冠脈鈣化病變的處理策略課件

冠脈鈣化病變的處理策略

1衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊第二版冠脈鈣化病變的處理策略1衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一內(nèi)容鈣化病變的發(fā)病率鈣化病變的識別鈣化病變的治療策略病例分析3內(nèi)容鈣化病變的發(fā)病率3WHC1995鈣化病變的發(fā)病率在1,155處鈣化病變:QCA的檢出率:32%IVUS:73%檢出率4WHC1995鈣化病變的發(fā)病率在1,155處鈣化病變:WHC1995鈣化病變的識別5WHC1995鈣化病變的識別5TAXUSV鈣化病變的再狹窄6

NonCalcified Calcified

InSegmentRestenosis 376lesionswithmoderateorseverecalcificationDES支架顯著減少再狹窄Bradenetal.AHA2005TAXUSV鈣化病變的再狹窄6NonCalciIVUS下鈣化病變的表現(xiàn)強回聲

（回聲強于動脈外膜)強回聲阻斷了超聲傳播形成聲影(acousticshadowing)在鈣化邊緣可以測量其厚度，病變的厚度不能測量由于超聲波在探頭和鈣化病變之間震蕩，可以表現(xiàn)為多重反射‘弧’7IVUS下鈣化病變的表現(xiàn)強回聲（回聲強于動脈外膜)780°SuperficialDeepDeepIVUS下鈣化病變的表現(xiàn)鈣化病變可以用它所涉及的角度來測量鈣化病變根據(jù)鈣化在板塊的位置分為：內(nèi)膜鈣化：鈣化影響到血管腔，位于內(nèi)膜或內(nèi)膜下，這種情況對PCI手術(shù)影響最大深部鈣化：鈣化位于斑塊底部靠近血管外膜880°SuperficialDeepDeepIVUS下鈣化病鈣化病變的風險嚴重的鈣化病變增加PCI的并發(fā)癥、手術(shù)失敗風險嚴重鈣化可以引起支架膨脹不全，引起急性或亞急性血栓、遠期高再狹窄率在術(shù)前應(yīng)決定好對應(yīng)嚴重鈣化的策略血管內(nèi)超聲（IVUS）對絕大多數(shù)鈣化病變病變有益，可以對手術(shù)策略和器械選擇提供信息

9鈣化病變的風險嚴重的鈣化病變增加PCI的并發(fā)癥、手術(shù)失敗風鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）切割球囊+支架旋磨治療+支架10鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）10非(或低)順應(yīng)性球囊作用機制球囊材料不同與普通預(yù)擴張球囊球囊壓力增加直徑增加小對血管的擴張力大于普通預(yù)擴張球囊比普通球囊抗穿刺能力強不足:通過病變的能力弱球囊回裹能力差

注意:不建議用普通預(yù)擴張球囊高壓擴張鈣化病變,在高壓的情況下,如果突然擴開血管,因此時球囊直徑很大,極易引起血管的撕裂,以至穿孔,造成嚴重的并發(fā)癥11普通預(yù)擴張球囊非（低）順應(yīng)性球囊非(或低)順應(yīng)性球囊作用機制球囊材料不同與普通預(yù)擴張球囊11鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）切割球囊+支架旋磨治療+支架12鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）12切割球囊作用機制先切割后擴張壓縮斑塊控制血管撕裂的方向13切割球囊作用機制先切割后擴張13CuttingBalloon切割球囊的工作原理14CuttingBalloon切割球囊的工作原理14切割球囊治療鈣化病變的適應(yīng)癥表淺鈣化鈣化弧<180度的鈣化非適應(yīng)癥:不建議使用于鈣化弧>180度的鈣化

15切割球囊治療鈣化病變的適應(yīng)癥表淺鈣化15鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）切割球囊+支架旋磨治療+支架16鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）16嚴重鈣化病變再狹窄的發(fā)生率增加17662calcifiedlesionshadIVUSguidedstenting(BMS)and>6monthsf/u嚴重鈣化病變和輕度鈣化相比有較高的支架膨脹不良、MI和TLRMosseri,Satler,Pichard,Waksman.CVRadMedic2005;6:147-153嚴重鈣化病變再狹窄的發(fā)生率增加17662calcifiedTAXUSV研究中鈣化病變的再狹窄InSegmentRestenosisIVUSIntimalHyperplasia18

NonCalcified Calcified

NonCalcified Calcified376lesionswithmoderateorseverecalcificationBradenetal.AHA2005TAXUSV研究中鈣化病變的再狹窄InSegment306處中重鈣化病變不同策略的療效影響19幾種方法比較：旋磨+支架有更低的TLRRotaStentRot+StP<RVD3.163.363.350.0001finalMLD2.082.823.270.0001finalDS34%13%4%0.0001TLR32%25%12%0.02WHC1996306處中重鈣化病變不同策略的療效影響19幾種方法比較：旋磨旋磨術(shù)的作用斑塊被磨成小的顆粒稱為微顆粒

微顆粒的大小:小于5微米（比紅細胞小)微顆粒被人體吞噬細胞系統(tǒng)降解20旋磨術(shù)的作用斑塊被磨成小的顆粒稱為微顆粒20Microparticles微顆粒

21Microparticles微顆粒21鉆石涂層磨頭22鉆石涂層磨頭22旋磨的優(yōu)點血管壁的延伸使彈性回縮減到最少消除血管的氣壓性創(chuàng)傷消除軟斑塊，纖維化及鈣化斑塊形成一個光滑的內(nèi)腔通道23合適的旋磨治療,可以使:旋磨的優(yōu)點血管壁的延伸使彈性回縮減到最少23合適的旋磨治療,對于鈣化病變球囊擴張與旋磨的機理24對于鈣化病變球囊擴張與旋磨的機理24血管截面觀25典型的血管成形術(shù)所造成的血管損傷典型的旋磨成形術(shù)所形成的極小血管損傷血管截面觀25典型的血管成形術(shù)所造成的血管損傷典型的旋磨成形嚴重鈣化病變的治療流程26嚴重鈣化病變或預(yù)擴張不完全的病變開口病變長鈣化病變>15mm成角病變>60°切割球囊旋磨DES非順應(yīng)球囊雙導(dǎo)絲球囊切割球囊旋磨DES切割球囊雙導(dǎo)絲球囊DES嚴重鈣化病變的治療流程26嚴重鈣化病變或預(yù)擴張不完全的病變病例1-基本臨床資料男性患者，66歲，陣發(fā)性胸悶、胸痛7年，加重10天。高危因素：高血壓病史2年，最高200mmHg（SBP)

無家族高血壓病、冠心病史

無2型糖尿病史高脂血癥不詳吸煙史20年27病例1-基本臨床資料男性患者，66歲，27入院查體T:36.0°CP:74次/分R:17次/分BP:160/98mmHg心率74次/分節(jié)律整齊心音正常各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音體重68kg28入院查體T:36.0°C節(jié)律整齊28術(shù)前實驗室檢查結(jié)果29檢查結(jié)果血常規(guī)Plt159×109/L，RBC4.1×1012/L尿常規(guī)正常便常規(guī)正常血生化CREA63.4umol/L,FBG5.7mmol/L,TC4.66mmol/L,TG1.28mmol/L,LDLC3.53mmol/L免疫學(xué)陰性心臟酶學(xué)指標CK98U/L,cTnI<0.05ng/mL術(shù)前實驗室檢查結(jié)果29檢查結(jié)果血常規(guī)Plt159×109/入院心電圖：下壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波心臟超聲：心臟位置正常，左房內(nèi)徑增大，左室各壁增厚，運動幅度正常主動脈瓣鈣化LVEF:62%30輔助檢查入院心電圖：30輔助檢查診斷

冠心病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病3級極高危組31診斷冠心病31冠脈造影32冠脈造影32冠脈PCI+ROTA33經(jīng)橈動脈路徑更換7F動脈鞘管；7FEBU3.5GC；臨時起搏/1.5mm旋磨頭進行旋磨（16-18萬轉(zhuǎn)）二次冠脈PCI+ROTA33經(jīng)橈動脈路徑更換7F動脈鞘管；7F旋磨后重復(fù)造影34旋磨后重復(fù)造影34Scoreflex2.5×15mm球囊@12～14atm高壓擴張35Scoreflex2.5×15mm球囊@12～14atRunthrough導(dǎo)絲至前降支，Rinato導(dǎo)絲至對角支保護

前降支近段植入火鳥22.75×29mm支架（12atm釋放）36Runthrough導(dǎo)絲至前降支，Rinato導(dǎo)絲至對角支保重復(fù)造影37重復(fù)造影37NCSprinter2.75×12mm@16atm后擴張38NCSprinter2.75×12mm@16atm前降支近中段植入樂普2.5×15mm支架（12atm）

NCSprinter2.75×12mm@16～20atm后擴張39前降支近中段植入樂普2.5×15mm支架（12atm）

N最終造影40最終造影40最終造影41最終造影41病例2-基本臨床資料男性患者，64歲，陣發(fā)性胸悶、胸痛2月高危因素：無高血壓病史無家族高血壓病、冠心病史無2型糖尿病史高脂血癥不詳吸煙史35年42病例2-基本臨床資料男性患者，64歲，42入院查體T:36.0°CP:72次/分R:17次/分BP:120/70mmHg心率72次/分節(jié)律整齊,心音正常各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音體重71kg43入院查體T:36.0°C節(jié)律整齊,43術(shù)前實驗室檢查結(jié)果44檢查結(jié)果血常規(guī)Plt119×109/L，HGB109g/L尿常規(guī)正常便常規(guī)正常血生化CREA57.4umol/L,FBG7.7mmol/L,TC4.59mmol/L,TG0.79mmol/L,LDLC2.58mmol/L免疫學(xué)陰性心臟酶學(xué)指標cTnI0.50ng/mL術(shù)前實驗室檢查結(jié)果44檢查結(jié)果血常規(guī)Plt119×109/輔助檢查入院心電圖：下壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波，V4～6ST段壓低0.1mv心臟超聲：心臟位置正常，左室前壁運動搏幅減弱主動脈瓣鈣化并輕度反流LVEF:54%45輔助檢查入院心電圖：45診斷冠心病不穩(wěn)定性心絞痛主動脈瓣鈣化并輕度關(guān)閉不全46診斷冠心病46冠脈造影(1)47冠脈造影(1)47冠脈造影(2)48冠脈造影(2)48PCI6FEBU3.5GCRunthroughNS

GWVoyager2.5*20mm

@8~12atm球囊造影劑充盈較淡，球囊環(huán)形切跡，顯示不清49PCI6FEBU3.5GC49Scoreflex2.0*15mm@10~14atm分次擴張

狹窄未解除50Scoreflex2.0*15mm@10~14atmNCSprinter2.5×9mm@對環(huán)形狹窄出高壓14～24atm分次擴張，

狹窄仍未解除51NCSprinter2.5×9mm@對環(huán)形狹窄出高壓血管多處夾層出現(xiàn)，患者出現(xiàn)胸悶等癥狀，被迫植入partner2.5×36mm支架@14atm釋放52血管多處夾層出現(xiàn)，患者出現(xiàn)胸悶等癥狀，被迫植入partner支架中段明顯腰征，不能充分擴張，再用NCSprinter2.5×9mm@30atm后擴張

53支架中段明顯腰征，不能充分擴張，再用NCSprinter支架內(nèi)殘余狹窄明顯，NC球囊2.75*12mm支架內(nèi)14-18atm擴張54支架內(nèi)殘余狹窄明顯，NC球囊2.75*12mm支架內(nèi)14-最終造影結(jié)果支架內(nèi)殘余狹窄>50%,血流TIMI3級，術(shù)后低分子肝素5000u，bid波立維150mg/d隨訪3月，支架內(nèi)狹窄無變化，病人無癥狀55最終造影結(jié)果支架內(nèi)殘余狹窄>50%,血流TIMI3級，術(shù)后小結(jié)鈣化病變是臨床常見的病理改變嚴重的鈣化病變明顯增加PCI的手術(shù)風險和失敗率，增加并發(fā)癥和降低遠期療效在術(shù)前應(yīng)仔細閱讀造影，術(shù)中使用IVUS指導(dǎo)手術(shù)策略和恰當?shù)钠鞑倪x用56小結(jié)鈣化病變是臨床常見的病理改變56謝謝！57謝謝！57冠脈鈣化病變的處理策略

58衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)教材冠心病分冊第二版冠脈鈣化病變的處理策略1衛(wèi)生部心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一編者(按姓氏筆畫排序)于波于世勇馬長生馬依彤王樂豐王偉民毛懿方唯一石蘊琦曲新凱呂樹錚喬樹賓劉健杜志民李浪李為民李占全李建平李儉強楊峻青楊躍進沈衛(wèi)峰張鉦張大鵬陳明陳紀言陳韻岱周玉杰鄭楊洪濤錢菊英高煒郭麗君黃嵐葛雷葛均波韓雅玲竇克非顏紅兵霍勇學(xué)術(shù)秘書曲新凱冠心病分冊編寫人員名單主編霍勇方唯一內(nèi)容鈣化病變的發(fā)病率鈣化病變的識別鈣化病變的治療策略病例分析60內(nèi)容鈣化病變的發(fā)病率3WHC1995鈣化病變的發(fā)病率在1,155處鈣化病變:QCA的檢出率:32%IVUS:73%檢出率61WHC1995鈣化病變的發(fā)病率在1,155處鈣化病變:WHC1995鈣化病變的識別62WHC1995鈣化病變的識別5TAXUSV鈣化病變的再狹窄63

NonCalcified Calcified

InSegmentRestenosis 376lesionswithmoderateorseverecalcificationDES支架顯著減少再狹窄Bradenetal.AHA2005TAXUSV鈣化病變的再狹窄6NonCalciIVUS下鈣化病變的表現(xiàn)強回聲

（回聲強于動脈外膜)強回聲阻斷了超聲傳播形成聲影(acousticshadowing)在鈣化邊緣可以測量其厚度，病變的厚度不能測量由于超聲波在探頭和鈣化病變之間震蕩，可以表現(xiàn)為多重反射‘弧’64IVUS下鈣化病變的表現(xiàn)強回聲（回聲強于動脈外膜)780°SuperficialDeepDeepIVUS下鈣化病變的表現(xiàn)鈣化病變可以用它所涉及的角度來測量鈣化病變根據(jù)鈣化在板塊的位置分為：內(nèi)膜鈣化：鈣化影響到血管腔，位于內(nèi)膜或內(nèi)膜下，這種情況對PCI手術(shù)影響最大深部鈣化：鈣化位于斑塊底部靠近血管外膜6580°SuperficialDeepDeepIVUS下鈣化病鈣化病變的風險嚴重的鈣化病變增加PCI的并發(fā)癥、手術(shù)失敗風險嚴重鈣化可以引起支架膨脹不全，引起急性或亞急性血栓、遠期高再狹窄率在術(shù)前應(yīng)決定好對應(yīng)嚴重鈣化的策略血管內(nèi)超聲（IVUS）對絕大多數(shù)鈣化病變病變有益，可以對手術(shù)策略和器械選擇提供信息

66鈣化病變的風險嚴重的鈣化病變增加PCI的并發(fā)癥、手術(shù)失敗風鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）切割球囊+支架旋磨治療+支架67鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）10非(或低)順應(yīng)性球囊作用機制球囊材料不同與普通預(yù)擴張球囊球囊壓力增加直徑增加小對血管的擴張力大于普通預(yù)擴張球囊比普通球囊抗穿刺能力強不足:通過病變的能力弱球囊回裹能力差

注意:不建議用普通預(yù)擴張球囊高壓擴張鈣化病變,在高壓的情況下,如果突然擴開血管,因此時球囊直徑很大,極易引起血管的撕裂,以至穿孔,造成嚴重的并發(fā)癥68普通預(yù)擴張球囊非（低）順應(yīng)性球囊非(或低)順應(yīng)性球囊作用機制球囊材料不同與普通預(yù)擴張球囊11鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）切割球囊+支架旋磨治療+支架69鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）12切割球囊作用機制先切割后擴張壓縮斑塊控制血管撕裂的方向70切割球囊作用機制先切割后擴張13CuttingBalloon切割球囊的工作原理71CuttingBalloon切割球囊的工作原理14切割球囊治療鈣化病變的適應(yīng)癥表淺鈣化鈣化弧<180度的鈣化非適應(yīng)癥:不建議使用于鈣化弧>180度的鈣化

72切割球囊治療鈣化病變的適應(yīng)癥表淺鈣化15鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）切割球囊+支架旋磨治療+支架73鈣化病變的治療策略充分的高壓預(yù)擴張（非順應(yīng)球囊）16嚴重鈣化病變再狹窄的發(fā)生率增加74662calcifiedlesionshadIVUSguidedstenting(BMS)and>6monthsf/u嚴重鈣化病變和輕度鈣化相比有較高的支架膨脹不良、MI和TLRMosseri,Satler,Pichard,Waksman.CVRadMedic2005;6:147-153嚴重鈣化病變再狹窄的發(fā)生率增加17662calcifiedTAXUSV研究中鈣化病變的再狹窄InSegmentRestenosisIVUSIntimalHyperplasia75

NonCalcified Calcified

NonCalcified Calcified376lesionswithmoderateorseverecalcificationBradenetal.AHA2005TAXUSV研究中鈣化病變的再狹窄InSegment306處中重鈣化病變不同策略的療效影響76幾種方法比較：旋磨+支架有更低的TLRRotaStentRot+StP<RVD3.163.363.350.0001finalMLD2.082.823.270.0001finalDS34%13%4%0.0001TLR32%25%12%0.02WHC1996306處中重鈣化病變不同策略的療效影響19幾種方法比較：旋磨旋磨術(shù)的作用斑塊被磨成小的顆粒稱為微顆粒

微顆粒的大小:小于5微米（比紅細胞小)微顆粒被人體吞噬細胞系統(tǒng)降解77旋磨術(shù)的作用斑塊被磨成小的顆粒稱為微顆粒20Microparticles微顆粒

78Microparticles微顆粒21鉆石涂層磨頭79鉆石涂層磨頭22旋磨的優(yōu)點血管壁的延伸使彈性回縮減到最少消除血管的氣壓性創(chuàng)傷消除軟斑塊，纖維化及鈣化斑塊形成一個光滑的內(nèi)腔通道80合適的旋磨治療,可以使:旋磨的優(yōu)點血管壁的延伸使彈性回縮減到最少23合適的旋磨治療,對于鈣化病變球囊擴張與旋磨的機理81對于鈣化病變球囊擴張與旋磨的機理24血管截面觀82典型的血管成形術(shù)所造成的血管損傷典型的旋磨成形術(shù)所形成的極小血管損傷血管截面觀25典型的血管成形術(shù)所造成的血管損傷典型的旋磨成形嚴重鈣化病變的治療流程83嚴重鈣化病變或預(yù)擴張不完全的病變開口病變長鈣化病變>15mm成角病變>60°切割球囊旋磨DES非順應(yīng)球囊雙導(dǎo)絲球囊切割球囊旋磨DES切割球囊雙導(dǎo)絲球囊DES嚴重鈣化病變的治療流程26嚴重鈣化病變或預(yù)擴張不完全的病變病例1-基本臨床資料男性患者，66歲，陣發(fā)性胸悶、胸痛7年，加重10天。高危因素：高血壓病史2年，最高200mmHg（SBP)

無家族高血壓病、冠心病史

無2型糖尿病史高脂血癥不詳吸煙史20年84病例1-基本臨床資料男性患者，66歲，27入院查體T:36.0°CP:74次/分R:17次/分BP:160/98mmHg心率74次/分節(jié)律整齊心音正常各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音體重68kg85入院查體T:36.0°C節(jié)律整齊28術(shù)前實驗室檢查結(jié)果86檢查結(jié)果血常規(guī)Plt159×109/L，RBC4.1×1012/L尿常規(guī)正常便常規(guī)正常血生化CREA63.4umol/L,FBG5.7mmol/L,TC4.66mmol/L,TG1.28mmol/L,LDLC3.53mmol/L免疫學(xué)陰性心臟酶學(xué)指標CK98U/L,cTnI<0.05ng/mL術(shù)前實驗室檢查結(jié)果29檢查結(jié)果血常規(guī)Plt159×109/入院心電圖：下壁導(dǎo)聯(lián)病理性Q波心臟超聲：心臟位置正常，左房內(nèi)徑增大，左室各壁增厚，運動幅度正常主動脈瓣鈣化LVEF:62%87輔助檢查入院心電圖：30輔助檢查診斷

冠心病不穩(wěn)定性心絞痛高血壓病3級極高危組88診斷冠心病31冠脈造影89冠脈造影32冠脈PCI+ROTA90經(jīng)橈動脈路徑更換7F動脈鞘管；7FEBU3.5GC；臨時起搏/1.5mm旋磨頭進行旋磨（16-18萬轉(zhuǎn)）二次冠脈PCI+ROTA33經(jīng)橈動脈路徑更換7F動脈鞘管；7F旋磨后重復(fù)造影91旋磨后重復(fù)造影34Scoreflex2.5×15mm球囊@12～14atm高壓擴張92Scoreflex2.5×15mm球囊@12～14atRunthrough導(dǎo)絲至前降支，Rinato導(dǎo)絲至對角支保護

前降支近段植入火鳥22.75×29mm支架（12atm釋放）93Runthrough導(dǎo)絲至前降支，Rinato導(dǎo)絲至對角支保重復(fù)造影94重復(fù)造影37NCSprinter2.75×12mm@16atm后擴張95NCSprinter2.75×12mm@16atm前降支近中段植入樂普2.5×15mm支架（12atm）

NCSprinter2.75×12mm@16～20atm后擴張96前降支近中段植入樂普2.5×15mm支架（12atm）

N最終造影97最終造影40最終造影98最終造影41病例2-基本臨床資料男性患者，64歲，陣發(fā)性胸悶、胸痛2月高危因素：無高血壓病史無家族高血壓病、冠心病史無2型糖尿病史高脂血癥不詳吸煙史35年99病例2-基本臨床資料男性患者，64歲，42入院查體T:36.0°CP:72次/分R:17次/分BP:120/70mmHg心率72次/分節(jié)律整齊,心音正常各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音體重71kg100入院查體T:36.0°C節(jié)律整齊,43術(shù)前實驗室檢查結(jié)果101檢查結(jié)果血常規(guī)Plt119×109/L，HGB109g/L尿常規(guī)正常便常規(guī)