艾滋病的診斷與治療

關(guān)于艾滋病的診斷與治療第1頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六前言艾滋病，即獲得性免疫缺陷綜合征（Acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS），其病原為人類免疫缺陷病毒（Humanimmunodeficiencyvirus，HIV），亦稱艾滋病病毒。目前，AIDS不僅已成為嚴重威脅我國人民健康的公共衛(wèi)生問題，且已影響到經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。第2頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六流行病學

目前，我國AIDS疫情嚴峻，流行范圍廣，已覆蓋全國所有省、自治區(qū)、直轄市，且逐漸由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群擴散

第3頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六流行病學

當前我國的AIDS流行有四大特點

AIDS疫情上升幅度進一步減緩，近年來AIDS綜合防治效果開始顯現(xiàn);性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯;全國AIDS疫情總體呈低流行態(tài)勢，但部分地區(qū)仍疫情嚴重;全國受AIDS影響的人群增多，流行模式多樣化。第4頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六流行病學經(jīng)以下三種途徑傳播性接觸（包括同性、異性和雙性性接觸）性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯

血液及血制品（包括共用針具靜脈吸毒、介入性醫(yī)療操作等）母嬰傳播（包括經(jīng)胎盤、分娩時和哺乳傳播）握手擁抱、禮節(jié)性親吻、同吃同飲等日常生活接觸不會傳播HIV

第5頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六流行病學

HIV感染高危人群包括：

男同性戀者（MSM）靜脈藥物依賴者母嬰傳播（包括經(jīng)胎盤、分娩時和哺乳傳播）

與HIV攜帶者經(jīng)常有性接觸者第6頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六流行病學疫情報告

推廣艾滋病自愿咨詢和自愿檢測，一旦發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者，應(yīng)按照國家規(guī)定的乙類傳染病及時向所在地疾病預防控制中心報告疫情和采取相應(yīng)的措施

第7頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六流行病學醫(yī)學管理

遵循保密原則，加強對HIV/AIDS患者的隨訪，提供醫(yī)學、心理咨詢

第8頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六流行病學

預防措施樹立健康的性觀念，正確使用安全套，進行安全性行為

不吸毒，不共用針具

普及無償獻血，對獻血員進行HIV篩查

加強醫(yī)院管理，嚴格消毒制度，控制醫(yī)院交叉感染，預防職業(yè)暴露感染控制母嬰傳播

第9頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六流行病學預防措施

對HIV/AIDS患者的配偶、性接觸者、HIV/AIDS患者共用注射器的靜脈藥物依賴者、HIV/AIDS患者所生的子女，

進行醫(yī)學檢查和HIV的檢測，為他們提供相應(yīng)的咨詢服務(wù)。

第10頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六病原學特征

HIV屬于反轉(zhuǎn)錄病毒科慢病毒屬中的人類慢病毒組，為直徑約100~120nm球形顆粒，由核心和包膜兩部分組成。核心包括兩條單股RNA鏈、核心結(jié)構(gòu)蛋白和病毒復制所必須的酶類，含有反轉(zhuǎn)錄酶（RT，P51/P66），整合酶(INT，P32)和蛋白酶（PI,，P10）。核心外面為病毒衣殼蛋白（P24，P17）。病毒的最外層為包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp41。第11頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六發(fā)病機理12HIV的結(jié)構(gòu)發(fā)病機理12球形HIV核心包膜HIVRNAHIV復制必需酶類核心結(jié)構(gòu)蛋白gp120gp41外包抗原P24p17P7P9反轉(zhuǎn)錄酶整合酶蛋白酶與主次要受體結(jié)合感染細胞與細胞膜融合第12頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六病原學特征

HIV基因組全長約9.2kb，含有g(shù)ag、pol、env3個結(jié)構(gòu)基因、2個調(diào)節(jié)基因（tat反式激活因子、rev毒粒蛋白表達調(diào)節(jié)子）和4個輔助基因（nef負調(diào)控因子、vpr病毒r蛋白、vpu病毒u蛋白和vif病毒感染因子）。第13頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六病原學特征

HIV是一種變異性很強的病毒，各基因的變異程度不同，env基因變異率最高。HIV發(fā)生變異的主要原因包括：

反轉(zhuǎn)錄酶無校正功能導致的隨機變異；

宿主的免疫選擇壓力；

病毒DNA與宿主DNA之間的基因重組；

藥物選擇壓力，其中不規(guī)范的抗病毒治療是導致耐藥性的

重要原因。第14頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六病原學特征

根據(jù)HIV基因差異，分為HIV-1型和HIV-2型，兩型間氨基酸序列的同源性為40~60%。目前全球流行的主要是HIV-1（本指南中如無特別說明，HIV即指HIV-1）。HIV-1可進一步分為不同的亞型，包括M亞型組（主要亞型組）、O亞型組和N亞型組，其中M組有A、B、C、D、E、F、G、H、I、J、K11個亞型。近年來發(fā)現(xiàn)多個流行重組型。HIV-2的生物學特性與HIV-1相似，但其傳染性較低，引起的艾滋病臨床進展較慢，癥狀較輕。HIV-2型至少有A、B、C、D、E、F、G7個亞型

第15頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六病原學特征

我國以HIV-1為主要流行株，已發(fā)現(xiàn)的有A、B、B’、C、D、E、F和G8個亞型，還有不同流行重組型1999年起在部分地區(qū)發(fā)現(xiàn)并證實我國有少數(shù)HIV-2型感染者第16頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六病原學特征

HIV需借助于易感細胞表面的受體進入細胞，包括第一受體（CD4，主要受體）和第二受體（CCR5和CXCR4等輔助受體）。根據(jù)HIV對輔助受體利用的特性將HIV分為X4和R5毒株。R5型病毒通常只利用CCR5受體，而X4型病毒常常同時利用CXCR4、CCR5和CCR3受體，有時還利用CCR2b受體

第17頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六病原學特征HIV在人體細胞內(nèi)的感染過程包括

吸附及穿入：HIV-1感染人體后，選擇性的吸附于靶細胞的CD4受體上，在輔助受體的幫助下進入宿主細胞環(huán)化及整合：病毒RNA在反轉(zhuǎn)錄酶作用下，形成cDNA，在DNA聚合酶作用下形成雙股DNA，在整合酶的作用下，新形成的非共價結(jié)合的雙股DNA整合入宿主細胞染色體DNA中。這種整合的病毒雙股DNA即前病毒

第18頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六發(fā)病機理19HIV的生命周期12逆轉(zhuǎn)錄酶

HIV附著CD4細胞表面反轉(zhuǎn)錄酶將HIVRNA轉(zhuǎn)錄為DNAHIVDNA融入人體DNA組合成HIV釋放出新的HIV顆粒Copyright:I-TECHHIV進行復制第19頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六病原學特征

HIV在外界環(huán)境中的生存能力較弱，對物理因素和化學因素的抵抗力較低。一般消毒劑如：碘酊、過氧乙酸、戊二醛、次氯酸鈉等對乙型肝炎病毒有效的消毒劑，對HIV也都有良好的滅活作用。因此，對HBV有效的消毒和滅活方法均適用于HIV。除此之外，75%的酒精也可滅活HIV，但紫外線或γ射線不能滅活HIV第20頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六病原學特征

HIV對熱很敏感，對低溫耐受性強于高溫。56℃處理30分鐘可使HIV在體外對人的T淋巴細胞失去感染性，但不能完全滅活血清中的HIV100℃20分鐘可將HIV完全滅活

第21頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查

HIV/AIDS的實驗室檢測主要包括HIV抗體、HIV核酸、CD4+T淋巴細胞、HIV基因型耐藥檢測等。HIV1/2抗體檢測是HIV感染診斷的金標準HIV核酸定量（病毒載量）檢測和CD4+T淋巴細胞計數(shù)是判斷疾病進展、臨床用藥、療效和預后的兩項重要指標HIV基因型耐藥檢測可為高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療方案的選擇和更換提供科學指導第22頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查HIV1/2抗體檢測

篩查試驗（含初篩和復檢）

酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）化學發(fā)光或免疫熒光試驗快速檢測（斑點ELISA和斑點免疫膠體金或膠體硒快速試驗明膠顆粒凝集試驗、免疫層析試驗）

HIV1/2抗體檢測

確證試驗常用的方法：免疫印跡法（WB）第23頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查篩查試驗

陰性：可出具HIV1/2抗體陰性報告

見于未被HIV感染的個體但處于窗口期的新近感染者也可呈陰性反應(yīng)

第24頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查篩查試驗

陽性：應(yīng)用原有試劑和另外一種不同原理或不同廠家的試劑進行重復檢測

或另外兩種不同原理或不同廠家的試劑進行重復檢測

如兩種試劑復測均呈陰性反應(yīng)，則為HIV抗體陰性如有一種或兩種試劑呈陽性反應(yīng)，需進行HIV抗體確證試驗第25頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查確診試驗

無HIV特異性條帶產(chǎn)生，報告HIV抗體1/2陰性出現(xiàn)HIV1/2抗體特異帶，但不足以判定陽性，報告HIV1/2抗體不確定,可在4周后隨訪：如帶型沒有進展或呈陰性反應(yīng)，則報告陰性如隨訪期間發(fā)生帶型進展，符合HIV抗體陽性判定標準則為HIV抗體陽性如帶型仍不滿足陽性標準，繼續(xù)隨訪到8周，如帶型沒有進展或呈陰性反應(yīng)則報告陰性第26頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查確診試驗：滿足HIV陽性診斷標準則報告陽性，不滿足陽性標準可視情決定是否繼續(xù)隨訪經(jīng)確證試驗HIV-1/2抗體陽性者，出具HIV-1/2抗體陽性確認報告，并按規(guī)定做好咨詢、保密和報告工作。第27頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查：病毒載量測定

病毒載量一般用血漿中每毫升HIVRNA的拷貝數(shù)（copies/ml）或每毫升國際單位（IU/ml）來表示。第28頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查：病毒載量測定病毒載量測定常用方法

反轉(zhuǎn)錄PCR系統(tǒng)（RT-PCR）核酸序列依賴性擴增（NASBANucliSens）技術(shù)分枝DNA信號放大系統(tǒng)（bDNA）實時熒光定量PCR擴增技術(shù)（real-timePCR）

第29頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查：病毒載量測定病毒載量測定的臨床意義

預測疾病進程

提供開始抗病毒治療依據(jù)評估治療效果也可作為HIV感染早期診斷的參考指標

小于18月齡的嬰幼兒HIV感染診斷可以采用核酸檢測方法，以2次核酸檢測陽性結(jié)果作為診斷的參考依據(jù)18月齡以后再經(jīng)抗體檢測確認

第30頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查：病毒載量測定推薦病毒載量檢測頻率對于已接受抗病毒治療6個月以上、病毒持續(xù)抑制的患者，可每6個月檢測一次。HAART治療6個月內(nèi)或病毒載量抑制不理想或需調(diào)整治療方案時病毒載量的檢測頻率需根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)生決定。如條件允許，建議未治療的無癥狀HIV感染者每年檢測一次，ART初始治療或調(diào)整治療方案前、初治或調(diào)整治療方案初期每4-8周檢測一次，以便盡早發(fā)現(xiàn)病毒學失敗。病毒載量低于檢測下限后，每3-4個月檢測一次，對于依從性好、病毒持續(xù)抑制達2-3年以上、臨床和免疫學狀態(tài)平穩(wěn)的患者可每6個月檢測一次。第31頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查：CD4+T淋巴細胞檢測CD4+T淋巴細胞是HIV感染最主要的靶細胞，HIV感染人體后，出現(xiàn)：

CD4+T淋巴細胞進行性減少CD4+/CD8+T細胞比值倒置現(xiàn)象細胞免疫功能受損進行HAART治療，CD4+T淋巴細胞在病程的不同階段可有不同程度的增加

第32頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查：CD4+T淋巴細胞檢測目前常用的CD4+T淋巴細胞亞群檢測方法為流式細胞術(shù)

可以直接獲得CD4+T淋巴細胞數(shù)絕對值

或通過白細胞分類計數(shù)后換算為CD4+T淋巴細胞絕對數(shù)如果進行HAART治療，CD4+T淋巴細胞在病程的不同階段可有不同程度的增加

第33頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查：CD4+T淋巴細胞檢測CD4+T淋巴細胞計數(shù)的臨床意義是

了解機體的免疫狀態(tài)和病程進展確定疾病分期和治療時機判斷治療效果HIV感染者的臨床合并癥

第34頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查：CD4+T淋巴細胞檢測CD4+T淋巴細胞計數(shù)的檢測間隔時間需根據(jù)患者的具體情況由臨床醫(yī)生決定一般建議對于CD4+T淋巴細胞數(shù)>350/mm3的HIV無癥狀感染者，每6個月應(yīng)檢測一次

對于已接受ART的患者在治療的第一年內(nèi)應(yīng)每三個月進行一次CD4+T淋巴細胞數(shù)檢測，治療一年以上且病情穩(wěn)定的患者可改為每半年檢測一次。第35頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查：HIV基因型耐藥檢測HIV耐藥檢測結(jié)果可為艾滋病治療方案的制定和調(diào)整提供重要參考，耐藥測定方法有基因型和表型，目前國外及國內(nèi)多用基因型推薦在以下情況進行HIV基因型耐藥檢測抗病毒治療病毒載量下降不理想或抗病毒治療失敗需要改變治療方案時如條件允許，進行抗病毒治療前，最好進行耐藥性檢測，以選擇合適的抗病毒藥物，取得最佳抗病毒效果對于抗病毒治療失敗者，耐藥檢測需在病毒載量>1000拷貝/ml且未停用抗病毒藥物時進行，如已停藥需在停藥4周內(nèi)進行基因型耐藥檢測

第36頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六實驗室檢查：HIV基因型耐藥檢測HIV基因型檢測出現(xiàn)HIV耐藥

表示該感染者體內(nèi)病毒可能耐藥，同時需要密切結(jié)合臨床，充分考慮HIV感染者的依從性，對藥物的耐受性及藥物的代謝吸收等因素綜合進行評判

改變抗病毒治療方案需要在有經(jīng)驗的醫(yī)師指導下才能進行

HIV耐藥結(jié)果陰性

抗表示該份樣品通過基因型耐藥檢測未檢出耐藥性，不能確定該感染者不存在耐藥情況

第37頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期38HIV感染自然史自然史和臨床分期38Copyright:I-TECH第38頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期39自然史和臨床分期39HIV暴露過程第39頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期40自然史和臨床分期40HIV血清轉(zhuǎn)換期:窗口期--------------------------------------------PCRP24ELISA0234周(感染時間)ab從a到b的時間為窗口期：病毒血癥抗體無癥狀急性HIV癥狀急性感染期感染Source：SConwayandJ.GBartlett，2003年40從HIV感染到抗體檢測陽性稱為窗口期，通?？沙掷m(xù)3-6周第40頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六臨床表現(xiàn)與分期：急性期

通常發(fā)生在初次感染HIV后2-4周左右部分感染者出現(xiàn)HIV病毒血癥和免疫系統(tǒng)急性損傷所產(chǎn)生的臨床癥狀大多數(shù)患者臨床癥狀輕微，持續(xù)1-3周后緩解臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見，可伴有咽痛、盜汗、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹、關(guān)節(jié)痛、淋巴結(jié)腫大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀第41頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六臨床表現(xiàn)與分期：無癥狀期

可從急性期進入此期，或無明顯的急性期癥狀而直接進入此期。此期持續(xù)時間一般為6-8年。其時間長短與感染病毒的數(shù)量、型別，感染途徑，機體免疫狀況的個體差異、營養(yǎng)條件及生活習慣等因素有關(guān)。在無癥狀期，由于HIV在感染者體內(nèi)不斷復制，免疫系統(tǒng)受損，CD4+T淋巴細胞計數(shù)逐漸下降，同時具有傳染性。第42頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六臨床表現(xiàn)與分期：艾滋病期

為感染HIV后的最終階段。患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)明顯下降，多<200/mm3，HIV血漿病毒載量明顯升高。此期主要臨床表現(xiàn)為HIV相關(guān)癥狀、各種機會性感染及腫瘤。HIV相關(guān)癥狀：主要表現(xiàn)為持續(xù)一個月以上的發(fā)熱、盜汗、腹瀉；體重減輕10%以上。

部分患者表現(xiàn)為神經(jīng)精神癥狀，如記憶力減退、精神淡漠、性格改變、頭痛、癲癇及癡呆等。

另外還可出現(xiàn)持續(xù)性全身性淋巴結(jié)腫大，其特點為①.除腹股溝以外有兩個或兩個以上部位的淋巴結(jié)腫大；②.淋巴結(jié)直徑≥1厘米，無壓痛，無粘連；③.持續(xù)時間3個月以上。第43頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六診斷標準

HIV/AIDS的診斷需結(jié)合流行病學史（包括不安全性生活史、靜脈注射毒品史、輸入未經(jīng)抗HIV抗體檢測的血液或血液制品、HIV抗體陽性者所生子女或職業(yè)暴露史等）結(jié)合臨床表現(xiàn)和實驗室檢查等進行綜合分析，慎重作出診斷。診斷HIV/AIDS必須是HIV抗體陽性（經(jīng)確證試驗證實），而HIV-RNA和P24抗原的檢測有助于HIV/AIDS的診斷，尤其是能縮短抗體“窗口期”和幫助早期診斷新生兒的HIV感染。第44頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六診斷標準：急性期

患者近期內(nèi)有流行病學史和臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷僅實驗室檢查HIV抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性即可診斷。第45頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六診斷標準：無癥狀期

有流行病學史，結(jié)合HIV抗體陽性即可診斷，或僅實驗室檢查HIV抗體陽性即可診斷。第46頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六診斷標準：艾滋病期

(1)原因不明的持續(xù)不規(guī)則發(fā)熱38℃以上，＞1個月(2)腹瀉（大便次數(shù)多于3次/日），＞1個月(3)6個月之內(nèi)體重下降10％以上(4)反復發(fā)作的口腔念珠菌感染(5)反復發(fā)作的單純皰疹病毒感染或帶狀皰疹病毒感染(6)

肺孢子菌肺炎(PCP)(7)反復發(fā)生的細菌性肺炎第47頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六診斷標準：艾滋病期(8)活動性結(jié)核或非結(jié)核分枝桿菌病(9)深部真菌感染(10)樞神經(jīng)系統(tǒng)病變(11)中青年人出現(xiàn)癡呆(12)活動性巨細胞病毒感染(13)弓形蟲腦病(14)青霉菌感染(15)反復發(fā)生的敗血癥(16)皮膚黏膜或內(nèi)臟的卡波西肉瘤、淋巴瘤第48頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六診斷標準：艾滋病期有流行病學史、實驗室檢查HIV抗體陽性，加上述各項中的任何一項，即可診為艾滋病。HIV抗體陽性，而CD4+T淋巴細胞數(shù)<200/mm3，也可診斷為艾滋病。第49頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期50自然史和臨床分期50WHO臨床分期系統(tǒng)50第50頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期51HIV/AIDSWHO臨床分期自然史和臨床分期51第51頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期52CD4>500CD4500-350CD4350-200CD4<200臨床I期:無癥狀期臨床II期:輕度疾病期臨床III期:中度疾病期臨床IV期:AIDS原發(fā)感染5-10年WHO臨床分期與CD4計數(shù)Copyright:I-TECH第52頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期53AIDS中度疾病期輕度疾病期無癥狀期StageIStageIIStageIIIStageIVHIV/AIDS臨床分期分布Copyright:I-TECH第53頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期54無癥狀持續(xù)全身淺表淋巴結(jié)腫大腹股溝以外2個或多個位置持續(xù)時間最短3-6個月自然史和臨床分期54WHO臨床I期：無癥狀期CourtesyofDrA.Roussaux第54頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期55無原因中度體重下降(<10%)反復性上呼吸道感染鼻竇炎、扁桃體炎、咽炎、中耳炎口角炎真菌性甲炎自然史和臨床分期55WHO臨床II期：輕度疾病期(1)第55頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期56帶狀皰疹反復性口腔潰瘍自然史和臨床分期56WHO臨床II期：輕度疾病期(2)CourtesyofCDC,SolSilverman,Jr.,DDS

第56頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期57脂溢性皮炎瘙癢性丘疹樣皮炎(PPE）自然史和臨床分期57CourtesyofCDC,SusanLindsleyWHO臨床II期：輕度疾病期(3)第57頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期58WHO臨床III期：中度疾病期(1)無原因重度體重下降(>10%)自然史和臨床分期58第58頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期59WHO臨床III期：中度疾病期(2)無原因超過1個月的慢性腹瀉無原因長期發(fā)熱：間歇性或持續(xù)1個月以上自然史和臨床分期59第59頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期60WHO臨床III期：中度疾病期(3)嚴重細菌性感染(肺炎、膿血癥、膿性肌炎、骨或關(guān)節(jié)感染，菌血癥或腦膜炎)無原因貧血(<80g/L）、中性粒細胞減少(<0.5×109/L)或血小板減少(<50×109/L)自然史和臨床分期60第60頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期61WHO臨床III期：中度疾病期(4)口腔毛狀白斑持續(xù)性口腔念珠菌病自然史和臨床分期61Courtesyof.第61頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期62WHO臨床III期：中度疾病期(4)口腔毛狀白斑持續(xù)性口腔念珠菌病自然史和臨床分期62Courtesyof.第62頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期63WHO臨床III期：中度疾病期(5)急性壞死性潰瘍性口腔炎、牙齦炎、牙周炎肺結(jié)核自然史和臨床分期63CourtesyofDr.ARoussauxCourtesyof第63頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期64WHO臨床IV期：AIDS(1)HIV消耗綜合癥肺外結(jié)核自然史和臨床分期64?I-TECH,2006第64頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期65反復嚴重細菌性肺炎肺孢子菌肺炎自然史和臨床分期65CharlesL.Daley,MD,UniversityofCaliforniaSanFranciscoFromHIVInSiteKnowledgeBase?SliceofLife,SuzanneStensaasWHO臨床IV期：AIDS(2)復發(fā)性敗血癥有癥狀的HIV相關(guān)性神經(jīng)炎或心肌炎第65頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期66慢性單純皰疹感染(>1個月)食管念珠菌病自然史和臨床分期66?SliceofLife,SuzanneStensaas?SliceofLife,SuzanneStensaasWHO臨床IV期：AIDS(3)第66頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期67巨細胞病毒感染播散性非結(jié)核分枝桿菌感染自然史和臨床分期67CourtesyofPaulA.Volberding,MD,UCSFWHO臨床IV期：AIDS(4)視網(wǎng)膜炎脾第67頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期68WHO臨床IV期：AIDS(5)子宮頸癌自然史和臨床分期68卡波濟肉瘤CourtesyofTobyA.Maurer,MD,TimothyG.Berger,MD,FromHIVInSiteKnowledgeBase第68頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期69WHO臨床IV期：AIDS(6)自然史和臨床分期69淋巴瘤(腦部淋巴瘤或B細胞非霍奇金淋巴瘤)弓形蟲腦病CourtesyofHIVWebStudy,第69頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期70WHO臨床IV期：AIDS(7)進展性多灶型腦白質(zhì)病HIV腦病自然史和臨床分期70第70頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期71肺外隱球菌感染慢性隱孢子蟲病自然史和臨床分期71CourtesyofMycologyOnline,

WHO臨床IV期：AIDS(8)第71頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六自然史和臨床分期72WHO臨床IV期：AIDS(9)播散性真菌病(肺外組織胞漿菌或球孢子菌)非典型播散性利什曼原蟲病自然史和臨床分期72組織胞漿菌第72頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六艾滋病的治療一、OIs的治療二、ART第73頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六機會性感染7474機會性感染治療與ART

治療機會性感染HIV診斷和治療切入點抗病毒治療前必須治療嚴重機會性感染延長生存時間提高生活質(zhì)量抗病毒治療減少了OIs發(fā)生機率提高了生存質(zhì)量免疫功能嚴重低下時不能取代OIs預防治療在OIs急性期或潛伏期進行ART可能導致IRIS第74頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六常見機會性感染的診治與預防機會性感染（opportunisticinfections，OIs）的定義：當人體的免疫功能下降時，原本已經(jīng)寄生在人體中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是對致病微生物的易感性增加而發(fā)生感染。

第75頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六機會性感染76機會性感染類型第76頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（一）肺孢子菌肺炎（PCP）診斷：（1）起病隱匿或亞急性，干咳，氣短和活動后加重，可有發(fā)熱、紫紺，嚴重者發(fā)生呼吸窘迫（2）肺部陽性體征少，或可聞及少量散在的干濕啰音。體征與疾病癥狀的嚴重程度往往不成比例（3）胸部X線檢查可見雙肺從肺門開始的彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)樣間質(zhì)浸潤，有時呈毛玻璃狀陰影（4）血氣分析示低氧血癥，嚴重病例動脈血氧分壓（Pa02）明顯降低，常在60mmHg以下（5）血乳酸脫氫酶常升高（6）確診依靠病原學檢查如痰液或支氣管肺泡灌洗/肺組織活檢等發(fā)現(xiàn)肺孢子菌的包囊或滋養(yǎng)體

第77頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（一）肺孢子菌肺炎（PCP）治療：（1）對癥治療：臥床休息，給予吸氧，注意水和電解質(zhì)平衡。（2）病原治療：首選復方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），

輕-中度患者口服TMP20mg/kg.d,SMZ100mg/kg.d，分3-4次用，療程2-3周。

重癥患者給予靜脈用藥，劑量同口服。SMZ-TMP過敏者可試行脫敏療法。

替代治療：克林霉素600-900mg，靜注，每6-8h1次，或450mg口服，每6h1次；聯(lián)合應(yīng)用伯氨喹15-30mg，口服，每日1次,療程21天。

氨苯砜100mg，口服，每日1次；聯(lián)合應(yīng)用甲氧芐胺嘧啶200-400mg，口服，每日2-3次，療程21天。

或噴他脒，3-4mg/kg，每日1次，緩慢靜滴(60分鐘以上)，療程21天。第78頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（一）肺孢子菌肺炎（PCP）治療：（3）激素治療：中重度患者（PaO2＜70mmHg或肺泡-動脈血氧分壓差＞35mmHg），早期可應(yīng)用激素治療，潑尼松40mg每日2次口服5天，改20mg每日2次口服5天，20mg每日1次口服至療程結(jié)束；靜脈用甲基潑尼松龍劑量為上述潑尼松的75%（4）人工輔助通氣：如患者進行性呼吸困難明顯，可給予人工輔助通氣第79頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（一）肺孢子菌肺炎（PCP）

預防：（1）預防指征:CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200/mm3的成人和青少年，包括孕婦及接受HAART治療者。（2）藥物選擇：首選SMZ-TMP，體重≥60Kg者，2片/日，體重<60Kg者，1片/日。若患者對該藥不能耐受，替代藥品有氨苯砜。PCP患者經(jīng)HAART治療使CD4+T淋巴細胞增加到>200/mm3并持續(xù)≥6個月時，可停止預防用藥。如果CD4+T淋巴細胞計數(shù)又降低到<200/mm3時，應(yīng)重新開始預防用藥。第80頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（二）結(jié)核病診斷：艾滋病合并結(jié)核病的診斷需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理學檢查以及影像學檢查結(jié)果來進行綜合判斷，尤其要注意發(fā)生于HIV感染者的結(jié)核病在臨床表現(xiàn)以及診斷方面有其自身特點，不能將一般結(jié)核病的診斷方法簡單地套用于艾滋病合并結(jié)核病的診斷中，在進行診斷時應(yīng)注意患者的免疫功能狀態(tài)。第81頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（二）結(jié)核病治療艾滋病患者結(jié)核病的治療原則與非艾滋病患者相同，抗結(jié)核藥物使用時應(yīng)注意與抗病毒藥物之間的相互作用及配伍禁忌。治療藥物：異煙肼（H）、利福平（R）、利福布?。↙B）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z），根據(jù)情況也可選用對氨基水楊酸鈉（PAS）、丁胺卡那（A）、喹諾酮類抗菌藥物及鏈霉素（S）等。第82頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（二）結(jié)核病抗結(jié)核藥物劑量、用法及主要不良反應(yīng)第83頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（二）結(jié)核病治療如果結(jié)核桿菌對一線抗結(jié)核藥物敏感，則使用異煙肼＋利福平（或利福布?。野范〈迹拎乎０愤M行2月的強化期治療，然后使用異煙肼＋利福平（或利福布?。┻M行4月的鞏固期治療。對抗結(jié)核治療的反應(yīng)延遲（即在抗結(jié)核治療2月后仍有結(jié)核病相關(guān)臨床表現(xiàn)或者結(jié)核桿菌培養(yǎng)仍為陽性）或胸片上出現(xiàn)空調(diào)的結(jié)核病患者，抗結(jié)核治療療程應(yīng)延長至9月。第84頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（二）結(jié)核病預防如患者結(jié)核潛伏感染相關(guān)檢測結(jié)果為陽性，可用以下方案進行干預：異煙肼300mg，每日1次口服，共9個月。第85頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（三）非結(jié)核分枝桿菌感染艾滋病患者可并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌感染，其中主要為鳥分枝桿菌（MAC）感染。MAC感染的臨床癥狀同活動性結(jié)核病相似，但全身播散性病變更為常見。確診有賴于從血液、淋巴結(jié)、骨髓以及其他無菌組織或體液中培養(yǎng)出非結(jié)核分枝桿菌，并通過DNA探針、高效液相色譜或生化反應(yīng)進行菌種鑒定。糞便或活檢組織的抗酸染色涂片與培養(yǎng)以及影像學檢查等可協(xié)助診斷。第86頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（三）非結(jié)核分枝桿菌感染治療

首選方案：克拉霉素500mg/次，2次/日或(阿奇毒素600mg/日)+乙胺丁醇15mg/kg/日（分次服），重癥患者可聯(lián)合應(yīng)用利福布?。?00-600mg/日）或阿米卡星（10mg/kg/次肌肉注射，1次/日），療程9-12月。

替代治療方案：利福布?。?00-600mg/日）+阿米卡星（10mg/kg/次肌肉注射，1次/日）+環(huán)丙沙星（750mg/次，2次/日），療程9-12月。

其它分枝桿菌感染的治療同結(jié)核病的治療或根據(jù)具體鑒定的菌種采取相應(yīng)的治理措施。第87頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（三）非結(jié)核分枝桿菌感染預防CD4+T淋巴細胞計數(shù)﹤50/mm3的艾滋病患者需要給予預防性治療，方案是克拉霉素500mg/次，2次/日；或阿齊霉素，1200mg/周。如果患者不能耐受克拉霉素和阿齊霉素，可以選擇利福布汀進行預防治療，常規(guī)劑量為300mg，每日一次。如患者經(jīng)HAART使CD4+T淋巴細胞數(shù)增加到﹥100/mm3并持續(xù)≥3個月時，可停止預防用藥。一旦患者CD4+T淋巴細胞數(shù)﹤50/mm3，就應(yīng)再次給予預防性治療。播散性MAC感染者在完成治療（12月以上）后，需要進行長期維持治療（治療方案與初始治療方案一致）直至患者CD4+T淋巴細胞數(shù)增加到﹥100/mm3并持續(xù)≥6個月時為止。第88頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（四）巨細胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎巨細胞病毒（CMV）感染是艾滋病患者最常見的皰疹病毒感染。CMV可侵犯患者多個器官系統(tǒng)，包括眼睛、肺、消化系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，其中巨細胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎是艾滋病患者最常見的CMV感染。第89頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（四）巨細胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎診斷：表現(xiàn)為快速視力下降，確診有賴于眼底鏡檢查。第90頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（四）巨細胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎治療：更昔洛韋10-15mg/kg/日，分2次靜滴；2-3周后改為5mg/kg/日，每日1次靜滴；或20mg/kg/日（分3次口服）?；蜢⒓姿徕c180mg/kg/日，分2-3次用（靜脈應(yīng)用需水化），2-3周后改為90mg/kg/日靜滴，每日1次。病情危重或單一藥物治療無效時可二者聯(lián)用。CMV視網(wǎng)膜炎可球后注射更昔洛韋。第91頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（四）巨細胞病毒視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎預防：不主張進行一級預防；對于CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200/mm3的患者，可定期檢查眼底。一旦出現(xiàn)CMV病，應(yīng)積極治療，在疾病控制之后需序貫用藥以預防復發(fā)。在經(jīng)HAART治療后CD4+T淋巴細胞計數(shù)>100/mm3且持續(xù)6月以上時可以考慮停止預防給藥第92頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（五）弓形蟲腦病診斷：

臨床表現(xiàn)為局灶或彌漫性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。

頭顱CT呈單個或多個低密度病灶，增強掃描呈環(huán)狀或結(jié)節(jié)樣增強，周圍一般有水腫帶。

MRI表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)長T1和長T2信號；確診依賴腦活檢。第93頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（五）弓形蟲腦病治療（1）病原治療：首選乙胺嘧啶（負荷量100mg，口服，2次/日，此后50-75mg/日維持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次/日）。（2）替代治療：SMZ-TMP（3片，每日3次口服）聯(lián)合克林霉素（600mg/次，靜脈給藥，每6h給藥一次）或阿奇霉素（0.5g，每日一次靜脈給藥）。療程至少6周（3）對癥治療：降顱壓、抗驚厥、抗癲癇等。第94頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（五）弓形蟲腦病預防：（1）對無弓形蟲腦病病史但CD4+T淋巴細胞數(shù)<100/mm3且弓形蟲抗體IgG陽性的患者應(yīng)給予預防用藥，一般采用SMZ-TMP，每次2片，每日一次。（2）對既往患過弓形蟲腦病者要長期用乙胺嘧啶（25-50mg/日）聯(lián)合磺胺嘧啶（2-4g/日）預防，直至CD4+T細胞增加到>200/mm3持續(xù)≥6個月。一旦CD4+T淋巴細胞數(shù)下降到<100/mm3，需重新開始預防用藥。第95頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（六）真菌感染診斷

臨床上常見的是念珠菌感染和新生隱球菌感染。

診斷依靠臨床表現(xiàn)或感染部位發(fā)現(xiàn)病原體。

血或腦脊液隱球菌乳膠凝膠實驗可輔助診斷新生隱球菌感染。第96頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（六）真菌感染治療（1）念珠菌感染

口腔念珠菌感染：首選制霉菌素局部涂抹加碳酸氫鈉漱口水漱口，療效不好可口服氟康唑，首劑200mg，后改為100mg/次，2次/日，療程7~14天。

食道念珠菌感染；氟康唑首劑400mg口服，后改為每日200mg口服，不能耐受口服者靜脈使用氟康唑（每日400mg）進行治療，療程為14-21天。

肺部念珠菌感染首選兩性霉素B（0.6~0.7mg/kg.d）治療，也可選用氟康唑（6mg/kg.d）口服或靜滴，療程通常3~6月，影像學上肺部病灶吸收或鈣化可停藥。

重癥患者氟康唑可增加劑量和延長療程。

非白念珠菌或耐藥念珠菌感染可選用卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑或兩性霉素B。第97頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（六）真菌感染治療（2）新生隱球菌感染新生隱球菌腦膜炎治療：（1）病原治療：分為誘導期、鞏固期和維持期三個階段進行治療，

誘導期治療經(jīng)典方案為兩性霉素B+5-氟胞嘧啶。兩性霉素B從每天0.02-0.1mg/kg開始，逐漸增加劑量至0.5-0.75mg/kg，最高劑量不超過50mg/日，兩性霉素B不良反應(yīng)較大，需嚴密觀察。不能耐受者可用兩性霉素B脂質(zhì)體。5-氟胞嘧啶每日100-150mg/kg，分3-4次口服。

誘導治療期至少2周，在腦脊液培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后改為氟康唑（400mg/d）進行鞏固期治療，鞏固治療期至少8周。而后改為氟康唑（200mg/d）進行維持治療，維持期至少1年，持續(xù)至患者通過抗病毒治療后CD4+T淋巴細胞數(shù)>200/mm3并持續(xù)至少6個月時可停藥。第98頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六（六）真菌感染預防一般不推薦一級預防。如患者反復出現(xiàn)念珠菌感染或感染的程度較重，可考慮預防用藥，首選氟康唑：200mg/次，1次/日口服。對于曾患隱球菌感染的患者需長期維持治療以防止復發(fā)，首選氟康唑：200mg/次，1次/日口服，也可使用同劑量的伊曲康唑替代。當患者的CD4+T淋巴細胞數(shù)>200/mm3并持續(xù)至少6個月時，可停止預防用藥。一旦CD4+T淋巴細胞數(shù)小于200/mm3需再次給予預防性治療。第99頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療（一）治療目標1）減少HIV相關(guān)的發(fā)病率和死亡率、減少非艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率使患者獲得正常的期望壽命，改善生活質(zhì)量；2）抑制病毒復制使病毒載量降低至檢測下限；3）重建或者維持免疫功能；4）減少免疫重建炎性反應(yīng)綜合征；5）減少HIV的傳播、預防母嬰傳播。第100頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六概念

1981年報告第一例艾滋病。1987年首先開始使用核苷類藥物抗HIV治療。1994年蛋白酶抑制劑推向臨床應(yīng)用。1995年開始應(yīng)用兩類藥物的聯(lián)用，正式拉開了聯(lián)合抗病毒的帷幕。但命名各異：Coktailtherapy雞尾酒療法Combinationtherapy聯(lián)合療法HAART(HighlyActiveAnti-RetrovirusTherapy)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療

ART（Anti-RetrovirusTherapy)ARV(Anti-Retro-Virus)第101頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六早期治療的益處及早控制病毒復制，有利于維持或重建免疫功能，從而延遲疾病的進展治療可以減少病死率和或艾滋病相關(guān)疾病的發(fā)病率。減少非艾滋病相關(guān)的疾病的發(fā)病率和病死率，如心臟、腎臟和肝臟病，可能減少HIV神經(jīng)認知的障礙。減少HIV通過性接觸途徑傳播減少母嬰傳播。減少免疫炎性反應(yīng)帶來的不利影響。對于一些特殊人群，如孕婦、老年人、活動性乙型肝炎合并HIV、HIV相關(guān)的腎病患者，研究顯示，早治療有更大的益處。第102頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療成人及青少年開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的時機

2版第103頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六啟動抗病毒治療的標準

3版第104頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六啟動抗病毒治療的標準

3版第105頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療嬰幼兒和兒童開始抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療的標準

第106頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六抗病毒藥物種類抗病毒治療概述107CCR5抑制劑Maraviroc第107頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六抗病毒治療概述108NRTIs作用位點NNRTIs作用位點融合酶抑制劑作用位點整合酶酶抑制劑作用位點PIs作用位點反轉(zhuǎn)錄酶HIVDNAHIVRNA新HIV顆粒蛋白酶新HIV原料HIVDNA在細胞核內(nèi)與人體DNA整合

抗病毒藥物作用機制抗病毒治療概述Copyright:I-TECH第108頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六抗病毒治療概述109我國免費抗病毒治療藥物國家免費藥物核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑蛋白酶抑制劑齊多夫定AZT拉夫米定3TC替諾福韋TDF奈韋拉平NVP依非韋侖EFV克力芝(LPV/r)(二線)阿巴卡韋ABC（兒童二線）第109頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六

二.抗病毒治療準備第110頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六抗病毒治療準備-適宜性評估抗病毒治療準備111抗病毒治療適宜性評估臨床適宜性評估依從性評估基線評估是否具有需要先處理的疾?。看_定適宜性排除禁忌癥是否準備好進行抗病毒治療？能否具備良好依從性？第111頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六臨床適宜性評估抗病毒治療準備有無肝臟疾病/肝功能異常？有無抗病毒治療史？是否懷孕？有無同時使用其他藥物？有無并發(fā)結(jié)核??？有無活動性慢性疾??？有無機會性感染？臨床適宜性評估第112頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六依從性評估病人是否準備就緒確保良好的依從性良好的依從性咨詢準備好抗病毒治療隨訪HIV/AIDS相關(guān)知識和支持策略>95%心理、社會文化和經(jīng)濟第113頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六基線評估抗病毒治療準備基線評估（所有新診斷的HIV患者第一次就診時）基線健康狀況評估全面體檢WHO臨床分期實驗室檢測第114頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六基線健康狀況評估社會狀況營養(yǎng)情況服藥情況婦產(chǎn)科史生殖道感染史家族疾病史既往疾病史基線健康狀況評估第115頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六基線體檢抗病毒治療準備116進行全面體檢，特別注意第116頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六基線評估之實驗室檢測抗病毒治療準備117第117頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六不要著急開始抗病毒治療!!!必須滿足入選標準至少就診2次何時開始抗病毒治療？第118頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六中國抗病毒治療流程圖抗病毒治療準備第119頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六

成人一線治療方案第120頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六核苷和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名成人劑量不良反應(yīng)齊多夫定300mgbid頭痛、惡心（AZT）骨髓抑制，貧血和中性粒細胞減少拉米夫定300mgqd不良反應(yīng)少3-TC兒童bid

第121頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六核苷和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名成人劑量不良反應(yīng)司坦夫定30mgbid1.周圍神經(jīng)?。╠4T）變；2.脂肪營養(yǎng)不良；3.胰腺炎替諾福韋300mgqd1.腎功能不（TDT）全；2.腹瀉、惡心第122頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六核苷和核苷酸類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名成人劑量不良反應(yīng)阿巴卡韋300mgbid2%-5%的患（ABC）者有可能出現(xiàn)超敏反應(yīng)（HLA-B*5701篩查）第123頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六非核苷類反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名成人劑量不良反應(yīng)依非韋倫600mgqn1.皮疹；2.（EFV）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

奈韋拉平200mgqd*14天1.皮疹；2.（NVP）200mgbid癥狀性肝炎第124頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六蛋白酶抑制劑通用名成人劑量不良反應(yīng)洛匹那韋+利托那韋2片bid1.惡心、嘔LPV/r對服用NVP、EFV吐；2.高脂3片bid血癥；3.糖尿病患者血糖控制惡化

第125頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六一線治療方案TDF或AZT+3TC+EFV或NVP注意事項

1.AZT不能用于Hb<90/L或中性粒<0.75。

2.使用3TC成人QD兒童BID

3.合并感染HBV一線方案首選TDF

4.以下避免使用NVP（1）CD4>400男>250女（2）合并肺結(jié)核，使用RFP（3）對過去6個月使用過NVP

5.妊娠13周以內(nèi)禁用EFV。第126頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六一線治療方案127一線藥物常見毒性-AZT/d4T一線治療方案第127頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六一線治療方案128一線藥物常見毒性-NVP/EFV一線治療方案128

NVP所致皮疹第128頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六一線治療方案129抗病毒治療監(jiān)測一線治療方案129129第129頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六一線治療方案130一線治療方案130130抗病毒治療療效評估CD4淋巴細胞計數(shù)/mm3增加了150基線開始治療1年開始治療30天6個月治療成功增加了25-50Copy/ml病毒載量下降了0.5-1.0log10檢測不到(<50或<400)基線不成功成功基線體重成功增加減輕(正常飲食攝入)第130頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六一線治療方案131一線治療方案131131抗病毒藥物毒性監(jiān)測所有治療方案全血細胞計數(shù)和分類肝功能特定藥物毒性監(jiān)測PIs：血脂血糖TDF：肌酐EFV:孕檢、皮疹d4T:淀粉酶、神經(jīng)障礙CHO,TG(空腹)第131頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六一線治療方案132一線治療方案132依從性評估132詢問病人問題定期補充藥片數(shù)藥片病人自己報告CD4和病毒載量的檢測結(jié)果第132頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六

治療失敗和二線治療第133頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六為什么要更換治療方案？治療失敗和二線藥物134134治療失敗！不依從！懷孕！治療活動期肺結(jié)核！藥物毒性！第134頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六治療失敗治療失敗和二線藥物135時間第135頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六病毒學失敗治療失敗和二線藥物136病毒抑制不完全或病毒復制反彈第136頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六治療失敗和二線藥物服藥137病毒學失敗類型CourtesyofDavidH.Spach，MD;NWAETC，UniversityofWashington137開始服藥開始服藥病毒未抑制就出現(xiàn)病毒學失敗最初病毒抑制然后出現(xiàn)病毒學失敗時間時間第137頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六免疫學失敗治療失敗和二線藥物138138治療1年后未升至預期水平或低于基線水平第138頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六臨床失敗治療失敗和二線藥物139139第139頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六WHO對于病毒學失敗、免疫學失敗和臨床失敗（成人和青少年）的定義第140頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六WHO2013:療效監(jiān)測和治療失敗的判斷如果無法常規(guī)檢測病毒載量，應(yīng)采用CD4計數(shù)和臨床監(jiān)測，用于診斷治療失敗。2013年的指南強烈推薦采用病毒載量檢測，在有臨床失敗和/或免疫學失敗證據(jù)的個體中，檢出病毒學失敗和/或治療失敗由于多項臨床研究和流行病學研究顯示，當病毒載量<1000拷貝/mL時，HIV傳播的風險很低，因此，WHO2013指南也推薦將提示治療失敗的病毒載量閾值從5000拷貝/mL降為1000拷貝/mL。

推薦

推薦病毒載量作為診斷并確認ARV治療失敗的首選監(jiān)測方法。第141頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六WHO2013:病毒載量判斷治療失敗的策略8.Adaptedfrom:有針對性的病毒載量監(jiān)測(疑似臨床失敗或

免疫學失敗)

常規(guī)病毒載量監(jiān)測

(早期發(fā)現(xiàn)病毒學失敗)

檢測病毒載量病毒載量>1000拷貝/mL

評價依從性問題3–6個月后復查病毒載量病毒載量≤1000拷貝/mL

維持一線治療病毒載量>1000拷貝/mL

改為二線治療第142頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六治療失敗的原因治療失敗和二線藥物143143藥量不足藥物-食物和藥物-藥物相互作用吸收減少新陳代謝加強其他消化道疾病第143頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六治療失敗更換方案入選標準治療失敗和二線藥物144144WHOI期WHOII期WHOIII期WHOIV期耐藥檢測a顯示耐藥突變換藥換藥換藥換藥免疫學失敗+VL>10000考慮換藥考慮換藥換藥換藥免疫學失敗無法進行VL檢測暫不換藥密切隨訪暫不換藥密切隨訪考慮換藥換藥第144頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六更換治療方案考慮因素治療失敗和二線藥物145145第145頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六治療失敗和二線藥物146國家免費二線治療方案成人一線治療方案成人二線治療方案d4T/AZT+3TC+NVP/EFVTDF+3TC+LPV/r146兒童一線治療方案兒童二線治療方案d4T/AZT+3TC+NVP/EFVABC+3TC+LPV/r第146頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六WHO有關(guān)二線ART方案的意見

成人的二線ART應(yīng)包括2種NRTIs+一種增強型PI推薦采用以下順序的二線NRTI選擇:

基于TDF+3TC(或FTC的一線方案失敗后,采用AZT+3TC作為二線方案中的NRTI主要藥物基于AZT或d4T+3TC的一線方案失敗后,采用TDF+3TC(或FTC)作為二線方案中的NRTI主要藥物

推薦采用NRTI主要藥物的固定劑量聯(lián)合制劑，作為首選方法ATV/r和LPV/r的固定劑量合劑，

是二線ART增強型PI的首選。第147頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六二線ART的蛋白酶抑制劑選擇(WHO2013)由于一線ART應(yīng)首選基于NNRTI的方案，因此，基于PI的方案被推薦用于二線治療各種PI選擇中，首選ATV/r和LPV/r對6項(ATV/r,LPV/r和DRV/r)的臨床試驗數(shù)據(jù)的系統(tǒng)綜述得出的結(jié)論是，沒有證據(jù)支持改變2010指南中的推薦意見。由于ATV/r和LPV/r的不同藥物毒性特征、ATV/r和利福平的禁忌癥以及尚無用于6歲以下兒童的WHO批準，因此，維持這兩種PI作為相等選擇的地位。第148頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六二線藥物不良反應(yīng)-TDF/ABC治療失敗和二線藥物149149第149頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六不依從導致更換治療方案治療失敗和二線藥物150不依從導致治療失敗更換抗病毒治療方案必須先解決依從性問題第150頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六治療失敗和二線藥物151藥物毒性導致更換治療方案151第151頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六治療失敗和二線藥物152嚴重藥物毒性導致退出治療152一般原則：同時停止半衰期不同：半衰期長的藥物提前停止第152頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六懷孕/治療肺結(jié)核導致更換治療方案治療失敗和二線藥物153153第153頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療特殊人群抗病毒治療第154頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療1．兒童表7推薦初治兒童患者抗病毒治療方案第155頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療2．孕婦參見“十一、HIV母嬰垂直傳播阻斷”第156頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療3、哺乳期婦女母乳喂養(yǎng)具有傳播HIV的風險，感染HIV的母親盡可能避免母乳喂養(yǎng)。如果堅持要母乳喂養(yǎng)，則整個哺乳期都應(yīng)繼續(xù)抗病毒治療。治療方案與懷孕期間抗病毒方案一致，且新生兒在6月齡之后立即停止母乳喂養(yǎng)。第157頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療4．合并結(jié)核分枝桿菌感染者應(yīng)避免同時開始抗病毒和抗結(jié)核治療，目前研究傾向于盡早抗病毒治療，可在抗結(jié)核治療2周后進行抗病毒治療，早期抗病毒治療患者IRIS的發(fā)生率可能較高；而在抗結(jié)核后4-8周再給予抗病毒治療有助于減少免疫重建綜合征的發(fā)生，但患者病死率有可能升高。目前建議的艾滋病合并結(jié)核病患者抗病毒治療的時機：CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200/mm3者應(yīng)在抗結(jié)核治療2-4周內(nèi)開始HAART；CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200-500/mm3者應(yīng)在抗結(jié)核B治療2-4周、最長8周時開始HAART；CD4+T淋巴細胞計數(shù)>500/mm3也應(yīng)在8周內(nèi)開始HAART。治療過程中要注意藥物毒副作用及抗病毒藥物與抗結(jié)核藥物間相互作用，必要時進行藥物濃度監(jiān)測。第158頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療4．合并結(jié)核分枝桿菌感染者艾滋病合并結(jié)核病患者推薦的一線抗病毒治療方案是：AZT(TDF)+3TC(FTC)+EFV，如果患者使用利福布汀抗結(jié)核治療，也可選擇含蛋白酶抑制劑的抗病毒治療方案。第159頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療5．靜脈藥物依賴者靜脈藥物依賴者開始抗病毒治療的時機與普通患者相同，但應(yīng)注意毒品成癮性會影響患者的服藥依從性，故在開始抗病毒治療前應(yīng)充分向患者說明依從性對治療成敗的重要性，并盡量采用簡單的治療方案、固定劑量聯(lián)合方案。持續(xù)監(jiān)督藥物分發(fā)可有效提高依從性。另外，應(yīng)注意抗病毒藥物與美沙酮之間的相互作用。第160頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療6、合并HBV感染者為避免HBV相關(guān)的IRIS的發(fā)生和避免單用核苷類所致耐藥問題，HAART方案中應(yīng)至少包括兩種對HBV亦有抑制作用的藥物，推薦拉米夫定聯(lián)合替諾福韋。當患者需要抗HBV治療而暫不需抗HIV治療時，抗HBV的藥物宜選擇對HIV無抑制活性的藥物，如聚乙二醇干擾素，以避免單藥使用誘導HIV耐藥性的產(chǎn)生。第161頁，共190頁，2022年，5月20日，7點19分，星期六高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療7、合并HCV感染者ART藥物宜選擇肝臟毒性小的藥物，尤其當HCVRNA陽性時應(yīng)避免使用含NVP的治療方案。HIV感染者無論合并急性或慢性HCV感染，均應(yīng)抗HIV治療。一般根據(jù)患者的CD4+T淋巴細胞水平?jīng)Q定先抗HIV或是先抗HCV治療