TEG 指導輸血-20130523課件

合理有效輸注成分血制品

——血栓彈力圖應用介紹

“血荒”將長期存在，節(jié)約用血需“精益求精”全國各地頻發(fā)血荒，科學指導成份輸血，優(yōu)化輸血方案迫在眉睫。2傳統(tǒng)凝血檢測的局限

檢測樣本為血漿，APTT和PT檢測過程中無血細胞參與纖維蛋白原測定和血小板計數(shù)僅反映數(shù)量，未對功能進行測定不能預測血栓風險檢測過程為分段式檢測，不能對凝血過程進行整體評估臨床需要有效的檢測手段檢測復雜的凝血狀態(tài)??！傳統(tǒng)凝血檢測的局限性：傳統(tǒng)凝血檢測的局限

檢測樣本為血漿，APTT和PT檢測過程中無血細胞參與纖維蛋白原測定和血小板計數(shù)僅反映數(shù)量，未對功能進行測定不能預測血栓風險檢測過程為分段式檢測，不能對凝血過程進行整體評估臨床需要有效的檢測手段檢測復雜的凝血狀態(tài)??！傳統(tǒng)凝血檢測的局限性：血栓彈力圖檢測（TEG）TEG是什么？

TEG?5000血栓彈力圖儀原理杯體震蕩旋轉，周期為10秒鐘杯蓋和懸垂絲附著在一起血塊使杯子和蓋耦合在一起杯蓋的運動就是反應血塊的強度系統(tǒng)將檢測到信息進行分析R凝血時間IIa生成，纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)r凝血狀況凝血成分低凝高凝-R(min)ˉR(min)

K(min)ˉ

a(deg)ˉK(min)-a(deg)ˉMA-MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka最大血塊強度（血小板–纖維蛋白原)相互作用血小板(~80%)纖維蛋白原(~20%)MA30minLY30EPLLY30>7.5%EPL>15%N/A功能紊亂凝血因子纖維蛋白原血小板聚集功能纖維蛋白溶解報告病人和標本的信息包括注釋在屏幕上顯示圖形和具體的數(shù)據(jù)診斷結論和簽名報告具體數(shù)據(jù)并用實驗室標準<high>和<low>提示超過范圍的異常血栓彈力圖常規(guī)檢測報告TEG能做什么？

目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測快速TEG檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預防血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術中出血的風險評估12TEG指導臨床輸血

-擇期搭橋手術應用TEG輸血方案，減少血液制品用量JCardSurg2009;24:404-410224例患者110例患者基于臨床醫(yī)生判斷和傳統(tǒng)檢測輸血114例患者基于TEG結果指導輸血隨機前瞻性隨機對照研究入選標準：擬行CABG的患者；排除標準：癌癥術前血液動力學不穩(wěn)定有出血史使用低分子肝素至手術當天使用IIb/IIIa拮抗劑至手術前5天腎功能不全肝功能受損臨床組當血小板計數(shù)小于100,000/μL時給輸血小板當PT>14s、APTT>1.5倍正常值時給予FFP在中和肝素后，根據(jù)ACT的值(ACT在120-150s之間，給予25mg；超過150s，給予50mg)決定是否追加魚精蛋白TEG組R>14mm<21mm1FFPR>21mm<28mm2FFPR>28mm4FFPMA<48mm1血小板MA<40mm2血小板Lys30>7.5%

抑肽酶14TEG減少心外科同種異體用血

輸血對照組TEG組P總的輸血34of52(65%)22of53(42%).01輸FFP16of52(31%)4of53(8%)0.002輸血小板15of52(29%)7of53(13%).05AnesthAnalg1999;88:312-9使用TEG指導合理用血，顯著節(jié)約用血多項指南推薦使用TEG指導臨床用血美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南-2006術中、術后失血和輸血的管理觀察術野和凝血功能檢查麻醉醫(yī)生和手術醫(yī)生都應該觀察術野是否發(fā)生彌漫性微血管出血(凝血功能障礙)。還應觀察吸引罐、手術紗布和引流量。凝血功能檢查包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、國際標準化比值(INR)和活化部分凝血活酶時間(APTT),還包括纖維蛋白原、血小板功能、血栓彈力圖、D-二聚體和凝血酶時間。中華醫(yī)學會麻醉分會圍手術期輸血指南-2007年凝血功能包括血小板計數(shù)、PT、APTT、INR以及血小板功能評估、血栓彈性圖（TEG）、纖維蛋白原水平等以指導輸血。多項指南推薦使用TEG指導臨床用血英國血液學標準委員會(BCSH)血小板輸注指南-2008CPB患者中避免程式化或預防性使用血小板輸注。術中監(jiān)測血小板計數(shù)和TEG，并根據(jù)工作步驟糾正異常。歐洲心胸外科抗血小板抗凝管理指南-2008TEG用于指導術后輸血研究證實采用TEG算法，可以減少血和血制品的使用英國輸血及麻醉師大出血管理指南-2010

處理大出血患者，如有條件可以進行TEG檢測如能進行全血床旁檢測，輸血前應該先進行TEG檢測，以其結果為基礎指導血制品的使用對于纖溶亢進可以使用TEG進行檢測多項指南推薦使用TEG指導臨床用血嚴重創(chuàng)傷出血處理的歐洲指南(2010年）診斷和監(jiān)測失血程度監(jiān)測創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標包括工NR、APT、纖維蛋白原和血小板計數(shù)。不應單獨以工N-R和APT來指導止血治療。(1C)推薦應用血栓彈力圖評估凝血病的特征和指導止血治療。(2C)出血和凝血病處理如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原低于1.5一2.0g/L,應輸注纖維蛋白原或冷沉淀。(1C)如果有可能,應根據(jù)血栓彈力圖指導抗纖溶治療。一旦出血得到有效控制,應停止使用抗纖溶藥物。(2C)AAGBIGuideline2010ImmediateactionsindealingwithapatientwithmassivehaemorrhageIfavailable,undertakenear-patienttestinge.g.TEGorROTEM.AntifibrinolyticsAcceleratedfibrinolysiscanbeidentifiedbylaboratoryassayofd-dimersorfibrindegradationproducts,orbyuseofcoagulationmonitorssuchasTEGorROTEM.Anaesthesia,2010,65,pages1153–116120Interpretationoflaboratorytests

PT:

CorrectingPTtowithin1.5ofnormalmaynotbeanappropriatetargetinmanysituations.

INR:isnotanappropriatetestinmassivehaemorrhage.

aPTT:Correctingto1.5timesnormalisnotnecessarilyanappropriatestrategybecausehaemostaticfailuremayalreadybesignificantatthislevel.

Ifwholebloodpointofcaretestingisused,aprotocolforbloodproductusagebasedonthromboelastogram(TEG?ROTEM)resultsshouldbeagreedinadvance.Anaesthesia,2010,65,pages1153–1161AAGBIGuideline201021UpdatedEuropeanguideline2010Rossaintetal.CriticalCare2010,14:R5223Rossaintetal.CriticalCare2010,14:R52UpdatedEuropeanguideline201024臨床病例臨床申請200mL血漿輸注TEG檢測：凝血功能正常，建議臨床醫(yī)生重新評估患者凝血功能臨床病例臨床申請400mL血漿輸注TEG檢測：血小板不足或功能低下，建議臨床結合臨床狀況輸注血小板臨床病例臨床申請200mL血漿輸注TEG檢測：凝血活性高，建議結合臨床進行抗凝治療CABG病例避免不必要的輸血使用魚精蛋白后患者有少量滲血正常情況下輸注2單位的血小板–本案沒有輸注沒有輸注血小板的原因是TEG檢測MA值為53.7，血小板功能處于正常低限等待一段時間后患者不再滲血30TEG診斷纖溶亢進TEG快速準確判斷髖關節(jié)置換后大出血原因

一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷患者，男，79歲，擬行左全髖關節(jié)置換術；既往有糖尿病、高血壓、慢性腎功能不全史；術前給予2個單位懸紅以糾正貧血，給予肝素治療5天；術前檢測PT，APTT，INR，D-二聚體均正常，肝功能正常術中失血1000ml，給予2個單位懸紅液AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8132TEG快速準確判斷髖關節(jié)置換后大出血原因

-一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷術前檢測TEG：顯示凝血狀態(tài)正常術中監(jiān)測TEG：R時間、K時間延長、α角減小、MA正常，提示患者處于低凝狀態(tài)AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8133TEG快速準確判斷髖關節(jié)置換后大出血原因

-一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷術后30min監(jiān)測TEG：提示纖溶亢進后續(xù)給予傳統(tǒng)凝血檢測，除D-二聚體外，其它凝血指標無異常。給予抗纖溶治療AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8134TEG快速準確判斷髖關節(jié)置換后大出血原因

-一例案例報告，TEG對纖溶亢進的診斷3h后監(jiān)測TEG：提示患者仍處于低凝狀態(tài)，但纖溶恢復正常5h后，TEG恢復正常AnaesthIntensiveCare.2000Feb;28(1)77-8135TEG能做什么？

目前TEG實驗種類和主要用途種類主要作用普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導成分輸血3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷促凝和抗凝等藥物的療效5.評估血栓發(fā)生幾率，預防手術后的血栓發(fā)生肝素酶對比檢測1.評估肝素、低分子肝素以及類肝素藥物療效2.評估是否肝素抵抗或過量血小板圖檢測1.測定單獨或聯(lián)合使用阿司匹林、波利維，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑藥物的療效2.評估使用抗血小板藥物后的出血原因3.服用抗血小板藥物的病人手前，手術中出血的風險評估36TEG能做什么？

肝素酶杯測試綠色=高嶺土+肝素酶(KH)黑色=高嶺土(K)R時間KH=K

提示血樣本中沒有肝素存在R時間KH<K

提示血樣本中有肝素存在37案例一4月2日10：30患者出現(xiàn)氣管插管出血，檢測APTT：29.9S，PT：11.3S，INR：1.02，D-dimer：525mg?；菊?？為什么還在出血？申請輸血？38案例一行TEG檢測39案例一反復詢問患者病史，均否認肝素和低分子肝素的使用病史，行肝素酶杯檢測和普通杯檢測患者明顯是一位體內有肝素殘留的患者40案例一雖然患者沒有明確的肝素/低分子肝素使用病史，醫(yī)生仍然給予了20mg的魚精蛋白；使用后行TEG患者的出血停止。41TEG判斷術后患者出血原因42TEG評估二次手術幾率連續(xù)監(jiān)測了270例手術后的ICU的患者；通過TEG檢測發(fā)現(xiàn)其中35例TEG表現(xiàn)為正常圖形，但是持續(xù)有輸血的需求（考慮為血管原因的出血）均給予再次手術，其中34例均證實了確是血管原因的出血。并且證實：ICU的患者通過TEG檢測為低凝，根據(jù)TEG的輸血建議給予血制品，將TEG圖形糾正為正常圖形，能夠達到成功止血（外科原因引起的出血除外）。ISBTScienceSeries(2007)2,159–167案例-手術原因出血TEG顯示：血小板功能正常，排除抗血小板藥物引起出血凝血因子功能正常，無肝素殘留。排除由于凝血因子缺乏或肝素殘留引起出血。未見明顯纖溶亢進，排除纖溶亢進引起出血。排除vWF因子缺乏后，考慮為外科原因出血。氯吡格雷（波立維/泰嘉）反應具有個體差異性血栓出血544位患者對氯吡格雷的不同反應性TEG血小板圖檢測原理ADP(Adenosinediphosphate)–檢測ADP抑制劑氯吡格雷