心衰的診斷及鑒別診斷2015.10課件

心力衰竭的診斷及鑒別診斷

湛江農(nóng)墾第二醫(yī)院.內(nèi)一科陳存茂2015-101人體肺-體循環(huán)圖2心力衰竭的病理生理定義：各種心臟結(jié)構(gòu)或功能性疾病導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損，心排血量不能滿(mǎn)足機(jī)體組織代謝需要，以肺循環(huán)和體循環(huán)淤血，器官、組織血液灌注不足為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。3

分級(jí)心力衰竭的嚴(yán)重程度通常采用美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的心功能分級(jí)方法1、Ⅰ級(jí)：心臟病患者日?；顒?dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。2、Ⅱ級(jí)：心臟病患者日常活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，一般活動(dòng)可引起乏力、呼吸困難等心衰癥狀。3、Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，低于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心衰癥狀。4、Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)，休息狀態(tài)下也可存在心衰癥狀，活動(dòng)后加重。（6分鐘步行試驗(yàn)：簡(jiǎn)單易行，安全方便，通過(guò)評(píng)定慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)價(jià)心衰嚴(yán)重程度和療效。要求患者在平直走廊里盡快行走，測(cè)定6分鐘的步行距離，重度心衰＜150m，輕度心衰＞450m，中度心衰150-450m。）5病因（一）基本病因1、原發(fā)性心肌損害：

（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血、心肌梗塞是引起心衰最常見(jiàn)病因之一。（2）心肌炎和心肌?。阂圆《拘孕募⊙缀驮l(fā)性擴(kuò)張型心肌病最為常見(jiàn)。（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ?jiàn)，其他如甲亢或甲減的心肌病，心肌淀粉樣變性。2、心臟負(fù)荷過(guò)重：

（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左右心室收縮期射血阻力增加的疾病。（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流及左右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病。亦見(jiàn)于全身循環(huán)血量增多的疾病如慢性貧血、甲亢、圍生期心肌病等。6（二）誘因

1、感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因，感染性心內(nèi)膜炎也常見(jiàn)，隱匿而易漏診。（連續(xù)發(fā)熱1周考慮感染性心內(nèi)膜炎可能）2、心律失常：房顫最常見(jiàn)，也是誘發(fā)心力衰竭最重要因素。3、血容量增加：如鈉鹽攝入過(guò)多，靜脈輸液過(guò)多過(guò)快。

4、過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)：如妊娠后期及分娩過(guò)程，暴怒。

5、治療不當(dāng)：如不恰當(dāng)停用利尿藥及降血壓藥。

6、原有心臟病加重或合并其他疾?。喝绻谛牟“l(fā)生心梗，風(fēng)濕性心臟病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲亢或者貧血。7慢性左心衰的臨床癥狀及體征1、癥狀（以肺循環(huán)淤血及心排血量減低）（1）不同程度的呼吸困難：①勞力性呼吸困難：最早出現(xiàn)②端坐呼吸③夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘④急性肺水腫：最嚴(yán)重（2）咳嗽、咳痰、咯血（3）乏力、疲倦、運(yùn)動(dòng)耐量減低、頭暈、心慌（4）少尿及腎功能損害癥狀：嚴(yán)重心衰時(shí)腎血流量首先減少2、體征：（1）肺部濕羅音：側(cè)臥位時(shí)下垂一側(cè)濕羅音較多。（2）心臟體征：心臟擴(kuò)大，相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。8輔助檢查（一）實(shí)驗(yàn)室檢查1、利鈉肽：常用BNP及NT-proBNP，未經(jīng)治療者利鈉肽正?？膳懦乃ィ呀邮苤委熣呃c肽水平高則提示預(yù)后差，但左心室肥厚、心動(dòng)過(guò)速、心肌缺血、肺動(dòng)脈栓塞、COPD，等缺氧狀態(tài)、腎功能不全、肝硬化、感染、敗血癥、高齡等均可引起利鈉肽增高，特異性不高。2、肌鈣蛋白：嚴(yán)重心衰可輕度升高，更重要目的是明確是否存在急性冠脈綜合征3、常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)及甲功。（二）心電圖：心衰無(wú)特異性心電圖表現(xiàn)。（三）影像學(xué)檢查1、x線(xiàn)檢查：確診左心衰肺水腫的主要依據(jù)，并有助心衰與肺部疾病鑒別。KerleyB線(xiàn)是慢性肺淤血特征性表現(xiàn)。2、超聲心動(dòng)圖：最主要儀器檢查（1）收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計(jì)算LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)，正常值＞50%）作為收縮性心衰診斷指標(biāo)。10心力衰竭的鑒別診斷1、支氣管哮喘（1）心源性哮喘：多見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，發(fā)作時(shí)必須坐起，重癥者肺部有干濕性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰。（2）支氣管哮喘：多見(jiàn)于青少年有過(guò)敏史，發(fā)作時(shí)雙肺可聞及典型哮鳴音，咳出白色粘液痰后呼吸困難減輕