齊魯醫(yī)學(xué)健康評估的思維方法

健康評估的思維方法廣博的醫(yī)學(xué)知識、靈活敏捷的思維、符合邏輯的分析是正確診斷疾病必備的條件。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!評估思維的十個步驟從解剖來看，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理來看，有何功能改變？從病理來看，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性?？紤]幾個可能的致病原因?？紤]病情的輕重，勿放過嚴重情況。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!提出1－2個特殊的假說。檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀、體征。尋找特殊的癥狀、體征組合，進行鑒別診斷?？s小疾病范圍，考慮疾病的最大可能性。提出進一步檢查及處理措施。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!評估思維的基本原則實事求是的原則一元論原則用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則簡化思維程序的原則健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!一元論原則即單一病理學(xué)原則，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。在臨床實際中，同時存在多種關(guān)聯(lián)性不大的疾病的機率是很少的。當經(jīng)證實確有幾種疾病同時存在時，也應(yīng)實事求是，分清主次、輕重和緩急，不必勉強以“一元論”解釋。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!簡化思維程序的原則參照疾病的多種表現(xiàn)，逐一對照、逐一排除，抓住關(guān)鍵和特征，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷。在急診重癥病例，只有按此原則迅速建立診斷的假設(shè)，才能及時決定進一步診療的方向。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!在發(fā)病因素分析中，應(yīng)警惕見病不見人的弊端。疾病的表現(xiàn)雖各有獨特的規(guī)律，但患病的主體是人，同樣的疾病在不同患者身上表現(xiàn)會有很大的差異?；颊叩哪挲g、性別、體質(zhì)、生活環(huán)境、營養(yǎng)條件、心理狀態(tài)、文化程度都會對發(fā)病產(chǎn)生影響。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!先入為主，主觀臆斷，妨礙了客觀而全面地搜集和分析資料。某些病例的經(jīng)驗或錯誤的印象占據(jù)了思維的主導(dǎo)地位，致使判斷偏離了疾病的本質(zhì)。醫(yī)學(xué)知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗。由于任何一種疾病的臨床表現(xiàn)都各不相同，因此醫(yī)學(xué)是一門不確定的科學(xué)和什么都可能的藝術(shù)。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!其后,經(jīng)北京醫(yī)院收入病房。復(fù)查以上各項檢查,結(jié)果相似。胃腸造影見十二指腸圈擴大,CT見胰頭部有肯定的“占位性病變”。胰膽管造影顯示:胰膽管梗阻,造影劑反流。符合胰頭癌所見。住院期間,患者突發(fā)消化道大量出血。急請外科會診,認為胰頭癌消化道廣泛轉(zhuǎn)移,不能手術(shù)。次日,病人偏癱,繼而昏迷。神經(jīng)內(nèi)科會診,認為胰頭癌顱內(nèi)轉(zhuǎn)移,未提出處理意見。同日,病人死亡。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!此病例曾在院外做臨床病理討論。由于病歷摘要中已提到胰頭癌,發(fā)言的醫(yī)生們根據(jù)以往經(jīng)驗,考慮如果不是胰頭癌,可能會是何種異常。但都未進行全盤考慮,大多認為是肝癌、膽管癌、壺腹癌等。待病理科“揭曉”后,都感到意外。病理科解釋:影像科室所見胰頭腫大,結(jié)構(gòu)紊亂,是化學(xué)性胰頭炎；消化道出血是潰瘍所致；偏癱及昏迷是因出血所致急性腦貧血,而非腫瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!包括做胰膽管造影的醫(yī)生,他的十二指腸鏡當然從十二指腸通過。雖然可能由于潰瘍部位較隱蔽、口小、有黏液附著等原因,不易看清,但也不能排除存在“先入為主”的影響,以致未能一步步仔細觀察而“直奔”十二指腸大乳頭。造影劑反流僅提示梗阻,原因可能有多種,并非一定是癌。在這方面,醫(yī)生們的思路顯然比較局限。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!是否可以說這完全是影像科室的誤導(dǎo)呢?影像科室雖然有一定的責任,但他們主要是報告影像所見,不大了解臨床情況。關(guān)鍵在于主管醫(yī)生應(yīng)結(jié)合臨床,來衡量那些報告的可信程度,分析它的意義。醫(yī)生要善于應(yīng)用各種診療手段…但是,醫(yī)生決(絕)不能成為它們的奴隸。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!實事求是的原則在疾病的過程中，偏離一般規(guī)律的個體化表現(xiàn)經(jīng)常存在，護士在評估時必須盡力掌握手資料。要正確地對待客觀臨床資料。不能根據(jù)自己的知識范圍和局部的經(jīng)驗任意取舍，勉強納入自己理解的框架之中。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷的原則這種選擇原則符合概率分布的基本原理，可以減少誤診的機會。疾病的發(fā)病率可受多種因素的影響，疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當幾種疾病可能性同時存在的情況下，要首先考慮常見病、多發(fā)病，其次再考慮罕見病。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!首先考慮器質(zhì)性疾病，然后考慮功能性疾病，以免延誤器質(zhì)性疾病的治療，給患者帶來不可彌補的損失。還應(yīng)注意器質(zhì)性疾病可能與功能性疾病并存，此時亦應(yīng)重點考慮器質(zhì)性疾病的診斷。首先考慮可治的疾病，以便早期及時地予以恰當?shù)奶幚?。對不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!臨床上常見的誤診、漏診原因病史資料不完整、不確切，未能反映疾病進程和動態(tài)，以及個體的特征，因而難以作為診斷的依據(jù)。也可能由于資料失實，分析取舍不當。觀察不細致或檢驗結(jié)果誤差。臨床觀察和體格檢查中遺漏關(guān)鍵征象，不加分析地依賴檢驗結(jié)果或?qū)z驗結(jié)果解釋錯誤，都可能得出錯誤的結(jié)論。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!被誤診的梗阻性黃疸患者患者,男,60歲,因發(fā)現(xiàn)黃疸3個月,伴惡心、嘔吐、食欲減退,到北京求治。曾先后在4家有名的醫(yī)院門診做過多種檢查。實驗室檢查發(fā)現(xiàn)膽紅質(zhì)明顯增高,以直接為主,伴有轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶及堿性磷酸酶等增高。影像學(xué)檢查(肝掃描、B超等)示“胰頭腫大,結(jié)構(gòu)紊亂”,故各醫(yī)院均診斷為胰頭癌。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!對本患者,主管醫(yī)生認為診斷明確,處理無誤。按常例與家屬談話,爭取尸體解剖。家屬表示,醫(yī)生確實已對病人盡了全力,非常感謝。且家在外地,尸體不可能送回家,同意尸解。完全出人意外的是,尸解結(jié)果證明,病人并無胰頭癌或其他腫瘤。于十二指腸后壁有一口小而深大的潰瘍,慢性穿透至胰頭部,引起該處化學(xué)性炎癥。十二指腸潰瘍內(nèi),有一動脈被腐蝕穿破,腸腔內(nèi)有大量血液。腦組織無明顯異常發(fā)現(xiàn)。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!專家提示回顧臨床過程,有一些在病歷摘要中已經(jīng)寫上、但被忽略了的重要情況。例如,報告了歷次膽紅質(zhì)化驗結(jié)果,表明患者雖有梗阻性黃疸,但并非持續(xù)存在,更非日見加重,而是忽輕忽重,甚至忽有忽無。強烈提示不像癌性梗阻。經(jīng)治醫(yī)生及參加討論的醫(yī)生們似乎都特別重視“先進”的影像學(xué)檢查,而忽視了實驗室檢查所見。健康評估的思維方法共21頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!最重要的是,病人存在的主要是潰瘍病,是一種完全可望治愈的疾病?？梢栽O(shè)想,如果未做任何檢查,前來急診,醫(yī)生對于這種原因不明的消化道出血患者,會優(yōu)先考慮潰瘍的存在，并極有可能采取剖腹探查手術(shù)。從而比較順利地使他得到滿意療效,免于死亡。僅僅是因為影像診斷一再提示胰頭癌,才使外科醫(yī)生對手術(shù)產(chǎn)生了顧慮,而內(nèi)科醫(yī)生也因此沒有提出手術(shù)的要求,以致喪失了治病救命機會。健康評估的思維方法共21頁