三甲評審文件盒資料課件1

醫(yī)院等級評審醫(yī)療資料準備

編輯ppt1醫(yī)院等級評審醫(yī)療資料準備

編輯ppt1評審標準的特色采取系統(tǒng)科學評價方法真正體現(xiàn)以病人為中心強調職能部門的重要作用強調改進工作的過程痕跡強調合作與協(xié)同的重要性強調工作的持續(xù)改進編輯ppt2評審標準的特色采取系統(tǒng)科學評價方法編輯ppt2評審的著眼點提供服務的質量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風險防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。編輯ppt3評審的著眼點提供服務的質量、水平與適宜程度；編輯ppt3結果評判的原則

醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應的及時性、問題解決的有效性、總體發(fā)展的協(xié)調性

醫(yī)院管理信息整合、應急與決策支持能力

常態(tài)自身管理科學性、實效性及可預見性

醫(yī)院應對評審是否運動式、突擊式，有無弄虛作假

醫(yī)療質量、安全管理能否達到醫(yī)療風險降到最低的目標

醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的可能性編輯ppt4結果評判的原則醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應的及時性、問題解決的有結果判斷的方法評價三個環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過錯還是個人責任；是制度規(guī)范問題還是執(zhí)行不力；是經?？赡馨l(fā)現(xiàn)還是偶爾發(fā)生。圍繞三個層面：是否屬標準要求的內容；是否構成對結果的影響；醫(yī)院能否預防類似事件再次發(fā)生?；卮鹑齻€問題：當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎?當這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素再次發(fā)生嗎？當原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“否”，則為不符合標準。編輯ppt5結果判斷的方法評價三個環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過錯還是個人責任；是制度規(guī)主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責、計劃、總結、評估報告、證照等核查要求：1.標準所要求的相關類別；2.現(xiàn)場核查所需要提供的；3.各類別之間有關聯(lián)性的；查閱資料編輯ppt6主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責、計劃、總結、評估報主要關注點：

1.可行性(回答：有沒有、行不行、實不實）2.統(tǒng)一性（回答：如何做）3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進）時限要求：

1.原則上為本評審年度內；2.檢查記錄、評價報告、效果評估以現(xiàn)有的資料；3.補以往記錄、總結的情形視為不合格；4.病歷、臺賬、分析統(tǒng)計報表等資料時限為近三年編輯ppt7主要關注點：編輯ppt7跟蹤核實以事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團隊所產生的效力，工作效果與標準、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標準、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進行評估。每個人每個流程每個項目每件事情每個操作編輯ppt8跟蹤核實以事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門文件盒一（人員技術檔案）畢業(yè)證學位證醫(yī)師資格證教師資格證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證醫(yī)療及教學系列的技術職稱證書（初、中、高級）身份證復印件各類獲獎證書教育和培訓等相關資料一、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術檔案（新進人員及時更新），內容包括：編輯ppt9文件盒一（人員技術檔案）畢業(yè)證醫(yī)療及教學系列的技術職稱證書（二、學科帶頭人情況詳細介紹（見參考附表），主要內容：帶頭人的教育及履職經歷主持課題名稱及基金編號近年來發(fā)表的學術期刊、著作在相關專業(yè)委員會、期刊、編委會任職情況學科團隊介紹學科特色以及在國際、國家、省內或地區(qū)的影響力近年來主辦或承辦的國家級、省級或市級學術會議或活動編輯ppt10二、學科帶頭人情況詳細介紹（見參考附表），主要內容：編輯pp編輯ppt11編輯ppt11三線（職稱）（姓名）二線（專業(yè)方向）（職稱）（姓名）二線（專業(yè)方向）（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）總住院（職稱）（姓名）三、人員梯隊結構

及時更新名單編輯ppt12三線二線二線一線一線一線一線一線一線總住院三、人員梯隊結構編四、人員花名冊（見參考附表）編輯ppt13四、人員花名冊（見參考附表）編輯ppt13文件盒二（科室設施設備清單）一、設施設備清單（見參考附表，及時更新）（設備名稱、臺次、購置時間、產地、價格、型號、功能等）編輯ppt14文件盒二（科室設施設備清單）一、設施設備清單（見參考附表，及文件盒二（設施設備清單）二、設施設備保養(yǎng)維護、檢修登記記錄（目前多數(shù)科室由護理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）編輯ppt15文件盒二（設施設備清單）二、設施設備保養(yǎng)維護、檢修登記記錄（一、診療指南二、技術規(guī)范三、考核標準四、違規(guī)登記本文件盒三(醫(yī)療技術目錄和特殊操作目錄)編輯ppt16一、診療指南文件盒三(醫(yī)療技術目錄和特殊操作目錄)編輯ppt一、診療指南

各科室選擇至少十個常見病種制作指南，制作成冊，及時更新、修訂，作為科內業(yè)務學習的主要內容。編輯ppt17一、診療指南編輯ppt17二、技術規(guī)范

主要體現(xiàn)本科室常用、開展廣泛的技術、操作。編輯ppt18二、技術規(guī)范編輯ppt18三、考核標準：制定科室住院醫(yī)師培訓、進修醫(yī)師培訓、全科醫(yī)師培訓、研究生、?？萍寄芘嘤?、科室資質認證的培訓計劃及考核標準。包含三部分內容：1、臨床基本技術考核規(guī)范如：心肺復蘇術、四大常規(guī)穿刺術2、?？撇僮骷夹g規(guī)范考核標準（科室參照院級考核標準進行制作）如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術麻醉科的中心靜脈穿刺術編輯ppt19三、考核標準：制定科室住院醫(yī)師培訓、進修醫(yī)師培訓、全科醫(yī)師培

編輯ppt20編輯ppt203、培訓與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重患者警示癥狀、體征的識別與處理如頭痛、胸痛編輯ppt213、培訓與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重類別：1、入科培訓與考核：每名醫(yī)師來科前應進行科室常見疾病診治流程培訓，危重患者警示癥狀、體征的識別培訓，并應及時報告上級醫(yī)師2、出科考核：住院醫(yī)師、研究生、培訓醫(yī)師、進修生等編輯ppt22類別：編輯ppt22四、違規(guī)登記本1、登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，對違反診療指南、技術規(guī)范的行為進行登記。

2、登記內容：違規(guī)事件發(fā)生經過分析發(fā)生原因及補救措施科室處罰情況及整改意見持續(xù)改進效果評定編輯ppt23四、違規(guī)登記本編輯ppt23編輯ppt24編輯ppt24組長（第一責任人）：科主任副組長：科室副主任（未設置科室副主任的科室由科室主任指定人員擔任）組員病歷質量控制和單病種、臨床路徑實施管理核心制度落實院感管理合理檢查、合理診療、合理用藥出入院、門診資料統(tǒng)統(tǒng)計（醫(yī)療類）人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名一、科室醫(yī)療質量安全與管理小組成員名單，框架及分工文件盒四(醫(yī)療質量安全管理)編輯ppt25組長（第一責任人）：科主任副組長：科室副主任（未設置科室副主1、醫(yī)務部已經根據(jù)評審需要制定了相應的框架及表格，科室必須安排專人負責，根據(jù)要求安排具體工作2、注意應體現(xiàn)科室自身的工作特點，在盡量參考全院模板的前提下，制訂科室自己的質量與安全培訓計劃3、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質量與安全的內容進行記錄，分析整理成冊。如：病歷質量、核心制度執(zhí)行情況、手術安全管理等如何準備？編輯ppt261、醫(yī)務部已經根據(jù)評審需要制定了相應的框架及表格，科室必須安二、科室工作制度、工作計劃

參照醫(yī)院《醫(yī)療質量改進與安全管理實施工作計劃》，制定本科室工作年度計劃編輯ppt27二、科室工作制度、工作計劃編輯ppt27三、科室質量評價標準

參照醫(yī)院《醫(yī)療質量改進與安全管理實施方案與考核辦法》，制定本科室的質量考核標準編輯ppt28三、科室質量評價標準編輯ppt28四、科室醫(yī)療質量與安全工作會議記錄（每月至少一次）編輯ppt29四、科室醫(yī)療質量與安全工作會議記錄（每月至少一次）編輯ppt五、科室醫(yī)療質量與安全自查及分析整改記錄編輯ppt30五、科室醫(yī)療質量與安全自查及分析整改記錄編輯ppt30自查及分析整改記錄如何準備？

1、各種醫(yī)療差錯、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質量與安全的自查內容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。2、必須對事件發(fā)生的原因進行分析，提出改進意見。3、以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進的效果進行登記。每個科室應保證至少登記2-3個可核實的案例（評審周期1年內）。編輯ppt31自查及分析整改記錄如何準備？編輯ppt31文件盒五(督察監(jiān)管記錄)內容包括：職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務部、護理部、院感科等部門進行督察時下發(fā)的相關文書。各科室針對督查結果，制定整改措施、記錄效果改進。編輯ppt32文件盒五(督察監(jiān)管記錄)內容包括：編輯ppt32文件盒六（科室業(yè)務學習或培訓、考核）一、科室培訓計劃、考核要求、工作總結1、培訓計劃（1）院外、院級培訓：按年度制定整體計劃，包含進修學習計劃、業(yè)務培訓計劃、學術會議活動等（2）科室培訓：每月至少一次，需要含醫(yī)療法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、消防知識、院感、輸血制度、合理用藥、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務拓展、新技術新項目、重點病種搶救流程、應急預案流程等。編輯ppt33文件盒六（科室業(yè)務學習或培訓、考核）一、科室培訓計劃、考核要

2、培訓資料內容要求：培訓課件或PPT、培訓時間、培訓人員簽名、考試試卷（理論及操作）。3、至少每半年度對科內培訓、考核情況作出工作總結，定期評價科室以上工作開展的效果。編輯ppt342、培訓資料內容要求：培訓課件或PPT、培訓時間、培訓人員二、培訓課件培訓老師按要求制作培訓課件，在科內統(tǒng)一存檔，PPT或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊。編輯ppt35二、培訓課件培訓老師按要求制作培訓課件，在科內統(tǒng)一存檔，P三、學習記錄本重點體現(xiàn)：學習內容（大綱形式即可）參加人員的簽名參加時間及地點主持人講者編輯ppt36三、學習記錄本編輯ppt36四、培訓內容1、院級三基理論與技能考核：需要到醫(yī)務部515辦公室復印成績存檔；2、科內應自行組織三基理論與技能考核：每季度一次，主要對象：住院醫(yī)師、住院培訓醫(yī)師、進修醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。

3、專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的重點技能培訓及考核編輯ppt37四、培訓內容編輯ppt37五、繼續(xù)教育登記包括院內繼續(xù)教育登記和院外繼續(xù)教育登記。院外的繼續(xù)教育登記表，可以按年度制表登記，可附錄參加繼續(xù)教育的邀請函。六、學術學分證根據(jù)上述登記的情況，如有學分；學分復印件和院外的繼續(xù)教育登記表整理裝訂成冊。編輯ppt38五、繼續(xù)教育登記編輯ppt38文件盒七（日常工作記錄本）1、請將以下11個登記本放入盒內：2、主要內容：（1）入院、出院、轉科登記本：目前多數(shù)科室是由護理部負責登記，請各科室落實，無需重復登記。（2）轉院、轉診登記表：與文件盒21中雙向轉診登記表需要的內容是一致的，也無需重復登記，（3）疑難病歷討論記錄本，包含重大手術討論記錄、多學科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書寫）編輯ppt39文件盒七（日常工作記錄本）1、請將以下11個登記本放入盒內：（4）死亡病歷討論記錄本

注意：必須在患者死亡后一周內及時討論、登記（5）醫(yī)師交接班記錄本（6）危重病人交接班記錄本注意：按新電子版記錄

避免套話、空話，如：“注意生命體征”、“注意觀察”交接班時間要精確到時、分編輯ppt40（4）死亡病歷討論記錄本編輯ppt40（7）危急值報告處理登記本注意：

危急值在電子病歷可已經設立預警，值班護士要按報告時間及時登記，并報告值班醫(yī)生及時處理；（不能填“已報告醫(yī)師”，應該“已接收報告醫(yī)師并按醫(yī)囑處理”）

值班醫(yī)師應在危急值登記本上記錄簡要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理病志”。

對于部分科室患者多發(fā)或常見危急值，應該完善登記危急值報告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎內科的腎功能指標。編輯ppt41（7）危急值報告處理登記本編輯ppt41（8）醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務部制定的新格式統(tǒng)一派班（9）超過30天住院患者登記本（重點）注意：重點記錄患者長時間住院原因和后續(xù)治療方案一式三份，一份交醫(yī)務部（包括電子版），一份交護理部，一份由科室存檔。編輯ppt42（8）醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務部制定的新格式統(tǒng)一派班編輯ppt4（10）出院指導與隨訪記錄本：2013年6月之前均為手工登記；安裝了電子隨訪系統(tǒng)的科室，2013年6月以后必須按系統(tǒng)隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以按月度統(tǒng)計沒有安裝電子隨訪系統(tǒng)的科室，繼續(xù)手工登記；編輯ppt43（10）出院指導與隨訪記錄本：編輯ppt43注意事項：隨訪人員資質：科室指定的主管護師或醫(yī)療小組組長科主任及護士長必須指導隨訪方案，體現(xiàn)在工作記錄中。編輯ppt44注意事項：編輯ppt44（11）毒麻精藥品管理登記本：護理部已經負責登記，整個科室醫(yī)療、護理無需重復登記。

注意：

禁止多人合用一支毒麻藥品科室毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不能頻繁變動科主任及護士長必須對毒麻藥品進行監(jiān)督管理編輯ppt45（11）毒麻精藥品管理登記本：編輯ppt45文件盒八（抗菌藥物管理）一、院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎罰制度二、學習、培訓資料三、抗菌藥物處方權登記四、自查情況結果、分析整改意見、追蹤整改效果（每月一次）五、獎懲措施編輯ppt46文件盒八（抗菌藥物管理）一、院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦三、抗菌藥物處方權登記（在文件盒1中體現(xiàn)也可），如有特殊級別抗生素使用人員，必須附錄授權特殊級別抗生素的紅頭文件。編輯ppt47三、抗菌藥物處方權登記（在文件盒1中體現(xiàn)也可），如有特殊級別四、科室自查情況（參考表，至少每季度一次）編輯ppt48四、科室自查情況（參考表，至少每季度一次）編輯ppt48五、科室檢查結果反饋、科室整改意見、整改成效（參考表，每月一次）編輯ppt49五、科室檢查結果反饋、科室整改意見、整改成效（參考表，每月一六、獎懲措施1、院級獎懲文件2、科內獎罰措施科室根據(jù)院級獎罰文件，是否落實獎罰措施到人科室根據(jù)自查情況，是否落實獎罰措施到人如：如某科室質控員檢查在架病歷，發(fā)現(xiàn)存在重度缺陷，每發(fā)現(xiàn)一份病歷，科室扣當事人獎金20元，并提供處理記錄。編輯ppt50六、獎懲措施編輯ppt50文件盒九（臨床路徑與單病種質量管理）內容包括：一、管理文件、制度二、分析報告、總結意見三、按要求統(tǒng)計資料報表四、臨床路徑、單病種登記本五、職能部門督查、整改、反饋意見編輯ppt51文件盒九（臨床路徑與單病種質量管理）內容包括：編輯ppt51一、包含：制度、管理辦法各臨床科室的臨床路徑與單病種。編輯ppt52一、包含：編輯ppt52三、統(tǒng)計資料內容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。編輯ppt53三、統(tǒng)計資料內容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日編輯ppt54編輯ppt54編輯ppt55編輯ppt55文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）住院醫(yī)培規(guī)范化培訓要求：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設計與培訓內容、課件三、住院醫(yī)師名冊四、住院醫(yī)師培訓年度總結編輯ppt56文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）住院醫(yī)培規(guī)范化培訓要求：編輯p二、課程設計與培訓內容、課件（參考表）編輯ppt57二、課程設計與培訓內容、課件（參考表）編輯ppt57三、住院醫(yī)師名冊（包括本院輪轉住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）名冊內容包括：住培醫(yī)師一般情況指導老師培訓時間效果評價考核成績（出科量化考核表、理論及技能考核成績）編輯ppt58三、住院醫(yī)師名冊（包括本院輪轉住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）名住院醫(yī)師培訓名冊（參考表）編輯ppt59住院醫(yī)師培訓名冊編輯ppt59出科量化考核表（參考表）編輯ppt60出科量化考核表（參考表）編輯ppt60文件盒十一（進修生培訓）培訓內容：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設計與培訓內容、課件（可以參考“住院醫(yī)培”）三、科室進修醫(yī)師名冊名冊內容包括：進修醫(yī)師一般情況（進修安排函）、指導老師、培訓時間、效果評價、考核成績（理論及技能考核）四、年度總結編輯ppt61文件盒十一（進修生培訓）培訓內容：編輯ppt61文件盒十二（手術管理）1、圍手術期管理《圍手術期病人安全管理制度》《手術病人識別標識制度》《術前討論制度》《手術安全核查制度》2、風險評估和預防《手術風險評估制度及流程》《高風險技術操作授權管理制度》3、手術管理制度《手術資格準入及分級授權管理制度》《急診手術管理制度》《非計劃再次手術監(jiān)測管理制度》《手術室工作制度》《重大手術報告審批制度》4、科室制定本專業(yè)手術相關突發(fā)事件的應急預案及流程。各科室應有手術相關核心制度學習、培訓、簽到記錄一、手術相關制度編輯ppt62文件盒十二（手術管理）1、圍手術期管理3、手術管理制度各科室二、科室成立手術管理小組1.小組成員及人員分工職責2.制定年度計劃：年度手術臺次、Ⅲ/Ⅳ手術比率目標，手術并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制目標。三、制定本科室手術授權及考核方案1.科室可結合實際情況從手術分級目錄中每級選擇3-5個手術項目作為主要考核手術2.科室可結合實際情況從高風險診療操作目錄中選擇3-5個手術項目作為主要考核操作（目前只針對高級職稱進行考核及授權）編輯ppt63二、科室成立手術管理小組編輯ppt63四、每年度對本科室人員進行手術、高風險診療操作考核的記錄

五、對本科室手術管理、高風險診療操作進行季度自查及分析總結六、手術相關指標統(tǒng)計：年度或者季度各級手術臺次、非計劃再次手術率、手術死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重大手術臺次（建議建立EXCEL表）編輯ppt64四、每年度對本科室人員進行手術、高風險診療操作考核的記錄編輯ppt65編輯ppt65編輯ppt66編輯ppt66考核編輯ppt67考核編輯ppt67編輯ppt68編輯ppt68授權編輯ppt69授權編輯ppt69手術安全核查編輯ppt70手術安全核查編輯ppt70非計劃再次手術編輯ppt71非計劃再次手術編輯ppt71自查編輯ppt72自查編輯ppt72持續(xù)改進編輯ppt73持續(xù)改進編輯ppt73文件盒十三（臨床合理用血管理）一、輸血相關制度和操作規(guī)范二、輸血登記本三、輸血自查情況及反饋與分析、改進編輯ppt74文件盒十三（臨床合理用血管理）一、輸血相關制度和操作規(guī)范編輯二、輸血登記本：科室一般由護理部負責登記，但目前登記不完整，建議按統(tǒng)一格式填寫包含：異體輸血及自體輸血登記本編輯ppt75二、輸血登記本：科室一般由護理部負責登記，但目前登記不完整，自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項登記。編輯ppt76自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項三、自查情況（參考表）編輯ppt77三、自查情況編輯ppt77四、檢查情況反饋與分析、改進（參考表）編輯ppt78四、檢查情況反饋與分析、改進（參考表）編輯ppt78文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）一、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預案、工作流程（每百張床位年報告≥10件）三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構四、醫(yī)療質量與安全不良事件登記表五、上報不良事件討論分析、自查、總結評價、整改記錄六、藥物不良反應事件登記本（部分科室目前由護理部負責登記，請各科室落實責任人，無需重復登記）編輯ppt79文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）一、醫(yī)療安全不良事件管理制二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預案、工作流程根據(jù)院級處理流程圖制作科室不良事件上報、處理工作流程編輯ppt80二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預案、工作流程編輯ppt80三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構（參考表）編輯ppt81三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構（參考表）編輯p四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）編輯ppt82四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）編輯ppt五、上報不良事件討論分析、自查、總結、評價、整改記錄編輯ppt83五、上報不良事件討論分析、自查、總結、評價、整改記錄編輯pp文件盒十五（應急預案與處理流程）醫(yī)療安全應急預案與處理流程，內容：一、醫(yī)療應急事件預案，如：過敏性休克、心跳驟停等二、公共應急事件預案：如停水、停電、火災等三、培訓記錄（科室培訓記錄在文件盒6中包含）四、科室年度應急事件登記五、提供案例說明編輯ppt84文件盒十五（應急預案與處理流程）醫(yī)療安全應急預案與處理流程，四、應急預案與處理流程登記記錄本，主要包含內容：應急事件發(fā)生經過事件的處理措施分析記錄（分析事件處理中的不足及改進措施）編輯ppt85四、應急預案與處理流程登記記錄本，主要包含內容：編輯ppt8五、案例說明，主要包含內容：應急事件上報、反饋表存在的問題整改措施措施落實情況效果評價編輯ppt86五、案例說明，主要包含內容：編輯ppt86編輯ppt87編輯ppt87文件盒十六（病案質量管理與病案歸檔）一、病例管理制度、電子病例管理制度二、檢查標準三、自查情況（每例出院患者均應進行自控）四、檢查結果反饋、整改措施（及時進行）編輯ppt88文件盒十六（病案質量管理與病案歸檔）一、病例管理制度、電子病二、檢查標準（本院使用的版本參考）編輯ppt89二、檢查標準（本院使用的版本參考）編輯ppt89三、自查情況（質控員每周一次，抽取每個醫(yī)療小組的1~2份在架病歷）編輯ppt90三、自查情況（質控員每周一次，抽取每個醫(yī)療小組的1~2份在架四、檢查結果反饋、整改措施編輯ppt91四、檢查結果反饋、整改措施編輯ppt91文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）一、醫(yī)療投訴登記本二、醫(yī)療糾紛登記本包含內容：時間、地點、事件、人員、處理結果、科室討論分析、改進措施、改進效果評定編輯ppt92文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）一、醫(yī)療投訴登記本編輯pp編輯ppt93編輯ppt93編輯ppt94編輯ppt94文件盒十八（醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標）門診人次門診處方合格率住院人次住院死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費用C/D型患者比例I級病案率醫(yī)療不良事件發(fā)生率III/IV類手術比率術后非預期再手術例數(shù)醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標統(tǒng)計（每月一次，應進行分析）編輯ppt95文件盒十八（醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標）門診人次C/D型患者比例一、住院重點疾病（18種）1、監(jiān)測指標，包含以下數(shù)據(jù)：（1）總例數(shù)（2）死亡例數(shù)（3）2周內與1月內再住院例數(shù)（4）平均住院日（5）平均住院費用按每季度、每年度統(tǒng)計，要求分析現(xiàn)狀、制定整改措施并體現(xiàn)持續(xù)好轉。數(shù)據(jù)可以到醫(yī)院信息集成平臺調取。網址：2:8080/bi-web/編輯ppt96一、住院重點疾?。?8種）編輯ppt962、住院重點疾?。?8種）：（1）急性心肌梗死（2）充血性心力衰竭（3）腦出血和腦梗死（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷（5）消化道出血（無并發(fā)癥）（6）累計身體多個部位的損傷（7）細菌性肺炎（8）慢性阻塞性肺疾病（9）糖尿病伴短期及長期并發(fā)癥編輯ppt972、住院重點疾病（18種）：編輯ppt972、住院重點疾病（18種）：（10）結節(jié)性甲狀腺腫（11）急性闌尾炎（12）前列腺增生（13）腎衰竭（14）敗血癥（成人）（15）高血壓癥（成人）（16）急性胰腺炎（17）惡性腫瘤術后化療（18）惡性腫瘤維持性化學治療編輯ppt982、住院重點疾?。?8種）：編輯ppt98二、住院重點手術（18種）1、監(jiān)測指標，包含以下數(shù)據(jù)：（1）手術總例數(shù)（2）死亡率（3）術后非預期再手術率分子：死亡例數(shù)術后非預期再手術例數(shù)

———————————————×100%分母：年齡≥18歲的特定手術例數(shù)編輯ppt99二、住院重點手術（18種）分子：死亡例數(shù)術后非預期（1）髖膝關節(jié)置換術（2）椎板切除術或脊柱融合相關手術（3）胰腺切除術（4）食管切除術（5）腹腔鏡下膽囊切除術（6）冠脈動脈旁路移植術（7）經皮冠狀動脈介入治療（8）顱腦手術（9）子宮切除術（10）剖宮產（11）陰道分娩（12）乳腺手術（13）肺切除術（14）胃切除術（15）直腸切除術（16）腎與前列腺相關手術（17）血管內修補術（18）惡性腫瘤手術2、住院重點手術（18種）編輯ppt100（1）髖膝關節(jié)置換術（10）剖宮產2、住院重點手術（18種）編輯ppt101編輯ppt101文件盒十九（新技術、新項目管理）新技術、新項目準入與風險管理一、科室I、II類技術目錄二、科室臨床新技術新項目申報資料三、新技術新項目登記本四、總結分析記錄編輯ppt102文件盒十九（新技術、新項目管理）新技術、新項目準入與風險管理一、科室I、II類技術目錄（電子版向醫(yī)務部存檔）編輯ppt103一、科室I、II類技術目錄（電子版向醫(yī)務部存檔）編輯ppt1二、科室臨床新技術新項目申報資料（從2013年開始資質申請、審批的文件、資料）編輯ppt104二、科室臨床新技術新項目申報資料（從2013年開始資質申請、三、新技術新項目登記本編輯ppt105三、新技術新項目登記本編輯ppt105四、（按季度及年度）總結分析記錄編輯ppt106四、（按季度及年度）總結分析記錄編輯ppt106文件盒二十（雙向轉診與對口支援管理）一、制度、實施方案、服務流程二、雙向轉診登記本三、對口支援人員記錄四、工作總結五、自查記錄五、職能部門督查記錄、持續(xù)改進措施編輯ppt107文件盒二十（雙向轉診與對口支援管理）一、制度、實施方案、服務一、制度、實施方案、服務流程編輯ppt108一、制度、實施方案、服務流程編輯ppt108三、對口支援人員記錄：造冊登記人員名單對口支援申請表考核表編輯ppt109三、對口支援人員記錄：編輯ppt109編輯ppt110編輯ppt110編輯ppt111編輯ppt111編輯ppt112編輯ppt112四、工作總結（至少每季度一次）：內容包含：主要總結雙向轉診（轉上及轉下）的原因、雙向轉診病人的來源及去向、病種的特點。

有利于科室市場拓展業(yè)務的展開及了解科室技術力量薄弱環(huán)節(jié)。五、自查記錄（至少每季度一次）內容包含：重點檢查雙診工作的流程是否通暢、是否按規(guī)范實施、雙診手續(xù)是否齊全等。編輯ppt113四、工作總結（至少每季度一次）：編輯ppt113文件盒二十一（醫(yī)療文件）一、衛(wèi)計委、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科室相關的管理文件二、各項醫(yī)療法律、法規(guī)三、醫(yī)院下發(fā)各項文件、通知編輯ppt114文件盒二十一（醫(yī)療文件）一、衛(wèi)計委、衛(wèi)生廳、衛(wèi)生局下發(fā)的與科一、科室規(guī)章制度二、科室崗位職責三、科室特殊區(qū)域管理要求（如：換藥室、產檢室、談話間）以上均需統(tǒng)一制作后上墻文件盒二十二（規(guī)章制度及崗位職責）編輯ppt115一、科室規(guī)章制度文件盒二十二（規(guī)章制度及崗位職責）編輯ppt一、重點病種的管理流程、科室職責、規(guī)范二、管理小組及相關職責三、重點病種登記本四、重點病種統(tǒng)計報表五、總結分析、自查整改報告六、案例說明文件盒二十三（重點病種管理）編輯ppt116一、重點病種的管理流程、科室職責、規(guī)范文件盒二十三（重點病種一、重點病種登記包含以下8類：（1）累計身體多個部位的急性損傷（2）急性腦出血和腦梗死（3）急性心肌梗死（4）急性心力衰竭（5）創(chuàng)傷性顱腦損傷（6）急性上消化道出血（7）急性呼吸衰竭（8）高危孕產婦病人文件盒二十三（重點病種管理）編輯ppt117一、重點病種登記包含以下8類：文件盒二十三（重點病種管理）編二、科室成立重點病種專項管理小組及相關職責編輯ppt118二、科室成立重點病種專項管理小組及相關職責編輯ppt118三、重點病種登記本（參考附表）編輯ppt119三、重點病種登記本（參考附表）編輯ppt119四、（按月度）統(tǒng)計報表：

統(tǒng)計指標：總例數(shù)、死亡例數(shù)、自動出院例數(shù)、搶救成功率、平均住院日與平均住院費用、1月內再住院例數(shù)五、（按季度及年度）總結分析、自查整改報告六、（按年度）案例分析說明

說明內容：通過一個實例，說明科室通過專項管理，以上統(tǒng)計指標改善，患者搶救成功率提高編輯ppt120四、（按月度）統(tǒng)計報表：編輯ppt120文件盒二十四（特殊病人管理）一、“綠色通道”患者二、“三無人員”患者三、特色項目患者：罕見病例、公益病例、VIP病例編輯ppt121文件盒二十四（特殊病人管理）一、“綠色通道”患者編輯ppt1醫(yī)技片

（共同部分）編輯ppt122醫(yī)技片

（共同部分）編輯ppt1221、醫(yī)技片各學科資料準備不同于臨床科室，請統(tǒng)一按照《醫(yī)院等級評審標準》對于各學科的評審條款要求準備資料。資料盒的名稱及內容與相應條款對應。2、以下所列的為各學科必需準備的資料，但是各學科實際準備資料絕不僅限于這些。3、以下所列內容可能在一個資料盒也可能分列在多個資料盒中。資料準備要求及說明編輯ppt1231、醫(yī)技片各學科資料準備不同于臨床科室，請統(tǒng)一按照《醫(yī)院等級1、科室簡介2、檢查或診療服務項目清單及收費清單3、外包服務項目清單及外包協(xié)議4、臨床對于科室項目設置的意見（臨床溝通意見本）5、新開展項目的相關資料文件盒一科室設置編輯ppt1241、科室簡介文件盒一科室設置編輯ppt124文件盒二人員檔案要求同前，增加：人員分級授權管理制度及授權文件（科室培訓授權，報醫(yī)務部備案下文）編輯ppt125文件盒二人員檔案要求同前，增加：編輯ppt125文件盒三儀器試劑（要求同前）增加：儀器試劑三證編輯ppt126文件盒三儀器試劑（要求同前）編輯ppt126文件盒四質量安全

要求同前編輯ppt127文件盒四質量安全

要求同前編輯pp文件盒五工作制度和操作規(guī)范1、科室各項規(guī)章制度2、質量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程（涵蓋所有檢查檢驗、診療項目及儀器）3、崗位職責4、各項制度、規(guī)范的培訓及記錄編輯ppt128文件盒五工作制度和操作規(guī)范1、科室各項規(guī)章制度編輯ppt1文件盒六質量控制1、室內質量控制科室室內質控方法、規(guī)則、流程室內質量控制相關資料室內質控失控的處理2、室間質量控制科室室間質控方法、規(guī)則、流程省、國家級室間質評的檢驗項目清單參加省級室間質評的計劃的文件及相關評價報告3、定期的疑難病例分析或讀片會記錄編輯ppt129文件盒六質量控制1、室內質量控制編輯ppt129文件盒七安全防護1、生物安全生物安全相關制度科室生物安全分區(qū)、布局、工作流程和生物安全標志職能及行政部門的檢查記錄及評估報告2、安全防護設施科室安全設施及急救設施、耗材清單人員培訓的資料工作人員健康檔案管理編輯ppt130文件盒七安全防護1、生物安全編輯ppt1303、消防安全保障易燃、易爆物品的儲存使用制度實驗室消防安全責任人名單消防安全知識與技能培訓記錄安全檢查記錄4、傳染病職業(yè)暴露工作人員職業(yè)防護規(guī)定職業(yè)暴露應急預案及培訓演練職業(yè)暴露登記及隨訪記錄編輯ppt1313、消防安全保障編輯ppt131文件盒八危急值報告制度要求檢驗、病理、影像、內鏡及功能科等醫(yī)技科室均要求落實。1、危急值報告制度與流程2、危急值報告項目和范圍一覽表3、相關的培訓記錄4、科室危急值報告登記記錄本5、每半年的危急值實施情況總結及改進措施。編輯ppt132文件盒八危急值報告制度要求檢驗、病理、影像、內鏡及功能科等文件盒九日常工作記錄本重點體現(xiàn)核心醫(yī)療制度在科室的落實、執(zhí)行情況。主要包括以下內容（同前要求，增加的如下）：1、疑難病歷討論或閱片會記錄，（每月必須至少一次，按格式要求書寫）2、標本拒收登記本3、臨床溝通登記本……編輯ppt133文件盒九日常工作記錄本重點體現(xiàn)核心醫(yī)療制度在科室的落實、執(zhí)謝謝編輯ppt134謝謝編輯ppt134醫(yī)院等級評審醫(yī)療資料準備

編輯ppt135醫(yī)院等級評審醫(yī)療資料準備

編輯ppt1評審標準的特色采取系統(tǒng)科學評價方法真正體現(xiàn)以病人為中心強調職能部門的重要作用強調改進工作的過程痕跡強調合作與協(xié)同的重要性強調工作的持續(xù)改進編輯ppt136評審標準的特色采取系統(tǒng)科學評價方法編輯ppt2評審的著眼點提供服務的質量、水平與適宜程度；功能定位、執(zhí)行力與風險防范能力；醫(yī)院管理能力與水平及在區(qū)域的位置。編輯ppt137評審的著眼點提供服務的質量、水平與適宜程度；編輯ppt3結果評判的原則

醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應的及時性、問題解決的有效性、總體發(fā)展的協(xié)調性

醫(yī)院管理信息整合、應急與決策支持能力

常態(tài)自身管理科學性、實效性及可預見性

醫(yī)院應對評審是否運動式、突擊式，有無弄虛作假

醫(yī)療質量、安全管理能否達到醫(yī)療風險降到最低的目標

醫(yī)院健康可持續(xù)發(fā)展的可能性編輯ppt138結果評判的原則醫(yī)院管理的系統(tǒng)性、反應的及時性、問題解決的有結果判斷的方法評價三個環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過錯還是個人責任；是制度規(guī)范問題還是執(zhí)行不力；是經?？赡馨l(fā)現(xiàn)還是偶爾發(fā)生。圍繞三個層面：是否屬標準要求的內容；是否構成對結果的影響；醫(yī)院能否預防類似事件再次發(fā)生。回答三個問題：當這個原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎?當這個原因被糾正或排除，問題還會因為相同因素再次發(fā)生嗎？當原因糾正或排除以后，還會導致類似事件發(fā)生嗎？如果答案為“否”，則為不符合標準。編輯ppt139結果判斷的方法評價三個環(huán)節(jié)：是系統(tǒng)過錯還是個人責任；是制度規(guī)主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責、計劃、總結、評估報告、證照等核查要求：1.標準所要求的相關類別；2.現(xiàn)場核查所需要提供的；3.各類別之間有關聯(lián)性的；查閱資料編輯ppt140主要類別：規(guī)章制度、方案、實施辦法、職責、計劃、總結、評估報主要關注點：

1.可行性(回答：有沒有、行不行、實不實）2.統(tǒng)一性（回答：如何做）3.連續(xù)性（回答：如何持續(xù)改進）時限要求：

1.原則上為本評審年度內；2.檢查記錄、評價報告、效果評估以現(xiàn)有的資料；3.補以往記錄、總結的情形視為不合格；4.病歷、臺賬、分析統(tǒng)計報表等資料時限為近三年編輯ppt141主要關注點：編輯ppt7跟蹤核實以事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門各環(huán)節(jié)工作的實施情況，判斷個體或團隊所產生的效力，工作效果與標準、規(guī)范所要求的距離，評價醫(yī)院各項制度、標準、規(guī)范的執(zhí)行力、持續(xù)性和一致性，并對管理部門或人員的效能進行評估。每個人每個流程每個項目每件事情每個操作編輯ppt142跟蹤核實以事件當事人的角色，評價醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等部門文件盒一（人員技術檔案）畢業(yè)證學位證醫(yī)師資格證教師資格證執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證醫(yī)療及教學系列的技術職稱證書（初、中、高級）身份證復印件各類獲獎證書教育和培訓等相關資料一、建立醫(yī)師（醫(yī)技）人員專業(yè)技術檔案（新進人員及時更新），內容包括：編輯ppt143文件盒一（人員技術檔案）畢業(yè)證醫(yī)療及教學系列的技術職稱證書（二、學科帶頭人情況詳細介紹（見參考附表），主要內容：帶頭人的教育及履職經歷主持課題名稱及基金編號近年來發(fā)表的學術期刊、著作在相關專業(yè)委員會、期刊、編委會任職情況學科團隊介紹學科特色以及在國際、國家、省內或地區(qū)的影響力近年來主辦或承辦的國家級、省級或市級學術會議或活動編輯ppt144二、學科帶頭人情況詳細介紹（見參考附表），主要內容：編輯pp編輯ppt145編輯ppt11三線（職稱）（姓名）二線（專業(yè)方向）（職稱）（姓名）二線（專業(yè)方向）（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）一線（職稱）（姓名）總住院（職稱）（姓名）三、人員梯隊結構

及時更新名單編輯ppt146三線二線二線一線一線一線一線一線一線總住院三、人員梯隊結構編四、人員花名冊（見參考附表）編輯ppt147四、人員花名冊（見參考附表）編輯ppt13文件盒二（科室設施設備清單）一、設施設備清單（見參考附表，及時更新）（設備名稱、臺次、購置時間、產地、價格、型號、功能等）編輯ppt148文件盒二（科室設施設備清單）一、設施設備清單（見參考附表，及文件盒二（設施設備清單）二、設施設備保養(yǎng)維護、檢修登記記錄（目前多數(shù)科室由護理部專人管理，按統(tǒng)一格式登記）編輯ppt149文件盒二（設施設備清單）二、設施設備保養(yǎng)維護、檢修登記記錄（一、診療指南二、技術規(guī)范三、考核標準四、違規(guī)登記本文件盒三(醫(yī)療技術目錄和特殊操作目錄)編輯ppt150一、診療指南文件盒三(醫(yī)療技術目錄和特殊操作目錄)編輯ppt一、診療指南

各科室選擇至少十個常見病種制作指南，制作成冊，及時更新、修訂，作為科內業(yè)務學習的主要內容。編輯ppt151一、診療指南編輯ppt17二、技術規(guī)范

主要體現(xiàn)本科室常用、開展廣泛的技術、操作。編輯ppt152二、技術規(guī)范編輯ppt18三、考核標準：制定科室住院醫(yī)師培訓、進修醫(yī)師培訓、全科醫(yī)師培訓、研究生、專科技能培訓、科室資質認證的培訓計劃及考核標準。包含三部分內容：1、臨床基本技術考核規(guī)范如：心肺復蘇術、四大常規(guī)穿刺術2、專科操作技術規(guī)范考核標準（科室參照院級考核標準進行制作）如：心胸血管外科的胸腔閉式引流術麻醉科的中心靜脈穿刺術編輯ppt153三、考核標準：制定科室住院醫(yī)師培訓、進修醫(yī)師培訓、全科醫(yī)師培

編輯ppt154編輯ppt203、培訓與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重患者警示癥狀、體征的識別與處理如頭痛、胸痛編輯ppt1553、培訓與考核：科室常見疾病的診斷、鑒別診斷、治療；科室危重類別：1、入科培訓與考核：每名醫(yī)師來科前應進行科室常見疾病診治流程培訓，危重患者警示癥狀、體征的識別培訓，并應及時報告上級醫(yī)師2、出科考核：住院醫(yī)師、研究生、培訓醫(yī)師、進修生等編輯ppt156類別：編輯ppt22四、違規(guī)登記本1、登記范疇：科室在日常醫(yī)療工作中，對違反診療指南、技術規(guī)范的行為進行登記。

2、登記內容：違規(guī)事件發(fā)生經過分析發(fā)生原因及補救措施科室處罰情況及整改意見持續(xù)改進效果評定編輯ppt157四、違規(guī)登記本編輯ppt23編輯ppt158編輯ppt24組長（第一責任人）：科主任副組長：科室副主任（未設置科室副主任的科室由科室主任指定人員擔任）組員病歷質量控制和單病種、臨床路徑實施管理核心制度落實院感管理合理檢查、合理診療、合理用藥出入院、門診資料統(tǒng)統(tǒng)計（醫(yī)療類）人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名人員姓名一、科室醫(yī)療質量安全與管理小組成員名單，框架及分工文件盒四(醫(yī)療質量安全管理)編輯ppt159組長（第一責任人）：科主任副組長：科室副主任（未設置科室副主1、醫(yī)務部已經根據(jù)評審需要制定了相應的框架及表格，科室必須安排專人負責，根據(jù)要求安排具體工作2、注意應體現(xiàn)科室自身的工作特點，在盡量參考全院模板的前提下，制訂科室自己的質量與安全培訓計劃3、將科室日常工作中涉及到醫(yī)療質量與安全的內容進行記錄，分析整理成冊。如：病歷質量、核心制度執(zhí)行情況、手術安全管理等如何準備？編輯ppt1601、醫(yī)務部已經根據(jù)評審需要制定了相應的框架及表格，科室必須安二、科室工作制度、工作計劃

參照醫(yī)院《醫(yī)療質量改進與安全管理實施工作計劃》，制定本科室工作年度計劃編輯ppt161二、科室工作制度、工作計劃編輯ppt27三、科室質量評價標準

參照醫(yī)院《醫(yī)療質量改進與安全管理實施方案與考核辦法》，制定本科室的質量考核標準編輯ppt162三、科室質量評價標準編輯ppt28四、科室醫(yī)療質量與安全工作會議記錄（每月至少一次）編輯ppt163四、科室醫(yī)療質量與安全工作會議記錄（每月至少一次）編輯ppt五、科室醫(yī)療質量與安全自查及分析整改記錄編輯ppt164五、科室醫(yī)療質量與安全自查及分析整改記錄編輯ppt30自查及分析整改記錄如何準備？

1、各種醫(yī)療差錯、不良事件、醫(yī)療糾紛的案例均可作為質量與安全的自查內容，如：診療操作發(fā)生的并發(fā)癥，患者跌倒、走失，醫(yī)患溝通缺陷引發(fā)投訴，患者不遵醫(yī)囑現(xiàn)象等。2、必須對事件發(fā)生的原因進行分析，提出改進意見。3、以整改后該類事件發(fā)生率下降作為持續(xù)改進的效果進行登記。每個科室應保證至少登記2-3個可核實的案例（評審周期1年內）。編輯ppt165自查及分析整改記錄如何準備？編輯ppt31文件盒五(督察監(jiān)管記錄)內容包括：職能部門督察、檢查記錄、監(jiān)管記錄。如：醫(yī)務部、護理部、院感科等部門進行督察時下發(fā)的相關文書。各科室針對督查結果，制定整改措施、記錄效果改進。編輯ppt166文件盒五(督察監(jiān)管記錄)內容包括：編輯ppt32文件盒六（科室業(yè)務學習或培訓、考核）一、科室培訓計劃、考核要求、工作總結1、培訓計劃（1）院外、院級培訓：按年度制定整體計劃，包含進修學習計劃、業(yè)務培訓計劃、學術會議活動等（2）科室培訓：每月至少一次，需要含醫(yī)療法律法規(guī)、科室規(guī)章制度、消防知識、院感、輸血制度、合理用藥、核心醫(yī)療制度、科室業(yè)務拓展、新技術新項目、重點病種搶救流程、應急預案流程等。編輯ppt167文件盒六（科室業(yè)務學習或培訓、考核）一、科室培訓計劃、考核要

2、培訓資料內容要求：培訓課件或PPT、培訓時間、培訓人員簽名、考試試卷（理論及操作）。3、至少每半年度對科內培訓、考核情況作出工作總結，定期評價科室以上工作開展的效果。編輯ppt1682、培訓資料內容要求：培訓課件或PPT、培訓時間、培訓人員二、培訓課件培訓老師按要求制作培訓課件，在科內統(tǒng)一存檔，PPT或課件可以按年度分類打印，裝訂成冊。編輯ppt169二、培訓課件培訓老師按要求制作培訓課件，在科內統(tǒng)一存檔，P三、學習記錄本重點體現(xiàn)：學習內容（大綱形式即可）參加人員的簽名參加時間及地點主持人講者編輯ppt170三、學習記錄本編輯ppt36四、培訓內容1、院級三基理論與技能考核：需要到醫(yī)務部515辦公室復印成績存檔；2、科內應自行組織三基理論與技能考核：每季度一次，主要對象：住院醫(yī)師、住院培訓醫(yī)師、進修醫(yī)師、全科醫(yī)師及研究生。

3、專業(yè)技能考核：每季度一次，制定本專業(yè)的重點技能培訓及考核編輯ppt171四、培訓內容編輯ppt37五、繼續(xù)教育登記包括院內繼續(xù)教育登記和院外繼續(xù)教育登記。院外的繼續(xù)教育登記表，可以按年度制表登記，可附錄參加繼續(xù)教育的邀請函。六、學術學分證根據(jù)上述登記的情況，如有學分；學分復印件和院外的繼續(xù)教育登記表整理裝訂成冊。編輯ppt172五、繼續(xù)教育登記編輯ppt38文件盒七（日常工作記錄本）1、請將以下11個登記本放入盒內：2、主要內容：（1）入院、出院、轉科登記本：目前多數(shù)科室是由護理部負責登記，請各科室落實，無需重復登記。（2）轉院、轉診登記表：與文件盒21中雙向轉診登記表需要的內容是一致的，也無需重復登記，（3）疑難病歷討論記錄本，包含重大手術討論記錄、多學科綜合診療討論記錄。（每月必須至少一次，按格式要求書寫）編輯ppt173文件盒七（日常工作記錄本）1、請將以下11個登記本放入盒內：（4）死亡病歷討論記錄本

注意：必須在患者死亡后一周內及時討論、登記（5）醫(yī)師交接班記錄本（6）危重病人交接班記錄本注意：按新電子版記錄

避免套話、空話，如：“注意生命體征”、“注意觀察”交接班時間要精確到時、分編輯ppt174（4）死亡病歷討論記錄本編輯ppt40（7）危急值報告處理登記本注意：

危急值在電子病歷可已經設立預警，值班護士要按報告時間及時登記，并報告值班醫(yī)生及時處理；（不能填“已報告醫(yī)師”，應該“已接收報告醫(yī)師并按醫(yī)囑處理”）

值班醫(yī)師應在危急值登記本上記錄簡要處理措施及簽名，并在電子病歷按危急值處理格式書寫“危急值處理病志”。

對于部分科室患者多發(fā)或常見危急值，應該完善登記危急值報告登記本登記工作。如：血液科的血象異常、腎內科的腎功能指標。編輯ppt175（7）危急值報告處理登記本編輯ppt41（8）醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務部制定的新格式統(tǒng)一派班（9）超過30天住院患者登記本（重點）注意：重點記錄患者長時間住院原因和后續(xù)治療方案一式三份，一份交醫(yī)務部（包括電子版），一份交護理部，一份由科室存檔。編輯ppt176（8）醫(yī)師派班本：需按醫(yī)務部制定的新格式統(tǒng)一派班編輯ppt4（10）出院指導與隨訪記錄本：2013年6月之前均為手工登記；安裝了電子隨訪系統(tǒng)的科室，2013年6月以后必須按系統(tǒng)隨訪，隨訪后的工作情況匯總可以按月度統(tǒng)計沒有安裝電子隨訪系統(tǒng)的科室，繼續(xù)手工登記；編輯ppt177（10）出院指導與隨訪記錄本：編輯ppt43注意事項：隨訪人員資質：科室指定的主管護師或醫(yī)療小組組長科主任及護士長必須指導隨訪方案，體現(xiàn)在工作記錄中。編輯ppt178注意事項：編輯ppt44（11）毒麻精藥品管理登記本：護理部已經負責登記，整個科室醫(yī)療、護理無需重復登記。

注意：

禁止多人合用一支毒麻藥品科室毒麻藥品的基數(shù)至少要以年度為單位，不能頻繁變動科主任及護士長必須對毒麻藥品進行監(jiān)督管理編輯ppt179（11）毒麻精藥品管理登記本：編輯ppt45文件盒八（抗菌藥物管理）一、院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦法、獎罰制度二、學習、培訓資料三、抗菌藥物處方權登記四、自查情況結果、分析整改意見、追蹤整改效果（每月一次）五、獎懲措施編輯ppt180文件盒八（抗菌藥物管理）一、院級抗菌藥物管理制度，科室管理辦三、抗菌藥物處方權登記（在文件盒1中體現(xiàn)也可），如有特殊級別抗生素使用人員，必須附錄授權特殊級別抗生素的紅頭文件。編輯ppt181三、抗菌藥物處方權登記（在文件盒1中體現(xiàn)也可），如有特殊級別四、科室自查情況（參考表，至少每季度一次）編輯ppt182四、科室自查情況（參考表，至少每季度一次）編輯ppt48五、科室檢查結果反饋、科室整改意見、整改成效（參考表，每月一次）編輯ppt183五、科室檢查結果反饋、科室整改意見、整改成效（參考表，每月一六、獎懲措施1、院級獎懲文件2、科內獎罰措施科室根據(jù)院級獎罰文件，是否落實獎罰措施到人科室根據(jù)自查情況，是否落實獎罰措施到人如：如某科室質控員檢查在架病歷，發(fā)現(xiàn)存在重度缺陷，每發(fā)現(xiàn)一份病歷，科室扣當事人獎金20元，并提供處理記錄。編輯ppt184六、獎懲措施編輯ppt50文件盒九（臨床路徑與單病種質量管理）內容包括：一、管理文件、制度二、分析報告、總結意見三、按要求統(tǒng)計資料報表四、臨床路徑、單病種登記本五、職能部門督查、整改、反饋意見編輯ppt185文件盒九（臨床路徑與單病種質量管理）內容包括：編輯ppt51一、包含：制度、管理辦法各臨床科室的臨床路徑與單病種。編輯ppt186一、包含：編輯ppt52三、統(tǒng)計資料內容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日、住院費用、藥品費用、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。編輯ppt187三、統(tǒng)計資料內容包含：入組率、入組完成率、出徑率、平均住院日編輯ppt188編輯ppt54編輯ppt189編輯ppt55文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）住院醫(yī)培規(guī)范化培訓要求：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設計與培訓內容、課件三、住院醫(yī)師名冊四、住院醫(yī)師培訓年度總結編輯ppt190文件盒十（住院醫(yī)師規(guī)范化培訓）住院醫(yī)培規(guī)范化培訓要求：編輯p二、課程設計與培訓內容、課件（參考表）編輯ppt191二、課程設計與培訓內容、課件（參考表）編輯ppt57三、住院醫(yī)師名冊（包括本院輪轉住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）名冊內容包括：住培醫(yī)師一般情況指導老師培訓時間效果評價考核成績（出科量化考核表、理論及技能考核成績）編輯ppt192三、住院醫(yī)師名冊（包括本院輪轉住院醫(yī)師及外院住院醫(yī)培醫(yī)師）名住院醫(yī)師培訓名冊（參考表）編輯ppt193住院醫(yī)師培訓名冊編輯ppt59出科量化考核表（參考表）編輯ppt194出科量化考核表（參考表）編輯ppt60文件盒十一（進修生培訓）培訓內容：一、醫(yī)院的規(guī)章、制度二、課程設計與培訓內容、課件（可以參考“住院醫(yī)培”）三、科室進修醫(yī)師名冊名冊內容包括：進修醫(yī)師一般情況（進修安排函）、指導老師、培訓時間、效果評價、考核成績（理論及技能考核）四、年度總結編輯ppt195文件盒十一（進修生培訓）培訓內容：編輯ppt61文件盒十二（手術管理）1、圍手術期管理《圍手術期病人安全管理制度》《手術病人識別標識制度》《術前討論制度》《手術安全核查制度》2、風險評估和預防《手術風險評估制度及流程》《高風險技術操作授權管理制度》3、手術管理制度《手術資格準入及分級授權管理制度》《急診手術管理制度》《非計劃再次手術監(jiān)測管理制度》《手術室工作制度》《重大手術報告審批制度》4、科室制定本專業(yè)手術相關突發(fā)事件的應急預案及流程。各科室應有手術相關核心制度學習、培訓、簽到記錄一、手術相關制度編輯ppt196文件盒十二（手術管理）1、圍手術期管理3、手術管理制度各科室二、科室成立手術管理小組1.小組成員及人員分工職責2.制定年度計劃：年度手術臺次、Ⅲ/Ⅳ手術比率目標，手術并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、再返率等控制目標。三、制定本科室手術授權及考核方案1.科室可結合實際情況從手術分級目錄中每級選擇3-5個手術項目作為主要考核手術2.科室可結合實際情況從高風險診療操作目錄中選擇3-5個手術項目作為主要考核操作（目前只針對高級職稱進行考核及授權）編輯ppt197二、科室成立手術管理小組編輯ppt63四、每年度對本科室人員進行手術、高風險診療操作考核的記錄

五、對本科室手術管理、高風險診療操作進行季度自查及分析總結六、手術相關指標統(tǒng)計：年度或者季度各級手術臺次、非計劃再次手術率、手術死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、重大手術臺次（建議建立EXCEL表）編輯ppt198四、每年度對本科室人員進行手術、高風險診療操作考核的記錄編輯ppt199編輯ppt65編輯ppt200編輯ppt66考核編輯ppt201考核編輯ppt67編輯ppt202編輯ppt68授權編輯ppt203授權編輯ppt69手術安全核查編輯ppt204手術安全核查編輯ppt70非計劃再次手術編輯ppt205非計劃再次手術編輯ppt71自查編輯ppt206自查編輯ppt72持續(xù)改進編輯ppt207持續(xù)改進編輯ppt73文件盒十三（臨床合理用血管理）一、輸血相關制度和操作規(guī)范二、輸血登記本三、輸血自查情況及反饋與分析、改進編輯ppt208文件盒十三（臨床合理用血管理）一、輸血相關制度和操作規(guī)范編輯二、輸血登記本：科室一般由護理部負責登記，但目前登記不完整，建議按統(tǒng)一格式填寫包含：異體輸血及自體輸血登記本編輯ppt209二、輸血登記本：科室一般由護理部負責登記，但目前登記不完整，自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項登記。編輯ppt210自體輸血登記本：目前我院只有回收式自體輸血，麻醉科需要做專項三、自查情況（參考表）編輯ppt211三、自查情況編輯ppt77四、檢查情況反饋與分析、改進（參考表）編輯ppt212四、檢查情況反饋與分析、改進（參考表）編輯ppt78文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）一、醫(yī)療安全不良事件管理制度、文件二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預案、工作流程（每百張床位年報告≥10件）三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構四、醫(yī)療質量與安全不良事件登記表五、上報不良事件討論分析、自查、總結評價、整改記錄六、藥物不良反應事件登記本（部分科室目前由護理部負責登記，請各科室落實責任人，無需重復登記）編輯ppt213文件盒十四（醫(yī)療安全不良事件管理）一、醫(yī)療安全不良事件管理制二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預案、工作流程根據(jù)院級處理流程圖制作科室不良事件上報、處理工作流程編輯ppt214二、醫(yī)療安全不良事件管理處置預案、工作流程編輯ppt80三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構（參考表）編輯ppt215三、科室成立的小組、成員名單、人員職責或架構（參考表）編輯p四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）編輯ppt216四、醫(yī)療安全不良事件登記表、反饋表（醫(yī)院統(tǒng)一格式）編輯ppt五、上報不良事件討論分析、自查、總結、評價、整改記錄編輯ppt217五、上報不良事件討論分析、自查、總結、評價、整改記錄編輯pp文件盒十五（應急預案與處理流程）醫(yī)療安全應急預案與處理流程，內容：一、醫(yī)療應急事件預案，如：過敏性休克、心跳驟停等二、公共應急事件預案：如停水、停電、火災等三、培訓記錄（科室培訓記錄在文件盒6中包含）四、科室年度應急事件登記五、提供案例說明編輯ppt218文件盒十五（應急預案與處理流程）醫(yī)療安全應急預案與處理流程，四、應急預案與處理流程登記記錄本，主要包含內容：應急事件發(fā)生經過事件的處理措施分析記錄（分析事件處理中的不足及改進措施）編輯ppt219四、應急預案與處理流程登記記錄本，主要包含內容：編輯ppt8五、案例說明，主要包含內容：應急事件上報、反饋表存在的問題整改措施措施落實情況效果評價編輯ppt220五、案例說明，主要包含內容：編輯ppt86編輯ppt221編輯ppt87文件盒十六（病案質量管理與病案歸檔）一、病例管理制度、電子病例管理制度二、檢查標準三、自查情況（每例出院患者均應進行自控）四、檢查結果反饋、整改措施（及時進行）編輯ppt222文件盒十六（病案質量管理與病案歸檔）一、病例管理制度、電子病二、檢查標準（本院使用的版本參考）編輯ppt223二、檢查標準（本院使用的版本參考）編輯ppt89三、自查情況（質控員每周一次，抽取每個醫(yī)療小組的1~2份在架病歷）編輯ppt224三、自查情況（質控員每周一次，抽取每個醫(yī)療小組的1~2份在架四、檢查結果反饋、整改措施編輯ppt225四、檢查結果反饋、整改措施編輯ppt91文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）一、醫(yī)療投訴登記本二、醫(yī)療糾紛登記本包含內容：時間、地點、事件、人員、處理結果、科室討論分析、改進措施、改進效果評定編輯ppt226文件盒十七（醫(yī)療投訴、糾紛登記本）一、醫(yī)療投訴登記本編輯pp編輯ppt227編輯ppt93編輯ppt228編輯ppt94文件盒十八（醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標）門診人次門診處方合格率住院人次住院死亡例數(shù)平均住院日與平均住院費用C/D型患者比例I級病案率醫(yī)療不良事件發(fā)生率III/IV類手術比率術后非預期再手術例數(shù)醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標統(tǒng)計（每月一次，應進行分析）編輯ppt229文件盒十八（醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標）門診人次C/D型患者比例一、住院重點疾?。?8種）1、監(jiān)測指標，包含以下數(shù)據(jù)：（1）總例數(shù)（2）死亡例數(shù)（3）2周內與1月內再住院例數(shù)（4）平均住院日（5）平均住院費用按每季度、每年度統(tǒng)計，要求分析現(xiàn)狀、制定整改措施并體現(xiàn)持續(xù)好轉。數(shù)據(jù)可以到醫(yī)院信息集成平臺調取。網址：2:8080/bi-web/編輯ppt230一、住院重點疾病（18種）編輯ppt962、住院重點疾?。?8種）：（1）急性心肌梗死（2）充血性心力衰竭（3）腦出血和腦梗死（4）創(chuàng)傷性顱腦損傷（5）消化道出血（無并發(fā)癥）（6）累計身體多個部位的損傷（7）細菌性肺炎（8）慢性阻塞性肺疾?。?）糖尿病伴短期及長期并發(fā)癥編輯ppt2312、住院重點疾?。?8種）：編輯ppt972、住院重點疾病（18種）：（10）結節(jié)性甲狀腺腫（11）急性闌尾炎（12）前列腺增生（13）腎衰竭（14）敗血癥（成人）（15）高血壓癥（成人）（16）急性胰腺炎（17）惡性腫瘤術后化療（18）惡性腫瘤維持性化學治療編輯ppt2322、住院重點疾?。?8種）：編輯ppt98二、住院重點手術（18種）1、監(jiān)測指標，包含以下數(shù)據(jù)：（1）手術總例數(shù)（2）死亡率（3）術后非預期再手術率分子：死亡例數(shù)術后非預期再手術例數(shù)

———————————————×100%分母：年齡≥18歲的特定手術例數(shù)編輯ppt233二、住院重點手術（18種）分子：死亡例數(shù)術后非預期（1）髖膝關節(jié)置換術（2）椎板切除術或脊柱融合相關手術（3）胰腺切除術（4）食管切除術（5）腹腔鏡下膽囊切除術（6）冠脈動脈旁路移植術（7）經皮冠狀動脈介入治療（8）顱腦手術（9）子宮切除術（10）剖宮產（11）陰道分娩（12）乳腺手術（13）肺切除術（14）胃切除術（15）直腸切除術（16）腎與前列腺相關手術（17）血管內修補術（18）惡性腫瘤手術2、住院重點手術（18種）編輯ppt234（1）髖膝關節(jié)置換術（10）剖宮產2、住院重點手術（18種）編輯ppt235編輯ppt101文件盒十九（新技術、新項目管理）新技術、新項目準入與風險管理一、科室I、II類技術目錄二、科室臨床新技術新項目申報資料三、新技術新項目登記本四、總結分析記錄編輯ppt236文件盒十九（新技術、新項目管理）新技術、新項目準入與風險管理一、科室I、II類技術目錄（電子版向醫(yī)務部存檔）編輯ppt237一、科室I、II類技術目錄（電子版向醫(yī)務部存檔）編輯ppt1二、科室臨床新技術新項目申報資料（從2013年開始資質申請、審批的文件、資料）編輯ppt238二、科室臨床新技術新項目申報資料（從2013年開始資質申請、三、新技術新項目登記本編輯ppt239三、新技術新項目登記本編輯ppt105四、（按季度及年度）總結分析記錄編輯ppt240四、（按季度及年度）總結分析記錄編輯ppt106文件盒二十（雙向轉診與對口支援管理）一、