ICU常用操作技術課件

ICU常用操作技術2015-03-201-ICU常用操作技術2015-03-201-1Seldinger穿刺技術SvenIvarSeldinger，1953，血管造影Driscoll，1974，改良（不帶針芯的穿刺針）Seldingertechnique：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導絲，拔出針，通過導絲引入導管，將導管放至主動脈，即為經(jīng)典Seldinger穿刺技術。穿刺針斜面向上，30°～45°角進針導絲進入血管約15cm，導管一次送入2cm2-1Seldinger穿刺技術SvenIvarSeldi1Seldinger穿刺技術3-1Seldinger穿刺技術3-2動脈穿刺術清醒患者術前行改良Allen試驗測試尺動脈手部血供情況幼兒、意識障礙、老年周圍血管硬化患者，采用多普勒血流檢測儀或手指體積描記圖評價平行循環(huán)供血情況一次性換能器與（2～4）u/L肝素鹽水[兒童和嬰幼兒（1～2）u/L]加壓袋相連，3ml/h維持輸液，單次沖洗≤3ml套管針：成人20G，兒童（20～22）G，嬰兒（22～24）G，內(nèi)針針尖與外套管相距約2mm穿刺發(fā)生瘺道或動脈瘤壓迫神經(jīng)時，應緊急探查或減壓曾經(jīng)穿刺部位遠端脈搏提示側枝循環(huán)形成，在同一部位再次置管前應評價其近心端脈搏。4-2動脈穿刺術清醒患者術前行改良Allen試驗測試尺動脈手部2動脈穿刺術橈動脈、肱動脈股動脈5-2動脈穿刺術橈動脈、肱動脈股動脈5-2動脈穿刺術表1、經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈介入入路優(yōu)缺點對比表方法優(yōu)點缺點經(jīng)股動脈技術容易掌握需要嚴格臥床休息（1h、1F）血管直徑大，適合較大器械閉合設備昂貴血管并發(fā)癥較多、需要輸液、可發(fā)生尿潴留、神經(jīng)病變經(jīng)橈動脈雙重供血，安全性高學習曲線長適合于嚴重主動脈-髂動脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者血管內(nèi)徑小，設備選擇小可以早期活動、患者容易接受橈動脈痙攣常見無需閉合設備、較少顧及凝血的問題、設備成本更低血管并發(fā)癥少見6-2動脈穿刺術表1、經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈介入入路優(yōu)缺點對比表3中心靜脈穿刺技術應用范圍：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、快速擴容、大劑量化療、反復多次靜脈給藥、急癥搶救、中心靜脈壓測定、右心房起博等應用發(fā)展：1929年Sottin首次使用深靜脈置管術觀測中心靜脈壓（CVP），1952年Aubanica首次使用鎖骨下靜脈置管術，近10多年靜脈置管術廣泛應用，有取代靜脈切開術的趨勢常用靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈；隨著導管制作的不斷改進，采用外周靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、手背靜脈、足背靜脈、額靜脈、顳淺靜脈等穿刺置管的報道逐漸增多常見并發(fā)癥：氣胸、血胸、氣栓、靜脈炎、動靜脈瘺7-3中心靜脈穿刺技術應用范圍：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、快速擴3中心靜脈（RIJV）穿刺術

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）8-3中心靜脈（RIJV）穿刺術1=Boulanger（194Swan-Ganz導管（PAC）技術絕對禁忌：在導管經(jīng)過的通道上有嚴重的解剖畸形，導管無法通過或導管本身可使原發(fā)病加重。相對禁忌：肝素過敏細菌性心內(nèi)膜炎，活動性風濕病完全性左束支傳導阻滯嚴重心律失常，尤其是室性心律失常嚴重的肺動脈高壓各種原因所致的嚴重缺氧近期置起搏導管者嚴重出血傾向或凝血障礙心臟或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術條件者9-4Swan-Ganz導管（PAC）技術絕對禁忌：在導管經(jīng)過4Swan-Ganz導管（PAC）技術首選部位：RIJV右側的胸膜頂?shù)陀谧髠龋灰状倘胄啬?，可避免氣胸、血胸；右側沒有胸導管，不易發(fā)生乳糜瘺；右側解剖變異少，易于穿刺定位；右側的頸內(nèi)動脈位于靜脈的后內(nèi)側且平行走行，可減少刺穿動脈的幾率。10-4Swan-Ganz導管（PAC）技術首選部位：RIJV14Swan-Ganz導管（PAC）技術依據(jù)所監(jiān)測的不同部位的壓力波形＆數(shù)值輔助參考導管的長度標記11-4Swan-Ganz導管（PAC）技術依據(jù)所監(jiān)測的不同部位4Swan-Ganz導管（PAC）技術顯示距末梢端的距離用于確定頂端和端口的位置標識帶表示的長度：

成人導管

兒科導管薄帶：10cm 薄帶：5cm厚帶：50cm 厚帶：25cm

插入距離右心房(球囊充氣)肺動脈(楔入)鎖骨下靜脈 15cm 40cm頸內(nèi)靜脈 20cm 50~55cm股靜脈 30cm 50cm右前臂靜脈 40cm 60cm12-4Swan-Ganz導管（PAC）技術顯示距末梢端的距離14Swan-Ganz導管（PAC）技術嚴格無菌操作進入RA后，氣囊需充氣后前送，撤出PAC前則應排空氣囊，保留PAC過程中，氣囊不能始終處于充氣狀態(tài)PAC最佳嵌入部位應在PA較大分支并出現(xiàn)PAWP波形，若管尖移入更遠的PA分支，氣囊放氣后的壓力波形表現(xiàn)為“部分楔入”，沖洗導管后沒有改善，可將PAC撤出（1～2）cm，重新定位有時得不到PAWP波形，可以PA舒張壓作為參考，但應除外肺動脈高壓情況在呼氣末測量PAWP，肺順應性好者PAWP歲PEEP的增加而升高，此時PAWP>LAPPAC留置時間≤72h，應每天消毒并更換穿刺部位敷料，注意無菌操作。正確定位傳感器，測量鉗沖洗管道，排出測量系統(tǒng)中氣泡。為了防止血栓形成，在導管置入后即應從肺動脈導管的側孔或旁路輸液導管處持續(xù)輸入1u/L肝素生理鹽水（2～3）ml/h13-4Swan-Ganz導管（PAC）技術嚴格無菌操作13-4Swan-Ganz導管（PAC）技術前負荷：容量監(jiān)測-REDV壓力監(jiān)測-CVPPAPPAWP心臟作功：

COSVRVSWLVSW后負荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力氧代謝：DO2VO2SvO2RAP右心前負荷及回心血量，右心功能及血容量，（1～6）mmHgPAP肺血管阻力、右心心肌纖維張力及血容量，（20～30）/（8～12）mmHgPAWP左房壓，反映左室前負荷及充盈壓，（4～12）mmHgCO（cardiacoutput)熱稀釋法、連續(xù)監(jiān)測，（4～8）L/min14-4Swan-Ganz導管（PAC）技術前負荷：容量監(jiān)測-5PiCCO監(jiān)測技術中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109PulseindicateContourCardiacOutput——脈搏輪廓分析CO測定15-5PiCCO監(jiān)測技術中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV3次熱稀釋校準經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分數(shù)

GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動脈壓

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmax*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理＋兩部分參數(shù)PiCCO5PiCCO監(jiān)測技術16-3次熱稀釋校準經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動脈脈5PiCCO監(jiān)測技術ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW17-5PiCCO監(jiān)測技術ITTV=CO*MTtTDaP5PiCCO監(jiān)測技術PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水18-5PiCCO監(jiān)測技術PBV靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI5PiCCO監(jiān)測技術PiCCO的治療決策樹19-5PiCCO監(jiān)測技術PiCCO的治療決策樹19-5PiCCO監(jiān)測技術PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測方式經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法熱稀釋法參數(shù)CO(心排)有有CVP（壓力）無有PAOP（壓力）無有GEDV（容量）有無ITBV（容量）有無EVLW（肺水）有無CFI有無SVV有無AP有無優(yōu)勢不經(jīng)右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風險小提供臨床比較熟悉的數(shù)據(jù)床邊監(jiān)測血管外肺水測量過程中，時間對應較精確連續(xù)實時的心輸出量監(jiān)測適用于兒科病人容量反映前負荷比壓力值更加準確敏銳劣勢連續(xù)心排的監(jiān)測需要連續(xù)打三次冰水做校準過右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風險對一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測可能不準確受到呼吸周期影響不能使用在兒科病人身上20-5PiCCO監(jiān)測技術PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測方式經(jīng)6主動脈球囊反搏技術IntraAorticBalloonPump，IABP球囊尖端位于降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈遠端Arrow?Datascope?21-6主動脈球囊反搏技術IntraAorticBalloo6主動脈球囊反搏技術AMI患者Ⅰ類適應證:心源性休克,作為血管造影和即刻血管重建的穩(wěn)定措施;AMI伴發(fā)急性二尖瓣關閉不全或室間隔缺損,作為血管造影和修補或血管重建的穩(wěn)定措施;伴血流動力學不穩(wěn)定的反復頑固性室性心律失常;頑固性梗死后心絞痛II類適應證：UA（藥物治療無效或反復發(fā)作，PCI術前循環(huán)支持）充血性心力衰竭（治療頑固性肺水腫）與心肌缺血有關的多形性室速（藥物治療無效）ACC/AHA.JAmCollCardiol，2004，44(1)：e122-6主動脈球囊反搏技術AMI患者Ⅰ類適應證:22-6主動脈球囊反搏技術簽署書面知情同意書據(jù)身高選擇球囊導管標記股動脈波動部位體外測量需留置長度Seldinger降主動脈始經(jīng)8F鞘管沿導絲置管體外固定，床邊CXR23-6主動脈球囊反搏技術簽署書面知情同意書23-6主動脈球囊反搏技術24-6主動脈球囊反搏技術24-7床邊臨時起搏技術25-7床邊臨時起搏技術25-7床邊臨時起搏技術長期起搏：AVB、三束支阻滯伴心腦綜合癥、SSS臨時性起搏：病情危急且來不及或無法轉移至導管室，電機械分離者除外癥狀性II度或III度AVB、心室率緩慢癥狀性竇緩、竇性停搏：藥物中毒、電解質紊亂心臟手術或射頻消融術后III度AVB心動過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉性室性心動過速反復發(fā)作的持續(xù)性心動過速、室上性心動過速、房性心動過速及房撲等反復發(fā)作的阿斯綜合征植入永久性起搏器之前的過渡性治療永久性起搏器失靈或需更換起搏器而又起搏依賴者26-7床邊臨時起搏技術長期起搏：AVB、三束支阻滯伴心腦綜合癥7床邊臨時起搏技術（靜脈）穿刺部位：首選左側SCV，次選右側股靜脈、RIJV導管深度（至三尖瓣口）：35cm、50cm、25cm穿刺步驟ECGII導聯(lián)描記改良Seldinger穿刺，植入6F或7F動脈鞘驗證氣囊，電極電極導管尾端交與助手連接起搏器，電壓大于5V，感知靈敏度（1～3）mv，起搏頻率高于自主心率（10～20）bpm球囊通過鞘管時充氣1ml，推進并記錄II導聯(lián)ECG，一旦出現(xiàn)心室起搏，立即抽氣并繼續(xù)推進，至活動穩(wěn)定的起搏圖形。心腔內(nèi)ECG（恒定的ST抬高）、起搏ECG（CLBBB）、室早可用于確定電極位置電極導管鞘保留時間一般不超過2周27-7床邊臨時起搏技術（靜脈）穿刺部位：首選左側SCV，次選右8氣管插管術全麻誘導或表麻開放氣道，面罩給氧3-5分鐘實現(xiàn)插管體位喉鏡暴露聲門并插管氣囊充氣、接呼吸囊/機判斷導管位置和深度28-8氣管插管術全麻誘導或表麻28-8氣管插管術插管前對患者進行充分的氣道困難程度評估插管前準備并檢查吸引裝置，保證吸引效果凝血功能障礙、全身抗凝或溶栓治療、顱底骨折禁忌經(jīng)鼻插管若未直視導管通過聲門，在插管后幾分鐘內(nèi)應反復確認，必要時重新插管，或氣管造口。清醒清醒氣管內(nèi)插管插管纖維支氣管鏡導引插管喉罩插管（FasttrachLMA）逆行導絲導引插管可視纖維光導喉鏡插管帶發(fā)光導芯的可視喉鏡插管29-8氣管插管術插管前對患者進行充分的氣道困難程度評估29-9經(jīng)皮氣管切開術導絲擴張鉗（GWDF）操作步驟經(jīng)皮穿刺氣管：第2-3氣管軟骨環(huán)，（0.8～1.5）cm皮膚切口放置導絲：針尖偏向患者足側，與橫斷面呈（15～30）°沿導絲擴張穿刺入路沿導絲置入氣管切開套管30-9經(jīng)皮氣管切開術導絲擴張鉗（GWDF）操作步驟30-9經(jīng)皮氣管切開術早期窒息或呼吸驟停出血手術損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂氣胸、縱膈氣腫環(huán)狀軟骨損傷中期氣管、支氣管炎血管腐蝕和大出血高碳酸血癥肺不張氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期頑固性氣管皮膚瘺管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管軟化拔管困難氣管食管瘺氣管切開傷口瘢痕高起或攣縮31-9經(jīng)皮氣管切開術窒息或呼吸驟停出血手術損傷鄰近的食管、喉返10腹腔壓力監(jiān)測適應證膿毒癥和/或SIRS以及缺血再灌注損傷時細胞因子釋放，以及毛細血管滲漏，如應用6L以上晶體/膠體液，或8h輸血制品>4U的患者，SAP、腹膜炎、腸麻痹、腸梗阻、腸系膜缺血和/或壞死患者因大量腹水或腹膜透析、腹膜后或腹壁出血、巨大腹腔腫瘤、腹部手術應用張力縫線等使腹腔內(nèi)臟受壓外科手術中液體平衡>6L，或腹主動脈瘤修補術嚴重創(chuàng)傷亦為IAH/ACS高危因素，如休克液體復蘇后、控制性剖腹手術、腹部或非腹部的多發(fā)性創(chuàng)傷液體復蘇8h需6L以上晶體/膠體液，輸血制品>4U，及大面積燒傷32-10腹腔壓力監(jiān)測適應證32-10腹腔壓力監(jiān)測禁忌證——股靜脈置管測壓膀胱損傷神經(jīng)性膀胱膀胱攣縮IAH分級

I級：IAP為12—15mmHg；II級：IAP為16—20mmHg；III級：IAP為2l一25mmHg；IV級：LAP>25mmHg。33-10腹腔壓力監(jiān)測禁忌證——股靜脈置管測壓IAH分級ICU常用操作技術2015-03-2034-ICU常用操作技術2015-03-201-1Seldinger穿刺技術SvenIvarSeldinger，1953，血管造影Driscoll，1974，改良（不帶針芯的穿刺針）Seldingertechnique：用帶針芯的穿刺針穿透血管前后壁，退出針芯，緩慢向外拔針，直至血液從針尾噴出，迅速插入導絲，拔出針，通過導絲引入導管，將導管放至主動脈，即為經(jīng)典Seldinger穿刺技術。穿刺針斜面向上，30°～45°角進針導絲進入血管約15cm，導管一次送入2cm35-1Seldinger穿刺技術SvenIvarSeldi1Seldinger穿刺技術36-1Seldinger穿刺技術3-2動脈穿刺術清醒患者術前行改良Allen試驗測試尺動脈手部血供情況幼兒、意識障礙、老年周圍血管硬化患者，采用多普勒血流檢測儀或手指體積描記圖評價平行循環(huán)供血情況一次性換能器與（2～4）u/L肝素鹽水[兒童和嬰幼兒（1～2）u/L]加壓袋相連，3ml/h維持輸液，單次沖洗≤3ml套管針：成人20G，兒童（20～22）G，嬰兒（22～24）G，內(nèi)針針尖與外套管相距約2mm穿刺發(fā)生瘺道或動脈瘤壓迫神經(jīng)時，應緊急探查或減壓曾經(jīng)穿刺部位遠端脈搏提示側枝循環(huán)形成，在同一部位再次置管前應評價其近心端脈搏。37-2動脈穿刺術清醒患者術前行改良Allen試驗測試尺動脈手部2動脈穿刺術橈動脈、肱動脈股動脈38-2動脈穿刺術橈動脈、肱動脈股動脈5-2動脈穿刺術表1、經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈介入入路優(yōu)缺點對比表方法優(yōu)點缺點經(jīng)股動脈技術容易掌握需要嚴格臥床休息（1h、1F）血管直徑大，適合較大器械閉合設備昂貴血管并發(fā)癥較多、需要輸液、可發(fā)生尿潴留、神經(jīng)病變經(jīng)橈動脈雙重供血，安全性高學習曲線長適合于嚴重主動脈-髂動脈病變、背痛、肥胖、心衰的患者血管內(nèi)徑小，設備選擇小可以早期活動、患者容易接受橈動脈痙攣常見無需閉合設備、較少顧及凝血的問題、設備成本更低血管并發(fā)癥少見39-2動脈穿刺術表1、經(jīng)橈動脈與經(jīng)股動脈介入入路優(yōu)缺點對比表3中心靜脈穿刺技術應用范圍：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、快速擴容、大劑量化療、反復多次靜脈給藥、急癥搶救、中心靜脈壓測定、右心房起博等應用發(fā)展：1929年Sottin首次使用深靜脈置管術觀測中心靜脈壓（CVP），1952年Aubanica首次使用鎖骨下靜脈置管術，近10多年靜脈置管術廣泛應用，有取代靜脈切開術的趨勢常用靜脈：頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈；隨著導管制作的不斷改進，采用外周靜脈如頸外靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、手背靜脈、足背靜脈、額靜脈、顳淺靜脈等穿刺置管的報道逐漸增多常見并發(fā)癥：氣胸、血胸、氣栓、靜脈炎、動靜脈瘺40-3中心靜脈穿刺技術應用范圍：全胃腸外營養(yǎng)（TPN）、快速擴3中心靜脈（RIJV）穿刺術

1=Boulanger（1976）2=Brindman和Costley（1973）3=Mostert等（1970）4=Ciretta和Gatel（1972）5=Jernigan等（1970）6=Paily等（1970）7=Vaughan和Weygandt（1973）8=Rao等（1977）9=English等（1969）10=Prince等（1976）11=Hall等（1977）41-3中心靜脈（RIJV）穿刺術1=Boulanger（194Swan-Ganz導管（PAC）技術絕對禁忌：在導管經(jīng)過的通道上有嚴重的解剖畸形，導管無法通過或導管本身可使原發(fā)病加重。相對禁忌：肝素過敏細菌性心內(nèi)膜炎，活動性風濕病完全性左束支傳導阻滯嚴重心律失常，尤其是室性心律失常嚴重的肺動脈高壓各種原因所致的嚴重缺氧近期置起搏導管者嚴重出血傾向或凝血障礙心臟或大血管有附壁血栓疑有室壁瘤且不具備手術條件者42-4Swan-Ganz導管（PAC）技術絕對禁忌：在導管經(jīng)過4Swan-Ganz導管（PAC）技術首選部位：RIJV右側的胸膜頂?shù)陀谧髠?，不易刺入胸膜，可避免氣胸、血胸；右側沒有胸導管，不易發(fā)生乳糜瘺；右側解剖變異少，易于穿刺定位；右側的頸內(nèi)動脈位于靜脈的后內(nèi)側且平行走行，可減少刺穿動脈的幾率。43-4Swan-Ganz導管（PAC）技術首選部位：RIJV14Swan-Ganz導管（PAC）技術依據(jù)所監(jiān)測的不同部位的壓力波形＆數(shù)值輔助參考導管的長度標記44-4Swan-Ganz導管（PAC）技術依據(jù)所監(jiān)測的不同部位4Swan-Ganz導管（PAC）技術顯示距末梢端的距離用于確定頂端和端口的位置標識帶表示的長度：

成人導管

兒科導管薄帶：10cm 薄帶：5cm厚帶：50cm 厚帶：25cm

插入距離右心房(球囊充氣)肺動脈(楔入)鎖骨下靜脈 15cm 40cm頸內(nèi)靜脈 20cm 50~55cm股靜脈 30cm 50cm右前臂靜脈 40cm 60cm45-4Swan-Ganz導管（PAC）技術顯示距末梢端的距離14Swan-Ganz導管（PAC）技術嚴格無菌操作進入RA后，氣囊需充氣后前送，撤出PAC前則應排空氣囊，保留PAC過程中，氣囊不能始終處于充氣狀態(tài)PAC最佳嵌入部位應在PA較大分支并出現(xiàn)PAWP波形，若管尖移入更遠的PA分支，氣囊放氣后的壓力波形表現(xiàn)為“部分楔入”，沖洗導管后沒有改善，可將PAC撤出（1～2）cm，重新定位有時得不到PAWP波形，可以PA舒張壓作為參考，但應除外肺動脈高壓情況在呼氣末測量PAWP，肺順應性好者PAWP歲PEEP的增加而升高，此時PAWP>LAPPAC留置時間≤72h，應每天消毒并更換穿刺部位敷料，注意無菌操作。正確定位傳感器，測量鉗沖洗管道，排出測量系統(tǒng)中氣泡。為了防止血栓形成，在導管置入后即應從肺動脈導管的側孔或旁路輸液導管處持續(xù)輸入1u/L肝素生理鹽水（2～3）ml/h46-4Swan-Ganz導管（PAC）技術嚴格無菌操作13-4Swan-Ganz導管（PAC）技術前負荷：容量監(jiān)測-REDV壓力監(jiān)測-CVPPAPPAWP心臟作功：

COSVRVSWLVSW后負荷：體循環(huán)、肺循環(huán)阻力氧代謝：DO2VO2SvO2RAP右心前負荷及回心血量，右心功能及血容量，（1～6）mmHgPAP肺血管阻力、右心心肌纖維張力及血容量，（20～30）/（8～12）mmHgPAWP左房壓，反映左室前負荷及充盈壓，（4～12）mmHgCO（cardiacoutput)熱稀釋法、連續(xù)監(jiān)測，（4～8）L/min47-4Swan-Ganz導管（PAC）技術前負荷：容量監(jiān)測-5PiCCO監(jiān)測技術中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動脈熱稀釋導管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109PulseindicateContourCardiacOutput——脈搏輪廓分析CO測定48-5PiCCO監(jiān)測技術中心靜脈導管注射液溫度探頭容納管PV3次熱稀釋校準經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT

動脈脈搏輪廓分析Pt

＝兩種技術

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)

心輸出量

CO

全心舒張末期容積

GEDV

胸腔內(nèi)血容量

ITBV

血管外肺水

EVLW*

肺血管通透性指數(shù)

PVPI*

心功能指數(shù)

CFI

全心射血分數(shù)

GEF

動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)

連續(xù)心輸出量

PCCO

動脈壓

AP

心率HR

每搏量

SV

每搏量變異

SVV

脈壓變異

PPV

系統(tǒng)血管阻力

SVR

左心室收縮力指數(shù)

dPmax*血液動力學和容量進行監(jiān)護管理＋兩部分參數(shù)PiCCO5PiCCO監(jiān)測技術49-3次熱稀釋校準經(jīng)肺熱稀釋曲線injectiontT動脈脈5PiCCO監(jiān)測技術ITTV=CO*MTtTDaPTV=CO*DStTDaITBV

=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV

=ITTV-PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW50-5PiCCO監(jiān)測技術ITTV=CO*MTtTDaP5PiCCO監(jiān)測技術PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水51-5PiCCO監(jiān)測技術PBV靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI5PiCCO監(jiān)測技術PiCCO的治療決策樹52-5PiCCO監(jiān)測技術PiCCO的治療決策樹19-5PiCCO監(jiān)測技術PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測方式經(jīng)肺熱稀釋法和脈搏輪廓分析法熱稀釋法參數(shù)CO(心排)有有CVP（壓力）無有PAOP（壓力）無有GEDV（容量）有無ITBV（容量）有無EVLW（肺水）有無CFI有無SVV有無AP有無優(yōu)勢不經(jīng)右心，微創(chuàng)，感染及并發(fā)癥風險小提供臨床比較熟悉的數(shù)據(jù)床邊監(jiān)測血管外肺水測量過程中，時間對應較精確連續(xù)實時的心輸出量監(jiān)測適用于兒科病人容量反映前負荷比壓力值更加準確敏銳劣勢連續(xù)心排的監(jiān)測需要連續(xù)打三次冰水做校準過右心，有創(chuàng)，高并發(fā)癥風險對一些特殊病人，連續(xù)心排監(jiān)測可能不準確受到呼吸周期影響不能使用在兒科病人身上53-5PiCCO監(jiān)測技術PiCCOSwan-Ganz監(jiān)測方式經(jīng)6主動脈球囊反搏技術IntraAorticBalloonPump，IABP球囊尖端位于降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈遠端Arrow?Datascope?54-6主動脈球囊反搏技術IntraAorticBalloo6主動脈球囊反搏技術AMI患者Ⅰ類適應證:心源性休克,作為血管造影和即刻血管重建的穩(wěn)定措施;AMI伴發(fā)急性二尖瓣關閉不全或室間隔缺損,作為血管造影和修補或血管重建的穩(wěn)定措施;伴血流動力學不穩(wěn)定的反復頑固性室性心律失常;頑固性梗死后心絞痛II類適應證：UA（藥物治療無效或反復發(fā)作，PCI術前循環(huán)支持）充血性心力衰竭（治療頑固性肺水腫）與心肌缺血有關的多形性室速（藥物治療無效）ACC/AHA.JAmCollCardiol，2004，44(1)：e155-6主動脈球囊反搏技術AMI患者Ⅰ類適應證:22-6主動脈球囊反搏技術簽署書面知情同意書據(jù)身高選擇球囊導管標記股動脈波動部位體外測量需留置長度Seldinger降主動脈始經(jīng)8F鞘管沿導絲置管體外固定，床邊CXR56-6主動脈球囊反搏技術簽署書面知情同意書23-6主動脈球囊反搏技術57-6主動脈球囊反搏技術24-7床邊臨時起搏技術58-7床邊臨時起搏技術25-7床邊臨時起搏技術長期起搏：AVB、三束支阻滯伴心腦綜合癥、SSS臨時性起搏：病情危急且來不及或無法轉移至導管室，電機械分離者除外癥狀性II度或III度AVB、心室率緩慢癥狀性竇緩、竇性停搏：藥物中毒、電解質紊亂心臟手術或射頻消融術后III度AVB心動過緩或藥物誘發(fā)的尖端扭轉性室性心動過速反復發(fā)作的持續(xù)性心動過速、室上性心動過速、房性心動過速及房撲等反復發(fā)作的阿斯綜合征植入永久性起搏器之前的過渡性治療永久性起搏器失靈或需更換起搏器而又起搏依賴者59-7床邊臨時起搏技術長期起搏：AVB、三束支阻滯伴心腦綜合癥7床邊臨時起搏技術（靜脈）穿刺部位：首選左側SCV，次選右側股靜脈、RIJV