小兒支氣管哮喘的診療

支氣管哮喘哮喘定義

哮喘是一種氣道慢性炎癥的疾患，許多細(xì)胞和炎性介質(zhì)起到重要作用，并伴有氣道高反應(yīng)性的增加。由此而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的喘鳴、呼吸困難、胸悶和咳嗽，特別是夜間和清晨出現(xiàn)，這些癥狀常伴有廣泛的但可逆的氣道阻塞，此種阻塞可以自行緩解或經(jīng)治療后緩解。免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制氣道慢性炎癥學(xué)說

---本質(zhì):氣道慢性炎癥

---特征:氣道高反應(yīng)性神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制其它發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)病理和病理生理

平滑肌上皮健康人的氣道平滑肌收縮上皮脫落，受損氣道重塑水腫，粘液血漿滲出哮喘病人的氣道炎性細(xì)胞浸潤哮喘的本質(zhì)—?dú)獾姥装Y+平滑肌痙攣病理和病理生理

氣道重塑粘液分泌平滑肌痙攣粘膜水腫

氣流受限氣道阻塞哮喘病人正常人氣道炎癥哮喘時(shí)哮喘時(shí)的上皮損傷及基膜重塑哮喘正常Hollowayetal.AsthmaandRhinitis.2010.哮喘時(shí)的平滑肌肥大管腔上皮下基底膜平滑肌上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP,ExpertPanelReport.GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.August1991.氣道平滑肌

哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變支氣管高反應(yīng)性平滑肌增生/

體積增大炎癥介質(zhì)釋放增多炎癥細(xì)胞數(shù)增加黏膜水腫支氣管高反應(yīng)氣道分泌物增加上皮損傷細(xì)胞增生（平滑肌細(xì)胞、黏液腺）基質(zhì)蛋白沉積增加基底膜增厚血管新生平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑導(dǎo)致哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素宿主因素

遺傳易感性特應(yīng)性氣道高反應(yīng)性性別種族/裔屬環(huán)境因素室內(nèi)變應(yīng)原室外變應(yīng)原職業(yè)致敏物吸煙空氣污染呼吸系感染寄生蟲感染社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素家庭結(jié)構(gòu)食物和藥物肥胖小兒哮喘發(fā)病特點(diǎn)年長兒童哮喘與成人表現(xiàn)相似，5歲以下，尤且嬰幼兒哮喘有其以下特點(diǎn)。⒈遺傳傾向明顯：哮喘兒童有過敏史占40%以上，其中一級親屬35.4%，二級14.2%，三級5.2%。⒉血清IgE增高：兒童哮喘常伴有脂溢性皮炎、濕疹、過敏性鼻炎、眼炎等（因有鼻塞、流鼻涕、搓眼誤認(rèn)為感冒）血清IgE升高。⒊明顯季節(jié)性：小兒哮喘發(fā)病以冬春季為多。⒋誘發(fā)因素：呼吸道病毒感染、花粉吸入、飲食等常誘發(fā)哮喘發(fā)作。⒌癥狀不典型：有的小兒哮喘以慢性咳嗽為主，無喘息表現(xiàn)，即咳嗽變異性哮喘（CVA）。⒍病情描述不準(zhǔn)確：鼾音、喉頭痰鳴還是喘鳴？⒎哮喘發(fā)作伴隨年齡增長而減少。約60%在6-8歲以后發(fā)作停止。⒏治療難以規(guī)范：因年齡小而不能很好掌握吸入技術(shù)。典型表現(xiàn)喘息(吼喘)——較為特征性的表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作夜間或清晨加重白天稍緩解咳嗽、咳痰

較頻繁可排出大量泡沫痰呼吸困難、胸悶

呼氣性呼吸困難肺體征

廣泛哮鳴音，呼氣相延長急性發(fā)作臨床表現(xiàn)哮喘危重(持續(xù))狀態(tài)臨床表現(xiàn)呼吸困難、大汗淋漓、煩躁不安，端坐呼吸、語言不連貫、嚴(yán)重紫紺、意識(shí)障礙及心肺功能不全，氣道嚴(yán)重阻塞-閉鎖肺、沉默肺

慢性持續(xù)期臨床表現(xiàn)咳嗽

可作為臨床唯一表現(xiàn)，持續(xù)或反復(fù)>1月（咳嗽變異性哮喘）胸悶喘息運(yùn)動(dòng)受限睡眠受影響長年發(fā)作或一年四季常有間斷發(fā)作，病人能耐受危害胸廓畸形、矮小、肺功能損害、肺心病等

肺功能檢查

舒張?jiān)囼?yàn)與激發(fā)試驗(yàn)皮膚過敏原試驗(yàn)X線檢查嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE血?dú)夥治鲚o助檢查常用指標(biāo)：

FEV1

第一秒用力呼氣容積（肺活量中第一秒用力呼出氣量）

PEF

最大呼氣峰流速（ml/s）（最大呼氣流速容量）

正常>80%;輕75%－60%;中60%－40%;

重40%－20%;極重<20%

支氣管舒張?jiān)囼?yàn)（短效2

受體激動(dòng)劑/腎上腺素）支氣管激發(fā)試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)/組胺等）肺功能吸入速效?2受體激動(dòng)劑或皮下注射0.1%腎上腺素(0.01ml/kg,最大劑量不超過0.3ml)，15分鐘后，F(xiàn)EV1和/或PEF上升>=15%可判定為陽性

計(jì)算公式：用藥后肺功能值—

用藥前肺功能值上升率=—————————————————

100%

用藥前肺功能值肺功能舒張?jiān)囼?yàn)

吸入乙酰甲膽堿或組胺后，支氣管收縮，F(xiàn)EV1減少>20%，為陽性，提示氣道反應(yīng)性增加。FEV1.0下降率(%)正常

過敏性鼻炎、慢支炎輕度哮喘中度哮喘激發(fā)劑量哮喘患者BHR的程度越嚴(yán)重其劑量反應(yīng)曲線越左移、斜率越高肺功能激發(fā)試驗(yàn)

日內(nèi)最高PEF—日內(nèi)最低PEFPEF變異率

=—————————————————100%

?（日內(nèi)最高PEF+日內(nèi)最低PEF）PEF(最大呼氣流量)變異率>20%有意義峰流速儀PEF變異率過敏原檢查明確過敏原－采用點(diǎn)刺法/IgE定量檢測呼吸道過敏原：塵螨、花粉、屋塵、霉菌、蟑螂等食入過敏原：牛奶、雞蛋、大豆、魚、蝦等避免接觸過敏原確定脫敏治療過敏原種類X線檢查肺過度充氣，肺紋理可能增多血?dú)夥治鍪人嵝约?xì)胞計(jì)數(shù)血清IgE、特異性IgE、T細(xì)胞亞群檢測等其他輔助檢查兒童支氣管哮喘的診斷1、反復(fù)發(fā)作性喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化刺激、呼吸道感染及運(yùn)動(dòng)有關(guān)，常在夜間和（或）清晨發(fā)作或加劇2、發(fā)作時(shí)雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主哮鳴音，呼氣相延長3、上述癥狀和體征經(jīng)抗哮喘治療有效或自行緩解4、除外其他疾病引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶5、臨床不典型：

(1)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽性

(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效2受體激動(dòng)劑15minFEV1增加≥15%

抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（吸入）糖皮質(zhì)激素治療

1-2周后，F(xiàn)EV1增加≥15%(3)最大呼氣流量（PEF）每日變異率≥20%

符合1-4條，或第4、5條，可以診斷哮喘2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作性>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重,以干咳為主臨床無感染征象,或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效抗哮喘藥物診斷性治療有效(基本診斷條件)排除其他原因引起的慢性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF日內(nèi)變異率≥20%個(gè)人或一二級親屬特應(yīng)性疾病史.或變應(yīng)原試驗(yàn)陽性

1-4項(xiàng)為診斷基本條件

2008年兒童支氣管哮喘診斷與防治指南年齡<3歲，喘息發(fā)作3次發(fā)作時(shí)肺哮鳴音特應(yīng)性體質(zhì)父母哮喘病等過敏史除外其他引起喘息的疾病1、2、5確診如喘息發(fā)作2次，并具有2、5，診斷為可疑哮喘或哮支炎如同時(shí)有3和/或4條做診斷性治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒童哮喘防治指南嬰幼兒哮喘

分期：急性發(fā)作期(exacerbation)接觸致敏原或感染后，臨床癥狀體征明顯，F(xiàn)EV1、PEF低于正常預(yù)計(jì)值

慢性持續(xù)期(persistent)經(jīng)有效的治療3個(gè)月，仍有持續(xù)反復(fù)咳嗽、喘息發(fā)作，PEF＜80%預(yù)計(jì)值。

臨床緩解期(remission)經(jīng)治療后癥狀體征消失，肺功能恢復(fù)正常或接近于正常，并持續(xù)4周以上。

哮喘的分期與病情的分級分級：

急性發(fā)作期病情嚴(yán)重程度的分級（輕度、中度、重度）慢性持續(xù)期病情嚴(yán)重程度分級(一級、二級、三級、四級)Ⅰ級（間歇發(fā)作）：日間癥狀＜1次/周；夜間≤2次/月；PEF、FEV1正常，變異率＜20%。Ⅱ級（輕度持續(xù)）：日間癥狀〉1次/周，＜1次/天；夜間＞2次/月；PEF變異率20--30%。PEF≥80%。Ⅲ級（中度持續(xù)）：每日有癥狀；夜間＞1次/周，影響正?；顒?dòng)；PEF60--80%，變異率＞30%。Ⅳ級（重度持續(xù)）：癥狀連續(xù)，活動(dòng)受限，夜間頻繁，PEF≤60%，變異率＞30%。臨床哮喘嚴(yán)重度分級的注意事項(xiàng)白天癥狀,夜間癥狀,肺功能只要有一項(xiàng)達(dá)到高一級即應(yīng)將病人按高一級方案治療一年內(nèi)如有因哮喘而住院治療，則應(yīng)按重度哮喘治療詢問病人使用短效2激動(dòng)劑的次數(shù)可幫助正確分級肺功能檢測在哮喘分級中十分重要

毛細(xì)支氣管炎支氣管異物肺結(jié)核鑒別診斷

治療原則

堅(jiān)持長期、持續(xù)、規(guī)范、個(gè)體化急性發(fā)作期：快速緩解癥狀、抗炎、平喘慢性持續(xù)期：長期控制癥狀、抗炎、降低氣道高反應(yīng)性、避免觸發(fā)因素、自我保健

——GINAGINA控制哮喘的目的最少的(理想無)哮喘癥狀，包括夜間癥狀最少的(不常有的)哮喘發(fā)作無急診就醫(yī)需用最少量的(或不用)2激動(dòng)劑活動(dòng)不受限，包括一些運(yùn)動(dòng)PEF晝夜變異率<20%正?；蚪咏５腜EF最少的(或無)藥物副作用全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2010年)達(dá)到哮喘控制的時(shí)間Woolcock,ERS2000100%

改善年月日周無夜間癥狀PEFamFEV1氣道高反應(yīng)↓

不需使用短效2激動(dòng)劑哮喘的藥物治療吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松(BDP)布地奈德(BUD)丙酸氟替卡松(FP)吸入長效2激動(dòng)劑沙美特羅(Salmeterol)福莫特羅(Formoterol)其他口服長效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法速效吸入型2受體激動(dòng)劑短效口服2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質(zhì)激素快速緩解用藥長期控制用藥全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2002年)短效吸入型2受體激動(dòng)劑口服2受體激動(dòng)劑（短、中、長效）全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿快速緩解治療藥物——GINA機(jī)理：氣道平滑肌松弛而導(dǎo)致支氣管擴(kuò)張穩(wěn)定肥大細(xì)胞膜增加氣道的粘液纖毛清除力改善呼吸肌的收縮力快速緩解藥物—2受體激動(dòng)劑萬托林霧化溶液(沙丁胺醇霧化溶液)

萬托林氣霧劑（沙丁胺醇?xì)忪F劑）快速緩解藥物—2受體激動(dòng)劑首選吸入速效2受體激動(dòng)劑吸入藥物：沙丁胺醇、特布他林，氣霧劑及霧化溶液，吸入后5~10分種起效，維持4~6小時(shí)優(yōu)點(diǎn)：直接作用于氣道，起效迅速，藥物濃度高，用藥劑量小，全身副作用小口服用藥：短效—博利康尼、舒喘靈中長效—美普清快速緩解藥物—2受體激動(dòng)劑機(jī)理:

治療哮喘最有效的抗炎劑抑制炎癥細(xì)胞及細(xì)胞因子合成釋放阻止白三烯、前列腺素等合成釋放減少微血管滲漏增加氣道平滑肌對2激動(dòng)劑的敏感性降低氣道高反應(yīng)性快速緩解藥物—糖皮質(zhì)激素靜脈：甲基強(qiáng)的松龍1～2mg/kg/次或琥珀酸氫化可的松5～10mg/kg/次

2～3次/日吸入：丁地去炎松霧化液（普米克）0.5～1mg/次口服:強(qiáng)地松1～2mg/kg/日(<30mg)

總療程2~3~7快速緩解藥物—糖皮質(zhì)激素快速緩解藥物—抗膽堿能藥物溴化異丙托品（愛全樂/愛喘樂）對氣道平滑肌的M受體有較高選擇性降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管

霧化溶液：每1ml含藥物250ug<6歲，每次0.25-0.5ml，每日3次

>6歲，每次0.5-1.0ml，每日3次愛全樂霧化吸入與β2激動(dòng)劑聯(lián)合吸入治療快速緩解藥物—氨茶堿

具有確切擴(kuò)張支氣管療效的經(jīng)典藥物機(jī)理：增加細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度，引起支氣管平滑肌松弛,

還具強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)冠作用一般3～5mg/kg/次＋GS.30~50mlIV滴20~30分鐘，每6～8小時(shí)重復(fù)，重癥0.6~1mg/kg/hX3h維持血濃度：5～15g/ml,如>20g/ml,即發(fā)生不良反應(yīng)哮喘持續(xù)狀態(tài)

吸氧清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞）更積極應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑靜脈選用甲基強(qiáng)的松龍補(bǔ)液糾酸無效時(shí)氣管插管機(jī)械通氣

吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動(dòng)劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米口服激素

哮喘長期控制藥物——GINA吸入糖皮質(zhì)激素——首選輔舒酮（丙酸氟替卡松氣霧劑）必可酮（丙酸倍氯米松氣霧劑）普米克（丁地去炎松氣霧劑）舒利迭（丙酸氟替卡松+沙美特羅干粉吸入劑）信比可（布地奈德+福莫特羅）注意吸入方法及劑量副作用：口咽部念株菌感染聲音嘶啞，上呼吸道不適

哮喘教育環(huán)境控制哮喘五步治療方案低劑量ICS加緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長效2-激劑低劑量ICS加長效2-激動(dòng)劑

低劑量ICS(吸入型糖皮質(zhì)激素）加用一種或多種加用一種或多種選擇一種選擇一種可選擇控制藥物按需使用速效2-激動(dòng)劑按需使用速效2-激動(dòng)劑第一步第二步第三步第四步第五步增加降低——GINA單一吸入糖皮質(zhì)激素

輔舒酮

125/50ug普米克?都保?125/50ug必可酮

50ug/噴×200噴

250ug/噴×80噴儲(chǔ)霧罐作為長期預(yù)防藥.方便.安全聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素ICS+LABAinSingleInhaler氟替卡松+沙美特羅布地奈德+福莫特羅——GINA吸入糖皮質(zhì)激素方式儲(chǔ)霧罐

白三烯受體拮抗劑孟魯司特鈉(順爾寧、白三平)4mg，qN(2~5歲）

5mg，qn(6~14歲)

白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿：在年長兒，茶堿單藥或聯(lián)合ICS治療有助于改善哮喘的癥狀，具有一定協(xié)助ICS作用長效2激動(dòng)劑：福莫特羅、丙卡特羅等，吸入或口服口服糖皮質(zhì)激素：兒童不提倡應(yīng)用，僅在慢性持續(xù)重度哮喘或聯(lián)合治療療效欠佳時(shí)短期應(yīng)用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治療藥物哮喘管理計(jì)劃教育評價(jià)和監(jiān)護(hù)哮喘避免誘因急性發(fā)作的治療計(jì)劃規(guī)律隨訪GlobalInitiativeforAsthma建立個(gè)人診治計(jì)劃哮喘管理的六個(gè)方面教育患者評估和監(jiān)測嚴(yán)重程度避免接觸危險(xiǎn)因素建立長期醫(yī)療計(jì)劃：成人和兒童建立急性發(fā)作的處理計(jì)劃定期隨訪長期治療的目標(biāo)達(dá)到并維持癥狀控制防止哮喘發(fā)作盡可能維持肺功能接近正常維持正常的活動(dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)防止哮喘藥物治療的不良反應(yīng)防止進(jìn)展為不可逆的氣流受限避免哮喘死亡哮喘控制標(biāo)準(zhǔn)最少的(最好沒有)慢性癥狀最少的(不經(jīng)常)發(fā)作沒有急診最少的(最好沒有)按需使用2受體激動(dòng)劑沒有活動(dòng)限制(包括運(yùn)動(dòng))晝夜PEF變異小于20%(接近)正常PEF最少的(或沒有)藥物治療不良反應(yīng)PEF：峰值呼氣流速哮喘管理六方面最有效的管理是通過除去致病原因預(yù)防呼吸道炎癥大多數(shù)患者的哮喘可得到有效控制導(dǎo)致哮喘發(fā)作和死亡最主要的因素是診斷不足和治療不當(dāng)對所有的持續(xù)性哮喘，應(yīng)主要抑制和逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，而不是單純治療急性支氣管痙攣和癥狀教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系教育患者，在醫(yī)務(wù)人員和患者間建立伙伴關(guān)系，并不斷強(qiáng)化目的：患者可在醫(yī)生指導(dǎo)下自我管理，讓患者有能力控制哮喘哮喘干預(yù)計(jì)劃等已證實(shí)可減少成人和兒童的哮喘發(fā)作醫(yī)務(wù)人員和哮喘患者的溝通是改善患者順應(yīng)性的關(guān)鍵教育患者，和患者建立伙伴關(guān)系不斷教育讓家庭成員參與提供有關(guān)哮喘的信息訓(xùn)練自我處理的技能強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員、患者和患者家庭的伙伴關(guān)系影響患者治療順應(yīng)性的因素藥物的使用使用吸入劑有困難藥物劑型復(fù)雜害怕、或發(fā)生了不良反應(yīng)費(fèi)用患者/醫(yī)生不理解、缺乏信息低估病情的嚴(yán)重程度對疾病的態(tài)度文化因素缺乏溝通影響哮喘療效的因素正確診斷