甲狀腺癌術(shù)后(放射性碘-131治療)臨床路徑

甲狀腺癌術(shù)后臨床路徑一、甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。1.第一診斷為甲狀腺癌術(shù)后（ICD-10：Z51.806+Z85.804）行放射性碘131I治療（ICD-9-CM-3：92.28001）；2.術(shù)后病理類型為乳頭狀或濾泡狀癌；3.合并有遠處轉(zhuǎn)移（肺、骨或其他器官）的患者；4.手術(shù)中發(fā)現(xiàn)有腺體外侵犯的患者；5.術(shù)后病理示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者；6.原發(fā)灶局限于腺體內(nèi)、但直徑>1cm的患者。（二）禁忌癥。1.孕婦、哺乳期婦女；2.骨髓抑制WBC<3.0*109/L。（三）診斷依據(jù)。根據(jù)《核醫(yī)學》（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：甲狀腺癌手術(shù)史；2.石蠟病理明確診斷為甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌。（四）臨床路徑標準住院日為8天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合（ICD-10：Z51.806+Z85.804）甲狀腺癌疾病編碼，有明確病理細胞學診斷（必須為甲狀腺乳頭狀癌或濾泡狀癌）。2.符合131I治療適應(yīng)癥、無治療禁忌癥。3.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查需≤5天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)；（3）甲狀腺功能全套（FT3、FT4、TSH、Tg、TgAb）測定；（4）甲狀腺及頸部淋巴結(jié)超聲；（5）心電圖；（6）出院前一天行131I全身掃描以驗證療效。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（1）降鈣素、甲狀旁腺激素、25-羥維生素D；（2）育齡女性需加做β-HCG、泌乳素；（3）初次治療或有骨轉(zhuǎn)移的患者需行骨掃描；（4）初次治療或有肺轉(zhuǎn)移的患者需行胸部CT平掃；（5）131I全身掃描若有多發(fā)病灶則加做相應(yīng)部位斷層顯像；（6）合并其他疾病的相關(guān)檢查。（七）131I治療前準備。1.評估白細胞水平、肝腎功能等；2.無治療禁忌；3.患者、監(jiān)護人或被授權(quán)人簽署相關(guān)同意書。（八）治療方案。1.無明顯轉(zhuǎn)移征象（影像學未發(fā)現(xiàn)，Tg及TgAb水平均不高）的初次“清甲”患者，一般劑量為100mCi；2.影像學有局部轉(zhuǎn)移征象或影像學未發(fā)現(xiàn)但Tg水平較高者，一般劑量為150mCi；3.影像學有遠處轉(zhuǎn)移征象患者，一般劑量為150-200mCi；4.如患者有其他情況（如殘留甲狀腺過多、年齡較小等），則酌情調(diào)整給藥劑量。（九）治療出院后必須復(fù)查的檢查項目。1.“清甲”患者治療后一月復(fù)查甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH、Tg、TgAb）和甲狀腺及頸淋巴結(jié)超聲，以后若無明顯問題可每三個月復(fù)查一次，復(fù)查時間間隔可酌情增減。2.有遠處轉(zhuǎn)移的患者可每年加做相關(guān)檢查（如：肺轉(zhuǎn)移患者每年一次胸部CT平掃；骨轉(zhuǎn)移患者每年可行一次骨掃描）。（十）治療中及治療后治療。治療期間臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、升白、調(diào)節(jié)胃腸功能、預(yù)防頸部腫脹等。（十一）出院標準。1.病人一般情況良好，體溫正常。2.沒有需要住院處理的嚴重毒副反應(yīng)或并發(fā)癥。（十二）退出標準。1.經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)可手術(shù)切除的局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶或遠處轉(zhuǎn)移灶，根據(jù)腫瘤的TNM分期和復(fù)發(fā)危險度分層、再次手術(shù)的風險、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素進行綜合分析后可再次手術(shù)者，應(yīng)首選手術(shù)治療。2.伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導(dǎo)致住院時間XX、住院費用增加。3.服用131I后出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致住院時間XX、住院費用增加。（十三）費用標準：10800-12000元。PAGE二、甲狀腺癌術(shù)后131I治療臨床路徑表單適用對象：甲狀腺癌術(shù)后（ICD-10：Z51.806+Z85.804）131I符合131I治療適應(yīng)癥、無治療禁忌癥患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：8天日期住院第1-2天住院第3–5天住院第6-8天（出院日）主要診療活動詢問病史、體格檢查、初步診斷完成“入院記錄”和首次病程記錄開具常規(guī)實驗室檢查和其他輔助檢查上級醫(yī)師查房完成“治療前小結(jié)”和上級醫(yī)師查房記錄完成“治療前小結(jié)”病例討論制定治療方案向病人交待注意事項下達治療醫(yī)囑實施131I治療放射性治療（100mCi、150mCi、200mCi）完成治療記錄下達治療后醫(yī)囑上級醫(yī)師查房完成當天病程記錄上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期完成上級醫(yī)師查房記錄出院日完成“出院小結(jié)”和“病歷首頁”的填寫向患者交待出院注意事項、復(fù)診時間通知出院行131I全身掃描重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：按放療科一般護理常規(guī)Ⅱ級護理禁碘飲食激素類保胃類藥物鈣劑已有疾病的治療藥物或必要輔助治療臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、FT3、FT4、sTSH、TG、TGAb、甲狀腺及頸部淋巴結(jié)彩超、心電圖β-HCG（育齡期婦女必要時）甲狀腺靜態(tài)顯像（必要時）頸部+肺部CT（必要時）酌情行并發(fā)癥的相關(guān)檢查長期醫(yī)囑：按放療科一般護理常規(guī)Ⅱ級護理禁碘飲食激素類保胃類藥物鈣劑L-T4臨時醫(yī)囑：酌情行并發(fā)癥的相關(guān)處理全身骨顯像131I-Na溶液（劑量可選擇）131I-甲癌轉(zhuǎn)移灶治療長期醫(yī)囑：按放療科一般護理常規(guī)Ⅱ級護理禁碘飲食激素類保胃類藥物鈣劑L-T4臨時醫(yī)囑：131I全身掃描，若有多發(fā)病灶則需要加做斷層顯像通知出院注意事項出院醫(yī)囑□出院帶藥□定期門診隨診□需要下一次治療的患者預(yù)約時間主要護理工作□介紹主管醫(yī)生、主管護士□簡單介紹病區(qū)的規(guī)章制度、環(huán)境、設(shè)施□介紹住院注意事項□讓患者了解各項檢查的目的，使其更好的配合檢查?！醺嬷颊叩偷怙嬍车闹匾?，指導(dǎo)進食低碘飲食?！醺嬷褂盟幬锏拿Q、劑量、作用及不良反應(yīng)?！醣３中那槭鏁?、合理安排治療和檢查□治療前注意事項的宣教□告知病人及家屬服藥后隔離的重要性□核對病人，佩戴腕帶□建立入院護理病歷□準備床單位。備齊患者所需的物品□衛(wèi)生處置：剪指（趾）甲、沐浴?！醭槿⊙?、留取尿液、糞常規(guī)檢查及告知常規(guī)檢查注意事項?！鯀f(xié)助醫(yī)生完成治療前各項檢查?！醺嬷∪硕囡嬎?，及時排空大小便?！跤盟幹笇?dǎo)□于病人做好溝通，了解病人的需求。□飲食宣教□告知病人及家屬服藥后隔離的重要性□做