2022年醫(yī)學(xué)專題-糖皮質(zhì)激素在呼吸科的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素

在呼吸系統(tǒng)疾病(jíbìng)中的應(yīng)用北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科

第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。主要(zhǔyào)內(nèi)容123糖皮質(zhì)激素在哮喘(xiàochuǎn)和COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥病毒性肺炎(fèiyán)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及劑型第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。糖皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)呼吸疾病藥理作用3抗炎抗過(guò)敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。呼吸(hūxī)疾病激素的用藥方法吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及極重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）。口服法：應(yīng)選(yīnɡxuǎn)用短效、對(duì)水鹽代謝影響小的藥物，便于調(diào)節(jié)炎癥與免疫過(guò)程。靜脈滴注法：能獲得快速、確切的療效，多用于重癥病人的短期治療。第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。吸入激素(jīsù)（ICS）的劑型氣霧劑(pMDI):

①丙酸倍氯米松氣霧劑；②布地奈德氣霧劑；③丙酸氟替卡松氣霧劑。干粉吸入劑（DPI）:①布地奈德都保；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑；③沙美特羅替卡松粉吸入劑；④環(huán)索奈德（Ciclesonide）吸入劑(New)溶液(róngyè):布地奈德霧化混懸液。第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。不良反應(yīng)：①可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部霉菌感染；③有報(bào)道長(zhǎng)期高劑量吸入有可能抑制(yìzhì)4-10歲患兒生長(zhǎng)發(fā)育。注意事項(xiàng)：①要求每次用藥后凈水漱洗口腔及咽部；②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；③使用氣霧劑時(shí)配合使用儲(chǔ)霧罐也能減少口咽部殘留的藥量；④教育患者如何正確使用吸入裝置。呼吸(hūxī)疾病吸入激素注意事項(xiàng)第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。呼吸(hūxī)疾病激素治療的臨床應(yīng)用支氣管哮喘慢性阻塞性肺疾病（COPD）特發(fā)性間質(zhì)性肺炎（IIP）肉芽腫性疾?。ńY(jié)節(jié)病等）理化因素所致肺疾?。ㄍ庠葱赃^(guò)敏性肺泡炎及放射性肺炎）肺嗜酸細(xì)胞增多癥（ABPA等）結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病相關(guān)肺損傷：類風(fēng)濕，皮肌炎、肺血管炎等粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎肺孢子菌肺炎（PCP）病毒性肺炎急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。主要(zhǔyào)內(nèi)容123糖皮質(zhì)激素在哮喘(xiàochuǎn)和COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥病毒性肺炎(fèiyán)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及劑型第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。哮喘(xiàochuǎn)的激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；②重度持續(xù)哮喘吸入大劑量ICS治療無(wú)效。常用激素：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍。推薦劑量：潑尼松0.5-1mg/kg/d或潑尼松龍40－50mg/天，用藥5-10天，癥狀緩解或肺功能(gōngnéng)改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。起效時(shí)間：至少4小時(shí)起效?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，安全性更高，價(jià)格便宜，有學(xué)者推薦口服激素代替靜脈給藥。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。哮喘的激素治療(zhìliáo)-靜脈給藥適應(yīng)癥：①嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作；②危重哮喘。治療原則：盡早使用全身激素，并給予氧療、吸入速效β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿、必要時(shí)機(jī)械通氣等。常用激素劑量及方法：

①中度(zhōnɡdù)或重度的急性發(fā)作盡早口服糖皮質(zhì)激素(24h中0.5-1mg/kg強(qiáng)的松龍)或靜滴甲強(qiáng)龍。(總量80-160mg/d)②氫化可的松琥珀酸鈉：100-200mg/次，靜滴。

開(kāi)始24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)1次（400～600mg/d），有效后減量。總療程7-14天。逐漸改口服潑尼松或吸入激素劑型。(??)③地塞米松磷酸鈉注射液：抑制HAP軸，盡量避免使用或短期使用。停用全身激素：①無(wú)激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過(guò)渡至吸入激素。第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。治療級(jí)別123452015GINA哮喘教育環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動(dòng)劑

按需使用速效β2激動(dòng)劑

或低劑量ICS選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中高劑量ICS＋長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑抗IgE治療白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS+噻托溴銨+噻托溴銨低劑量茶堿低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑高劑量ICS+白三烯調(diào)節(jié)劑+口服糖皮質(zhì)激素（低劑量）低劑量ICS＋緩釋茶堿或+緩釋茶堿維持治療(zhìliáo)原則第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。首選(shǒuxuǎn)COPD診斷、管理和預(yù)防的全球策略

穩(wěn)定期COPD的管理：藥物(yàowù)治療ICS+LABA或LAMAICS+LABA或/和

LAMASAMAprn或SABAprnLABA或

LAMACDABGOLD4GOLD3GOLD

2GOLD1≥2

10mMRC0-1

CAT<10mMRC≥2

CAT≥10每年(měinián)急性加重發(fā)生次數(shù)第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。2014GOLD急性(jíxìng)加重期處理推薦使用潑尼松30~40mg/d，10~14天改為推薦使用潑尼松40mg/d，連續(xù)5天（B類證據(jù)），盡管沒(méi)有充足的數(shù)據(jù)得出確切的結(jié)論關(guān)于最佳的激素治療AECOPD持續(xù)時(shí)間。單獨(dú)霧化布地奈德可替代口服(kǒufú)激素。霧化鎂劑（硫酸鎂等）作為沙丁胺醇的輔助來(lái)治療AECOPD對(duì)于FEV1改善是無(wú)效的。第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。主要(zhǔyào)內(nèi)容123糖皮質(zhì)激素在哮喘(xiàochuǎn)和COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥病毒性肺炎(fèiyán)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及劑型第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。

彌漫(mímàn)性肺實(shí)質(zhì)性疾病DPLD病因已知的如藥物性,結(jié)締組織(jiédì-zǔzhī)病相關(guān)特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(fèiyán)（IIPs）

其他

特發(fā)性肺纖維化（IPF）

其他類型脫屑性間質(zhì)性肺炎(DIP)急性間質(zhì)性肺炎(AIP)非特異性間質(zhì)性肺炎(NSIP)呼吸性細(xì)支氣管炎性間質(zhì)性肺病(RB-ILD)隱源性機(jī)化性肺炎(COP)淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎(LIP)結(jié)節(jié)病(2002年ATS/ERS國(guó)際多學(xué)科共識(shí))第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。特發(fā)性間質(zhì)性肺炎(fèiyán)激素治療適應(yīng)癥：NSIP、DIP及COP；LIP劑量：潑尼松0.5mg-1.0mg/kg/d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍）,口服4周；潑尼松0.25mg/kg/d,8周；減量至潑尼松0.125mg/kg/d。療程6-12月。維持劑量：潑尼松10-15mg/d。AIP及IPF急性(jíxìng)加重期：可試用甲潑尼龍500～1000mg/d沖擊治療，3天后逐漸減量，4～8周減至維持量。亦可加用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑。第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。肉芽腫疾病-結(jié)節(jié)病激素(jīsù)治療適應(yīng)癥：①危及視力的眼部病變、心臟受累或中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)受累、進(jìn)行性器官功能障礙（肺功能等）、惡性高鈣血癥；②癥狀明顯或進(jìn)展的2期結(jié)節(jié)病以及3期結(jié)節(jié)病。方法：初始潑尼松30-40mg／d（或等效劑量潑尼松龍/甲潑尼龍），重者：潑尼松40-60mg/d或lmg/kg/d,治療1～3個(gè)月后評(píng)估，如有效則緩慢減量至潑尼松5-10mg／d。療程：一般應(yīng)維持至少1年。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。外源性過(guò)敏性肺泡炎(EAA或HP)激素(jīsù)治療適應(yīng)癥：對(duì)有持續(xù)癥狀和肺功能減退的過(guò)敏性肺炎患者。治療首先脫離或避免抗原接觸。急性(jíxìng)型：潑尼松30～60mg／d或甲潑尼龍24-48mg/d，1-2周后或病情改善后逐漸減量，總療程4-6周。亞急性型：潑尼松30～60mg／d。2周后逐步減量，3個(gè)月后潑尼松減為15～30mg／d，緩慢減量至最低劑量，隔日1次。療程6個(gè)月。慢性型：治療同亞急性型，但療效較差。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。放射性肺炎(fèiyán)激素治療治療首選激素：①急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改善后逐漸(zhújiàn)減量潑尼松l0～15mg／d，總療程3～6周；

②重癥：甲潑尼龍40-80mg/d靜滴癥狀緩解后逐漸減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。激素對(duì)放射性肺纖維化（慢性放射性肺損傷）效果差。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。肺血管炎Wegener肉芽腫激素(jīsù)治療首選環(huán)磷酰胺：2mg/kg/d，緩解后逐漸減量。病情重者3-5mg/kg/d×3d后減至2mg/kg/d。激素輔助治療：

1、誘導(dǎo)期：

①潑尼松lmg/kg/d，4-6周,病情緩解后減量并以小劑量維持治療，需要6-12月；②病情重者甲潑尼龍(nílóng)1g×3d,改潑尼松lmg/kg/d，根據(jù)病情逐漸減量至維持劑量。

2、維持期：潑尼松5-10mg/d,療程1-2年。

第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。其他(qítā)呼吸系統(tǒng)疾病變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）激素治療肺孢子菌肺炎(fèiyán)（PCP）激素治療粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎21第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。ABPA的臨床(línchuánɡ)分期I期：急性期

急性哮喘癥狀(zhèngzhuàng)血清IgE升高（>1000IU/ml）外周血嗜酸粒細(xì)胞升高（口服激素病人可無(wú)）胸片X線檢查顯示游走性浸潤(rùn)影（口服激素病人可無(wú)）煙曲霉特異性IgE、IgG、皮膚試驗(yàn)、沉淀素陽(yáng)性激素/抗真菌治療有效II期：消退期癥狀消失(xiāoshī)肺部浸潤(rùn)影消失嗜酸粒細(xì)胞增多和曲霉特異性血液異常指標(biāo)改善FishmanAP.Fishman’spulmonarydiseasesanddisorders.Ed.4th,McGraw-Hill,NewYork,2008.第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。ABPA的臨床(línchuánɡ)分期III期：加重/復(fù)發(fā)臨床癥狀復(fù)發(fā)/惡化(èhuà)肺部浸潤(rùn)影復(fù)發(fā)

IgE水平升高IV期：激素依賴性哮喘(xiàochuǎn)頑固性激素依賴性哮喘血清IgE升高持續(xù)曲霉菌特異性血液異常指標(biāo)持續(xù)升高V期：纖維化性肺病頑固性激素依賴性哮喘纖維化性肺病（不可逆性阻塞和限制性障礙伴彌漫功能異常）慢性支氣管擴(kuò)張癥狀（咯痰、反復(fù)感染）FishmanAP.Fishman’spulmonarydiseasesanddisorders.Ed.4th,McGraw-Hill,NewYork,2008.第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。ABPA的治療(zhìliáo)

ABPA的治療(zhìliáo)目標(biāo)控制癥狀、預(yù)防加重、保持(bǎochí)正常肺功能糖皮質(zhì)激素（口服）是治療的基礎(chǔ)藥物I期或III期病例，潑尼松0.5mg-1mg/kg/d,2wk；

然后0.5mg/kg,隔日1次，6-8周；隨后逐步減量，每2周減少5mg-10mg，3個(gè)月?？偗煶谈鶕?jù)疾病分期和嚴(yán)重度

有的可能需要長(zhǎng)期低劑量維持（7.5mg/d）FishmanAP.Fishman’spulmonarydiseasesanddisorders.Ed.4th,McGraw-Hill,NewYork,2008.第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。肺孢子菌肺炎（PCP）激素(jīsù)治療適應(yīng)癥：HIV感染(gǎnrǎn)合并PCP應(yīng)使用激素輔助治療。中重度PCP患者血氧分壓＜7OmmHg或BALF中性粒細(xì)胞＞10%。首選治療：甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）劑量：TMP160mg-SMZ800mg(2片)，1次/8h。療程：2-3周。輔助治療：①潑尼松：40mg，1次／12h×5天；潑尼松40mg，1次／d×5天；潑尼松2Omg，1次／d×11天；或甲潑尼龍靜滴，劑量為口服量的75％；②棘白菌素類抗真菌藥物卡泊芬凈也有效。

第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。粟粒型肺結(jié)核及多發(fā)性結(jié)核性漿膜(jiānɡm(xù)ó)炎原則：(1)需在抗結(jié)核治療前提下使用激素；(2)在漿膜炎的早期未發(fā)生粘連肥厚之前使用；(3)胸腔炎或心包炎應(yīng)積極抽胸水或心包積液；(4)大量胸腔積液可胸腔內(nèi)抗結(jié)核藥及小劑量地塞米松(dìsāimǐsōnɡ)；適應(yīng)癥：(1)粟粒型肺結(jié)核(中毒癥狀、呼吸困難、重癥急性及亞急性)；(2)多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎（胸膜炎合并心包炎等）患者伴有較重結(jié)核中毒者或大量漿膜腔積液；(3)結(jié)核性腦膜炎。劑量：根據(jù)臨床情況決定，存在個(gè)體差異。一般多發(fā)性結(jié)核性漿膜炎患者激素應(yīng)小劑量及短療程?？偗煶碳s6-8周。第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。主要(zhǔyào)內(nèi)容123糖皮質(zhì)激素在哮喘(xiàochuǎn)和COPD中的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在重癥病毒性肺炎(fèiyán)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素在間質(zhì)性肺病中的應(yīng)用4糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及劑型第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。nothingiswrongwithusingcorticosteroidsfortreatingH1N1-relatedseverepneumonia.AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1125-6.皮質(zhì)激素用于重癥H1N1肺炎(fèiyán)第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。

不推薦皮質(zhì)激素用于H1N1導(dǎo)致急性肺損傷(sǔnshāng)的治療AMJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1200-6AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1207-14.AmJRespirCritCareMed.2011May1;183(9):1127-8Steroidswereindependentlyassociatedwithhighermortality第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。Estimatedprobabilityofdevelopingcriticalillnessafterpandemic(H1N1)infectionbyparenteralglucocorticoiduse:Shenyang,China,October–November2009.HanKetal.ClinInfectDis.2011;53:326-333Earlyuseofsteroidisassociatedwithhighmortality第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。Survivalgraphforpatientswithseverepandemic

(H1N1)vinfluenzaAinfectionwithorwithoutearlycorticosteroidtherapyonICUadmissionIntensiveCareMed.2011Feb;37(2):272-83.Littleevidencetoearlyuseofsteroid:benefitorharmful第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。全體(quántǐ)SARS患者：糖皮質(zhì)激素治療在死亡率和住院時(shí)間方面無(wú)任何獲益一項(xiàng)回顧性研究，納入401例SARS患者，147/249例非重癥患者及121/152例重癥患者接受糖皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)，觀察糖皮質(zhì)激素治療(zhìliáo)重癥SARS患者的療效和安全性。ChenRC,etal.Chest.2006;129(6):1441-52.第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。重癥SARS患者：糖皮質(zhì)激素治療可降低(jiàngdī)總體死亡率和縮短住院時(shí)間ChenRC,etal.Chest.2006;129(6):1441-52.第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。重癥SARS患者：糖皮質(zhì)激素治療未能顯著(xiǎnzhù)降低并發(fā)癥發(fā)生率ChenRC,etal.Chest.2006;129(6):1441-52.第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。總結(jié)(zǒngjié):病毒性肺炎皮質(zhì)激素的使用LackofRCTstudiesInAsia,avianfluinducedARDSusuallyreceivedsteroidtreatmentForSARS,thedosewereusedinhighdose,undesiredsideseffectsobservedForH5N1,H1N1,H7N9,low-to-moderatedosewasusedinavianfluinducedARDSPreliminaryexperiencesuggestedearlyuseofsteroid(notinitial1-2days,but1-2daysafter)mayreducelunginflammationandlunginfiltration,butmayalsoincr