(54學時)9 肝功能檢查課件

第九講

肝功能實驗室檢測p148概述肝臟的特點：血管豐富：門靜脈和肝動脈雙重血供，且有肝靜脈和膽道系統(tǒng)排泄微細結構：物質的轉運基礎——大量微絨毛物質交換的基礎——較高通透性能量保證的基礎——線粒體豐富物質代謝的基礎——亞細胞結構豐富化學組成：含有眾多酶系肝功能試驗的局限性代償和儲備能力檢測結果與損害程度不一致肝外因素肝功能檢查的目的肝膽疾病輔助診斷肝功能動態(tài)分析、療效觀察、預后判斷術前準備、用藥監(jiān)護體檢、健康普查肝功能化驗單標本采集空腹12小時后采靜脈血取血清立即送檢應注意避免溶血一、蛋白質代謝功能檢查p1531、原理90%的STP，全部A由肝臟合成A又稱白蛋白，正常人血清的主要蛋白質組分，半壽期19～21天保持血漿膠體滲透壓：以維持血管內外體液的平衡重要的營養(yǎng)蛋白：用于組織蛋白的補充和修復具有緩沖酸堿的能力血漿中主要的載體蛋白：包括膽紅素、長鏈脂肪酸、膽汁酸鹽、前列腺素、類固醇激素、金屬離子(如Cu2+、Ni2+、Ca2+)、藥物(如阿司匹林片、青霉素)2、檢測方法雙縮脲法（STP）溴甲酚綠法（A）G=STP-A蛋白電泳散射比濁、透射比濁3、參考值STP：60～80g/LA:40～55g/LG:20～30g/LA/G:1.5～2.5:14、血清蛋白測定的影響因素年齡：新生兒，60歲以上老人↓劇烈運動后STP↑直立位(較臥位)↑溶血標本↑乳糜標本↑臨床意義：STP↓常與A↓相平行，STP↑同時有G↑常用于檢測慢性肝損傷可反映肝實質細胞儲備功能STP↑、A↑見于血液濃縮：嚴重脫水、休克、飲水量不足腎上腺皮質功能減退STP↓、A↓肝外因素營養(yǎng)不良：蛋白質攝入不足、消化吸收不良丟失過多：腎病綜合征、蛋白丟失性腸病、嚴重燒傷、急性大失血消耗增加：重癥結核、甲亢、惡性腫瘤血液稀釋：水鈉潴留、補液過度STP↑、G↑STP＞80g/L或G＞35g/L慢性肝臟疾?。?/p>

自身免疫性慢性肝炎、慢活肝、肝硬化、慢性酒精性肝病、原發(fā)性膽汁性肝硬化G↑與病情嚴重程度相關G↓生理性：＜3歲的嬰幼兒免疫抑制：應用腎上腺皮質激素、免疫抑制劑先天性低γ球蛋白血癥A/G倒置A↓和/或G↑嚴重肝功能損傷：慢性中度以上持續(xù)性肝炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌M球蛋白血癥：多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥等（三）血清前清蛋白

（prealbumin,PAB)

p1551、原理經醋酸纖維素膜電泳后，在清蛋白前出現一條區(qū)帶PAB由肝細胞合成，分子量為61kD（A為66kD），半壽期比A短(約2d），是肝臟早期損害指標與甲狀腺素結合，運輸VitA2、臨床意義PAB↓見于：早期肝炎、急性重癥肝炎，有特殊診斷價值肝硬化、肝癌、膽汁淤積性黃疸其它：營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、慢性感染膽紅素來源膽紅素的來源膽紅素的生成過程膽紅素的生成過程膽紅素轉運肝細胞對膽紅素的攝取結合膽紅素的生成非結合膽紅素（unconjugatedbilirubin,UCB)：不能透過生物膜，不能從腎臟濾過結合膽紅素（conjugatedbilirubin,CB)：水溶性，尿中的膽紅素為結合膽紅素。當血中結合膽紅素濃度超過腎閾（>34μmol/L），出現尿內膽紅素膽紅素在腸道中的變化非結合膽紅素經肝臟代謝形成結合膽紅素，結合膽紅素隨膽汁排入腸道，在腸道細菌作用下，生成尿膽原(urobilinogen,Uro)，大部分隨糞便排出，約20％的尿膽原被腸道重吸收，經門脈入肝，重新轉變?yōu)榻Y合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔，這就是膽紅素的腸肝循環(huán)。極少量尿膽原逸入體循環(huán)，從尿中排除。膽紅素代謝過程（復習）膽紅素的測定總膽紅素血清膽紅素在加速劑（咖啡因或甲醇）作用下與重氮試劑反應生成偶氮膽紅素，顏色深淺與膽紅素濃度成正比結合/直接膽紅素：血清與重氮試劑直接反應，在反應1分鐘時測得的膽紅素非結合/間接膽紅素：在血清與重氮試劑反應前，需先加入溶解劑（茶堿或乙醇）才能與重氮試劑反應2、參考值STB:3.4-17.1μmol/LCB:0-6.8μmol/LUCB:1.7-10.2μmol/LSTB-CB=UCB臨床意義判斷有無黃疸及黃疸程度

黃疸（jaundice）：由于血中膽紅素升高致皮膚、粘膜、鞏膜及器官組織黃染的癥狀和體征。膽紅素是金黃色色素，當血清中濃度過高時，可擴散入組織，組織被染黃黃疸程度：STB17.1～34.2

μmol/L隱性黃疸34.2～171

μmol/L輕度黃疸171～342

μmol/L中度黃疸＞342

μmol/L重度黃疸鑒別診斷黃疸類型溶血性黃疸膽汁淤積性黃疸（梗阻性黃疸）肝細胞性黃疸⒈溶血性黃疸：

各種原因所引起的溶血性疾病都可產生，如海洋性貧血、新生兒溶血、異型血輸血、蠶豆病、蛇毒、大面積燒傷等由于大量的RBC被破壞，形成大量的未結合膽紅素，超過肝細胞的攝取、結合與排泌能力，使血中未結合膽紅素含量顯著增高，但由于未結合膽紅素不能通過腎小球，故尿膽紅素試驗呈陰性未結合膽紅素增加，導致肝細胞代償性產生更多的結合膽紅素，當其排入腸道后轉變?yōu)槟蚰懺牧恳嘣龆?，因而腸道重吸收的尿膽原也相應增加，尿中尿膽原試驗呈明顯陽性

2.膽汁淤積性/梗阻性黃疸各種原因引起的肝內或肝外完全或不完全梗阻如肝膽結石、肝膽腫瘤、寄生蟲（如華支睪蟲病、蛔蟲）、胰頭癌等膽汁淤積使肝膽管內壓增高，導致毛細膽管破裂，結合膽紅素不能排入腸道而逆流入血由尿中排出，故尿膽紅素檢查呈強陽性由于膽汁排入腸道受阻，故尿膽原也減少或缺如

梗阻性黃疸時膽紅素代謝膽汁淤滯性黃疸發(fā)生機制示意圖3.肝細胞性黃疸

各種使肝細胞廣泛受損的疾病均可產生，如病毒性肝炎、肝硬化、鉤體病、藥物、毒物等引起的中毒性肝炎等肝細胞損傷時其對膽紅素的攝取、結合、排除功能均可能受損，對未結合膽紅素的攝取降低使其在血中濃度升高而產生的結合膽紅素又有可能由于肝細胞腫脹、毛細膽管受壓，而在肝細胞間彌散經血竇進入血循環(huán)，導致血中結合膽紅素也升高，因其可溶于水并經腎排出，使尿膽紅素試驗呈陽性同時經腸道吸收的尿膽原也因肝細胞受損不能將其轉變?yōu)槟懠t素，而以尿膽原形式從尿中排出，使尿膽原試驗呈陽性（輕度增加或正常）。在急性病毒性肝炎時，尿膽紅素試驗陽性可早于臨床黃疸三種類型黃疸的膽色素代謝檢查結果三、膽汁酸代謝檢查膽汁酸的腸肝循環(huán)正常值：

總膽汁酸0-10umol/L

臨床意義四、血清酶學檢查血清酶的分類反映肝細胞變性壞死的酶：ALT、AST、LDH反映膽道梗阻的酶：ALP、γ-GT反映肝臟纖維組織增生的酶:MAO、HA、PH（一）反映肝細胞損傷的酶

丙氨酸氨基轉移酶（alanineaminotransferase,ALT）

天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartateaminotransferase,AST)

p148ALT,主要分布于肝臟，其次為骨骼肌、腎臟、心肌，WHO推薦的反映肝細胞損傷最敏感的指標之一，GPTAST，主要分布于心肌，其次為肝臟、骨骼肌、腎臟，GOT重度肝損傷時升高↑輕、中度肝損傷時升高↑ReferenceInterval比色法(Karmen)連續(xù)監(jiān)測法(37℃)ALT5～25卡門單位10～40U/LAST8～28卡門單位10～40U/LALT/AST（L/S）≤11IU=1μmol/min臨床意義急性病毒性肝炎：ALT和AST↑↑，ALT/AST>１(10倍甚至300倍以上),陽性率極高(80%～100%)

急性重癥肝炎時，病程初期轉氨酶升高，以AST升高顯著，如在癥狀惡化時，黃疸進行性加深，酶活性反而降低，即“膽酶分離”慢性病毒性肝炎：N．或輕度↑（3～5倍）；ALT/AST<１，提示慢性肝炎活動期③肝硬化：取決于肝細胞壞死程度④肝癌：N．或輕度↑，ALT/AST<１⑤膽道梗阻：N．或輕度↑⑥急性心肌梗塞：AST↑↑⑦其他（二）反應膽道梗阻的酶

堿性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)

γ-谷氨酰轉移酶(γ-glutamyltransferase,GGT)p1501.ALP（alkalinephosphatase)主要分布于肝臟、骨骼，其次為小腸、腎臟、胎盤等血清中大部分ALP來源于肝臟與骨骼

膽道梗阻時,ALP生成增加而排泄減少,血清ALP↑臨床意義肝膽系統(tǒng)疾病肝內外膽管阻塞性疾病，ALP明顯升高，與血清膽紅素升高相平行；累及肝實質細胞的疾病，ALP輕度升高黃疸的鑒別診斷膽汁淤積性黃疸：ALP和血清膽紅素明顯升高，轉氨酶僅輕度升高；肝細胞性黃疸：ALP正?；蛏愿撸迥懠t素中度增加，轉氨酶明顯升高；肝內局限性膽道阻塞：ALP明顯升高，ALT無明顯增高，血清膽紅素大多正常骨骼疾病及其他ALP（1）在阻塞性黃疸和肝癌時最高骨骼疾病時由于成骨細胞增生活躍，產生大量骨性ALP（3）妊娠以及癌癥病人癌細胞產生大量胎盤性ALP（4）2.GGT(γ-glutamyltransferase)催化谷胱甘肽上γ-谷氨酰基轉移到另一個肽或另一個氨基酸上分布于腎臟、胰腺、肝臟等血清中γ-GT主要來自于肝臟肝內合成亢進或膽汁排出受限時，血清中GGT增高臨床意義膽道阻塞性疾?。喝绺伟?，GGT↑↑↑（肝內阻塞導致膽汁淤積，誘使肝臟產生更多的γ-GT，同時癌細胞又產生癌性γ-GT，γ-GT明顯升高，陽性率>95%）急性和慢性肝炎、肝硬化：GGT↑↑急性和慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：GGT中度以上升高，ALT、AST僅輕度增高或正常（三）反映肝臟纖維組織增生的酶或蛋白

MAO、PH、PⅢP、CIV、HA、LAp158概述肝纖維化是肝內結締組織增生的結果，反映肝纖維化的酶與結締組織的膠原和基質的分解及合成的關系正常肝臟完好肝小葉肝硬化肝假小葉（纖維增生）1、MAO（monoamineoxidase)分布于肝、腎、胰、心等肝MAO分布于線粒體，有氧的情況下催化單胺的氧化脫氫反應MAO可加速膠原纖維的交聯，血清MAO活性與體內的結締組織增生呈正相關臨床上常用MAO活性測定來觀察肝臟纖維化程度臨床意義急性肝炎：N．；急性肝壞死時↑鑒別活動性或非活動性慢性肝炎肝硬化：↑↑，80%，對早期肝硬化反應不敏感肝癌：伴肝硬化時↑肝外疾?。盒乃ァ⒓卓?、糖尿病等↑⒉脯氨酰羥化酶(prolylhydroxylase，PH）PH是膠原纖維生物合成的關鍵酶肝臟纖維化時，肝臟膠原纖維合成亢進，血清中PH↑PH的臨床意義肝硬化、血吸蟲性肝纖維化：↑↑原發(fā)性肝癌（多伴肝硬化）↑轉移性肝癌、急性肝炎，多正常3、PⅢP（Ⅲ型前膠原氨基末端肽）

(aminoterminalofprocollagentypeⅢpeptide)原理：前膠原被肽酶切割為Ⅲ型膠原和PⅢPPⅢP在纖維增生以前即升高對肝纖維化有早期診斷的價值臨床意義肝炎：

急性肝炎、慢性活動性肝炎、酒精性肝炎早期肝硬化：

是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標

PⅢP↑（肝硬化晚期PⅢP降低或正常）用藥監(jiān)護及預后判斷

慢性肝炎的預后指標IV型膠原（collagenIV,CIV）原理：基膜降解產生反映基底膜膠原的更新率肝纖維化早期標志之一臨床意義慢遷肝→慢活肝→肝硬化→肝癌時水平遞增可較靈敏反映肝纖維化過程，是肝纖維化的早期標志之一慢性丙肝干擾素治療時療效的判斷透明質酸（hyaluronicacid,HA）原理：為基質成分之一，由間質細胞合成可較準確靈敏地反映肝內已生成的纖維量及肝細胞受損狀況臨床意義最敏感的篩選肝纖維化、肝硬化指標反映肝臟的早期損害和肝組織病變的活動進展對預示肝纖維化的發(fā)生和肝硬變的早期診斷有重要價值層粘蛋白（laminin,LN）原理：基底膜中特有的非膠原性結構蛋白與肝纖維化活動程度及門靜脈壓力呈正相關臨床意義與纖維化程度和門脈高壓正相關，纖維化后期尤為顯著與腫瘤浸潤、遷移有關LN水平越高，肝硬化病人的食管靜脈曲張越明顯第六節(jié)肝臟病檢查項目的選擇與應用（自學）

思考題？常見肝功能試驗選用原則及其臨床意義？血清蛋白質測定對肝臟損傷的臨床意義？對三種黃疸鑒別的常用項目及其臨床意義？肝臟疾病有關酶學檢查及其臨床意義？病例病史男