臨床各科室-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)分解任務(wù)分解

臨床各科室-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)分解任務(wù)分解臨床各科室-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)分解任務(wù)分解臨床各科室-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)分解任務(wù)分解資料僅供參考文件編號：2022年4月臨床各科室-創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)分解任務(wù)分解版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：臨床各科室：(含門急診、重癥醫(yī)學(xué)、婦產(chǎn)科、內(nèi)科、外科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、感染科、重點(diǎn)專科等)一類指標(biāo)（沒有）二類指標(biāo)（沒有）三類指標(biāo)一、醫(yī)院管理：（一）依法執(zhí)業(yè)：3、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守診療規(guī)范、常規(guī)。（1）各科室就診流程圖（各臨床、醫(yī)技科室）。（2）各科室診療規(guī)范、常規(guī)相關(guān)文字資料（各臨床、醫(yī)技科室）。4、制定母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定，有母乳喂養(yǎng)宣傳室，對孕婦開展宣教工作主；對相關(guān)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有計(jì)劃的母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)。（1）母乳喂養(yǎng)相關(guān)規(guī)定包括全球十條標(biāo)準(zhǔn)及母乳代用品銷售管理辦法（產(chǎn)科）。（2）有母嬰同室、母乳宣教室及相關(guān)母乳喂養(yǎng)相關(guān)資料（產(chǎn)科）。（3）2011年7月以來，對醫(yī)務(wù)人員母乳喂養(yǎng)知識和技巧培訓(xùn)計(jì)劃、課程安排和培訓(xùn)記錄等（產(chǎn)科）。（五）公共衛(wèi)生與應(yīng)急管理1、傳染病管理。（3）感染科醫(yī)護(hù)人員配備及崗位職責(zé)情況（院辦、感染科）。（4）傳染病預(yù)檢分診制度、流程等文字資料（防?？啤㈤T診部）。2、制定突發(fā)事件（包括突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織實(shí)施。（3）2011年7月以來，我院組織開展的應(yīng)對突發(fā)性事件的培訓(xùn)和演練情況文字資料、照片等（院辦、醫(yī)務(wù)科、急診科）。（4）醫(yī)務(wù)人員對應(yīng)急預(yù)案知曉率達(dá)100%（各科室）。（七）財(cái)務(wù)與價(jià)格管理9、嚴(yán)格執(zhí)行住院患者費(fèi)用每日清單制度，將藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)名稱、數(shù)量、單價(jià)、金額等通過適當(dāng)方式告知患者。患者出院時(shí)，提供詳細(xì)的總費(fèi)用清單：各臨床科室各提供一份2011及2012年度某病人的門診、住院日用清單和總費(fèi)用清單等（財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、各臨床科室）。（八）建設(shè)、設(shè)備和后勤保障管理1、建筑布局體現(xiàn)“以病人為中心”的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（2）科室醫(yī)療布局和服務(wù)流程示意圖（后勤科、各臨床科室）。3、購置大型設(shè)備必須經(jīng)過嚴(yán)格的可行性論證。屬于《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》規(guī)定的甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備，按照規(guī)定申請配置許可。（2）醫(yī)院50萬元以上大型醫(yī)用設(shè)備可行性論證報(bào)告、衛(wèi)生行政部門購置許可文件、設(shè)備檔案資料等（設(shè)備科，各相關(guān)科室）。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）建立健全院科二級質(zhì)量管理組織。1：醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確，協(xié)作機(jī)制健全（7）科室成立和調(diào)整質(zhì)控小組及成員名單，明確質(zhì)控員各自的工作職責(zé)（院辦，各相關(guān)科室）3：科室主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理（1）科室質(zhì)控小組成員名冊（科主任為組長）、質(zhì)控工作職責(zé)、質(zhì)控員參與質(zhì)控工作記錄。（臨床、醫(yī)技科室）（2）科室質(zhì)控記錄本：要有自查、整改內(nèi)容及對質(zhì)量問題定期進(jìn)行分析內(nèi)容。（臨床、醫(yī)技科室）（二）實(shí)施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。2：醫(yī)院應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患（2）醫(yī)院制定核心制度及相關(guān)記錄本、各級醫(yī)務(wù)人員熟記核心制度、科室完善核心制度記錄本（臨床、醫(yī)技科室）4：加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力（3）三基考核的資料（試卷及考核結(jié)果）（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床醫(yī)技科室）（三）醫(yī)療技術(shù)管理。5：醫(yī)院至少應(yīng)有一個(gè)重點(diǎn)?？疲?）重點(diǎn)專科開展的技術(shù)項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、重點(diǎn)?？疲ㄋ模I(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)。1、非手術(shù)科室：加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時(shí)、合理，有常規(guī)規(guī)范治療計(jì)劃（相關(guān)科室）2、手術(shù)科室：（1）加強(qiáng)運(yùn)行病歷管理，包括病歷書寫、診斷正確、檢查治療及時(shí)合理。（2）若有重大手術(shù)，必須報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。（3）大中型手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，并做好術(shù)前討論記錄。（4）圍手術(shù)期管理要到位：術(shù)前準(zhǔn)備要充分、有明確的手術(shù)適應(yīng)癥、正確的麻醉方式、嚴(yán)格掌握輸血的指征、遵守外科手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物基本原則等。（5）要有縮短擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日的措施。（6）擇期手術(shù)患者術(shù)前待床日要＜3天。（7）各科室制定本專業(yè)手術(shù)分級管理制度（科室備份、交二甲辦一份）（8）掌握產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，無手術(shù)指征嚴(yán)禁手術(shù)（醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科）3、門診：（1）門診醫(yī)生出診表（出診醫(yī)生公示欄并附醫(yī)師職稱），要求每天門診醫(yī)師中主治醫(yī)師出診人數(shù)占70%以上。（門診部）（2）加強(qiáng)門診病歷的書寫，甲級率≧85%（門診部）4、急診科：（1）2011年7月以來急診科醫(yī)師排班表（2）急診科工作人員名冊及執(zhí)業(yè)注冊證書，固定人員≧75%（院辦）（3）急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案（4）2011年7月以來檢驗(yàn)、放射、CT、超聲、輸血等科室24小時(shí)排班表（檢驗(yàn)科、放射科、CT室、B超室、輸血科）（5）患者因緊急、特殊需求，急診藥房保證必備藥品（藥劑科）（6）急診質(zhì)量管理記錄。對急診工作質(zhì)量“留觀病人不超過48小時(shí)；危重病人收住院要有專車、專人護(hù)送；救護(hù)車出車不超過10分鐘；危重病人搶救必須有主治醫(yī)師以上人員指導(dǎo)并及時(shí)、完善做好搶救記錄；留觀病歷書寫規(guī)范、記錄及時(shí)”等質(zhì)量的監(jiān)控記錄。（院辦、急診科）（7）急診科具有的急救設(shè)備登記本及運(yùn)行狀態(tài)記錄。（8）2011年7月以來急診搶救登記本：統(tǒng)計(jì)本年搶救成功率。（9）要求科內(nèi)工作人員人人掌握急診搶救工作制度、急診搶救工作預(yù)案及首診負(fù)責(zé)制；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握各種設(shè)備操作：心肺復(fù)蘇、洗胃、除顫器、呼吸機(jī)應(yīng)用、中心靜脈壓測定、氣管插管等（10）急診科邀請的急會(huì)診醫(yī)師必須10分鐘到位并攜帶相應(yīng)器械（各臨床、醫(yī)技科室）（11）確保急診“綠色通道”暢通，急診科各區(qū)域標(biāo)志醒目（后勤科）（12）診室設(shè)置：①內(nèi)、外、兒科急診室；②急診留觀室（觀察床位設(shè)置不少于核定床位的3%）③清創(chuàng)室；④搶救室;⑤治療室；⑥監(jiān)護(hù)室（院辦、醫(yī)務(wù)科）5、重癥醫(yī)學(xué)科：（1）ICU床位數(shù)及使用情況登記，計(jì)算ICU床使用率。（2）ICU專職人員及科室醫(yī)務(wù)人員名冊；統(tǒng)計(jì)醫(yī)師與床位、護(hù)士與床位（3）ICU患者的交接班本及危重病人搶救記錄本；（4）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的標(biāo)準(zhǔn)。（5）患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)送制度。（6）危重患者危重程度評分法；（7）入住的ICU患者危重程度評分。（8）入住ICU患者的預(yù)告知制度。（9）ICU病房的質(zhì)量管理記錄。（10）ICU病房設(shè)備登記本及運(yùn)行、完好狀態(tài)的記錄。（11）ICU設(shè)施及能源應(yīng)急供應(yīng)是否滿足需要的記錄（設(shè)備科、后勤科）（12）其它各種：ICU醫(yī)護(hù)人員熟練掌握規(guī)定的技術(shù)操作；ICU病歷記錄規(guī)范、及時(shí)、簽署有預(yù)告知知情同意書。12、醫(yī)院感染管理：（2）、醫(yī)院的布局、設(shè)施和工作流程符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的要求③相關(guān)重點(diǎn)部門布局符合要求。附布局圖示（相關(guān)重點(diǎn)部門、院感科）（4）、加強(qiáng)對醫(yī)院感染控制重點(diǎn)部門的管理院感科督促各相關(guān)重點(diǎn)部門按要求落實(shí)（5）、手衛(wèi)生院感科督促醫(yī)務(wù)人員按要求落實(shí)（臨床、醫(yī)技科室）（五）護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)一、醫(yī)院有健全的護(hù)理管理組織體系，責(zé)任明確。1、根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，建立完善的護(hù)理管理體系⑵建立護(hù)理管理成員資料，各級護(hù)理管理人員的學(xué)歷、職稱相符（護(hù)理部、各護(hù)理單元）3、護(hù)理管理部門結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定護(hù)理工作制度，并有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。⑴有護(hù)理工作制度、相關(guān)制度的監(jiān)督機(jī)制資料（護(hù)理部、各護(hù)理單元）二、護(hù)理人力資源管理2、對各級各類護(hù)士的資質(zhì)、各崗位的技術(shù)能力有明確要求。（1）各類護(hù)士的資質(zhì)資料（護(hù)理部、人事科、各護(hù)理單元）（2）2011年7月以來護(hù)理人員排班本（護(hù)理部、各護(hù)理單元）（3）2011年7月以來特殊專業(yè)科室（如重癥監(jiān)護(hù)室、急診室等）護(hù)士接受相關(guān)培訓(xùn)的記錄（護(hù)理部、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科、手術(shù)室、新生兒室、產(chǎn)科）三、建立健全護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、及各科疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范。1結(jié)合科室實(shí)際制定護(hù)理工作制度、護(hù)士崗位職責(zé)、各科護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（護(hù)理部、各護(hù)理單元）2護(hù)士知曉并落實(shí)相關(guān)護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程（各臨床護(hù)理單元）四、制定并落實(shí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法和持續(xù)改進(jìn)方案。1建立基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各臨床護(hù)理單元）2建立專科護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（護(hù)理部、各護(hù)理單元）3建立質(zhì)量可追溯的機(jī)制，有2011年7月以來定期與部定期對護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行效果評價(jià)、整改記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）六、危重病人的護(hù)理質(zhì)量1制定危重患者護(hù)理常規(guī)，根據(jù)要求正確記錄，記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范完整（各護(hù)理單元）2保證監(jiān)護(hù)儀的有效使用，定期檢查，有2011年7月以來檢查記錄（各臨床護(hù)理單元）3對重點(diǎn)部門進(jìn)行重點(diǎn)管理，附2011年7月以來定期檢查記錄、整改措施（護(hù)理部、重點(diǎn)部門）七、制定并實(shí)施護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度1制定護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告和管理制度、護(hù)理差錯(cuò)事故應(yīng)急預(yù)案，附2011年7月以來處理記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）3有2011年7月以來護(hù)理差錯(cuò)分析評價(jià)、改進(jìn)措施記錄（護(hù)理部、各護(hù)理單元）八、手術(shù)室和中心供應(yīng)室管理1制定相關(guān)的工作制度、工作程序、崗位職責(zé)、應(yīng)急預(yù)案和操作常規(guī)（手術(shù)室、中心供應(yīng)室）2中心供應(yīng)室工作流程合理，附流程圖（中心供應(yīng)室）四、醫(yī)院服務(wù)（一）維護(hù)患者合法權(quán)益2、尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)等權(quán)利。（1）建立尊重和維護(hù)患者權(quán)益的相關(guān)制度和具體措施（醫(yī)務(wù)科、臨床、醫(yī)技科室）。（2）落實(shí)知情同意制度，明確并執(zhí)行書面知情同意的項(xiàng)目（醫(yī)務(wù)科、臨床各科室）。（3）臨床科室嚴(yán)格履行知情同意手續(xù)，要求履行告知率達(dá)100%（醫(yī)務(wù)科、臨床醫(yī)技科室）。（4）醫(yī)患溝通時(shí)根據(jù)不同的對象采取適宜的形式和語言,特別是準(zhǔn)備手術(shù)或特殊診療的病人要求其了解手術(shù)或診療風(fēng)險(xiǎn)等情況（臨床、醫(yī)技科室）。（5）對于非醫(yī)保用藥和檢查、高額費(fèi)用或耗材，應(yīng)實(shí)行事先告知同意制度（臨床科室落實(shí)）3、適時(shí)發(fā)布醫(yī)療服務(wù)信息，如單病種平均住院日、單病種費(fèi)用等（2）醫(yī)院定期向各科室公布的醫(yī)療服務(wù)信息分析報(bào)告，附2011年7月以來的分析報(bào)告（醫(yī)務(wù)科落實(shí)，臨床醫(yī)技科室存檔）；4、建立并落實(shí)醫(yī)患溝通制度，及時(shí)、妥善處理和反饋患者的投訴（1）建立醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科制定、臨床醫(yī)技科室存檔并落實(shí)）；（2）醫(yī)院采取多種形式，如座談會(huì)、問卷調(diào)查、來訪或投訴接待等，落實(shí)醫(yī)患溝通制度（醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)完成2011年7月以來座談會(huì)記錄及問卷調(diào)查、來訪或投訴接待記錄等，臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)完成2011年7月以來科室座談會(huì)記錄、投訴接待處理記錄等，2011年7月以來醫(yī)院的滿意度調(diào)查結(jié)果科室存檔）。（黨支部、醫(yī)務(wù)科、臨床科室）(二)服務(wù)行為和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)3、會(huì)診醫(yī)師按規(guī)定及時(shí)到位，嚴(yán)禁推諉、拒診患者，病人對醫(yī)院服務(wù)滿意（3）查看會(huì)診制度的執(zhí)行情況（臨床、門急診落實(shí)）（4）醫(yī)院首診負(fù)責(zé)制制度，查看制度執(zhí)行情況（臨床、門急診落實(shí)）。（三）服務(wù)環(huán)境和服務(wù)流程1、門診應(yīng)該提供就診咨詢、導(dǎo)診以及其他便民服務(wù)（1）有導(dǎo)診、咨詢臺（門診部）；（2）門急診提供輪椅和推車數(shù)量達(dá)標(biāo)（門診部、急診科、后勤科）；（3）門急診提供飲水和電話等便民措施（門診部、急診科、后勤科）2、服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清