孕產(chǎn)婦健康管理服務記錄表

1/68西安市孕產(chǎn)婦健康治理服務記錄表孕產(chǎn)婦姓名：年齡：歲現(xiàn)住址：區(qū)（縣）現(xiàn)住址居住時刻：個月戶口所在地：省區(qū)縣建冊日期：年月日第一次隨訪日期：年月日隨訪大夫：健康治理機構（簽章）:

第1次產(chǎn)前隨訪服務記錄表姓名：編號□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周周夫君姓名夫君年齡夫君電話孕次產(chǎn)次末次月經(jīng)年月日預產(chǎn)期年月日既往史1無2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史3其他□/□/□婦科手術史1無２有□孕產(chǎn)史1流產(chǎn)2死胎3死產(chǎn)4新生兒死亡身高cm體重kg體質(zhì)指數(shù)血壓/mmHg聽診心臟：1未見異常2異?！醴尾浚?未見異常2異?！鯆D科檢查外陰：1未見異常2異常□陰道：1未見異常2異?！鯇m頸：1未見異常2異?！踝訉m：1未見異常2異?！醺郊?1未見異常2異?！踺o助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細胞計數(shù)值/L血小板計數(shù)值/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素μmol/L結(jié)合膽紅素μmol/L腎功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L陰道分泌物*1未見異常2滴蟲3霉菌4其他□/□/□梅毒血清學試驗*1陰性2陽性□HIV抗體檢測*1陰性2陽性□總體評估1未見異常2異常□指導1個人衛(wèi)生4產(chǎn)前篩查告知2膳食5其他3心理轉(zhuǎn)診1無2有□緣故：機構及科室：下次隨訪日期年月日隨訪大夫簽名

填表講明1．本表由大夫在第一次接診孕婦（盡量在孕12足周前）時填寫。若未建立居民健康檔案，需同時建立。隨訪時填寫各項目對應情況的數(shù)字。2．填表孕周：為填寫此表時孕婦的懷孕周數(shù)。3．孕次：懷孕的次數(shù)，包括本次妊娠。4．產(chǎn)次：指此次懷孕前，孕期超過28周的分娩次數(shù)。5．末次月經(jīng)：此懷孕前最后一次月經(jīng)的第一天。6．預產(chǎn)期：可按照末次月經(jīng)推算，為末次月經(jīng)日期的月份加9或減3，為預產(chǎn)期月份數(shù)；天數(shù)加7，為預產(chǎn)期日。7．既往史：孕婦曾經(jīng)患過的疾病，能夠多選。8．家族史：填寫孕婦父親、母親、夫君、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遺傳性疾病或精神疾病，若有，請具體講明。9．孕產(chǎn)史：依照具體情況填寫，若有，填寫次數(shù)，若無，填寫“0”10．體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。分類：依照《中國成人超重和肥胖癥預防操縱指南》體重過低 <18.5kg體重正常 18.5～23.9kg超重 24.0～27.9kg肥胖 ≥2811．總體評估：依照孕婦總體情況進行評估，若發(fā)覺異常，具體描述異常情況。12．轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。13．下次隨訪日期：依照孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。14．隨訪大夫簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪大夫簽署其姓名。

第2～5次產(chǎn)前隨訪服務記錄表姓名：編號□□－□□□□□項目第2次第3次第4次第5次隨訪日期孕周(周)主訴體重（kg）產(chǎn)科檢查宮底高度（cm）腹圍（cm）胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg）////血紅蛋白值（g/L）尿蛋白*其他檢查*B超血糖篩查分類1未見異常□2異常1未見異?！?異常1未見異?！?異常1未見異常□2異常指導1個人衛(wèi)生2膳食3心理4運動5其他1個人衛(wèi)生2膳食3心理4自我監(jiān)護5母乳喂養(yǎng)6其他1個人衛(wèi)生2膳食3心理4分娩預備5母乳喂養(yǎng)6其他1個人衛(wèi)生2膳食3心理4分娩預備5母乳喂養(yǎng)6其他轉(zhuǎn)診1無2有□緣故：機構及科室：1無2有□緣故：機構及科室：1無2有□緣故：機構及科室：1無2有□緣故：機構及科室：下次隨訪日期隨訪大夫簽名

填表講明1．孕周：為此次產(chǎn)前檢查時的妊娠周數(shù)。2．主訴：填寫孕婦自述的要緊癥狀和不適。3．體重：填寫此次測量的體重。4．產(chǎn)科檢查：按照要求進行產(chǎn)科檢查，填寫具體數(shù)值。5．血壓：血壓斜線前填寫收縮壓，斜線后填寫舒張壓。6．血紅蛋白值：進行血常規(guī)檢查，填寫血紅蛋白結(jié)果。7．其他檢查：若有，填寫此處。包括B超、心電圖、血糖、ABO抗體效價等檢查。8．分類：依照此次隨訪情況，對孕婦進行分類，若發(fā)覺異常，寫明具體情況。9．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，能夠多選，未列出的其他指導請具體填寫。10．轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。11．下次隨訪日期：依照孕婦情況確定下次隨訪日期，并告知孕婦。12．隨訪大夫簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪大夫簽署其姓名。

產(chǎn)后訪視記錄表姓名：編號□□－□□□□□項目第1次第2次隨訪日期年月日年月日體溫℃℃一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg/mmHg乳房1未見異常2異常□1未見異常2異?！鯋郝?未見異常2異?！?未見異常2異常□子宮1未見異常2異?！?未見異常2異?！鮽?未見異常2異常□1未見異常2異?！跗渌诸?未見異常2異?！?未見異常2異常□指導1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)6其他□/□/□/□/□/□1個人衛(wèi)生2心理3營養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護理與喂養(yǎng)6其他□/□/□/□/□/□轉(zhuǎn)診1無2有□1無2有□緣故：機構及科室：緣故：機構及科室：下次隨訪日期隨訪大夫簽名

填表講明1．本表為產(chǎn)婦出院后3~7天內(nèi)及28天由醫(yī)務人員到產(chǎn)婦家中進行產(chǎn)后檢查時填寫，產(chǎn)婦情況填寫此表，新生兒情況填寫“新生兒家庭訪視表”。2．一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。3．血壓：測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。4．乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查，若有異常，具體描述。5．分類：依照此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進行分類，若為其他異常，具體寫明情況。6．指導：能夠多選，未列出的其他指導請具體填寫。7．轉(zhuǎn)診：若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。8．隨訪大夫簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪大夫簽署其姓名。

產(chǎn)后42天健康檢查記錄表姓名：編號□□－□□□□□隨訪日期年月日一般健康情況一般心理狀況血壓/ mmHg乳房1未見異常2異?！鯋郝?未見異常2異常□子宮1未見異常2異?！鮽?未見異常2異?！跗渌诸?已恢復2未恢復□指導1性保健2避孕3純母乳喂養(yǎng)6個月4其他□/□/□/□/□處理1結(jié)案2轉(zhuǎn)診緣故：機構及科室：□隨訪大夫簽名

填表講明1．一般健康狀況：對產(chǎn)婦一般情況進行檢查，具體描述并填寫。2．血壓：如有必要，測量產(chǎn)婦血壓，填寫具體數(shù)值。3．乳房、惡露、子宮、傷口：對產(chǎn)婦進行檢查，若有異常，具體描述。4．分類：依照此次隨訪情況，對產(chǎn)婦進行分類，若為未恢復，具體寫明情況。5．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，能夠多選，未列出的其他指導請具體填寫。6．處理：若產(chǎn)婦已恢復，則結(jié)案。若有需轉(zhuǎn)診的情況，具體填寫。7．隨訪大夫簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪大夫簽署其姓名。

西安市孕產(chǎn)婦健康治理免費服務卡粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康治理免費服務卡8粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康治理免費服務卡7粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康治理免費服務卡6粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康治理免費服務卡5粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康治理免費服務卡4粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康治理免費服務卡3粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康治理免費服務卡2粘帖處西安市孕產(chǎn)婦健康治理免費服務卡1粘帖處注：將收回的免費服務卡粘帖在相對應的位置西安市孕產(chǎn)婦保健信息卡西安市孕產(chǎn)婦保健信息卡孕產(chǎn)婦姓名：年齡：歲職業(yè)：文化：聯(lián)系電話：工作單位：戶口地址：省市區(qū)縣現(xiàn)住址：區(qū)縣夫君姓名：聯(lián)系電話：工作單位：建冊孕周：周孕次：產(chǎn)次：末次月經(jīng)：年月日預產(chǎn)期：年月日初檢高危因素：=1\*GB3①無（）=2\*GB3②有：初檢大夫：建冊人員：建冊醫(yī)療機構（章）：建冊日期：年月日注：建卡機構1.助產(chǎn)機構2.社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構對未居住在本轄區(qū)的孕婦建立（底聯(lián)-建冊機構留存）孕產(chǎn)婦姓名：年齡：歲職業(yè)：文化：工作單位：聯(lián)系電話：夫君姓名：工作單位：聯(lián)系電話：現(xiàn)住址：區(qū)縣戶口地址：省市區(qū)縣孕次：產(chǎn)次：（順產(chǎn)：次，剖宮產(chǎn)：次）月經(jīng)史：既往病史：體格檢查:身高：厘米體重：公斤血壓：/mmHg心肺其它初檢高危因素：=1\*GB3①無（）=2\*GB3②有：初檢大夫：建冊人員：建冊醫(yī)療機構（簽章）：（本欄內(nèi)容由建冊醫(yī)療保健機構填寫）末次月經(jīng):年月日預產(chǎn)期:年月日建冊日期：年月日建冊孕周：周人口=1\*GB3①本市常?。ǎ╊惒唬?2\*GB3②外地常住（）=3\*GB3③流淌（）西安市孕產(chǎn)婦保健信息卡（以下由保健機構填寫）收卡日期：年月日收卡人：首次隨訪日期：年月日隨訪結(jié)果：=1\*GB3①隨訪到（）=2\*GB3②失訪，緣故保健機構：（正聯(lián)孕產(chǎn)婦居住地保健機構留存—粘貼于孕產(chǎn)婦健康治理記錄表中）西安市孕產(chǎn)婦保健治理登記冊登記日期姓名年齡孕次產(chǎn)次末次月經(jīng)預產(chǎn)期早檢孕周建冊孕周孕前后服用葉酸√產(chǎn)前隨訪次數(shù)產(chǎn)前檢查次數(shù)產(chǎn)前篩查√高危治理分娩情況新生兒情況新生兒破傷風產(chǎn)后訪視次數(shù)產(chǎn)后42天健康檢查√保健服務記錄表√系統(tǒng)治理√住址及聯(lián)系電話人口類不孕期高?！坍a(chǎn)時高?！淌欠裰卫怼谭置淙掌谧≡悍置洹谭亲≡悍置湫圆惑w重分娩結(jié)局畸形√7天內(nèi)死亡√常住流淌新法√其他√活產(chǎn)√死胎√死產(chǎn)√發(fā)病√死亡√本市非本市注：1、常住人口指在當?shù)鼐幼∫荒暌陨系谋臼袘艏胺菓艏丝冢?、在相應的空格中填上具體內(nèi)容或數(shù)字；3、在標記有“√”的項目內(nèi)容欄，若發(fā)生該項目畫“√”，若未發(fā)生則不填寫任何內(nèi)容。西安市高危孕產(chǎn)婦治理登記冊姓名：年齡：住址：聯(lián)系電話：孕次：產(chǎn)次：末次月經(jīng)：年月日預產(chǎn)期：年月日隨訪日期孕齡高危因素要緊癥狀、體征與輔助檢查評分處理意見住院分娩轉(zhuǎn)歸時刻與結(jié)果注：1、產(chǎn)前檢查中發(fā)覺高危孕婦，及時登記治理。2、早、中、晚期及臨產(chǎn)前各評分一次。3、臨產(chǎn)高危轉(zhuǎn)歸結(jié)果應寫詳細的產(chǎn)時情況。西安市重度高危孕婦通知單孕婦姓名:家庭住址:年齡:歲聯(lián)系電話:末次月經(jīng):年月日預產(chǎn)期:年月日高危因素:高危評分:分治理機構:=1\*GB3①本院監(jiān)測隨訪()=2\*GB3②轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構:上報機構:醫(yī)師:聯(lián)系電話:上報日期:年月日(第一聯(lián)留存上報機構)………………………西安市重度高危孕婦通知單孕婦姓名:家庭住址:年齡:歲聯(lián)系電話:末次月經(jīng):年月日預產(chǎn)期:年月日高危因素:高危評分:分治理機構:=1\*GB3①本院監(jiān)測隨訪()=2\*GB3②轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構:上報機構:醫(yī)師:聯(lián)系電話:上報日期:年月日(第二聯(lián)區(qū)縣婦幼保健機構保存)西安市重度高危孕婦登記冊（區(qū)縣婦幼保健機構用表）序號登記日期孕婦姓名年齡末次月經(jīng)預產(chǎn)期孕期保健機構孕周高危因素評分高危監(jiān)測治療機構分娩日期分娩機構轉(zhuǎn)歸時刻與結(jié)果詳細住址聯(lián)系電話

西安市孕產(chǎn)婦死亡登記冊登記日期姓名年齡孕次產(chǎn)次末次月經(jīng)預產(chǎn)期死亡孕周分娩日期及時刻死亡日期及時刻死亡地點死亡緣故詳細住址人口類不產(chǎn)科出血妊高征產(chǎn)褥感染內(nèi)科合并癥其他常住流淌本市非本市注：常住人口指在當?shù)鼐幼∫荒暌陨系谋臼袘艏胺菓艏丝?/p>

西安市……社區(qū)衛(wèi)生服務中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）咨詢與指導記錄表（婦女保健）日期姓名性不年齡咨詢問題婦女保健咨詢類不指導意見咨詢者簽名醫(yī)務人員簽名婚前孕前孕期產(chǎn)褥期更年期計劃生育常見病其它

西安市7歲以下兒童保健治理花名冊（年10月1日——年9月30日）區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）村（居委會、單位、社區(qū)衛(wèi)生服務站）姓名性不出生日期母親姓名父親姓名戶口打“√”家庭住址聯(lián)系電話保健單位轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出時刻及機構本單位“√”外單位（填寫具體名稱）西安市活產(chǎn)登記冊區(qū)（縣）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）村（居委會、單位、社區(qū)衛(wèi)生服務站）序號登記日期產(chǎn)婦姓名嬰兒父親姓名嬰兒性不出生日期產(chǎn)時情況住址戶口正常異常（填寫具體情況）本市非本市

西安市0-36個月兒童健康治理服務記錄表兒童姓名：性不：出生日期：年月日現(xiàn)住址：區(qū)（縣）戶口所在地：省區(qū)縣建冊日期：年月日建冊年齡：歲月建冊大夫：建冊機構（簽章）:（動態(tài)治理記錄）變動日期：年月日變動緣故：第二健康治理機構（簽章）:大夫：變動日期：年月日變動緣故：第二健康治理機構（簽章）:大夫：

新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號□□－□□□□□性不0未知的性不1男2女□9未講明的性不出生日期□□□□□□□□身份證號家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話出生日期出生孕周周□助產(chǎn)機構名稱□/□新生兒窒息1無2有（輕中重）□是否有畸型1無2有□新生兒疾病篩查PKU和CH:1未篩查2篩查無異常3篩查異常情況聽力篩查:1通過2未通過3未篩查□□□新生兒出生體重kg出生身長cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工gong工□體溫℃呼吸頻率次/分鐘脈率次/分鐘面色1紅潤2黃染3其他□/□前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他□眼1未見異常2異常□四肢活動度1未見異常2異?！醵?未見異常2異常□頸部包塊1無2有□鼻1未見異常2異?！跗つw1未見異常2濕疹3糜爛4其他□/□口腔1未見異常2異?！醺亻T1未見異常2異常□心肺1未見異常2異?！跬馍称?未見異常2異?！醺共?未見異常2異?！跫怪?未見異常2異常□臍帶1未脫2脫落3臍部有滲出4其他□轉(zhuǎn)診1無2有緣故：機構及科室：□指導1喂養(yǎng)指導2母乳喂養(yǎng)3護理指導4疾病預防指導5新篩的督促6其他□/□/□/□/□本次訪視日期年月日下次隨訪地點下次隨訪日期年月日隨訪大夫簽名

填表講明1．姓名：填寫新生兒的姓名。如沒有取名則填寫母親姓名＋之男或之女。2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫，如19490101。3．身份證號：填寫新生兒身份證號，若無，可臨時空缺，待戶口登記后再補填。4．父親、母親情況：分不填寫新生兒父母的姓名、職業(yè)、聯(lián)系電話、出生日期。5．出生孕周：指新生兒出生時母親懷孕周數(shù)。6．新生兒聽力篩查：詢問是否做過新生兒聽力篩查，若做過，詢問是否通過；若未做，建議家長帶新生兒到有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構做新生兒聽力篩查，并及時隨訪和記錄篩查結(jié)果。7.查體眼：當外觀無異常，嬰兒有目光接觸，眼球能隨移動的物體移動，結(jié)膜無充血、溢淚、溢膿時，推斷為未見異常，否則為異常。耳：當外耳無畸形、外耳道無異常分泌物，嬰兒能對搖鈴聲（或擊掌聲）作出反應時，推斷為未見異常，否則為異常。鼻：當外觀正常且雙鼻孔通氣良好時，推斷為未見異常，否則為異常?？谇唬寒敓o唇腭裂、高腭弓，無口炎或鵝口瘡時，推斷為未見異常，否則為異常。心肺：當未聞及心臟雜音，心率和肺部呼吸音無異常時，推斷為未見異常，否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常時，推斷為未見異常，否則為異常。四肢活動度：上下肢活動良好且對稱，推斷為未見異常，否則為異常。皮膚：當無色素異常，無黃疸、發(fā)紺、蒼白、皮疹、包塊、硬腫、紅腫等，腋下、頸部、腹股溝部、臀部等皮膚皺褶處無潮紅或糜爛時，推斷為未見異常，否則為其他相應異常。肛門：當肛門完整無畸形時，推斷為未見異常，否則為異常。外生殖器：當男孩無陰囊水腫、隱睪，女孩無陰唇粘連，外陰顏色正常時，推斷為未見異常，否則為異常。8．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，能夠多選，未列出的其他指導請具體填寫。9．下次隨訪日期：依照兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。

1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號□□－□□□□□項目滿月3月齡6月齡8月齡隨訪日期喂養(yǎng)方式：1純母乳2混合3人工體重（kg）評價評價評價評價身長（cm）評價評價評價評價體格檢查面色1紅潤2黃染3其他皮膚1未見異常2異常前囟1閉合２未閉cm×cm眼1未見異常2異常耳1未見異常2異常出牙數(shù)(顆)—————心肺1未見異常2異常腹部1未見異常2異常臍部1未見異常2異常四肢1未見異常2異常佝僂病癥狀1無2夜驚3多汗4煩躁—————佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿5肋串珠6肋外翻7肋軟骨溝8雞胸9手鐲征10“O”型腿、11“X”型腿—————肛門/外生殖器1未見異常2異常—————血紅蛋白值（g/L）——————————戶外活動小時/日服用維生素DIU/日—————發(fā)育評估1通過2未過兩次隨訪間患病情況1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診1無2有□緣故：機構及科室：1無2有□緣故：機構及科室：1無2有□緣故：機構及科室：1無2有□緣故：機構及科室：指導1喂養(yǎng)指導2母乳喂養(yǎng)3疾病預防4其他1喂養(yǎng)指導2母乳喂養(yǎng)3疾病預防4其他1喂養(yǎng)指導2母乳喂養(yǎng)3疾病預防4其他1喂養(yǎng)指導2預防意外損害3疾病預防4其他下次隨訪日期隨訪大夫簽名注：體重、身長評價采納6等級評價法：上、中上中等偏上、中等偏下、中下、下。填表講明1．填表時，按照項目欄的文字表述，將分類數(shù)字填寫在相應的檢查月中。若有其他異常，請具體描述?！啊北硎颈敬坞S訪時該項目不用檢查。2．體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并依照衛(wèi)生部《中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準》推斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上”、“中”、“下”上劃“√”。3．體格檢查（1）滿月時：皮膚、眼、耳、鼻、心肺、腹部、臍部、四肢、肛門/外生殖器的未見異常判定標準同新生兒家庭訪視。（2）3月齡時：皮膚：當無皮疹、濕疹、增大的體表淋巴結(jié)等，推斷為未見異常，否則為異常。眼：當無斜視、結(jié)膜炎、淚囊炎時，推斷為未見異常，否則為異常。耳：當耳道無異常分泌物，無外耳濕疹時，推斷為未見異常，否則為異常。出牙數(shù)：按實際出牙數(shù)填寫。心肺：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，推斷為未見異常，否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常，推斷為未見異常，否則為異常。臍部：無臍疝，推斷為未見異常，否則為異常。四肢：上下肢活動良好且對稱，推斷為未見異常，否則為異常。外生殖器：男孩無陰囊水腫，無睪丸下降不全；女孩無陰唇粘連，推斷為未見異常，否則為異常。（3）6月齡和8月齡時：皮膚、眼、耳、出牙數(shù)、心肺、腹部、臍部、四肢、外生殖器的推斷標準同3月齡。4．戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時刻后填寫。5．服用維生素D：填寫具體的維生素D名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充，填寫“0”6．發(fā)育評估：按照“兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖”的運動發(fā)育指標進行評估。每項發(fā)育指標至箭頭右側(cè)月齡通過的，為通過。否則為不通過。7．兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪（訪視）到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫具體疾病名稱。8．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，能夠多選，未列出的其他指導請具體填寫。9．下次隨訪日期：依照兒童情況確定下次隨訪日期，并告知家長。

1～2歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號□□－□□□□□項目12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)評價評價評價評價身長(cm)評價評價評價評價體格檢查面色1紅潤2其他皮膚1未見異常2異?！柏?閉合２未閉cm×cm——————————眼1未見異常2異常耳1未見異常2異常出牙數(shù)（顆）心肺1未見異常2異常腹部1未見異常2異常四肢1未見異常2異常步態(tài)1未見異常2異常—————佝僂病體征1無2顱骨軟化3方顱4枕禿5肋串珠6肋外翻7肋軟骨溝8雞胸9手鐲征10“O”型腿11“X”型腿血紅蛋白值（g/L）——————————戶外活動小時/日服用維生素DIU/日發(fā)育評估1通過2未過—————兩次隨訪間患病情況1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診1無2有□緣故：機構及科室：1無2有□緣故：機構及科室：1無2有□緣故：機構及科室：1無2有□緣故：機構及科室：指導1喂養(yǎng)指導2意外損害3預防疾病4其他1喂養(yǎng)指導2意外損害3預防疾病4其他1膳食指導2意外損害3預防疾病4其他1膳食指導2意外損害3預防疾病4其他下次隨訪日期隨訪大夫簽名注：體重、身長評價采納6等級評價法：上、中上中等偏上、中等偏下、中下、下。填表講明1．填表時，按照項目欄的文字表述，將分類數(shù)字填寫在相應的檢查月中。若有其他異常，請具體描述?！啊北硎颈敬坞S訪時該項目不用檢查。2．體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并依照衛(wèi)生部《中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準》推斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上”、“中”、“下”上劃“√”。3．體格檢查（1）12月齡時：皮膚、眼、耳、出牙數(shù)、心肺、腹部、四肢/外生殖器的檢查標準同8月齡。（2）18月齡時：眼睛：無發(fā)炎、流淚或有分泌物，無沙眼、結(jié)膜炎、淚囊炎時，推斷為未見異常，否則為異常。耳：當耳道無異常分泌物，無外耳濕疹時，推斷為未見異常，否則為異常。心肺：當未聞及心臟雜音，肺部呼吸音也無異常時，推斷為未見異常，否則為異常。腹部：肝脾觸診無異常，推斷為未見異常，否則為異常。四肢：當四肢活動自如，且對稱，推斷為未見異常，否則為異常。步態(tài)：無跛行，推斷為未見異常，否則為異常。（3）24月齡和30月齡時：眼睛、耳、心肺、腹部、四肢、步態(tài)的檢查標準同18月齡。4．前囟：假如未閉，請?zhí)顚懢唧w的數(shù)值。5．出牙數(shù)：請?zhí)顚懢唧w數(shù)目，若未出牙，填寫“0”6．戶外活動：詢問家長兒童在戶外活動的平均時刻后填寫。7．服用維生素D：填寫具體的維生素D名稱、每日劑量，按實際補充量填寫，未補充，填寫“0”8．發(fā)育評估：按照“兒童生長發(fā)育監(jiān)測圖”的運動發(fā)育指標進行評估。每項發(fā)育指標至箭頭右側(cè)月齡通過的，為通過。否則為不通過。9．兩次隨訪間患病情況：填寫上次隨訪到本次隨訪間兒童所患疾病情況，若有，填寫具體疾病名稱。10．指導：做了哪些指導請在對應的選項上劃“√”，能夠多選，未列出的其他指導請具體填寫。11．下次隨訪日期：依照兒童情況確定下次隨訪的日期，并告知家長。

3歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號□□－□□□□□隨訪日期年月日體格發(fā)育體重g（評價）身長cm（評價）體格發(fā)育評價1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5肥胖□體格檢查面色□1紅潤2異常步態(tài)□1正常2異常眼□1未見異常2異常耳□1未見異常2異常心肺□1未見異常2異常肝脾□1未見異常2異常發(fā)育評估行為□1通過2未過社交□1通過2未過幼兒期患病情況1無2肺炎次3麻疹4貧血5營養(yǎng)不良6佝僂病7因腹瀉住院次8因外傷住院次9其他□/□/□/□/□/□/□/□/過敏史1無2有□其他轉(zhuǎn)診1無2有□緣故：機構及科室：指導1膳食指導2預防意外損害3疾病預防4其他□/□/□隨訪大夫簽名注：體重、身長評價采納6等級評價法：上、中上中等偏上、中等偏下、中下、下。

填表講明1．體重、身長：指檢查時實測的具體數(shù)值。并依照衛(wèi)生部《中國7歲以下兒童生長發(fā)育參照標準》推斷兒童體格發(fā)育情況，在相應的“上”、“中”、“下”上劃“√”。2．步態(tài)：有跛行推斷為異常。3．眼：無發(fā)炎、