急診創(chuàng)傷的評估和分揀原則課件

急診創(chuàng)傷的評估和分揀原則四川大學華西醫(yī)院急診醫(yī)學科何慶急診創(chuàng)傷的評估和分揀原則四川大學華西醫(yī)院急診醫(yī)學科何慶1急診貴在“急”字上，急診外傷病人的初步評估與處置程序，主要架構(gòu)ABC的優(yōu)先級和為了及早辨認出致命性的問題上，次級評估則是“從頭到腳”的徹底檢查，然后對病人作出揀傷分類，而外傷病人治療的優(yōu)先次序仍然依照ABC的原則急診貴在“急”字上，急診外傷病人的初步評估與處置程序，主要架2下列急診工作的主要內(nèi)容及程序的正確順序是？

1明確診斷；2急診治療；3迅速識別；4穩(wěn)定生命指征；5病人處理

A.43215

B.34125

C.54231下列急診工作的主要內(nèi)容及程序的正確順序是？3處理外傷病人主要有兩個階段，包括院前急救和院內(nèi)急救兩大部分。院前急救包括：維持呼吸道暢通、控制外出血和休克、適當搬運病人和轉(zhuǎn)送至適當?shù)尼t(yī)院?，F(xiàn)場緊急救護完畢后，應與后送醫(yī)院連絡并報告?zhèn)嫉牟∏?，與后送醫(yī)院通訊連絡的事項包括：病人基本資料、事故原因、受傷時間、受傷機制、生命征象、已做處理和預計到達時間。處理外傷病人主要有兩個階段，包括院前急救和院內(nèi)急救兩大部分。4一、初級評估及處置1、初級評估（ABCDE）急診外傷病人評估與治療的優(yōu)先次序是基于傷害程度、生命體征是否穩(wěn)定和受傷機制來決定。因此，外傷病人的初步處置應包括快速初級評估，穩(wěn)定生命體征，詳細再評估病人及初步確定治療。此種外傷初步評估與處置程序，主要架構(gòu)在ABC的優(yōu)先級和為了及早辨認出致命性的問題，特別在院前急救階段最為重要。

A:維持呼吸道通暢及保護頸椎

B:維持呼吸及換氣功能

C:維持循環(huán)及控制出血

D:評估神智狀況

E:裸露傷患及防止失溫一、初級評估及處置1、初級評估（ABCDE）5●評估現(xiàn)場安全及傳染病控制(如：戴手套、口罩或護目鏡)呼吸道與頸椎之維持●請伙伴先以雙手將病人頸椎固定于中立姿勢●打開并評估呼吸道●視情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道呼吸●評估呼吸情形●視情形給予氧氣治療(如：以氧氣面罩、鼻導管或蘇醒球給氧)●處理任何會影響呼吸的問題，如氣胸循環(huán)

●檢查脈搏●評估周邊循環(huán)(如膚色、溫度、指尖微血管充填時間)●檢查是否有嚴重出血情形，若有則馬上加以止血●測量生命體征殘病程度

●利用“AVPU”初步檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能●頸托(上頸托前先檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張及頸椎異常情形)暴露病人●視情形將病人衣物移除●快速檢查是否有嚴重創(chuàng)傷傷口或骨折情形并處理狀況●如需要，在此階段下決定立刻送醫(yī)，若不需要，則繼續(xù)執(zhí)行二度評估●評估現(xiàn)場安全及傳染病控制(如：戴手套、口罩或護目鏡)6補充體液●選擇適當大小的針頭(至少18號)●選擇適當溶液●設置第一條靜脈注射●將輸液管調(diào)節(jié)器調(diào)到適當速率●如需要，設置第二條靜脈注射●檢查骨盆補充體液7頭部●檢查臉部及頭皮是否有傷口●檢查眼睛瞳孔大小及對光的反應是否一致頸部●檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張情形●觸摸頸椎是否異常(可于一度評估時先完成)胸部●視診及觸診是否有傷口、骨折情形●聽診呼吸情形腹部∕骨盆●視診及觸診是否有傷口、骨折情形頭部8下肢●檢查左腿●檢查右腿●檢查感覺、運動及末端脈搏上肢●檢查左手臂●檢查右手臂●檢查感覺、運動及末端脈搏身體背部與臀部●檢查背部是否有傷口或骨折情形并將病人移上長背板特殊處置●包扎●固定骨折●適當脊椎固定下肢92.初級評估及急救處置的輔助工具尿管及胃管放置放置尿管及胃管是急救處置的一部分，同時尿液應收集送檢化驗。1.尿管：尿量是監(jiān)視病人體液狀況的良好指針，但對于尿道斷裂的病人絕對不可放置尿管。下列情形則應懷疑有尿道損傷：(1)尿道口有血跡(2)陰囊血腫(3)指檢時前列腺位置升高或觸摸不到，因此在未檢查直腸、會陰部及排除尿道損傷之前不應放置尿管。2.胃管：放置胃管是為了防止胃脹氣及避免吸入性肺炎。胃液中有血可能是口咽部出血而吞入胃部、放置時粘膜損傷或胃損傷所引起。對懷疑有顱底骨折的病人應放置口胃管，以避免將胃管放入顱腔。監(jiān)測生命征象監(jiān)視給予病人適當?shù)募本忍幚砗?，生命體征應會有改善，例如：呼吸速率、脈搏、脈壓、血壓、血氣分析、體溫和尿量等等，這些生命征象的數(shù)值應在完成初級評估后立即開始持續(xù)監(jiān)測以盡早發(fā)現(xiàn)病情變化。放射學檢查及其它輔助工具在初級評估及急救處置中，尤其在院內(nèi)急救階段可以用一些放射學檢查及其它輔助工具來幫助診斷，但不可以延誤病人的急救時機。其中三個位置X光片對多處創(chuàng)傷病人相當重要：側(cè)位頸椎、胸部及骨盆。側(cè)位頸椎X光片可以幫忙檢測頸椎的傷害，胸部X光片可以檢測胸部潛在危及生命的損傷，骨盆X光片可以檢測骨盆是否有骨折，以利盡早給予輸血治療。診斷性腹腔灌洗術(shù)及腹部超聲檢查，是診斷腹內(nèi)出血的良好輔助工具。2.初級評估及急救處置的輔助工具尿管及胃管放置10二、次級評估在初級評估(ABCDE)完成、復蘇建立及病人生命體征穩(wěn)定后才開始次級評估。創(chuàng)傷病人之次級評估是“從頭到腳”的徹底檢查，包含完整病史、體格檢查、以及所有生命體征之再次評估。要在適當?shù)臅r機進行X光片檢查、實驗室檢查、超聲檢查、計算機斷層掃瞄、診斷性腹腔灌洗術(shù)，或其他特殊檢查二、次級評估在初級評估(ABCDE)完成、復蘇建立及病人生命111、詢問病史——“AMPLE”法則A：過敏史(Allergies)：詢問有無對藥物或食物過敏，由其是外傷病人常用的抗生素或局部麻醉劑。

M：詢問長期使用或目前使用之藥物(Medicationscurrentlyused)。

P：過去病史及懷孕(Pastillness/Pregnancy)：病人有無心臟病、高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、或其它疾病，過去有無接受手術(shù)、是否懷孕等。

L：上一餐何時進食(Lastmeal)和食物內(nèi)容。

E：之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)以及受傷機制。1、詢問病史——“AMPLE”法則A：過敏122、體格檢查——從頭到腳的詳細檢查（HEADTOTOE）(1)頭部(2)上頷顏面部份(3)頸椎及頸部(4)胸部(5)腹部(6)會陰、直腸、陰道(7)肌肉骨骼系統(tǒng)(8)神經(jīng)系統(tǒng)2、體格檢查——從頭到腳的詳細檢查（HEADTOTOE）13頭部觀察并檢查頭皮及頭部有無出血、血腫、撕裂傷、挫傷、骨折等。由于眼睛周圍的水腫可能之后會影響眼睛深部的檢查，所以眼睛必須再次檢查視力、瞳孔大小、對光反應、有無結(jié)膜及眼底出血、穿刺傷、隱型鏡片(要在水腫前移除)、晶體移位、有無因眼眶骨骨折造成眼外肌嵌陷而使眼球活動受限頭部觀察并檢查頭皮及頭部有無出血、血腫、撕裂傷、挫傷、骨折等14上頷顏面部份上頷顏面外傷，如果并未合并呼吸道阻塞或大量出血，應在病人已經(jīng)被完全穩(wěn)定下來或危及生命的傷害已經(jīng)處理后才治療。確定的治療可以安全地延后，并尋求相關(guān)專家處理。有無鼻子、耳朵或口腔之出血或腦脊髓液漏(CSFleakage)、有無眼眶周圍瘀血(raccooneyes)、耳后乳突區(qū)瘀血(battle'ssign)、耳膜血腫(hemotypanium)等顱底骨折之征象。牙齒、下顎和上頷骨是否松動。中顏面骨折可能合并篩狀板(cribriformplate)骨折，因此這類病人，插胃管必須經(jīng)由口腔進行。上頷顏面部份上頷顏面外傷，如果并未合并呼吸道阻塞或大量出血，15頸椎及頸部有上頷顏面或頭部外傷之病人，必須考慮可能有頸椎損傷，應固定頸椎直到所有頸椎檢查完成并排除傷害。缺乏神經(jīng)學異常并不能排除頸椎受傷。頸椎及頸部有上頷顏面或頭部外傷之病人，必須考慮可能有頸椎損傷16胸部目視并評估胸部，包含前后胸，確定有無如開放性氣胸及大范圍連枷胸是否出現(xiàn)。完整觸摸整個胸廓，包含鎖骨、肋骨及胸骨。假如胸骨骨折或肋骨軟骨分離，胸骨加壓可能會疼痛。胸壁挫傷或血腫可能有潛藏傷害。明顯的胸部外傷可能會出現(xiàn)疼痛、呼吸困難、或低氧血癥等特征。評估包括聽診及胸部X光片。對于氣胸可于前胸部高位聽出，而血胸可于后底部聽出。聽診在吵雜的環(huán)境較難達成，但確非常有用。遙遠的心跳聲及窄的脈搏壓可能表示心包膜填塞。心包膜填塞及張力性氣胸可能表現(xiàn)出頸靜脈鼓張，雖然低血容量可降低或消失頸靜脈怒張。呼吸音降低、叩診呈鼓音以及休克可能是張力性氣胸唯一之適應癥，并且須立即作胸部減壓處理。胸部X光片可證實出現(xiàn)血胸或單純氣胸。肋骨骨折可能出現(xiàn)，但X光片可能看不出來。寬的縱膈腔及或胃管偏移到右側(cè)可能表示主動脈破裂。胸部目視并評估胸部，包含前后胸，確定有無如開放性氣胸及大范圍17腹部檢查腹部有無疼痛、反彈痛、開放性傷口、出血、腹脹、皮下血腫、瘀血、臟器外露、骨盆是否完整、腸蠕動聲是否正常等。腹部受傷必須確認并積極地治療，確定的診斷并不如認知傷害的存在及需要外科手術(shù)治療這般重要。起初正常的腹部檢查并不能排除重要的腹內(nèi)受傷。對于腹部鈍傷的處理，要密切地觀察及經(jīng)常再次評估腹部變化，最好由同一人觀察操作，須知病人腹部發(fā)現(xiàn)可能隨時改變。早期會診外科醫(yī)師是必須的。病人如果出現(xiàn)無法解釋的低血壓，因酒精或其它藥物引起意識障礙之神經(jīng)受損，以及模棱兩可的腹部發(fā)現(xiàn)，就要考慮作腹腔內(nèi)灌洗術(shù)、腹部超聲、或是如果血行動力學正常的病人考慮作腹部CT。骨盆骨折或胸廓下緣肋骨骨折可能會遮蓋腹部檢查之正確性，因為當觸摸腹部時，從上述區(qū)域來的疼痛可能會引發(fā)。腹部檢查腹部有無疼痛、反彈痛、開放性傷口、出血、腹脹、皮下血18會陰、直腸、陰道會陰部應檢查是否有挫傷、血腫、撕裂傷、及尿道出血。放尿管之前應先作直腸指檢。比較特殊的是，醫(yī)師應檢查腸道管腔內(nèi)有無血液、有無高騎式之前列腺(high-ridingprostate)、骨盆骨折、直腸壁之完整性、及肛門擴約肌之張力。女性病人要檢查陰道穹窿有無血液，以及察看有無陰道撕裂傷。對于所有生育年齡的婦女應檢查懷孕試驗。會陰、直腸、陰道會陰部應檢查是否有挫傷、血腫、撕裂傷、及尿道19肌肉骨骼系統(tǒng)肢體要檢視有無挫傷或變形。觸摸骨頭檢查有無壓痛，或是不正常的活動可幫助確認有無潛在性骨折。在恥骨、陰唇、或陰囊出現(xiàn)之瘀血要懷疑骨盆骨折。在清醒的病人，骨盆擠壓征（患者仰臥，檢查時將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性。）是骨盆骨折的一項重要發(fā)現(xiàn)。周邊脈搏之評估可確認血管傷害。明顯的肢體外傷可能在X光片沒有出現(xiàn)骨折。韌帶破裂會造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，肌肉及肌鍵之傷害會影響受創(chuàng)結(jié)構(gòu)之主要活動。如果出現(xiàn)感覺功能障礙或喪失肌肉自主收縮，可能由于神經(jīng)受損或缺血，或由于骨筋膜綜合征(compartmentsyndrome，是四肢骨筋室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性嚴重缺血而出現(xiàn)的早期癥狀和體征，如不早期診斷，積極搶救，將迅速發(fā)展為壞死或壞疽。)引起。胸椎及腰椎骨折或神經(jīng)受損必須加以考慮，可根據(jù)體格檢查發(fā)現(xiàn)及受傷機制來判斷。如果沒有檢查病人的背部，在肌肉骨骼檢查方面是不完全的。除非病人的背部已經(jīng)檢查，否則可能遺露明顯的傷害。肌肉骨骼系統(tǒng)肢體要檢視有無挫傷或變形。觸摸骨頭檢查有無壓痛，20神經(jīng)系統(tǒng)完整的神經(jīng)學檢查不只包括肢體運動及感覺評估，也包括再次評估病人意識程度、瞳孔大小及反應?；杳灾笖?shù)GCS分數(shù)可提前發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)狀況改變及其趨勢。任何喪失感覺、麻痹或無力的證據(jù)，表示對脊柱或周邊神經(jīng)系統(tǒng)之重大傷害。用長背板、半硬式頸圈、或其它頸部固定儀器來固定整個病人，必須持續(xù)直到脊髓損傷已經(jīng)排除。對于神經(jīng)受傷的病人，早期會診神經(jīng)外科醫(yī)師是必要的。病人必須經(jīng)常監(jiān)測意識程度之惡化及神經(jīng)學檢查之改變，這些改變可反映出顱內(nèi)傷害之進展。神經(jīng)系統(tǒng)完整的神經(jīng)學檢查不只包括肢體運動及感覺評估，也包括再213.重復評估外傷病人必須經(jīng)常重復評估以避免遺漏和尋找新發(fā)現(xiàn)，并且觀察病情變化。當致命的傷害已被控制，其余可能致命的問題及較不嚴重的傷害可能會變得明顯。潛在的內(nèi)科問題可能會嚴重影響病人最終的愈后，必須保持高度警覺。必須連續(xù)監(jiān)測生命征象及尿液輸出量。成人要維持尿液至少0.5毫升/公斤/小時，超過1歲的小孩，至少要維持1毫升/公斤/小時才適當。危急的病人要使用動脈氣體分析、脈搏血氧濃度、心電圖及血壓監(jiān)測器，而插氣管內(nèi)管的病人要考慮用呼氣末稍二氧化碳(End-tidalCO2)監(jiān)測?？刂茋乐靥弁词翘幚硗鈧≈匾囊画h(huán)。許多損傷，特別是肌肉骨骼外傷，可對于有意識的病人造成疼痛和焦慮。有效的止痛通常需要靜脈注射鴉片類止痛劑或焦慮解除劑。3.重復評估外傷病人必須經(jīng)常重復評估以避免遺漏和尋找新發(fā)現(xiàn)22三、創(chuàng)傷的分揀揀傷分類主要是依據(jù)病人的治療需要和現(xiàn)有可利用的醫(yī)療資源將病人加以分類，揀傷分類同時也包括是否要將病人立即轉(zhuǎn)送到適當?shù)尼t(yī)院接受治療。外傷病人治療的優(yōu)先次序是依照ABC的原則：Airway：呼吸道及頸椎的保護、Breathing：維持呼吸和換氣。Circulation：循環(huán)及出血控制。三、創(chuàng)傷的分揀揀傷分類主要是依據(jù)病人的治療需要和現(xiàn)有可利用的23醫(yī)院對于大量傷患的分類或優(yōu)先處理通常有二種情況(1)若傷患數(shù)目和受傷嚴重度沒有超過負荷時，則優(yōu)先處理具有致命性問題(life-threateningproblems)和多器官傷害(multiple-systeminjuries)的傷患。(2)若傷患數(shù)目和受傷嚴重度超過負荷時，則優(yōu)先處理能以最短時間處置而最有機會存活(greatestchancesofsurvival)的傷患。醫(yī)院對于大量傷患的分類或優(yōu)先處理通常有二種情況(1)若傷患數(shù)24急診臨床工作中應劃清的四條界線一、瀕死指征這是急診最危重的病人，來診后應立即給氧，開放靜脈的搶救措施，應反應迅速。判斷瀕死的指征，是血壓測不到或只在某處聽到一下，如60/0；脈搏消失或極微弱；呼吸慢而不規(guī)則、雙吸氣、長吸氣及淹氣樣呼吸；及瞳孔散大、居中及對光反應消失。反之如生命指征均正常，一般不會突然死亡，如突發(fā)性死亡，亦屬猝死，是無法預測的。二、致命的指征三、器質(zhì)性與功能性：如頭痛，病程長，多年頭痛性質(zhì)、強度、頻率不變，一般是功能性頭痛；如短時間開始頭痛，程度劇烈，可能是器質(zhì)性頭痛，特別是咳嗽、噴嚏加重。四、傳染與非傳染通過兩年非典的實例，應得到深刻的教訓是，把傳染病放在我們基本診斷思路中，有時應把它列為首先排除的疾病。急診臨床工作中應劃清的四條界線一、瀕死指征這是急診最危重的25下列急診工作的主要內(nèi)容及程序的正確順序是？

1明確診斷；2急診治療；3迅速識別；4穩(wěn)定生命指征；5病人處理

A.43215

B.34125

C.54231答案：B下列急診工作的主要內(nèi)容及程序的正確順序是？26謝謝大家謝謝大家27急診創(chuàng)傷的評估和分揀原則四川大學華西醫(yī)院急診醫(yī)學科何慶急診創(chuàng)傷的評估和分揀原則四川大學華西醫(yī)院急診醫(yī)學科何慶28急診貴在“急”字上，急診外傷病人的初步評估與處置程序，主要架構(gòu)ABC的優(yōu)先級和為了及早辨認出致命性的問題上，次級評估則是“從頭到腳”的徹底檢查，然后對病人作出揀傷分類，而外傷病人治療的優(yōu)先次序仍然依照ABC的原則急診貴在“急”字上，急診外傷病人的初步評估與處置程序，主要架29下列急診工作的主要內(nèi)容及程序的正確順序是？

1明確診斷；2急診治療；3迅速識別；4穩(wěn)定生命指征；5病人處理

A.43215

B.34125

C.54231下列急診工作的主要內(nèi)容及程序的正確順序是？30處理外傷病人主要有兩個階段，包括院前急救和院內(nèi)急救兩大部分。院前急救包括：維持呼吸道暢通、控制外出血和休克、適當搬運病人和轉(zhuǎn)送至適當?shù)尼t(yī)院。現(xiàn)場緊急救護完畢后，應與后送醫(yī)院連絡并報告?zhèn)嫉牟∏椋c后送醫(yī)院通訊連絡的事項包括：病人基本資料、事故原因、受傷時間、受傷機制、生命征象、已做處理和預計到達時間。處理外傷病人主要有兩個階段，包括院前急救和院內(nèi)急救兩大部分。31一、初級評估及處置1、初級評估（ABCDE）急診外傷病人評估與治療的優(yōu)先次序是基于傷害程度、生命體征是否穩(wěn)定和受傷機制來決定。因此，外傷病人的初步處置應包括快速初級評估，穩(wěn)定生命體征，詳細再評估病人及初步確定治療。此種外傷初步評估與處置程序，主要架構(gòu)在ABC的優(yōu)先級和為了及早辨認出致命性的問題，特別在院前急救階段最為重要。

A:維持呼吸道通暢及保護頸椎

B:維持呼吸及換氣功能

C:維持循環(huán)及控制出血

D:評估神智狀況

E:裸露傷患及防止失溫一、初級評估及處置1、初級評估（ABCDE）32●評估現(xiàn)場安全及傳染病控制(如：戴手套、口罩或護目鏡)呼吸道與頸椎之維持●請伙伴先以雙手將病人頸椎固定于中立姿勢●打開并評估呼吸道●視情形放置口咽呼吸道或鼻咽呼吸道呼吸●評估呼吸情形●視情形給予氧氣治療(如：以氧氣面罩、鼻導管或蘇醒球給氧)●處理任何會影響呼吸的問題，如氣胸循環(huán)

●檢查脈搏●評估周邊循環(huán)(如膚色、溫度、指尖微血管充填時間)●檢查是否有嚴重出血情形，若有則馬上加以止血●測量生命體征殘病程度

●利用“AVPU”初步檢查神經(jīng)系統(tǒng)功能●頸托(上頸托前先檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張及頸椎異常情形)暴露病人●視情形將病人衣物移除●快速檢查是否有嚴重創(chuàng)傷傷口或骨折情形并處理狀況●如需要，在此階段下決定立刻送醫(yī)，若不需要，則繼續(xù)執(zhí)行二度評估●評估現(xiàn)場安全及傳染病控制(如：戴手套、口罩或護目鏡)33補充體液●選擇適當大小的針頭(至少18號)●選擇適當溶液●設置第一條靜脈注射●將輸液管調(diào)節(jié)器調(diào)到適當速率●如需要，設置第二條靜脈注射●檢查骨盆補充體液34頭部●檢查臉部及頭皮是否有傷口●檢查眼睛瞳孔大小及對光的反應是否一致頸部●檢查是否有氣管偏離、頸靜脈怒張情形●觸摸頸椎是否異常(可于一度評估時先完成)胸部●視診及觸診是否有傷口、骨折情形●聽診呼吸情形腹部∕骨盆●視診及觸診是否有傷口、骨折情形頭部35下肢●檢查左腿●檢查右腿●檢查感覺、運動及末端脈搏上肢●檢查左手臂●檢查右手臂●檢查感覺、運動及末端脈搏身體背部與臀部●檢查背部是否有傷口或骨折情形并將病人移上長背板特殊處置●包扎●固定骨折●適當脊椎固定下肢362.初級評估及急救處置的輔助工具尿管及胃管放置放置尿管及胃管是急救處置的一部分，同時尿液應收集送檢化驗。1.尿管：尿量是監(jiān)視病人體液狀況的良好指針，但對于尿道斷裂的病人絕對不可放置尿管。下列情形則應懷疑有尿道損傷：(1)尿道口有血跡(2)陰囊血腫(3)指檢時前列腺位置升高或觸摸不到，因此在未檢查直腸、會陰部及排除尿道損傷之前不應放置尿管。2.胃管：放置胃管是為了防止胃脹氣及避免吸入性肺炎。胃液中有血可能是口咽部出血而吞入胃部、放置時粘膜損傷或胃損傷所引起。對懷疑有顱底骨折的病人應放置口胃管，以避免將胃管放入顱腔。監(jiān)測生命征象監(jiān)視給予病人適當?shù)募本忍幚砗?，生命體征應會有改善，例如：呼吸速率、脈搏、脈壓、血壓、血氣分析、體溫和尿量等等，這些生命征象的數(shù)值應在完成初級評估后立即開始持續(xù)監(jiān)測以盡早發(fā)現(xiàn)病情變化。放射學檢查及其它輔助工具在初級評估及急救處置中，尤其在院內(nèi)急救階段可以用一些放射學檢查及其它輔助工具來幫助診斷，但不可以延誤病人的急救時機。其中三個位置X光片對多處創(chuàng)傷病人相當重要：側(cè)位頸椎、胸部及骨盆。側(cè)位頸椎X光片可以幫忙檢測頸椎的傷害，胸部X光片可以檢測胸部潛在危及生命的損傷，骨盆X光片可以檢測骨盆是否有骨折，以利盡早給予輸血治療。診斷性腹腔灌洗術(shù)及腹部超聲檢查，是診斷腹內(nèi)出血的良好輔助工具。2.初級評估及急救處置的輔助工具尿管及胃管放置37二、次級評估在初級評估(ABCDE)完成、復蘇建立及病人生命體征穩(wěn)定后才開始次級評估。創(chuàng)傷病人之次級評估是“從頭到腳”的徹底檢查，包含完整病史、體格檢查、以及所有生命體征之再次評估。要在適當?shù)臅r機進行X光片檢查、實驗室檢查、超聲檢查、計算機斷層掃瞄、診斷性腹腔灌洗術(shù)，或其他特殊檢查二、次級評估在初級評估(ABCDE)完成、復蘇建立及病人生命381、詢問病史——“AMPLE”法則A：過敏史(Allergies)：詢問有無對藥物或食物過敏，由其是外傷病人常用的抗生素或局部麻醉劑。

M：詢問長期使用或目前使用之藥物(Medicationscurrentlyused)。

P：過去病史及懷孕(Pastillness/Pregnancy)：病人有無心臟病、高血壓、糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病、或其它疾病，過去有無接受手術(shù)、是否懷孕等。

L：上一餐何時進食(Lastmeal)和食物內(nèi)容。

E：之前發(fā)生何事或處于何環(huán)境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)以及受傷機制。1、詢問病史——“AMPLE”法則A：過敏392、體格檢查——從頭到腳的詳細檢查（HEADTOTOE）(1)頭部(2)上頷顏面部份(3)頸椎及頸部(4)胸部(5)腹部(6)會陰、直腸、陰道(7)肌肉骨骼系統(tǒng)(8)神經(jīng)系統(tǒng)2、體格檢查——從頭到腳的詳細檢查（HEADTOTOE）40頭部觀察并檢查頭皮及頭部有無出血、血腫、撕裂傷、挫傷、骨折等。由于眼睛周圍的水腫可能之后會影響眼睛深部的檢查，所以眼睛必須再次檢查視力、瞳孔大小、對光反應、有無結(jié)膜及眼底出血、穿刺傷、隱型鏡片(要在水腫前移除)、晶體移位、有無因眼眶骨骨折造成眼外肌嵌陷而使眼球活動受限頭部觀察并檢查頭皮及頭部有無出血、血腫、撕裂傷、挫傷、骨折等41上頷顏面部份上頷顏面外傷，如果并未合并呼吸道阻塞或大量出血，應在病人已經(jīng)被完全穩(wěn)定下來或危及生命的傷害已經(jīng)處理后才治療。確定的治療可以安全地延后，并尋求相關(guān)專家處理。有無鼻子、耳朵或口腔之出血或腦脊髓液漏(CSFleakage)、有無眼眶周圍瘀血(raccooneyes)、耳后乳突區(qū)瘀血(battle'ssign)、耳膜血腫(hemotypanium)等顱底骨折之征象。牙齒、下顎和上頷骨是否松動。中顏面骨折可能合并篩狀板(cribriformplate)骨折，因此這類病人，插胃管必須經(jīng)由口腔進行。上頷顏面部份上頷顏面外傷，如果并未合并呼吸道阻塞或大量出血，42頸椎及頸部有上頷顏面或頭部外傷之病人，必須考慮可能有頸椎損傷，應固定頸椎直到所有頸椎檢查完成并排除傷害。缺乏神經(jīng)學異常并不能排除頸椎受傷。頸椎及頸部有上頷顏面或頭部外傷之病人，必須考慮可能有頸椎損傷43胸部目視并評估胸部，包含前后胸，確定有無如開放性氣胸及大范圍連枷胸是否出現(xiàn)。完整觸摸整個胸廓，包含鎖骨、肋骨及胸骨。假如胸骨骨折或肋骨軟骨分離，胸骨加壓可能會疼痛。胸壁挫傷或血腫可能有潛藏傷害。明顯的胸部外傷可能會出現(xiàn)疼痛、呼吸困難、或低氧血癥等特征。評估包括聽診及胸部X光片。對于氣胸可于前胸部高位聽出，而血胸可于后底部聽出。聽診在吵雜的環(huán)境較難達成，但確非常有用。遙遠的心跳聲及窄的脈搏壓可能表示心包膜填塞。心包膜填塞及張力性氣胸可能表現(xiàn)出頸靜脈鼓張，雖然低血容量可降低或消失頸靜脈怒張。呼吸音降低、叩診呈鼓音以及休克可能是張力性氣胸唯一之適應癥，并且須立即作胸部減壓處理。胸部X光片可證實出現(xiàn)血胸或單純氣胸。肋骨骨折可能出現(xiàn)，但X光片可能看不出來。寬的縱膈腔及或胃管偏移到右側(cè)可能表示主動脈破裂。胸部目視并評估胸部，包含前后胸，確定有無如開放性氣胸及大范圍44腹部檢查腹部有無疼痛、反彈痛、開放性傷口、出血、腹脹、皮下血腫、瘀血、臟器外露、骨盆是否完整、腸蠕動聲是否正常等。腹部受傷必須確認并積極地治療，確定的診斷并不如認知傷害的存在及需要外科手術(shù)治療這般重要。起初正常的腹部檢查并不能排除重要的腹內(nèi)受傷。對于腹部鈍傷的處理，要密切地觀察及經(jīng)常再次評估腹部變化，最好由同一人觀察操作，須知病人腹部發(fā)現(xiàn)可能隨時改變。早期會診外科醫(yī)師是必須的。病人如果出現(xiàn)無法解釋的低血壓，因酒精或其它藥物引起意識障礙之神經(jīng)受損，以及模棱兩可的腹部發(fā)現(xiàn)，就要考慮作腹腔內(nèi)灌洗術(shù)、腹部超聲、或是如果血行動力學正常的病人考慮作腹部CT。骨盆骨折或胸廓下緣肋骨骨折可能會遮蓋腹部檢查之正確性，因為當觸摸腹部時，從上述區(qū)域來的疼痛可能會引發(fā)。腹部檢查腹部有無疼痛、反彈痛、開放性傷口、出血、腹脹、皮下血45會陰、直腸、陰道會陰部應檢查是否有挫傷、血腫、撕裂傷、及尿道出血。放尿管之前應先作直腸指檢。比較特殊的是，醫(yī)師應檢查腸道管腔內(nèi)有無血液、有無高騎式之前列腺(high-ridingprostate)、骨盆骨折、直腸壁之完整性、及肛門擴約肌之張力。女性病人要檢查陰道穹窿有無血液，以及察看有無陰道撕裂傷。對于所有生育年齡的婦女應檢查懷孕試驗。會陰、直腸、陰道會陰部應檢查是否有挫傷、血腫、撕裂傷、及尿道46肌肉骨骼系統(tǒng)肢體要檢視有無挫傷或變形。觸摸骨頭檢查有無壓痛，或是不正常的活動可幫助確認有無潛在性骨折。在恥骨、陰唇、或陰囊出現(xiàn)之瘀血要懷疑骨盆骨折。在清醒的病人，骨盆擠壓征（患者仰臥，檢查時將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽性。）是骨盆骨折的一項重要發(fā)現(xiàn)。周邊脈搏之評估可確認血管傷害。明顯的肢體外傷可能在X光片沒有出現(xiàn)骨折。韌帶破裂會造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，肌肉及肌鍵之傷害會影響受創(chuàng)結(jié)構(gòu)之主要活動。如果出現(xiàn)感覺功能障礙或喪失肌肉自主收縮，可能由于神經(jīng)受損或缺血，或由于骨筋膜綜合征(compartmentsyndrome，是四肢骨筋室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因急性嚴重缺血而出現(xiàn)的早期癥狀和體征，如不早期診斷，積極搶救，將迅速發(fā)展為壞死或壞疽。)引起。胸椎及腰椎骨折或神經(jīng)受損必須加以考慮，可根據(jù)體格檢查發(fā)現(xiàn)及受傷機制來判斷。如果沒有檢查病人的背部，在肌肉骨骼檢查方面是不完全的。除非病人的背部已經(jīng)檢查，否則可能遺露明顯的傷害。肌肉骨骼系統(tǒng)肢體要檢視有無挫傷或變形。觸摸骨頭檢查有無壓痛，47神經(jīng)系統(tǒng)完整的神經(jīng)學檢查不只包括肢體運動及感覺評估，也包括再次評估病人意識程度、瞳孔大小及反應。昏迷指數(shù)GCS分數(shù)可提前發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)狀況改變及其趨勢。任何喪失感覺、麻痹或無力的證據(jù)，表示對脊柱或周邊神經(jīng)系統(tǒng)之重大傷害。用長背板、半硬式頸圈、或其它頸部固定儀器來固定整個病人，必須持續(xù)直到脊髓損傷已經(jīng)排除。對于神經(jīng)受傷的病人，早期會診神經(jīng)外科醫(yī)師是必要的。病人必須經(jīng)常監(jiān)測意識程度之惡化及神經(jīng)學檢查之改變，這些改變可反映出顱內(nèi)傷害之進展。神經(jīng)系統(tǒng)完整的神經(jīng)學檢查不只包括肢體運動及感覺評估，也包