中醫(yī)內(nèi)科學(xué)鑒別診斷

文檔素材文檔素材文檔素材文檔素材中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)——難點、疑點深度剖析考點一：以下病癥的比擬鑒別正確地加以比擬、鑒別對于提高中醫(yī)理論、臨床診斷和醫(yī)治水平都具有重要意義。1、感冒與溫病早期的鑒別診斷①感冒：發(fā)熱多不高或不發(fā)熱，感冒服解表藥后，多能汗出身涼脈靜，病勢輕，病程短，不傳變，預(yù)后好。②溫病早期：尤其是肺系溫病，臨床表現(xiàn)類似感冒的病癥，如風(fēng)溫初起極似風(fēng)熱感冒之征，且見傳變?nèi)肜锏淖C候。2、一般感冒與時行感冒的鑒別診斷①一般感冒：在氣候變化時，發(fā)病率可以升高，但無明顯的流行特點。假設(shè)感冒一周以上不愈，發(fā)熱不退，或反復(fù)加重，應(yīng)考慮繼發(fā)它病。②時行感冒：時行感冒發(fā)病迅速，不限于季節(jié)性，病情多重，往往具有流行性，傳變迅速，醫(yī)治不及時易發(fā)生其他變證。3、風(fēng)寒感冒與風(fēng)寒咳嗽的鑒別診斷治以辛溫解表。方選荊防敗毒散。宣肺止咳。方選三拗湯合止嗽散。4、風(fēng)熱感冒與風(fēng)熱咳嗽的鑒別診斷①風(fēng)熱感冒：身熱較著，微惡風(fēng)，汗泄不暢，頭脹痛，咳嗽，痰黏或黃，咽燥，或咽喉乳蛾方選銀翹散、蔥豉桔梗湯加減。常伴鼻流黃涕，口渴，頭痛，肢楚，惡風(fēng)，身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)或浮滑。治以疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。方選桑菊飲加減。5、風(fēng)熱咳嗽與肺癰的鑒別診斷由于肺癰初期與風(fēng)溫極為類似，故應(yīng)注意兩者之間的區(qū)別。風(fēng)溫起病多急，以發(fā)熱、咳嗽、煩渴或伴氣急胸痛為特征，與肺癰初期頗難鑒別，但肺癰之振寒，咯吐濁痰明顯，喉中有腥味是其特點，特別是風(fēng)溫經(jīng)正確及時醫(yī)治后，多在氣分而解，如經(jīng)一周身熱不退，或退而復(fù)生，咯吐濁痰，應(yīng)進(jìn)一步考慮肺癰之可能。6、肺癰與肺癆的鑒別診斷①肺癆是由于正氣虛弱，感染癆蟲，侵蝕肺臟所致，以咳嗽，咯血，潮熱，盜汗以及形體逐漸消瘦為臨床特征，具有傳染性的慢性虛弱性疾病，四大主癥：咳嗽、咯血、潮熱、盜汗。②肺癰是肺葉生瘡，形成膿瘍的一種病證，屬內(nèi)癰之一，臨床以咳嗽，胸痛，發(fā)熱，咳吐腥臭濁痰，甚則膿血相間為主要特征。7、哮證與喘證的鑒別診斷概言之，哮指聲響言，為喉中有哮鳴音，是一種反復(fù)發(fā)作的疾?。淮笟庀⒀?，為呼吸氣促困難，是多種急慢性疾病的一個病癥。兩者雖有類似之處，但又有各自的特別之處，必須明確予以區(qū)別。另一方面，哮必兼喘，喘未必兼哮。8、實喘與虛喘的鑒別診斷①實喘，呼吸深長有余，呼出為快，氣粗聲高，伴有痰鳴咳嗽，脈數(shù)有力。因于外感者，發(fā)病驟急，病程短，多有表證；因于內(nèi)傷者，病程多久，反復(fù)發(fā)作，外無表證。②虛喘，呼吸短促難續(xù)，深吸為快，氣怯聲低，少有痰鳴咳嗽，脈象微弱或浮大中空，病勢徐緩，時輕時重，遇勞則甚。肺虛者操勞后則喘，腎虛者靜息時亦氣息喘促，動則更甚，假設(shè)心氣虛衰，可見喘息延續(xù)不已。9、肺脹與咳嗽、喘證、痰飲的鑒別診斷①咳嗽咳嗽為主要病癥，不伴有喘促。②肺脹兼有咳嗽咳痰，但有久患咳、喘、哮等病史，病程長，纏綿難愈，是多種慢性肺系病患反復(fù)發(fā)作遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)除喘咳上氣外，常伴胸部膨滿，脹悶如塞，甚則見唇甲發(fā)紺心悸，水腫，昏迷，喘脫等危重證候。③喘證以氣息言，以呼吸困難，甚至張口抬肩，鼻翼煽動，不能平臥為特征，是多種急、慢性疾病的一個病癥，隨疾病的治愈不再復(fù)發(fā)。從三者關(guān)系看，哮證與喘證病久不愈，可開展為肺脹，肺脹又可見哮、喘之證，肺脹因外感誘發(fā)，病情加重時可表現(xiàn)為痰飲病中的“支飲〞證。10、肺脹與心悸、水腫的鑒別①肺脹是多種慢性肺系疾患反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，導(dǎo)致肺氣脹滿，不能斂降的一種病證。臨床表現(xiàn)為：胸部膨滿，憋悶如塞，喘息上氣，咳嗽痰多，煩躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫出血、喘脫等危重證候。②心悸指病人自覺心中悸動，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作，且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈延續(xù)性。③水腫是體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病證。11、肺癆與虛勞的鑒別診斷在唐代以前，尚未將這兩種病證加以區(qū)分，一般都統(tǒng)括在虛勞之內(nèi)。宋代以后，對虛勞與肺癆的區(qū)別有了明確的認(rèn)識。兩者鑒別的要點是：①肺癆系正氣缺乏而被癆蟲侵襲所致，主要病位在肺，具有傳染性，以陰虛火旺為其病理特點，以咳嗽、咯痰、咯血、潮熱、盜汗、消瘦為主要臨床病癥；②虛勞則由多種原因所導(dǎo)致，久虛不復(fù)，病程較長，無傳染性，以臟腑氣、血、陰、陽虧虛為其根本病機，分別出現(xiàn)五臟氣、血、陰、陽虧虛的多種病癥。12、苓桂術(shù)甘湯與甘遂半夏湯醫(yī)治飲停于胃的鑒別診斷痰飲〔狹義〕的病因是素體脾虛，運化不健，復(fù)加飲食不當(dāng)，或外濕所傷，而致脾陽虛弱，飲留胃腸。由于虛實主次的不同，可以分為兩類：①脾陽虛弱癥見心下痞悶，胃中有振水音，脘腹喜溫畏冷，背寒，嘔吐清水痰涎，水入易吐，口渴不欲飲，心悸、氣短、頭昏目眩、食少、大便或溏，形體逐漸消瘦，舌苔白滑，脈弦細(xì)而滑。醫(yī)治應(yīng)溫脾化飲。方用苓桂術(shù)甘湯，溫脾陽，利水飲。藥用桂枝、甘草，通陽化氣，白術(shù)、茯苓，健脾滲濕。②飲留胃腸癥見心下堅滿或痛，自利，利后反快，雖利心下續(xù)堅滿；或水走腸間，瀝瀝有聲，腹?jié)M、便秘、口舌枯燥，舌苔膩、色白或黃，脈沉弦或伏。醫(yī)治應(yīng)攻下逐飲，方用甘遂半夏借甘遂、甘草相反相激，祛逐留飲。13、自汗與脫汗、戰(zhàn)汗、黃汗的鑒別①脫汗發(fā)生于病情危重之時，正氣欲脫，陽不斂陰，以致汗液大泄，表現(xiàn)大汗淋漓或汗出如珠，常同時伴有聲低息短，精神疲乏，四肢厥冷，脈微欲絕或散大無力等病癥。多為正氣拒邪，假設(shè)正勝邪退，乃屬病趨好轉(zhuǎn)之象。③黃汗則以汗出色黃如柏汁，染衣著色為特點，多因濕熱內(nèi)蘊所致。④自汗、盜汗是由于陰陽失調(diào)，腠理不固，而致汗液外泄失常的病證。14、相同病理，導(dǎo)致不同血證血證以出血為突出表現(xiàn)，但隨其病因、病位的不同，而表現(xiàn)為不同的出血證；熾熱灼傷的部位不同，而表現(xiàn)為不同的出血證。15、相同處方，醫(yī)治不同血證龍膽瀉肝湯：主治肝火上炎的鼻衄與肝火犯胃的吐血。歸脾湯：鼻衄之氣血虧虛型；吐血辨16、胸痹與真痛心的鑒別診斷①胸痹：指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)峻者痛心徹背，背痛徹心。②真痛心：乃胸痹的進(jìn)一步開展，癥見痛心劇烈，甚則延續(xù)不解，伴有汗出、肢冷、面白、唇紫、手足青至節(jié)、脈微細(xì)或結(jié)代等危重證候。17、胸痹與胃痛、脅痛、懸飲的鑒別診斷①胸痹：指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)峻者痛心徹背，背痛徹心。②胸痹與胃痛的近似點心在胃上，胃在心下，故有胃脘留神而痛之稱，胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，而易與胃脘痛混淆。胸痹以悶痛為主，為時短暫，雖與飲食有關(guān)，但休息、服藥?？删徑?。胃脘痛與飲食有關(guān)，以脹痛為主，局部有壓痛，延續(xù)時間較長，多伴有：噯氣、呃逆、泛吐酸水或清涎等脾胃證候，可予以鑒別。③胸痹與脅痛與胃痛類似，胸痹不典型者，其疼痛可在脅部，但脅痛以一側(cè)或雙側(cè)的脅肋部脹痛或竄痛為主，伴有口苦、目眩等癥。④胸痹與懸飲相同點二者均有胸痛。文檔素材突然發(fā)作，歷史短暫，休息或用藥后得以緩解。懸飲脅肋脹痛延續(xù)不減。18、驚悸與怔忡的鑒別診斷驚悸與怔忡的病因不同，病情程度上又有輕重之別。怔忡每由內(nèi)因引起，并無外驚，自覺心中惕惕，稍勞即發(fā)，病來雖漸，但全身情況較差，病情較為深重；驚悸則相反，常由外因而成，偶受外來刺激，或因驚恐，或因惱怒，均可發(fā)病，發(fā)則心悸，時作時止，病來雖速，但全身情況較好，病勢淺而短暫。二者在病因、病情程度上是有明顯差異的。但是二者亦有緊密的聯(lián)系，驚悸日久可以開展為怔忡。19、內(nèi)傷發(fā)熱與外感發(fā)熱的鑒別診斷①內(nèi)傷發(fā)熱以內(nèi)傷為病因，臟腑功能失調(diào)，氣、血、陰、陽失衡為根本病機，以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)的病證。一般起病緩慢，病程較長，多為低熱，或自覺發(fā)熱，而體溫并不升高，表現(xiàn)為高熱者較少。不惡寒，或雖有怯冷，但得衣被則溫。常兼見頭暈、神疲、自汗、盜汗、脈弱等癥。無感受外邪所致的頭身疼痛、鼻塞、流涕、脈浮等癥。②外感發(fā)熱因感受外邪而起，起病較急，病程較短，發(fā)熱初起大多伴有惡寒，其惡寒得衣被而不減。發(fā)熱的熱度大多較高，發(fā)熱的類型隨病種的不同而有所差異。初起常兼有頭身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脈浮等表證。外感發(fā)熱由感受外邪，正邪相爭所致，屬實證者居多。20、癲、狂、癇證的鑒別診斷癲與狂，均屬精神失常，這是共同特征。但癲者靜，狂者動；癲者多喜，狂者多怒。癇證平素如常人，發(fā)則眩仆倒地，昏不知人，常伴見口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中發(fā)出豬羊叫聲等候，臨床上不難區(qū)別。21、中風(fēng)與厥證、痙證、癇證的鑒別診斷①中風(fēng)與厥證厥證也有突然昏仆、不省人事之表現(xiàn)，一般而言，厥證神昏時間短暫，發(fā)作時常伴有四肢逆冷，移時多可自行蘇醒，醒后無半身不遂、口眼 斜、言語不利等表現(xiàn)。文檔素材文檔素材②中風(fēng)與痙證痙證以四肢抽搐、項背強直，甚至角弓反張為主癥，發(fā)病時也可伴有神昏，需與中風(fēng)閉證相鑒別。但痙證之神昏多出現(xiàn)在抽搐之后，而中風(fēng)患者多在起病時既有神昏，而后可以出現(xiàn)抽搐。痙證抽搐時間長，中風(fēng)抽搐時間短。痙證患者無半身不遂、口眼癥。

斜等?、壑酗L(fēng)與癇證癇證發(fā)作時起病急驟，突然昏仆倒地，與中風(fēng)相似。但癇證為陣發(fā)性神志異常的疾病，卒發(fā)仆地時?？谥凶髀?，如豬羊啼叫，四肢頻抽而口吐白沫；中風(fēng)則仆地?zé)o聲，一但可再發(fā)；中風(fēng)患者昏仆倒地，其神昏病癥嚴(yán)峻，延續(xù)時間長，難以自行蘇醒，需及時醫(yī)治方可逐漸清醒。中風(fēng)多伴有半身不遂、口眼 斜等癥，亦與癇證不同。22、中風(fēng)之中臟腑與中經(jīng)絡(luò)的鑒別診斷由于病位淺深、病情輕重的不同，中風(fēng)又有中經(jīng)絡(luò)和中臟腑之別。輕者中經(jīng)絡(luò)，重者中臟腑。①假設(shè)肝風(fēng)夾痰，橫竄經(jīng)絡(luò)，血脈瘀阻，氣血不能濡養(yǎng)機體，則見中經(jīng)絡(luò)之證，表現(xiàn)為半身不遂，口眼歪斜，不伴神志障礙。②假設(shè)鳳陽痰火蒙蔽神竅，氣血逆亂，上沖于腦，則見中臟腑重證，絡(luò)損血溢，瘀阻腦絡(luò)，而致猝然昏倒，不省人事。23、剛痙與柔痙的鑒別診斷《金匱要略》中說“太陽病，發(fā)熱無汗，反惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發(fā)熱汗出，而不惡寒，名曰柔痙。〞其將痙病分為剛痙與柔痙，二者除了有發(fā)熱、頸項強急、口噤，甚則角弓反張等痙病的共同主癥外，剛痙以惡寒，無汗為特征，柔痙以汗出，而不惡寒為特征。寒性收引，風(fēng)性開泄，剛痙兼太陽表實證，柔痙兼太陽表虛證。24、暑厥、氣厥、蛔厥的鑒別〔1〕相同點：氣厥、暑厥都有“突然昏迷〞這一病癥，氣厥合蛔厥都有“手足厥冷〞的特點。〔2〕不同點：文檔素材文檔素材文檔素材文檔素材文檔素材①暑厥發(fā)生在夏令炎暑季節(jié)，多見于久曝烈日之下，或久勞于高溫之室的人，感受暑邪，熱郁氣逆，阻遏氣機，閉塞清竅而卒然發(fā)厥，兼見頭暈、頭痛、胸悶身熱、面色潮紅，或有譫妄等癥。②蛔厥是由于蛔蟲扭結(jié)成團，堵塞腸道，逆行入胃，胃氣上逆，鉆孔亂竄，進(jìn)入膽道，以致出現(xiàn)脘腹劇痛，按之有瘕塊，甚則嘔吐蛔蟲，汗出肢冷等癥。因其嘔吐蛔蟲加上四肢厥冷故稱“蛔厥〞。在臨證之時，應(yīng)依據(jù)其不同病癥和本證加以區(qū)別。③氣厥是由于肝氣不舒，氣機逆亂，上壅心胸，堵塞清竅，故見突然昏倒，不省人事，口噤握拳。而肝氣上逆，氣機閉塞，肺氣不宣，則呼吸氣粗。陽氣被郁，不能外達(dá)，則四肢厥冷。氣閉于內(nèi)，則見脈伏，肝氣郁滯未暢，則脈見沉弦。25、頭痛與眩暈的鑒別診斷26、諸痛的部位、性質(zhì)、特點與辨證論治〔1〕胸痹以胸部悶痛為主癥患者多見膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、胃常伴有心悸、氣短、自汗，甚則喘息不得臥，嚴(yán)峻者可見胸痛劇烈，延續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，脈散亂或微細(xì)欲絕等危候，可發(fā)生猝死。多見于中年以上，常因操勞過度、抑郁惱怒、多飲暴食或氣候變化而誘發(fā)，亦有無明顯誘因或安靜時發(fā)病者。辯證首先區(qū)分虛實，分清標(biāo)本。標(biāo)實當(dāng)瀉，針對氣滯、血瘀、寒凝、痰濁而疏理氣機，活血化瘀，辛溫通陽，泄?jié)峄硖?，尤重活血通脈治法；本虛宜補，權(quán)衡心臟陰陽氣血之缺乏，有無兼見肺、肝、脾、腎等臟之虧虛，補氣溫陽，滋陰益腎，改正臟腑之偏衰，尤其重視補益心氣之缺乏?！?〕胃痛以上腹近心窩處胃脘部發(fā)生疼痛為特征，其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同的性質(zhì)。常伴食欲不振、惡心嘔吐、嘈雜泛酸、噯氣吞腐等上消化道病癥。發(fā)病特點：以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、進(jìn)食生冷干硬辛辣醇酒，或服用有損脾胃的藥物等。應(yīng)辨虛實寒熱，在氣在血，還應(yīng)辨兼夾證。醫(yī)治以理氣和胃止痛為主，審證求因，辯證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當(dāng)祛邪扶正并舉?！?〕腹痛但凡以胃脘以下，恥骨毛際以上部位的疼痛為主要表現(xiàn)者，即為腹痛。其疼痛性質(zhì)各異，假設(shè)病因外感，突然劇痛，伴發(fā)病癥明顯者，屬于急性腹痛；病因內(nèi)傷，起病緩慢，痛勢纏綿者，則為慢性腹痛。腹痛應(yīng)區(qū)分性質(zhì)，如寒痛、熱痛、氣滯痛、血瘀痛、食痛等；還需區(qū)分部位，如脅腹、兩側(cè)少腹痛，大腹疼痛，臍腹疼痛，臍以下小腹痛等?！?〕頭痛以頭部疼痛為主要臨床表現(xiàn)。頭痛部位可發(fā)生在前額、兩顳、巔頂、枕項或全頭部。疼痛性質(zhì)可為跳痛、刺痛、脹痛、灼痛、重痛、空痛、昏痛、隱痛等。頭痛發(fā)作形式可為突然發(fā)作，或緩慢起病，或反復(fù)發(fā)作，時痛時止。疼痛的延續(xù)時間可長可短，可數(shù)分鐘、數(shù)小時或數(shù)天、數(shù)周，甚則長期疼痛不已。外感頭痛者多有起居不慎，感受外邪的病史；內(nèi)傷頭痛者常有飲食、勞倦、房事不節(jié)、病后體虛等病史。清熱、祛濕。內(nèi)傷頭痛多屬虛證或虛實夾雜證，虛者以滋陰養(yǎng)血，益腎填精為主；實證當(dāng)平肝、化痰、行瘀；虛實夾雜者，酌情兼顧并治。還要辨相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑。因頭為諸陽之會，手足三陽經(jīng)均循頭面，厥陰經(jīng)亦上會于巔頂，由于連目系?！?常伴有低熱、腰痛、小腹墜脹、勞累等。多見于已婚女性，每因勞累、情志變化、不潔房事而誘發(fā)。臨床辨證首先應(yīng)辨六淋之類別，其次，須辨證候之虛實，虛實夾雜者，須分清標(biāo)本虛實之主次，證情之緩急，最后須辨明各淋證的轉(zhuǎn)化與兼夾。實則清利，虛則補益，為淋證的根本治則?！?〕痹證臨床表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚則關(guān)節(jié)劇痛、腫大、強硬、變形。發(fā)病及病情的輕重常與勞累以及季節(jié)、氣候的嚴(yán)寒、潮濕等天氣變化有關(guān)，某些痹證的發(fā)生和加重可與飲食不當(dāng)有關(guān)。本病可發(fā)生于任何年齡，但不同年齡的發(fā)病與疾病的類型有肯定的關(guān)系。痹證的辯證，一是要辨邪氣的偏盛，二是要區(qū)分虛實。痹證以風(fēng)、寒、濕、熱、痰、瘀痹阻經(jīng)絡(luò)氣血為根本病機，其醫(yī)治應(yīng)以祛邪通絡(luò)為根本原則，依據(jù)邪氣的偏盛，分別予以祛風(fēng)、散寒、除濕、清熱、化痰、行瘀，兼顧“宣痹通絡(luò)〞。〔7〕腰痛急性腰痛，病程較短，輕微活動即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛；慢性腰痛，病程較長，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過度，天氣變化等因素而加重。本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌撲閃挫或勞損等相關(guān)病史。腰痛醫(yī)治當(dāng)分標(biāo)本虛實。感受外邪屬實，治宜祛邪通絡(luò)，依據(jù)寒濕、濕熱的不同，分別予以溫散或清利；外傷腰痛屬實，治宜活血祛瘀，通絡(luò)止痛為主；內(nèi)傷致病多屬虛，治宜補腎固本為主，兼顧肝脾。27、引起昏迷的常見病證癇病、厥證、眩暈、中風(fēng)、痙證28丸、失笑散、藿香正氣散、葛根芩連湯等。⑴龍膽瀉肝湯：不寐〔肝火擾心〕、癇病〔痰火擾神〕、脅痛〔肝膽濕熱〕、耳鳴耳聾〔肝膽火盛〕、血證〔鼻衄—肝火上炎；吐血—肝火犯胃〕、自汗盜汗〔邪熱郁蒸〕。⑵溫膽湯：心悸〔痰火擾心〕、不寐〔痰火擾心〕、耳鳴耳聾〔痰火郁結(jié)〕、內(nèi)傷發(fā)熱〔痰濕郁熱〕。⑶柴胡疏肝散：胸痹〔氣滯心胸〕、胃痛〔肝氣犯胃〕、腹痛〔肝郁氣滯〕、脅痛〔肝郁氣滯〕、黃疸〔肝脾不調(diào)〕、積聚〔七版：氣滯血阻〕、鼓脹〔氣滯濕阻〕、郁證〔肝氣郁結(jié)〕。⑷歸脾湯：心悸〔心血缺乏〕、不寐〔心脾兩虛〕、眩暈〔氣血虧虛〕、郁證〔心脾兩虛〕、血證〔鼻衄—氣血虧虛；吐血—氣虛血溢；便血—氣虛不攝；尿血—脾不統(tǒng)血；紫斑—氣不攝血〕、自汗盜汗〔心血缺乏〕、內(nèi)傷發(fā)熱〔血虛發(fā)熱〕。⑸金匱腎氣丸：喘證〔腎虛不納〕、痰飲〔脾腎陽虛〕、消渴〔下消—陰陽兩虛〕、內(nèi)傷發(fā)熱〔陽虛發(fā)熱〕。⑹失笑散：胃痛〔瘀血停胃〕、積聚〔五版：氣滯血阻〕。⑺藿香正氣散：嘔吐〔外邪犯胃〕、泄瀉〔寒濕內(nèi)盛〕。⑻葛根芩連湯：泄瀉〔濕熱傷中〕。29、噎膈、反胃、梅核氣、嘔吐的鑒別①噎膈是指痰、氣、瘀互結(jié)于食管，堵塞食管、胃脘導(dǎo)致吞咽食物梗噎不順，飲食難下，由胃復(fù)出的病證。②反胃指飲食入胃，脾胃虛寒，胃中無火，宿谷不化，經(jīng)過良久，由胃反出之病。③嘔吐外感、飲食、情志等因素導(dǎo)致胃氣上逆所致。④梅核氣為無形之痰氣阻于咽喉，自覺咽中如有物梗阻，吐之不出，咽之不下，但飲食咽下順利。30、呃逆與干嘔、噯氣的鑒別診斷①干嘔無物有聲謂之干嘔，乃胃氣上逆，沖咽而出，發(fā)出嘔吐之聲。②噯氣是胃氣郁阻，氣逆于上，沖咽而出，發(fā)出沉緩的噯氣聲，常伴有酸腐氣味，食后多發(fā)，故張景岳稱之為“飽食之氣〞。③呃逆呃逆古名為“噦〞，以喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為特征。④三者區(qū)別在病位上，嘔吐、噯氣在胃，呃逆在膈肌。在病機上，三者都有胃氣上逆，而呃逆還有膈間不利的因素存在，故臨床特征各異，是不難分辯的。31、泄瀉與痢疾的鑒別診斷泄瀉與痢疾的病變部位都在腸間，應(yīng)予以鑒別：①以腹痛、里急后重、痢下赤白黏液者為痢疾；而痢疾之腹痛是與里急后重同時出現(xiàn)，且腹痛便后不減。②以排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至如水樣者為泄瀉。泄瀉亦有腹痛證，但多與腸鳴脘脹同時出現(xiàn)，其痛便后即減；二者不難分辯。32、干霍亂與腹痛的鑒別干霍亂，臨床表現(xiàn)為突然腹中絞痛，吐瀉不得，俗稱攪腸痧、斑痧、烏痧脹。多因冷氣搏于腸胃，或邪惡污穢之氣郁于胸腹，閉塞經(jīng)隧，氣滯血凝，中氣拂亂所致。②腹痛是指胃脘以下、恥骨毛際以上部位發(fā)生疼痛為主癥的病證。感受外邪、飲食所傷、情志失調(diào)及素體陽虛等，均可導(dǎo)致氣機阻滯、脈絡(luò)痹阻或經(jīng)脈失養(yǎng)而發(fā)生腹痛。33、腹痛與疝氣、腸癰的鑒別診斷腹痛為外感時邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)及素體陽虛等導(dǎo)致的氣機郁滯、脈絡(luò)痹阻及經(jīng)脈失養(yǎng)所致；腸癰之腹痛集中于右少腹部，拒按明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不便，右足喜屈而畏伸；疝氣之腹痛是少腹痛引睪丸，與本篇所商量之單純腹痛有明顯的區(qū)別，臨床結(jié)合并發(fā)的其他病癥是不難鑒別的。34、胃痛與真痛心的鑒別診斷真痛心是心經(jīng)病變所引起的痛心證。多見于老年人，為當(dāng)胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危險，其病變部位、疼痛程度與特征、伴隨病癥及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。35、急黃、陽黃、陰黃的鑒別診斷臨證應(yīng)依據(jù)黃疸的色澤，并結(jié)合病癥、病史予以鑒別。①陽黃黃色鮮亮，發(fā)病急，病程短，常伴身熱，口干苦，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)。②急黃為陽黃之重癥，病情急驟，疸色如金，兼見神昏、發(fā)斑、出血等危象。③陰黃黃色晦暗，病程長，病勢緩，常伴納少、乏力、舌淡、脈沉遲或細(xì)緩。36、黃疸與萎黃的鑒別診斷①黃疸發(fā)病與感受外邪、飲食勞倦或病后有關(guān)；其病機為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；其主癥為身黃、目黃、小便黃。②萎黃之病因與饑飽勞倦、食滯蟲積或病后失血有關(guān)；其病機為脾胃虛弱，氣血缺乏，肌膚失養(yǎng)；其主癥為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠，心悸少寐，納少便溏等病癥。37、積證與聚證的鑒別積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的病證?！胺e〞屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟??；“聚〞屬無形，包塊聚散無常，痛無定處，病在氣分，是為腑病。因積與聚關(guān)系緊密，故兩者往往一并論述。38、鼓脹與水腫的鑒別二病均可見肢體水腫，腹部膨隆。鼓脹的主癥是單腹脹大，面色蒼黃，腹壁青筋暴露，四肢多不腫，反見瘦削，后期或伴見輕度肢體浮腫。而水腫則頭面或下肢先腫，繼及全身，面色晄白，腹壁亦無青筋暴露。鼓脹是由于肝、脾、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致氣滯、血瘀、水濕聚于腹中。水腫乃肺、脾、腎三臟氣化失調(diào)，而導(dǎo)致水液泛濫肌膚?？键c二：以下病證的轉(zhuǎn)化聯(lián)系轉(zhuǎn)化過程、相互之間的聯(lián)系，才能正確地診斷和醫(yī)治。1、感冒與咳嗽的疾病轉(zhuǎn)化咳嗽可以是發(fā)病即始，也可由其他疾病開展而來，如感冒醫(yī)治不及時，失治誤治，或體弱者后期遷延，病邪深刻，進(jìn)一步傷及肺系，肺氣耗傷，可開展為咳嗽，臨床不可不辨。2、外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽的轉(zhuǎn)化外感咳嗽與內(nèi)傷咳嗽可相互影響為病，久延則邪實轉(zhuǎn)為正虛。外感咳嗽如遷延失治，邪傷肺氣，更易反復(fù)感邪，而致咳嗽屢作，肺氣益?zhèn)?，逐漸轉(zhuǎn)為內(nèi)傷咳嗽；肺臟有病，衛(wèi)外不強，易受外邪引發(fā)或加重，特別在氣候轉(zhuǎn)寒時尤為明顯。久則從事轉(zhuǎn)虛，肺臟虛弱，陰傷氣耗。于此可知，咳嗽雖有外感、內(nèi)傷之分，但有時兩者又可互為因果。3、肺癰、肺癆、咳嗽、喘證、哮證與肺痿的轉(zhuǎn)化關(guān)系①肺癆久嗽，耗傷陰津，虛熱內(nèi)灼，肺癰熱毒熏蒸傷陰，消渴津液耗傷，熱病邪熱傷津，或因誤治〔汗、吐、下利等〕消亡津液，以致熱壅上焦，消灼肺津，變生涎沫，肺燥陰竭，肺失濡養(yǎng)，日漸枯萎。②內(nèi)傷久咳、久喘、久哮等，耗氣傷陽，以致肺虛有寒，氣不化津，津反為涎，肺失濡養(yǎng)，痿弱不用。則均可導(dǎo)致肺虛，津氣虧損，失于濡養(yǎng)，或肺燥傷津，或肺氣虛冷，氣不化津，以致津氣虧損，肺失濡養(yǎng)，日漸肺葉枯萎而成肺痿。4、哮證與喘證的轉(zhuǎn)化哮必兼喘，喘未必兼哮，哮病久延可開展成為經(jīng)常性的痰喘，故可將哮列入喘證的范圍。5、咳嗽與喘證的疾病轉(zhuǎn)化咳嗽反復(fù)發(fā)作，久病肺弱，咳傷肺氣，肺之氣陰缺乏，以致氣失所主而短氣喘促，久病遷延不愈，由肺及腎，腎之真元傷損，根本不固，則氣失攝納，上出于肺，出多入少，逆氣上奔之侯。6、咳嗽、喘證、痰飲與肺脹疾病轉(zhuǎn)化肺虛，成為本病的發(fā)病根底。7、胸痹與心悸的轉(zhuǎn)化運，氣血運行失暢，痹遏胸陽，阻滯心脈，開展為胸痹。8、心悸與不寐的轉(zhuǎn)化出現(xiàn)，因為病機相同，可以相互轉(zhuǎn)化，互為疾病。9、泄瀉與痢疾的轉(zhuǎn)化病癥各有不同，病變之部位皆在腸間。10、活人敗毒散證與葛根芩連湯證的轉(zhuǎn)化假設(shè)痢疾初起，發(fā)熱惡寒，頭身重痛，見表證者，可用解表法，活人敗毒散主之。方中以人流挽舟〞之法。更以枳殼宣中焦之氣，茯苓滲下焦之濕，桔梗開上焦之痹，甘草和合諸藥，乃陷者舉之之法，不治痢而治痢疾之源。連湯證。11、痢疾的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸①預(yù)后一般說來，能食者輕，不能食者重；有糞者輕，無糞者重；氣短、呃逆、唇如望朱，發(fā)熱不休，口糜者重；痢色如魚腦、如豬肝，如赤豆汁，或下痢純血，或如屋漏水，均屬重危之候。然亦當(dāng)全面觀察，脈證參合，不可執(zhí)一而論。②轉(zhuǎn)歸急性痢疾，醫(yī)治及時得當(dāng)，體質(zhì)強壯者，一般在2周左右痊愈，病癥在3-5天消逝。假設(shè)病邪重，或素體正氣虧虛，或失治誤治，致使痢疾長期不愈，轉(zhuǎn)為慢性。12、嘔吐與反胃的轉(zhuǎn)化嘔吐日久不愈，漸致脾胃虛寒，脾胃虛弱，中陽不振，水谷腐熟、運化不及；食入胃中，脾胃虛寒不能腐熟水谷，導(dǎo)致朝食暮吐，暮食朝吐，漸成反胃。13、鼓脹常見合并癥的診治①大出血：突然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬痰熱互結(jié)，熱迫血溢，假設(shè)大出血之后，氣隨血脫，陽氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低弱，脈細(xì)微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨參湯加山萸肉，并可與“血證〞醫(yī)治互參。②昏迷：痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，癥見神識昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫抖，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，治當(dāng)清熱豁痰，開竅熄風(fēng)，方用安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，亦可用醒腦靜注射液靜脈滴注。14、淋證與癃閉的鑒別及轉(zhuǎn)化癃閉與淋證均屬膀胱氣化不利，故皆有排尿困難，點滴不暢的證候。但癃閉無尿道刺痛，每日尿量少于正常，甚或無尿排出；而淋證則小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，欲出未盡，而每日排尿量正常。《醫(yī)學(xué)心悟·小便不通》所言：“癃閉與淋證不同，淋則便數(shù)而莖痛，癃閉則小便短澀而難通。〞但淋證日久不愈，可開展成癃閉，而癃閉感受外邪，?？刹l(fā)淋證。15、癃閉與水腫的鑒別及轉(zhuǎn)化局部患者還兼有小腹脹滿膨隆，小便欲解不能，或點滴而出的水蓄膀胱之證，可資鑒別。16、消渴常見合并癥的診治消渴病日久，則易發(fā)生以下兩種病變：一是陰損及陽，陰陽俱虛。二是病久入絡(luò)，血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機之一，且消渴病多種并發(fā)癥的發(fā)生也與血瘀緊密相關(guān)。消渴病常病及多個臟腑，病變影響廣泛，未及時醫(yī)治以及病情嚴(yán)峻的患者，常可并發(fā)多種病癥：①消渴日久，肺失滋潤，而發(fā)肺癆；②陰損及陽，脾腎衰敗，水濕潴留，泛溢肌膚，則成水腫；③陰虛熱熾，煉液成痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，蒙蔽心竅而并發(fā)中風(fēng)；④陰竭陽亡而致厥證；⑤燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，絡(luò)脈瘀阻，蘊毒成膿，發(fā)為瘡瘍；⑥腎陰虧損，肝失濡養(yǎng)，肝腎精血缺乏，無以上承則會并發(fā)白內(nèi)障、雀盲眼。血管損害是糖尿病多種并發(fā)癥的病理根底，如糖尿病眼底病變、糖尿病腦血管病變、糖尿病心血管病變、糖尿病腎病等，其中醫(yī)病機以血脈澀滯，瘀血痹阻為核心，活血化瘀是防治糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵。對于消渴病的多種并發(fā)癥，可以辯證施治為主，適當(dāng)配伍活血化瘀藥物或方劑，以期提高療效。17、以下病證的調(diào)護特點：〔1〕胸痹：注意調(diào)攝精神，預(yù)防情緒波動；注意生活起居，寒溫適宜；注意飲食調(diào)節(jié)；注意勞逸結(jié)合，堅持適當(dāng)活動；強化護理及監(jiān)護?！?〕郁證：正確對待各種事物，預(yù)防憂思郁怒，預(yù)防情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施。醫(yī)務(wù)人員深刻了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠懇、關(guān)心、同情、耐心的態(tài)度對待病人，取得患者的充分信托，在郁證的醫(yī)治及護理中具有重要作用。對郁證患者，應(yīng)做好精神醫(yī)治工作，使病人能正確認(rèn)識和對待疾病，增強治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁證的完全治愈?！?〕水腫：①預(yù)防風(fēng)邪外襲。②預(yù)防水濕外侵。③注意調(diào)攝飲食。④保持皮膚清潔，預(yù)防抓破皮膚。⑤勞逸結(jié)合，調(diào)暢情志?！?〕中風(fēng)：應(yīng)識別中風(fēng)先兆，及時處理，以預(yù)防中風(fēng)發(fā)生。平常在飲食上宜食清淡易消化之物，忌肥甘厚味、動風(fēng)、辛辣刺激之品，禁煙酒，要保持心情舒服，做到起居有常，飲食有節(jié)，預(yù)防勞累，以預(yù)防卒中和復(fù)中?！?〕癃閉：鍛煉身體，增強抵抗力，起居生活要有規(guī)律，預(yù)防久坐少動。保持心情舒服，排除緊張情緒，切忌憂思惱怒。排除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素，如過食肥甘、辛辣、醇酒，或忍尿，縱欲過度等。早期醫(yī)治淋證、水腫、尿路腫塊、結(jié)石等疾患。對疫斑熱患者，要及時補充體液，維持體內(nèi)液體的平衡。〔6〕消渴：本病除藥物醫(yī)治外，注意生活調(diào)攝具有十分重要的意義。在保證機體合理需要的情況下，應(yīng)限制糧食、油脂的攝入，忌食糖類，飲食宜以適量米、麥、雜糧，配以蔬菜、豆類、瘦肉、雞蛋等，定時定量進(jìn)餐。戒煙酒、濃茶及咖啡等。保持情志平和，制定并實施有規(guī)律的生活起居制度?！?〕虛勞：虛勞一般病程較長，多為久病痼疾，病癥逐漸加重，短期不易康復(fù)。其轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與體質(zhì)的強弱，脾腎的虛衰，能否解除致病原因，以及是否得到及時、正確的醫(yī)治、護理等因素有緊密關(guān)系。脾腎未衰，元氣未敗，形氣未脫，飲食尚可，無大熱，或雖有熱而治之能解，無喘息不續(xù)，能受補益等，為虛勞的順證表現(xiàn)，其預(yù)后較好。反之，形神衰憊，肉脫骨痿，不思飲食，泄瀉不止，喘急氣促，發(fā)熱難解，聲啞息微，或內(nèi)有實邪而不任攻，或諸虛并集而不受補，舌質(zhì)淡胖無華或光紅如鏡，脈象急促細(xì)弦或浮大無根，為虛勞的逆證表現(xiàn)，其預(yù)后不良?！?〕痹證：本病發(fā)生多與氣候和生活環(huán)境有關(guān)，平素應(yīng)注意防風(fēng)、防寒、防潮，預(yù)防居暑濕之地。特別是居住嚴(yán)寒地區(qū)或氣候驟變季節(jié)，應(yīng)注意保暖，免受風(fēng)寒濕邪侵襲。勞作運動汗出肌疏之時，切勿當(dāng)風(fēng)貪涼，乘熱裕冷。內(nèi)衣汗?jié)駪?yīng)及時更換，墊褥、被子應(yīng)勤洗勤曬。居住和作業(yè)地方保持清潔和枯燥。平常應(yīng)注意生活調(diào)攝，強化體育鍛煉，增強體質(zhì)，有助于提高機體對病邪的抵御能力。痹癥初發(fā)，應(yīng)積極醫(yī)治，預(yù)防病邪傳變。病邪入臟，病情較重者應(yīng)臥床休息。行走不便者，應(yīng)防治跌仆，以免發(fā)生骨折。長期臥床者，既要保持病人肢體的功能位，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還要經(jīng)常變換體位，預(yù)防褥瘡發(fā)生。久病患者，往往情緒低落，簡單產(chǎn)生焦慮心理和消化機能低下，因此，保持病人樂觀心境和攝入富于營養(yǎng)、易于消化的食物，有利于疾病的康復(fù)。〔9〕胃痛：胃病三分靠藥，七分靠養(yǎng)。所以胃病患者在平常的飲食上注意不可暴飲暴食，貪食生冷、油膩的食品。要少食多餐，禁酒忌辣，注意調(diào)攝?！?0〕泄瀉：①起居有常，調(diào)暢情志，防備風(fēng)寒濕邪侵襲。②在醫(yī)治的同時，應(yīng)注意飲食，預(yù)防生冷，禁食葷腥油膩等物。〔11〕痢疾：至關(guān)重要，必須說服病人，嚴(yán)戒口腹，宜進(jìn)清淡之食，禁食葷腥油膩之品，前者養(yǎng)腸胃以祛邪，后者敗腸胃而留邪?！?2〕嘔吐：神刺激，對肝氣犯胃者，尤當(dāng)注意。飲食方面也應(yīng)注意調(diào)理。對嘔吐不止的病人，應(yīng)臥床休息，緊密觀察病情變化。18、痿證與痹證的鑒別與轉(zhuǎn)化痹證是由風(fēng)、寒、濕、熱之邪流注肌腠經(jīng)絡(luò)，痹阻筋脈關(guān)節(jié)而致。鑒別要點首先在于痛與不痿證是無力運動，痹證是因痛而影響活動；再者，局部痿證病初即有肌肉萎縮，而痹證則是由于疼痛甚或關(guān)節(jié)僵直不能活動，日久廢而不用導(dǎo)致肉萎縮。而痿證復(fù)感風(fēng)寒濕邪，亦可發(fā)為痹證?？键c三：歷代著名醫(yī)家和醫(yī)著旨在更好地了解歷史沿革，指導(dǎo)臨床實踐，提高醫(yī)療水平。1、《醫(yī)學(xué)心悟》論咳嗽病理。程鐘齡《醫(yī)學(xué)心悟》指出：“肺體屬金，譬假設(shè)鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙煿之火自內(nèi)攻之則亦鳴。〞提示咳嗽是內(nèi)、外病邪犯肺，肺臟為了驅(qū)邪外達(dá)所產(chǎn)生的一種病理反響。2、《醫(yī)學(xué)正傳》論哮與喘。明虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》則進(jìn)一步對哮與喘作了明確的區(qū)別，指出“哮以聲響言，喘以氣息言〞。后世醫(yī)家鑒于“哮必兼喘〞，故一般統(tǒng)稱“哮喘〞，而簡名“哮證〞、“哮病〞。3、《證治匯補》論肺脹。清李用粹《證治匯補咳嗽》提出對肺脹的辯證施治當(dāng)分虛實兩端，“又有氣散而脹者，宜補肺，氣逆而脹者，宜降氣，當(dāng)參虛實而施治。〞對肺脹的臨床辨治有肯定的參考價值。4、《景岳全書》論血證病理。明張介賓《景岳全書血證》對血證的內(nèi)容作了比擬系統(tǒng)的歸納，將引起出血的病機提綱挈領(lǐng)地概括為“火盛〞及“氣傷〞兩個方面。5、《血證論》論治血四法?！堆C論》是論述血證的專著，對各種血證的病因病機、辨證論治均有許多精辟論述，該書所提出的止血、消瘀、寧血、補血的治血四法，實在是通治血證之大綱。6、《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》論治吐血三要法。繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記吐血》提出了著名的治吐血三要法，強調(diào)了行血、補肝、降氣在醫(yī)治吐血中的重要作用。7、《醫(yī)學(xué)正傳》論九種痛心〔胃痛〕證治?！夺t(yī)學(xué)正傳胃脘痛》說：“古方九種痛心，……詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心也。〞留者行之。〞8、《四明心法》論吐酸病理?！端拿餍姆ㄍ趟帷氛f：“凡為吞酸盡屬肝木，曲直作酸也。X是怫郁之極，濕熱蒸變，如酒缸太甚則酸也。然總是木氣所致。〞可知吐酸一證，雖分寒熱兩端，總之治肝為根本。9、《醫(yī)宗必讀》論治瀉九法。李中梓在《醫(yī)宗必讀泄瀉》中提出了著名的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，全面系統(tǒng)地論述了泄瀉的治法，是泄瀉醫(yī)治學(xué)上的里程碑。10、《景岳全書》論痰與飲、泄與痢的異同?！毒霸廊珪碉嫛罚骸疤抵c飲，雖曰同類，而實有不同也。蓋飲為水液之屬，凡嘔吐清水及熊腹膨滿，吞酸噯腐，渥渥有聲等證，此皆水谷之余停積不行，是即所謂飲也。假設(shè)痰有不同于飲者，飲清亮而痰稠濁；飲惟停積腸胃而痰則無處不到。水谷不化而停為飲者，其病全由脾胃；無處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之。故治此者，當(dāng)知所辨，而不可不察其本也。〞《景岳全書泄瀉》中所述