《腹腔鏡手術(shù)的麻醉》課件

腹腔鏡手術(shù)的麻醉

教學(xué)目的：1.掌握腹腔鏡手術(shù)的麻醉；2.掌握其并發(fā)癥及防止。1.

腹腔鏡手術(shù)的麻醉1.腹腔鏡手術(shù)因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷小，疼痛少，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已越來越多的應(yīng)用于臨床手術(shù)中。2.腹腔鏡手術(shù)因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷小，疼痛少，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已越目前腹腔鏡氣腹的常規(guī)方法是向腹腔內(nèi)充入CO2。這會(huì)影響通氣呼吸功能的改變最終導(dǎo)致四項(xiàng)主要的呼吸并發(fā)癥：CO2皮下氣腫，氣胸，支氣管內(nèi)插管和氣栓。1、通氣改變

2、PaCO2的增高

3、呼吸并發(fā)癥

二、腹腔鏡手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)問題腹腔鏡手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的改變與氣腹，患者體位，麻醉，以及CO2吸收后的高碳酸血癥相關(guān)。另外這些病理生理改變，反射性增加迷走神經(jīng)張力并引發(fā)心律失常。

更多信息更多信息更多信息3.目前腹腔鏡氣腹的常規(guī)方法是向腹腔內(nèi)充入CO2。這會(huì)影響

1.健康人氣腹的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)2.氣腹?fàn)顟B(tài)局部血流動(dòng)力學(xué)改變效應(yīng)3.氣腹對(duì)高危險(xiǎn)心臟患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)4.腹腔鏡術(shù)中的心律失常4.患者體位相關(guān)性問題

5.心血管效應(yīng)

6.呼吸改變7.神經(jīng)損傷更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息三、腹腔鏡術(shù)后優(yōu)勢和效應(yīng)進(jìn)入4.1.健康人氣腹的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)2.氣腹?fàn)顟B(tài)局部血流動(dòng)力學(xué)改

腹腔內(nèi)充氣IAPs超過10mmHg可以引發(fā)顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變。這些改變特征性的減少心輸出量，升高動(dòng)脈壓，并增加體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力。心率維持不變或輕微增加。心輸出量的減少與IAP的增加成比例。也有報(bào)道表明在氣腹時(shí)，心輸出量增加或不變。這些不一致的結(jié)果可能是因?yàn)镃O2充氣的速率，IAP，患者傾斜角度，充氣和收集數(shù)據(jù)間的時(shí)間間隔，和獲得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的方法不同所致。然而最近的研究表明，無論患者處于頭低位或是頭高位，在行氣腹充氣時(shí)心輸出量都將減少（10-30%）。腹腔鏡手術(shù)中這些血流動(dòng)力學(xué)的不良反應(yīng)可以通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管，胸阻抗圖，食道超聲多普勒，和經(jīng)食道超聲檢查得到確證。術(shù)中正常的SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中心輸出量維持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充氣后很快出現(xiàn)心輸出量下降，隨后出現(xiàn)升高，可能是外科手術(shù)應(yīng)激的結(jié)果。因此，血流動(dòng)力學(xué)的改變主要發(fā)生在腹腔充氣開始。繼續(xù)5.腹腔內(nèi)充氣IAPs超過10mmHg可以引發(fā)顯著的血流

心輸出量下降的機(jī)制可能是多因素的。在低IAP（<10mmHg）中，靜脈回心血量減少出現(xiàn)在短暫增加后。實(shí)際上，增加的IAP導(dǎo)致腔靜脈受壓，使靜脈血淤滯在下肢，并增加靜脈阻力。靜脈回流量的減少與心輸出量的減少相平行，這可以通過經(jīng)食道超聲檢查觀察左心室舒張末期容量來確證。然而，心臟充盈壓力在氣腹過程中是增高的。這種矛盾的壓力增高可以解釋為氣腹引起的胸腔壓力增高。因此，右心房和肺動(dòng)脈嵌壓在氣腹中不再與心臟充盈壓力指數(shù)相依賴。事實(shí)上盡管肺毛細(xì)血管嵌壓在氣腹時(shí)升高，心房利尿肽的濃度始終維持較低水平，進(jìn)一步的研究表明腹腔充氣干擾了靜脈回流。靜脈回流和心輸出量的減少，可以被在氣腹前增加的循環(huán)容量而緩解。在氣腹前，可以通過增加液體負(fù)荷和/或?qū)⒒颊咧糜陬^低位來增加灌注壓。繼續(xù)6.心輸出量下降的

盡管心肌肌力的改變較難評(píng)估，但是當(dāng)IAP增加至15mmHg時(shí)，通過超聲心電圖評(píng)估的左心室射血分?jǐn)?shù)并沒有顯著下降。另一方面，到目前為止，所有研究報(bào)告認(rèn)為在氣腹時(shí)，全身血管阻力是增加的。這種后負(fù)荷的增加不能簡單的認(rèn)為是交感神經(jīng)對(duì)心輸出量減少而有的反應(yīng)。實(shí)際上，全身血管阻力的增加在一些沒有心輸出量下降的病例中同樣增加。這種全身血管阻力的增加受患者體位影響。與Trendelenburg體位緩解這種增加相反，頭高位會(huì)加重這種增加。這種全身血管阻力的增加可以被有血管擴(kuò)張性的麻醉藥物（異氟醚）或直接擴(kuò)血管的藥物，如硝酸甘油或尼卡地平而緩解。繼續(xù)7.

盡管心肌肌力的改變較難這種全身血管阻力增加的機(jī)制被認(rèn)為是神經(jīng)激素的作用。實(shí)際上，血流動(dòng)力學(xué)的改變恢復(fù)正常是逐漸的并需要花費(fèi)數(shù)分鐘，這提示神經(jīng)激素的參與此過程。兒茶酚胺，腎素血管緊張素系統(tǒng)，特別是血管加壓素在氣腹時(shí)都增加釋放，可能導(dǎo)致后負(fù)荷的增加。然而，只有血管緊張素釋放的時(shí)間過程與全身血管阻力的增加相平行。血漿血管緊張素濃度的增加與胸腔內(nèi)壓力改變和右心房跨壁壓改變相關(guān)。腹膜感受器的壓力刺激同樣導(dǎo)致血管緊張素釋放的增加，全身血管阻力和心房壓力的升高。然而，是否IAP達(dá)到14mmHg就足夠刺激壓力感受器尚不知道。這種全身血管阻力的升高可以解釋，心輸出量下降的同時(shí)，心房壓力升高的原因。使用α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，如可樂定或右旋美托咪啶可以顯著的減少血流動(dòng)力學(xué)的改變和麻醉藥物需要量。

返回8.這種全身血管阻力增加的機(jī)制被認(rèn)為是神經(jīng)激素的IAP的增加和頭高位導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯。股靜脈血流量隨IAP增高和非適應(yīng)性股靜脈流出量減少而減少，甚至在隨后的操作過程中同樣減少。這些改變可以造成血栓性并發(fā)癥。盡管在文獻(xiàn)中報(bào)道了一些血栓病例，實(shí)際上腹腔鏡手術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)病率并不升高。

CO2氣腹對(duì)腎臟功能的影響已有研究報(bào)道。尿量，腎臟血流量，和腎小球?yàn)V過率在腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)中減少基礎(chǔ)值的50%甚至更多。在氣腹排氣后尿量可顯著增加。

CO2氣腹對(duì)脾臟血流量的影響始終存在爭論。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類手術(shù)中有顯著減少的報(bào)道。然而，另外一些研究提示不存在明顯改變。Blobner等，比較了豬的CO2氣腹和空氣氣腹的情況，研究發(fā)現(xiàn)在空氣氣腹中脾臟血流量減少，而CO2氣腹并不減少。他們的研究提示CO2對(duì)脾臟血管直接的擴(kuò)張作用可能與IAP增加的機(jī)械效應(yīng)相反。腹腔鏡術(shù)后較少的腸系膜缺血報(bào)道提示，氣腹對(duì)脾臟的影響在臨床上并不顯著。

由于CO2氣腹中的PaCO2增高導(dǎo)致腦血流速率的增加。當(dāng)維持正常二氧化碳分壓時(shí)，頭低位的氣腹并不導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)力學(xué)危害。術(shù)前存在顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)壓正常的實(shí)驗(yàn)豬，以及行腦室腹腔分流術(shù)的兒童，在CO2氣腹中，顱內(nèi)壓并不升高，與PaCO2的升高不相關(guān)。術(shù)前不存在疾病的婦女，氣腹中顱內(nèi)壓力不受影響。在青光眼的動(dòng)物模型中，氣腹僅對(duì)眼內(nèi)壓有輕微影響。返回9.IAP的增加和頭高位導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯。股靜脈血流氣腹中血流動(dòng)力學(xué)顯著的改變提出了心臟病患者對(duì)這些改變承受能力的問題。在輕度至重度的心臟病患者中，平均動(dòng)脈壓，心輸出量和全身血管阻力的改變方式在質(zhì)上與健康患者相似。在量上，這些改變更加顯著。在對(duì)包括ASAⅢ-Ⅳ級(jí)的先前研究表明，盡管術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)已行調(diào)整，術(shù)中應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測SvO2在50%的患者中下降。這類患者中最嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變是伴有低氧供的情況下，術(shù)前存在心輸出量和中心靜脈壓偏低，平均動(dòng)脈壓和全身血管阻力增高（如，提示血管內(nèi)容量衰竭）。作者建議術(shù)前前負(fù)荷增加以代償氣腹時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。靜脈使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治療由于IAP增高引發(fā)的心臟病患者的血流動(dòng)力學(xué)損害。硝酸甘油用于糾正肺毛細(xì)血管嵌壓和全身血管阻力增高伴有的心輸出量減少。尼卡地平可能比硝酸甘油更適合用于這類患者的治療。如上所述，在氣腹中，右心房和肺毛細(xì)血管嵌壓對(duì)心充盈壓評(píng)價(jià)指數(shù)不可靠。在氣腹的心臟病患者中，后負(fù)荷的增加是血流動(dòng)力學(xué)改變的主要因素。尼卡地平選擇性作用于動(dòng)脈阻力血管，并不減少靜脈血回流量。所以，這種藥物對(duì)適于在充血性心力衰竭的患者中應(yīng)用。因?yàn)樵谀承┗颊咧?，血流?dòng)力學(xué)恢復(fù)正常至少需要一個(gè)小時(shí)，充血性心力衰竭可能發(fā)生在術(shù)后早期。Dhoste等應(yīng)用的腹內(nèi)壓（10mmHg）和緩慢充氣率（1L/min）時(shí)，在老年ASAⅢ級(jí)的患者中，未觀察到血流動(dòng)力學(xué)的損害。有趣的是，氣腹對(duì)具有良好血管功能的心臟移植患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響微弱。最后，應(yīng)用持續(xù)靜注尼卡地平，我們成功的處理了八例腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。返回10.氣腹中血流動(dòng)力學(xué)顯著的改變提出了心臟病患者對(duì)這些改腹腔鏡術(shù)中心律失?？赡艽嬖趲c(diǎn)原因。

自主呼吸麻醉下，二氧化碳?xì)飧惯^程中，注意高碳酸血癥。然而，腹腔鏡術(shù)中出現(xiàn)心律失常是否與升高的PaCO2相關(guān)被提出疑問。實(shí)際上，心律失常與PaCO2并不相關(guān)，而在充氣早期，PaCO2并不可能升高的時(shí)候，也可出現(xiàn)心律失常。

突然牽拉腹膜可能反射性增加迷走神經(jīng)張力。心動(dòng)過緩，心律失常，甚至心臟停搏都可能發(fā)生。如果患者麻醉過淺或患者已經(jīng)服用β受體阻滯劑。輸卵管電凝可激發(fā)迷走神經(jīng)反射。這些反應(yīng)可以容易而快速的逆轉(zhuǎn)。治療包括終止充氣，給與阿托品，在心率恢復(fù)后加深麻醉.

心律紊亂通常出現(xiàn)在病理生理改變最劇烈時(shí)的充氣早期。因?yàn)檫@點(diǎn)，心律失常通常反映了患有已知或潛在心臟疾病的患者對(duì)這些血流動(dòng)力學(xué)改變的耐受性差。

最后，氣栓也會(huì)造成心律失常。返回11.腹腔鏡術(shù)中心律失?？赡艽嬖趲c(diǎn)原因。

自主呼吸麻醉下，二患者體位取決于手術(shù)部位；頭低位常用于盆腔手術(shù)和腸系膜下手術(shù)，頭高位適用于腸系膜上手術(shù)。另外，患者也常置于結(jié)石位。這些體位可能導(dǎo)致，或參與腹腔鏡手術(shù)病理生理改變或損傷。體位傾斜程度直接影響這些改變的程度。返回12.患者體位取決于手術(shù)部位；頭低位常用于盆腔手術(shù)和腸系膜下手術(shù)，在正常血壓的患者中，頭低位導(dǎo)致中心靜脈和心輸出量的增加。實(shí)際上，由于穩(wěn)定心血管狀態(tài)的全身血管擴(kuò)張和心動(dòng)過緩，導(dǎo)致靜脈流體靜壓增高，對(duì)壓力感受器刺激加強(qiáng)。盡管在全麻下不同的反射可能導(dǎo)致?lián)p害，這種腹腔鏡下體位導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變無明顯異常。然而，有冠狀動(dòng)脈疾病的患者中心血容量和壓力變化較大，特別心室功能差的患者，可能潛在性的增加心肌氧.Trendelenburg位可能同樣影響腦部循環(huán)，特別是顱內(nèi)順應(yīng)性降低的患者，會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)靜脈壓增高（這會(huì)導(dǎo)致急性青光眼加?。?。盡管能增加上半身血管內(nèi)壓力，頭低位降低了盆腔臟器的跨壁壓，同時(shí)增加了氣栓的危險(xiǎn)性。

頭高位引起靜脈回流減少，會(huì)導(dǎo)致心輸出量和平均動(dòng)脈壓的降低。氣腹引起的心輸出量的下降會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。臥位越傾斜，心輸出量下降越明顯。

在頭高位回出現(xiàn)下肢靜脈淤滯，結(jié)石位因?yàn)橄ゲ抗潭〞?huì)加重淤滯。因?yàn)闅飧惯M(jìn)一步增加了下肢的血液池，任何可能導(dǎo)致循環(huán)功能不全的附加因素都應(yīng)盡量避免。下肢不要捆綁過緊，腘窩部位盡量避免壓力。返回13.在正常血壓的患者中，頭低位導(dǎo)致中心靜脈和心輸出量頭低位容易造成肺膨脹不全。頭低位過度傾斜會(huì)導(dǎo)致功能性殘氣量，肺總量，和肺順應(yīng)性下降。應(yīng)當(dāng)注意到肥胖，年老或虛弱的患者這些改變更顯著。在健康患者沒有顯著問題。頭高位通常更適于呼吸。腹腔鏡術(shù)中改變體位僅對(duì)氣體交換功能有較小影響。返回14.頭低位容易造成肺膨脹不全。頭低位過度傾斜會(huì)導(dǎo)致功能性殘氣量，在頭低位神經(jīng)受壓是潛在的并發(fā)癥。必須避免過度伸展上肢。要小心使用肩托，以免損傷臂叢神經(jīng)。已有報(bào)道腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)輕度周圍神經(jīng)病變（如：腓神經(jīng)病、感覺異常性股痛、股神經(jīng)?。ｋ杩偵窠?jīng)最易受損，當(dāng)患者位于截石位時(shí)必須注意保護(hù)。某些腹腔鏡手術(shù)需要長時(shí)間截石位，會(huì)導(dǎo)致下肢間隔綜合癥。返回15.在頭低位神經(jīng)受壓是潛在的并發(fā)癥。必須避免過度伸展上進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的決定，需要權(quán)衡上述氣腹的術(shù)中效應(yīng)和多種術(shù)后優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)相比，術(shù)后疲勞小，恢復(fù)快，并且患者通常感覺良好，內(nèi)環(huán)境較穩(wěn)定。

1.應(yīng)激反應(yīng)

2.術(shù)后疼痛更多信息更多信息三、腹腔鏡術(shù)后優(yōu)勢和效應(yīng)【腹腔鏡主要部件】

（進(jìn)入）16.進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的決定，需要權(quán)衡上述氣腹的術(shù)中效應(yīng)和多種

膽囊切除術(shù)的患者，腹腔鏡術(shù)式與開放術(shù)式相比，可以減少術(shù)后的急性期反應(yīng)，反應(yīng)組織損害的C-反應(yīng)蛋白和白介素-6的血漿濃度顯著降低。腹腔鏡術(shù)后的代謝反應(yīng)（高血糖，白細(xì)胞增多）同樣減少。因此，可能更有效的維持了氮平衡和免疫系統(tǒng)功能。腹腔鏡減少了開放暴露和對(duì)小腸的操作，并減少了腹膜切開和創(chuàng)傷。所以，腹腔鏡術(shù)后腸梗阻和禁食，靜脈輸液時(shí)間，和住院日顯著縮短。這些因素可以減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，增加經(jīng)濟(jì)效應(yīng)也是不言自明的了。

令人驚訝的是，盡管腹腔鏡手術(shù)減少了常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷，但與開放的膽囊切除術(shù)相比內(nèi)分泌變化無明顯差別；可的松和兒茶酚胺的血漿濃度，和尿液代謝產(chǎn)物，和麻醉需要量兩種操作幾乎相同。腹腔鏡膽囊切除術(shù)硬膜外復(fù)合全麻與單獨(dú)全麻相比并不減少應(yīng)激。幾種假說可能用于解釋這些現(xiàn)象。繼發(fā)于腹膜牽拉的疼痛和不適，和氣腹引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)改變及通氣改變可能參與腹腔鏡的應(yīng)激；然而，腹腔鏡減少了體腔神經(jīng)的傳入，而體腔神經(jīng)的傳入可能是術(shù)后高血糖，內(nèi)臟傷害感受的重要因素。然而，術(shù)前給與α2激動(dòng)劑可能減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。返回17.膽囊切除術(shù)的患者，腹腔鏡術(shù)式與開放術(shù)式相比，可以減少

外科創(chuàng)傷可能導(dǎo)致疼痛和肺臟功能不全。腹腔鏡顯著減少了術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛劑使用量。不過，疼痛強(qiáng)度可能顯著。疼痛性質(zhì)隨外科方式的不同而不同；剖腹手術(shù)術(shù)后，患者主訴體腔外壁（腹壁）疼痛，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，患者主訴內(nèi)臟痛（膽道絞痛[膽囊切除術(shù)]，盆腔痙攣[輸卵管結(jié)扎]，橫膈刺激后的肩頭痛）。腹腔鏡術(shù)后24小時(shí)80%的患者主訴頸肩部疼痛，48小時(shí)時(shí)50%的患者主訴疼痛。CO2與N2O相比，作為充氣氣源更易引起不適。緩解疼痛的方法不同。局部麻醉，或輸卵管浸潤麻醉可以減少腹腔鏡節(jié)育術(shù)術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥用量。腹腔內(nèi)給與局麻藥（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和腎上腺素）在右膈下區(qū)域可以減少可以減少肩部疼痛，并減少小型婦產(chǎn)科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量，但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并不減少。氣腹后的CO2殘留，可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛。排氣后，仔細(xì)吸出殘留CO2同樣顯示有效。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛顯著的減少術(shù)后疼痛，但僅能在第一個(gè)24小時(shí)。診斷性腹腔鏡阻滯雙側(cè)腹直肌鞘的操作可能會(huì)產(chǎn)生同樣的效應(yīng)。婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前給與非甾體抗炎藥（NSAID）可以減輕術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥用量。然而，腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)比婦產(chǎn)科診斷性腹腔鏡檢查，疼痛的嚴(yán)重程度高，一些試驗(yàn)表明術(shù)前應(yīng)用任何NSAID并不減少術(shù)后疼痛。術(shù)前多種類型鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用同樣可以減少術(shù)后疼痛.返回18.外科創(chuàng)傷可能導(dǎo)致疼痛和肺臟功能不全。腹腔鏡顯著減少了術(shù)后疼【腹腔鏡主要部件】

1．

氣腹系統(tǒng)：氣腹針、氣腹機(jī)、與針相連的硅膠管、二氧化碳組成。

2．

攝像顯示系統(tǒng)：腹腔鏡、攝像頭、信號(hào)轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器、錄象機(jī)組成。

3．

冷光源系統(tǒng)：

4．

高頻電刀：

5．

腹腔鏡器械：套管針、電凝勾、剪刀、抓勾組成。19.【腹腔鏡主要部件】

1．氣腹系統(tǒng)：氣【手術(shù)適應(yīng)癥】

具有下列情況者，可以考慮施行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)：

⑴有癥狀的膽囊結(jié)石；

⑵有癥狀的慢性膽囊炎；

⑶直徑>3cm的膽囊結(jié)石；

⑷充滿型膽囊結(jié)石；

⑸有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變；

⑹急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者；

⑺估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受良好者。

20.【手術(shù)適應(yīng)癥】20.【手術(shù)禁忌癥】

☆相對(duì)禁忌癥：

1．結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期；

2．慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎；

3．繼發(fā)性膽總管結(jié)石；

4．有上腹部手術(shù)史；

5．體態(tài)肥胖；

6．腹外疝。

7．腸梗阻。

8．多次腹部手術(shù)史。

9．神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

10．血液凝固障礙。21.【手術(shù)禁忌癥】

☆相對(duì)禁忌癥：

1．結(jié)石性膽囊☆絕對(duì)禁忌癥：

1．

伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等；

2．

膽石性急性胰腺炎；

3．

伴有急性膽管炎；

4．

原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石；

5．梗阻性黃疸；

6．

膽囊癌；

7．

膽囊隆起性病變疑為癌變；

8．

肝硬變門靜脈高壓癥；

9．

中后期妊娠；

10．腹腔感染、腹膜炎；

22.☆絕對(duì)禁忌癥：

1．伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽☆絕對(duì)禁忌癥：

11．

慢性萎縮性膽囊炎，膽囊<4.5×1.5cm，壁厚>0.5cm（B型超測量）。

12．

伴有出血性疾病、凝血功能障礙；

13．

重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)、麻醉，和安放有心臟起搏器者（禁用電凝、電刀）；

14．

全身情況差不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強(qiáng)有力指征；

15．

膈疝。

16．

敗血癥。

17．

嚴(yán)重心律失常，II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

23.☆絕對(duì)禁忌癥：23.【術(shù)前準(zhǔn)備】1．病史、體檢：膽結(jié)石發(fā)作史、心臟病史、高血壓病史、凝血系統(tǒng)病史、呼吸系統(tǒng)病史等等；

2．血生化及其他常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，胸透或胸片、心電圖；血生化、肝功能檢查；年齡大于60歲者或有慢性心肺疾病者應(yīng)常規(guī)作動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）、肺功能檢查、屏氣時(shí)間等，評(píng)估心功能等級(jí)。24.【術(shù)前準(zhǔn)備】1．病史、體檢：膽結(jié)石發(fā)作史【腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)】

①損傷輕、痛苦少、手術(shù)后恢復(fù)快，住院日減少。

②腹腔內(nèi)吹入CO2(使腹腔內(nèi)壓力達(dá)1.91～2.45kPa或20～25cmH2O)；采用自動(dòng)氣腹機(jī)充入流量為<10L/min的CO2，并恒定于20mmHg左右。

③手術(shù)中常有體位變化。

④腹腔鏡視野有限且高倍放大、出血量不容易估計(jì)。

⑤腹壁美容效果和盆腔粘連少，經(jīng)濟(jì)上節(jié)省醫(yī)療開支。

⑥手術(shù)視野失去真實(shí)的立體視覺。25.【腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)】

①損傷輕、【麻醉特點(diǎn)】1.麻醉要求：提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，適當(dāng)?shù)募∷珊涂刂齐跫〕閯?dòng)，慎重選擇麻醉前用藥和輔助藥，保證術(shù)后盡快蘇醒，早期活動(dòng)和早期出院。2.人工氣腹對(duì)呼吸功能的影響腹腔鏡下行腹內(nèi)操作之前，需先行人工氣腹，可選用CO2或N2O氣體。采用自動(dòng)氣腹機(jī)充入流量為<10L/min，并恒定于20mmHg左右。N2O的彌散性強(qiáng)，有減輕術(shù)后疼痛的可能，但易導(dǎo)致腸管膨脹而影響手術(shù)操作，易引起彌散性缺氧，現(xiàn)較少使用。目前臨床多選用CO2施行人工氣腹，上腹部手術(shù)氣腹需達(dá)1.3～2kPa(10～15mmHg)；下腹部手術(shù)需2.6～5.2kPa(20～40mmHg).26.【麻醉特點(diǎn)】1.麻醉要求：提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保障腹?nèi)壓升高可致膈肌上抬而引起總肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降，呼吸死腔量增大，ETCO2分壓或PaCO2明顯升高，BE及pH降低，PA-aCO2增加，提示CO2氣腹后可出現(xiàn)高CO2血癥和酸血癥，其原因除CO2經(jīng)腹膜吸收外，膈肌上抬導(dǎo)致通氣量下降，死腔量相對(duì)增大也是主因之一。上述變化在頭低位時(shí)可更顯著。人工氣腹后，腹式呼吸潮氣量降低，胸式呼吸潮氣量與總潮氣量比值增加，均說明腹部呼吸運(yùn)動(dòng)受限。因此要求在人工氣道中施行過度通氣。27.腹內(nèi)壓升高可致膈肌上抬而引起總肺順應(yīng)性下降，

3.人工氣道對(duì)心血管系統(tǒng)的影響氣腹后CVP升高，肺內(nèi)分流量增大，下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降，可致血壓下降，CO2吸收入血可致總外周阻力增加，V/Q比例失調(diào)，因而可增加心肺負(fù)荷。氣腹壓和術(shù)中頭低位所致的血流動(dòng)力影響，對(duì)心功能正常者尚能代償，但心血管系統(tǒng)已有損害者將難以忍受。另外，手術(shù)期間由于呼吸性酸中毒、缺氧、反應(yīng)性交感神經(jīng)刺激都可能導(dǎo)致心律失常。28.3.人工氣道對(duì)心血管系統(tǒng)的影響氣腹后CVP4.在腹腔鏡手術(shù)中較易出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫（可高達(dá)35%）氣胸多與手術(shù)操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關(guān)，但也有并不存在上述問題而仍然發(fā)生氣胸的實(shí)例，但氣體通過完好的膈肌進(jìn)入胸腔的機(jī)理目前尚不清楚。

皮下氣腫的最可能原因是充氣針或套管針于經(jīng)過皮下組織過程中，有大量CO2彌散入皮下組織所致---氣腹針沒有穿透腹壁而進(jìn)行充氣所致；另外，腹內(nèi)壓過高、皮膚切口小而腹膜的戳孔較松弛致氣體漏進(jìn)皮下也是其另一方面誘因。因此，腹內(nèi)正壓應(yīng)保持適度，以維持在1.3～2.0kPa為佳（因?yàn)楦箖?nèi)壓保持在1.8kPa時(shí)，正好與毛細(xì)血管壓力相等，而且可以防止空氣進(jìn)入血管形成致命的空氣栓塞，同時(shí)也可減少出血）。麻醉中一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)立即觀察呼吸情況，首先應(yīng)排除氣胸。如已出現(xiàn)氣胸，請(qǐng)術(shù)者立即解除氣腹，施行胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)，并通過腹腔鏡迅速查看膈肌是否有缺損。皮下氣腫術(shù)后檢查可以發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音，主要最常見于皮膚松弛處，一般不用特殊處理，但應(yīng)該注意嚴(yán)重的皮下氣腫可致高碳酸血癥，縱膈氣腫，喉頭氣腫，最嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能衰竭。29.4.在腹腔鏡手術(shù)中較易出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫（可高達(dá)35%）5.人工氣腹后，因胃內(nèi)壓升高可能致胃液返流清醒病人常有胃腸不適的感覺；全麻病人則有吸入性肺炎之慮。因此，要求術(shù)前常規(guī)禁食至少6小時(shí)，禁水2小時(shí)，術(shù)中經(jīng)胃管持續(xù)胃腸減壓。術(shù)前應(yīng)用抗酸藥和H2受體阻滯藥可提高胃液pH，以減輕誤吸的嚴(yán)重后果。氣管插管選用帶氣囊導(dǎo)管、氣腹過程中常規(guī)將氣囊充足。

6．氣體栓塞

原因：高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致。此時(shí)往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血。出現(xiàn)氣栓必須具備兩大條件：

①有較大的靜脈血管暴露在二氧化碳?xì)怏w中；②有較高的二氧化碳?jí)毫Α?0.5.人工氣腹后，因胃內(nèi)壓升高可能致胃液返流表現(xiàn)：①早期包括食道超聲心動(dòng)圖中可見氣栓，或用心前區(qū)多普勒檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)空氣，潮末CO2張力升高。②后期表現(xiàn)包括CVP升高，低氧血癥，低血壓，心室異位節(jié)律，心前區(qū)持續(xù)性“大水輪”樣雜音。處理：停止手術(shù)、排盡腹腔內(nèi)CO2氣體病人左側(cè)臥位，若有中心靜脈導(dǎo)管可經(jīng)此將氣體抽出，用補(bǔ)液及血管活性藥物維持血壓。當(dāng)氣體栓塞時(shí)是否用PEEP通氣仍有爭議。它可升高中心靜脈壓來防止氣體進(jìn)入，但同時(shí)將影響靜脈回流，從而使心排血量降低。31.表現(xiàn)：①早期包括食道超聲心動(dòng)圖中可見氣栓，或用心前區(qū)多普勒檢【麻醉選擇的原則】

麻醉選擇以快速、短效、能解除人工氣腹不適、能避免CO2氣腹性生理變化為原則。全身麻醉，區(qū)域神經(jīng)阻滯，局部麻醉都適用于經(jīng)腹腔鏡手術(shù)。

全身麻醉：采用氣管插管及使用肌肉松弛藥施行控制呼吸，有利于保證適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群途S持有效的通氣，又可避免膈肌運(yùn)動(dòng)，利于手術(shù)操作。在監(jiān)測PaCO2下可隨時(shí)保持分鐘通氣量在正常范圍.32.【麻醉選擇的原則】

麻醉選擇以快速、短

硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（膽囊切除術(shù)、胃穿孔修補(bǔ)術(shù)和膈疝修補(bǔ)術(shù)等）或Ｔ6～Ｓ6（婦產(chǎn)科手術(shù)、直腸手術(shù)、闌尾切除術(shù)）。清醒病人的分鐘通氣量可代償性增加，以維持正常的PaO2和PaCO2。腹內(nèi)壓增加致靜脈回流降低，通氣／血流比增高，均可使ETCO2下降。清醒病人因咽喉反射未消失，尚可不致出現(xiàn)誤吸，但對(duì)膈肌的CO2直接刺激及膽囊牽引，多數(shù)病人主訴肩臂放射性疼痛，此時(shí)除減慢充氣速度（1.5L/min）外，常需輔助強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥。該麻醉方法多數(shù)麻醉醫(yī)生不主張，但可用于診斷性檢查，時(shí)間短手術(shù)小，下腹部手術(shù)時(shí)可適當(dāng)考慮。

局部麻醉：適用于診斷性檢查。33.硬膜外麻醉：麻醉平面在Ｔ4～Ｔ12（膽囊切除術(shù)【麻醉管理與監(jiān)測】

由于腹腔鏡手術(shù)自身特點(diǎn)，及其對(duì)呼吸循環(huán)的影響，給麻醉管理帶來一定的特殊性

１.對(duì)腹腔鏡手術(shù)的麻醉，多數(shù)學(xué)者推薦氣管內(nèi)插管全麻，主要目的在控制呼吸，減輕手術(shù)操作對(duì)呼吸的影響，保證良好的通氣和氧合，避免出現(xiàn)高CO2血癥。

２.腹腔鏡手術(shù)時(shí)間一般較短，因此要求麻醉誘導(dǎo)快、蘇醒快、并發(fā)癥少。

３.腹腔鏡下的人工氣腹可增加心臟負(fù)荷，降低心排血量，因此應(yīng)選用對(duì)循環(huán)影響輕的短效麻醉藥物。目前多采用芬太尼、乙咪酯或咪唑安定與卡肌寧復(fù)合誘導(dǎo)插管；N2O與安氟醚或異氟醚維持。我院常用芬太尼、異丙酚或咪唑安定與卡肌寧或維庫溴胺誘導(dǎo)插管，安氟醚、異氟醚、地氟醚維持。

４.腹腔鏡手術(shù)麻醉中應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)對(duì)呼吸與循環(huán)功能的監(jiān)測，宜常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、ETCO2、PaCO2、SpO2、氣道壓等。

34.【麻醉管理與監(jiān)測】

由于腹腔鏡手術(shù)自身特點(diǎn)，及其

☆婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉：1．取極度頭低足高位，還需應(yīng)用電凝；2．腹腔內(nèi)吹入CO2常導(dǎo)致PaCO2升高，肺順應(yīng)性下降，F(xiàn)RC減少；加之氣腹中的吸收，造成高碳酸血癥。多余的CO2可以正?；A(chǔ)通氣量增加1.5倍控制通氣加以排除。腹腔內(nèi)壓力升高，中心性血容量再分布引起CVP升高，心排血量增加。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力>2.94～3.92kPa(30～40cmH2O)時(shí)，則影響右心充盈而使CVP及心排血量降低。3．麻醉方法，以全身麻醉最為常用。因氣腹增加通氣負(fù)荷，故除非吹入氣在2L以下，否則硬膜外或腰麻下難以忍受。35.☆婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉：1．取極度頭低足高位，還需應(yīng)用

婦產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)癥：

肩痛：由于手術(shù)中二氧化碳?xì)怏w殘余在腹腔中刺激膈下所致。

腹痛：由于小的切口所致。

神經(jīng)損傷：由于不適當(dāng)?shù)捏w位壓迫神經(jīng)或神經(jīng)過度伸展；如膀胱截石位導(dǎo)致下肢腓神經(jīng)損傷，手術(shù)后經(jīng)過理療后多能恢復(fù)。

泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥：多為導(dǎo)尿?qū)е碌牟l(fā)癥。

感染

穿刺口疝。婦科腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)指征

1．診斷性腹腔鏡指征：

急診腹腔鏡診斷：急性腹痛，子宮穿孔。

2．手術(shù)治療性腹腔鏡指征：

宮外孕，盆腔粘連，子宮內(nèi)膜異位癥，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，卵巢良性畸胎瘤，良性卵巢囊腫，輸卵管絕育。

36.婦產(chǎn)科手術(shù)并發(fā)癥：

肩痛：由于手術(shù)中二氧化碳?xì)怏w殘余在

☆膽囊切除術(shù)的麻醉：

1．病人呈頭高足低位；

2．用燒灼術(shù)或激光將膽囊從肝床分離，需要用肌肉松弛藥提供充分的腹壁肌肉松弛。

3．由于腹腔鏡有限的視野和高倍放大使失血量很難估計(jì)，可能發(fā)生膽囊動(dòng)脈或肝動(dòng)脈的出血。

4．因體位、氣腹等引起CVP降低，心排血量下降，血壓下降。

總之，與其他手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)麻醉的特殊性主要為CO2氣腹帶來的對(duì)呼吸、循環(huán)的一系列影響，文獻(xiàn)報(bào)道，CO2氣腹可使腹內(nèi)壓升高，膈肌上抬，影響通氣和循環(huán)功能，加上腹腔對(duì)CO2的吸收，造成PaCO2的顯著升高。為保障足夠的通氣，防止CO2蓄積及缺氧，麻醉方法以全身氣管插管麻醉控制呼吸較為安全。37.☆膽囊切除術(shù)的麻醉：1．病人呈頭高足低38.38.

腹腔鏡手術(shù)的麻醉

教學(xué)目的：1.掌握腹腔鏡手術(shù)的麻醉；2.掌握其并發(fā)癥及防止。39.

腹腔鏡手術(shù)的麻醉1.腹腔鏡手術(shù)因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷小，疼痛少，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已越來越多的應(yīng)用于臨床手術(shù)中。40.腹腔鏡手術(shù)因?yàn)榫哂袆?chuàng)傷小，疼痛少，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，目前已越目前腹腔鏡氣腹的常規(guī)方法是向腹腔內(nèi)充入CO2。這會(huì)影響通氣呼吸功能的改變最終導(dǎo)致四項(xiàng)主要的呼吸并發(fā)癥：CO2皮下氣腫，氣胸，支氣管內(nèi)插管和氣栓。1、通氣改變

2、PaCO2的增高

3、呼吸并發(fā)癥

二、腹腔鏡手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)問題腹腔鏡手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的改變與氣腹，患者體位，麻醉，以及CO2吸收后的高碳酸血癥相關(guān)。另外這些病理生理改變，反射性增加迷走神經(jīng)張力并引發(fā)心律失常。

更多信息更多信息更多信息41.目前腹腔鏡氣腹的常規(guī)方法是向腹腔內(nèi)充入CO2。這會(huì)影響

1.健康人氣腹的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)2.氣腹?fàn)顟B(tài)局部血流動(dòng)力學(xué)改變效應(yīng)3.氣腹對(duì)高危險(xiǎn)心臟患者的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)4.腹腔鏡術(shù)中的心律失常4.患者體位相關(guān)性問題

5.心血管效應(yīng)

6.呼吸改變7.神經(jīng)損傷更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息更多信息三、腹腔鏡術(shù)后優(yōu)勢和效應(yīng)進(jìn)入42.1.健康人氣腹的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)2.氣腹?fàn)顟B(tài)局部血流動(dòng)力學(xué)改

腹腔內(nèi)充氣IAPs超過10mmHg可以引發(fā)顯著的血流動(dòng)力學(xué)改變。這些改變特征性的減少心輸出量，升高動(dòng)脈壓，并增加體循環(huán)和肺循環(huán)的血管阻力。心率維持不變或輕微增加。心輸出量的減少與IAP的增加成比例。也有報(bào)道表明在氣腹時(shí)，心輸出量增加或不變。這些不一致的結(jié)果可能是因?yàn)镃O2充氣的速率，IAP，患者傾斜角度，充氣和收集數(shù)據(jù)間的時(shí)間間隔，和獲得血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)的方法不同所致。然而最近的研究表明，無論患者處于頭低位或是頭高位，在行氣腹充氣時(shí)心輸出量都將減少（10-30%）。腹腔鏡手術(shù)中這些血流動(dòng)力學(xué)的不良反應(yīng)可以通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管，胸阻抗圖，食道超聲多普勒，和經(jīng)食道超聲檢查得到確證。術(shù)中正常的SVO2和乳酸鹽濃度提示氣腹中心輸出量維持正常，通常健康患者可以耐受。腹膜充氣后很快出現(xiàn)心輸出量下降，隨后出現(xiàn)升高，可能是外科手術(shù)應(yīng)激的結(jié)果。因此，血流動(dòng)力學(xué)的改變主要發(fā)生在腹腔充氣開始。繼續(xù)43.腹腔內(nèi)充氣IAPs超過10mmHg可以引發(fā)顯著的血流

心輸出量下降的機(jī)制可能是多因素的。在低IAP（<10mmHg）中，靜脈回心血量減少出現(xiàn)在短暫增加后。實(shí)際上，增加的IAP導(dǎo)致腔靜脈受壓，使靜脈血淤滯在下肢，并增加靜脈阻力。靜脈回流量的減少與心輸出量的減少相平行，這可以通過經(jīng)食道超聲檢查觀察左心室舒張末期容量來確證。然而，心臟充盈壓力在氣腹過程中是增高的。這種矛盾的壓力增高可以解釋為氣腹引起的胸腔壓力增高。因此，右心房和肺動(dòng)脈嵌壓在氣腹中不再與心臟充盈壓力指數(shù)相依賴。事實(shí)上盡管肺毛細(xì)血管嵌壓在氣腹時(shí)升高，心房利尿肽的濃度始終維持較低水平，進(jìn)一步的研究表明腹腔充氣干擾了靜脈回流。靜脈回流和心輸出量的減少，可以被在氣腹前增加的循環(huán)容量而緩解。在氣腹前，可以通過增加液體負(fù)荷和/或?qū)⒒颊咧糜陬^低位來增加灌注壓。繼續(xù)44.心輸出量下降的

盡管心肌肌力的改變較難評(píng)估，但是當(dāng)IAP增加至15mmHg時(shí)，通過超聲心電圖評(píng)估的左心室射血分?jǐn)?shù)并沒有顯著下降。另一方面，到目前為止，所有研究報(bào)告認(rèn)為在氣腹時(shí)，全身血管阻力是增加的。這種后負(fù)荷的增加不能簡單的認(rèn)為是交感神經(jīng)對(duì)心輸出量減少而有的反應(yīng)。實(shí)際上，全身血管阻力的增加在一些沒有心輸出量下降的病例中同樣增加。這種全身血管阻力的增加受患者體位影響。與Trendelenburg體位緩解這種增加相反，頭高位會(huì)加重這種增加。這種全身血管阻力的增加可以被有血管擴(kuò)張性的麻醉藥物（異氟醚）或直接擴(kuò)血管的藥物，如硝酸甘油或尼卡地平而緩解。繼續(xù)45.

盡管心肌肌力的改變較難這種全身血管阻力增加的機(jī)制被認(rèn)為是神經(jīng)激素的作用。實(shí)際上，血流動(dòng)力學(xué)的改變恢復(fù)正常是逐漸的并需要花費(fèi)數(shù)分鐘，這提示神經(jīng)激素的參與此過程。兒茶酚胺，腎素血管緊張素系統(tǒng)，特別是血管加壓素在氣腹時(shí)都增加釋放，可能導(dǎo)致后負(fù)荷的增加。然而，只有血管緊張素釋放的時(shí)間過程與全身血管阻力的增加相平行。血漿血管緊張素濃度的增加與胸腔內(nèi)壓力改變和右心房跨壁壓改變相關(guān)。腹膜感受器的壓力刺激同樣導(dǎo)致血管緊張素釋放的增加，全身血管阻力和心房壓力的升高。然而，是否IAP達(dá)到14mmHg就足夠刺激壓力感受器尚不知道。這種全身血管阻力的升高可以解釋，心輸出量下降的同時(shí)，心房壓力升高的原因。使用α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，如可樂定或右旋美托咪啶可以顯著的減少血流動(dòng)力學(xué)的改變和麻醉藥物需要量。

返回46.這種全身血管阻力增加的機(jī)制被認(rèn)為是神經(jīng)激素的IAP的增加和頭高位導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯。股靜脈血流量隨IAP增高和非適應(yīng)性股靜脈流出量減少而減少，甚至在隨后的操作過程中同樣減少。這些改變可以造成血栓性并發(fā)癥。盡管在文獻(xiàn)中報(bào)道了一些血栓病例，實(shí)際上腹腔鏡手術(shù)中的并發(fā)癥發(fā)病率并不升高。

CO2氣腹對(duì)腎臟功能的影響已有研究報(bào)道。尿量，腎臟血流量，和腎小球?yàn)V過率在腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)中減少基礎(chǔ)值的50%甚至更多。在氣腹排氣后尿量可顯著增加。

CO2氣腹對(duì)脾臟血流量的影響始終存在爭論。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類手術(shù)中有顯著減少的報(bào)道。然而，另外一些研究提示不存在明顯改變。Blobner等，比較了豬的CO2氣腹和空氣氣腹的情況，研究發(fā)現(xiàn)在空氣氣腹中脾臟血流量減少，而CO2氣腹并不減少。他們的研究提示CO2對(duì)脾臟血管直接的擴(kuò)張作用可能與IAP增加的機(jī)械效應(yīng)相反。腹腔鏡術(shù)后較少的腸系膜缺血報(bào)道提示，氣腹對(duì)脾臟的影響在臨床上并不顯著。

由于CO2氣腹中的PaCO2增高導(dǎo)致腦血流速率的增加。當(dāng)維持正常二氧化碳分壓時(shí)，頭低位的氣腹并不導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)力學(xué)危害。術(shù)前存在顱內(nèi)高壓或顱內(nèi)壓正常的實(shí)驗(yàn)豬，以及行腦室腹腔分流術(shù)的兒童，在CO2氣腹中，顱內(nèi)壓并不升高，與PaCO2的升高不相關(guān)。術(shù)前不存在疾病的婦女，氣腹中顱內(nèi)壓力不受影響。在青光眼的動(dòng)物模型中，氣腹僅對(duì)眼內(nèi)壓有輕微影響。返回47.IAP的增加和頭高位導(dǎo)致下肢靜脈血流淤滯。股靜脈血流氣腹中血流動(dòng)力學(xué)顯著的改變提出了心臟病患者對(duì)這些改變承受能力的問題。在輕度至重度的心臟病患者中，平均動(dòng)脈壓，心輸出量和全身血管阻力的改變方式在質(zhì)上與健康患者相似。在量上，這些改變更加顯著。在對(duì)包括ASAⅢ-Ⅳ級(jí)的先前研究表明，盡管術(shù)前血流動(dòng)力學(xué)已行調(diào)整，術(shù)中應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測SvO2在50%的患者中下降。這類患者中最嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變是伴有低氧供的情況下，術(shù)前存在心輸出量和中心靜脈壓偏低，平均動(dòng)脈壓和全身血管阻力增高（如，提示血管內(nèi)容量衰竭）。作者建議術(shù)前前負(fù)荷增加以代償氣腹時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)。靜脈使用硝酸甘油，多巴酚丁胺和尼卡地平，可用于治療由于IAP增高引發(fā)的心臟病患者的血流動(dòng)力學(xué)損害。硝酸甘油用于糾正肺毛細(xì)血管嵌壓和全身血管阻力增高伴有的心輸出量減少。尼卡地平可能比硝酸甘油更適合用于這類患者的治療。如上所述，在氣腹中，右心房和肺毛細(xì)血管嵌壓對(duì)心充盈壓評(píng)價(jià)指數(shù)不可靠。在氣腹的心臟病患者中，后負(fù)荷的增加是血流動(dòng)力學(xué)改變的主要因素。尼卡地平選擇性作用于動(dòng)脈阻力血管，并不減少靜脈血回流量。所以，這種藥物對(duì)適于在充血性心力衰竭的患者中應(yīng)用。因?yàn)樵谀承┗颊咧?，血流?dòng)力學(xué)恢復(fù)正常至少需要一個(gè)小時(shí)，充血性心力衰竭可能發(fā)生在術(shù)后早期。Dhoste等應(yīng)用的腹內(nèi)壓（10mmHg）和緩慢充氣率（1L/min）時(shí)，在老年ASAⅢ級(jí)的患者中，未觀察到血流動(dòng)力學(xué)的損害。有趣的是，氣腹對(duì)具有良好血管功能的心臟移植患者的血流動(dòng)力學(xué)的影響微弱。最后，應(yīng)用持續(xù)靜注尼卡地平，我們成功的處理了八例腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)。返回48.氣腹中血流動(dòng)力學(xué)顯著的改變提出了心臟病患者對(duì)這些改腹腔鏡術(shù)中心律失?？赡艽嬖趲c(diǎn)原因。

自主呼吸麻醉下，二氧化碳?xì)飧惯^程中，注意高碳酸血癥。然而，腹腔鏡術(shù)中出現(xiàn)心律失常是否與升高的PaCO2相關(guān)被提出疑問。實(shí)際上，心律失常與PaCO2并不相關(guān)，而在充氣早期，PaCO2并不可能升高的時(shí)候，也可出現(xiàn)心律失常。

突然牽拉腹膜可能反射性增加迷走神經(jīng)張力。心動(dòng)過緩，心律失常，甚至心臟停搏都可能發(fā)生。如果患者麻醉過淺或患者已經(jīng)服用β受體阻滯劑。輸卵管電凝可激發(fā)迷走神經(jīng)反射。這些反應(yīng)可以容易而快速的逆轉(zhuǎn)。治療包括終止充氣，給與阿托品，在心率恢復(fù)后加深麻醉.

心律紊亂通常出現(xiàn)在病理生理改變最劇烈時(shí)的充氣早期。因?yàn)檫@點(diǎn)，心律失常通常反映了患有已知或潛在心臟疾病的患者對(duì)這些血流動(dòng)力學(xué)改變的耐受性差。

最后，氣栓也會(huì)造成心律失常。返回49.腹腔鏡術(shù)中心律失?？赡艽嬖趲c(diǎn)原因。

自主呼吸麻醉下，二患者體位取決于手術(shù)部位；頭低位常用于盆腔手術(shù)和腸系膜下手術(shù)，頭高位適用于腸系膜上手術(shù)。另外，患者也常置于結(jié)石位。這些體位可能導(dǎo)致，或參與腹腔鏡手術(shù)病理生理改變或損傷。體位傾斜程度直接影響這些改變的程度。返回50.患者體位取決于手術(shù)部位；頭低位常用于盆腔手術(shù)和腸系膜下手術(shù)，在正常血壓的患者中，頭低位導(dǎo)致中心靜脈和心輸出量的增加。實(shí)際上，由于穩(wěn)定心血管狀態(tài)的全身血管擴(kuò)張和心動(dòng)過緩，導(dǎo)致靜脈流體靜壓增高，對(duì)壓力感受器刺激加強(qiáng)。盡管在全麻下不同的反射可能導(dǎo)致?lián)p害，這種腹腔鏡下體位導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變無明顯異常。然而，有冠狀動(dòng)脈疾病的患者中心血容量和壓力變化較大，特別心室功能差的患者，可能潛在性的增加心肌氧.Trendelenburg位可能同樣影響腦部循環(huán)，特別是顱內(nèi)順應(yīng)性降低的患者，會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)靜脈壓增高（這會(huì)導(dǎo)致急性青光眼加?。?。盡管能增加上半身血管內(nèi)壓力，頭低位降低了盆腔臟器的跨壁壓，同時(shí)增加了氣栓的危險(xiǎn)性。

頭高位引起靜脈回流減少，會(huì)導(dǎo)致心輸出量和平均動(dòng)脈壓的降低。氣腹引起的心輸出量的下降會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)的改變。臥位越傾斜，心輸出量下降越明顯。

在頭高位回出現(xiàn)下肢靜脈淤滯，結(jié)石位因?yàn)橄ゲ抗潭〞?huì)加重淤滯。因?yàn)闅飧惯M(jìn)一步增加了下肢的血液池，任何可能導(dǎo)致循環(huán)功能不全的附加因素都應(yīng)盡量避免。下肢不要捆綁過緊，腘窩部位盡量避免壓力。返回51.在正常血壓的患者中，頭低位導(dǎo)致中心靜脈和心輸出量頭低位容易造成肺膨脹不全。頭低位過度傾斜會(huì)導(dǎo)致功能性殘氣量，肺總量，和肺順應(yīng)性下降。應(yīng)當(dāng)注意到肥胖，年老或虛弱的患者這些改變更顯著。在健康患者沒有顯著問題。頭高位通常更適于呼吸。腹腔鏡術(shù)中改變體位僅對(duì)氣體交換功能有較小影響。返回52.頭低位容易造成肺膨脹不全。頭低位過度傾斜會(huì)導(dǎo)致功能性殘氣量，在頭低位神經(jīng)受壓是潛在的并發(fā)癥。必須避免過度伸展上肢。要小心使用肩托，以免損傷臂叢神經(jīng)。已有報(bào)道腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)輕度周圍神經(jīng)病變（如：腓神經(jīng)病、感覺異常性股痛、股神經(jīng)病）。腓總神經(jīng)最易受損，當(dāng)患者位于截石位時(shí)必須注意保護(hù)。某些腹腔鏡手術(shù)需要長時(shí)間截石位，會(huì)導(dǎo)致下肢間隔綜合癥。返回53.在頭低位神經(jīng)受壓是潛在的并發(fā)癥。必須避免過度伸展上進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的決定，需要權(quán)衡上述氣腹的術(shù)中效應(yīng)和多種術(shù)后優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡手術(shù)與剖腹手術(shù)相比，術(shù)后疲勞小，恢復(fù)快，并且患者通常感覺良好，內(nèi)環(huán)境較穩(wěn)定。

1.應(yīng)激反應(yīng)

2.術(shù)后疼痛更多信息更多信息三、腹腔鏡術(shù)后優(yōu)勢和效應(yīng)【腹腔鏡主要部件】

（進(jìn)入）54.進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)的決定，需要權(quán)衡上述氣腹的術(shù)中效應(yīng)和多種

膽囊切除術(shù)的患者，腹腔鏡術(shù)式與開放術(shù)式相比，可以減少術(shù)后的急性期反應(yīng)，反應(yīng)組織損害的C-反應(yīng)蛋白和白介素-6的血漿濃度顯著降低。腹腔鏡術(shù)后的代謝反應(yīng)（高血糖，白細(xì)胞增多）同樣減少。因此，可能更有效的維持了氮平衡和免疫系統(tǒng)功能。腹腔鏡減少了開放暴露和對(duì)小腸的操作，并減少了腹膜切開和創(chuàng)傷。所以，腹腔鏡術(shù)后腸梗阻和禁食，靜脈輸液時(shí)間，和住院日顯著縮短。這些因素可以減少經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，增加經(jīng)濟(jì)效應(yīng)也是不言自明的了。

令人驚訝的是，盡管腹腔鏡手術(shù)減少了常規(guī)手術(shù)的創(chuàng)傷，但與開放的膽囊切除術(shù)相比內(nèi)分泌變化無明顯差別；可的松和兒茶酚胺的血漿濃度，和尿液代謝產(chǎn)物，和麻醉需要量兩種操作幾乎相同。腹腔鏡膽囊切除術(shù)硬膜外復(fù)合全麻與單獨(dú)全麻相比并不減少應(yīng)激。幾種假說可能用于解釋這些現(xiàn)象。繼發(fā)于腹膜牽拉的疼痛和不適，和氣腹引發(fā)的血流動(dòng)力學(xué)改變及通氣改變可能參與腹腔鏡的應(yīng)激；然而，腹腔鏡減少了體腔神經(jīng)的傳入，而體腔神經(jīng)的傳入可能是術(shù)后高血糖，內(nèi)臟傷害感受的重要因素。然而，術(shù)前給與α2激動(dòng)劑可能減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。返回55.膽囊切除術(shù)的患者，腹腔鏡術(shù)式與開放術(shù)式相比，可以減少

外科創(chuàng)傷可能導(dǎo)致疼痛和肺臟功能不全。腹腔鏡顯著減少了術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛劑使用量。不過，疼痛強(qiáng)度可能顯著。疼痛性質(zhì)隨外科方式的不同而不同；剖腹手術(shù)術(shù)后，患者主訴體腔外壁（腹壁）疼痛，而腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，患者主訴內(nèi)臟痛（膽道絞痛[膽囊切除術(shù)]，盆腔痙攣[輸卵管結(jié)扎]，橫膈刺激后的肩頭痛）。腹腔鏡術(shù)后24小時(shí)80%的患者主訴頸肩部疼痛，48小時(shí)時(shí)50%的患者主訴疼痛。CO2與N2O相比，作為充氣氣源更易引起不適。緩解疼痛的方法不同。局部麻醉，或輸卵管浸潤麻醉可以減少腹腔鏡節(jié)育術(shù)術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥用量。腹腔內(nèi)給與局麻藥（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和腎上腺素）在右膈下區(qū)域可以減少可以減少肩部疼痛，并減少小型婦產(chǎn)科腹腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛藥劑量，但是腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后并不減少。氣腹后的CO2殘留，可能導(dǎo)致術(shù)后疼痛。排氣后，仔細(xì)吸出殘留CO2同樣顯示有效。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛顯著的減少術(shù)后疼痛，但僅能在第一個(gè)24小時(shí)。診斷性腹腔鏡阻滯雙側(cè)腹直肌鞘的操作可能會(huì)產(chǎn)生同樣的效應(yīng)。婦產(chǎn)科腹腔鏡手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)前給與非甾體抗炎藥（NSAID）可以減輕術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥用量。然而，腹腔鏡輸卵管結(jié)扎術(shù)比婦產(chǎn)科診斷性腹腔鏡檢查，疼痛的嚴(yán)重程度高，一些試驗(yàn)表明術(shù)前應(yīng)用任何NSAID并不減少術(shù)后疼痛。術(shù)前多種類型鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用同樣可以減少術(shù)后疼痛.返回56.外科創(chuàng)傷可能導(dǎo)致疼痛和肺臟功能不全。腹腔鏡顯著減少了術(shù)后疼【腹腔鏡主要部件】

1．

氣腹系統(tǒng)：氣腹針、氣腹機(jī)、與針相連的硅膠管、二氧化碳組成。

2．

攝像顯示系統(tǒng)：腹腔鏡、攝像頭、信號(hào)轉(zhuǎn)換器、監(jiān)視器、錄象機(jī)組成。

3．

冷光源系統(tǒng)：

4．

高頻電刀：

5．

腹腔鏡器械：套管針、電凝勾、剪刀、抓勾組成。57.【腹腔鏡主要部件】

1．氣腹系統(tǒng)：氣【手術(shù)適應(yīng)癥】

具有下列情況者，可以考慮施行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)：

⑴有癥狀的膽囊結(jié)石；

⑵有癥狀的慢性膽囊炎；

⑶直徑>3cm的膽囊結(jié)石；

⑷充滿型膽囊結(jié)石；

⑸有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變；

⑹急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者；

⑺估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受良好者。

58.【手術(shù)適應(yīng)癥】20.【手術(shù)禁忌癥】

☆相對(duì)禁忌癥：

1．結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期；

2．慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎；

3．繼發(fā)性膽總管結(jié)石；

4．有上腹部手術(shù)史；

5．體態(tài)肥胖；

6．腹外疝。

7．腸梗阻。

8．多次腹部手術(shù)史。

9．神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

10．血液凝固障礙。59.【手術(shù)禁忌癥】

☆相對(duì)禁忌癥：

1．結(jié)石性膽囊☆絕對(duì)禁忌癥：

1．

伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等；

2．

膽石性急性胰腺炎；

3．

伴有急性膽管炎；

4．

原發(fā)性膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石；

5．梗阻性黃疸；

6．

膽囊癌；

7．

膽囊隆起性病變疑為癌變；

8．

肝硬變門靜脈高壓癥；

9．

中后期妊娠；

10．腹腔感染、腹膜炎；

60.☆絕對(duì)禁忌癥：

1．伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽☆絕對(duì)禁忌癥：

11．

慢性萎縮性膽囊炎，膽囊<4.5×1.5cm，壁厚>0.5cm（B型超測量）。

12．

伴有出血性疾病、凝血功能障礙；

13．

重要臟器功能不全，難以耐受手術(shù)、麻醉，和安放有心臟起搏器者（禁用電凝、電刀）；

14．

全身情況差不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強(qiáng)有力指征；

15．

膈疝。

16．

敗血癥。

17．

嚴(yán)重心律失常，II度以上房室傳導(dǎo)阻滯。

61.☆絕對(duì)禁忌癥：23.【術(shù)前準(zhǔn)備】1．病史、體檢：膽結(jié)石發(fā)作史、心臟病史、高血壓病史、凝血系統(tǒng)病史、呼吸系統(tǒng)病史等等；

2．血生化及其他常規(guī)檢查：血、尿、便常規(guī)，胸透或胸片、心電圖；血生化、肝功能檢查；年齡大于60歲者或有慢性心肺疾病者應(yīng)常規(guī)作動(dòng)脈血?dú)夥治觯ˋBG）、肺功能檢查、屏氣時(shí)間等，評(píng)估心功能等級(jí)。62.【術(shù)前準(zhǔn)備】1．病史、體檢：膽結(jié)石發(fā)作史【腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)】

①損傷輕、痛苦少、手術(shù)后恢復(fù)快，住院日減少。

②腹腔內(nèi)吹入CO2(使腹腔內(nèi)壓力達(dá)1.91～2.45kPa或20～25cmH2O)；采用自動(dòng)氣腹機(jī)充入流量為<10L/min的CO2，并恒定于20mmHg左右。

③手術(shù)中常有體位變化。

④腹腔鏡視野有限且高倍放大、出血量不容易估計(jì)。

⑤腹壁美容效果和盆腔粘連少，經(jīng)濟(jì)上節(jié)省醫(yī)療開支。

⑥手術(shù)視野失去真實(shí)的立體視覺。63.【腹腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)】

①損傷輕、【麻醉特點(diǎn)】1.麻醉要求：提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保障循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，適當(dāng)?shù)募∷珊涂刂齐跫〕閯?dòng)，慎重選擇麻醉前用藥和輔助藥，保證術(shù)后盡快蘇醒，早期活動(dòng)和早期出院。2.人工氣腹對(duì)呼吸功能的影響腹腔鏡下行腹內(nèi)操作之前，需先行人工氣腹，可選用CO2或N2O氣體。采用自動(dòng)氣腹機(jī)充入流量為<10L/min，并恒定于20mmHg左右。N2O的彌散性強(qiáng)，有減輕術(shù)后疼痛的可能，但易導(dǎo)致腸管膨脹而影響手術(shù)操作，易引起彌散性缺氧，現(xiàn)較少使用。目前臨床多選用CO2施行人工氣腹，上腹部手術(shù)氣腹需達(dá)1.3～2kPa(10～15mmHg)；下腹部手術(shù)需2.6～5.2kPa(20～40mmHg).64.【麻醉特點(diǎn)】1.麻醉要求：提供適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，保障腹?nèi)壓升高可致膈肌上抬而引起總肺順應(yīng)性下降，潮氣量下降，呼吸死腔量增大，ETCO2分壓或PaCO2明顯升高，BE及pH降低，PA-aCO2增加，提示CO2氣腹后可出現(xiàn)高CO2血癥和酸血癥，其原因除CO2經(jīng)腹膜吸收外，膈肌上抬導(dǎo)致通氣量下降，死腔量相對(duì)增大也是主因之一。上述變化在頭低位時(shí)可更顯著。人工氣腹后，腹式呼吸潮氣量降低，胸式呼吸潮氣量與總潮氣量比值增加，均說明腹部呼吸運(yùn)動(dòng)受限。因此要求在人工氣道中施行過度通氣。65.腹內(nèi)壓升高可致膈肌上抬而引起總肺順應(yīng)性下降，

3.人工氣道對(duì)心血管系統(tǒng)的影響氣腹后CVP升高，肺內(nèi)分流量增大，下腔靜脈受壓回流減少，心排血量下降，可致血壓下降，CO2吸收入血可致總外周阻力增加，V/Q比例失調(diào)，因而可增加心肺負(fù)荷。氣腹壓和術(shù)中頭低位所致的血流動(dòng)力影響，對(duì)心功能正常者尚能代償，但心血管系統(tǒng)已有損害者將難以忍受。另外，手術(shù)期間由于呼吸性酸中毒、缺氧、反應(yīng)性交感神經(jīng)刺激都可能導(dǎo)致心律失常。66.3.人工氣道對(duì)心血管系統(tǒng)的影響氣腹后CVP4.在腹腔鏡手術(shù)中較易出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫（可高達(dá)35%）氣胸多與手術(shù)操作損傷膈肌或先天性膈肌缺損有關(guān)，但也有并不存在上述問題而仍然發(fā)生氣胸的實(shí)例，但氣體通過完好的膈肌進(jìn)入胸腔的機(jī)理目前尚不清楚。

皮下氣腫的最可能原因是充氣針或套管針于經(jīng)過皮下組織過程中，有大量CO2彌散入皮下組織所致---氣腹針沒有穿透腹壁而進(jìn)行充氣所致；另外，腹內(nèi)壓過高、皮膚切口小而腹膜的戳孔較松弛致氣體漏進(jìn)皮下也是其另一方面誘因。因此，腹內(nèi)正壓應(yīng)保持適度，以維持在1.3～2.0kPa為佳（因?yàn)楦箖?nèi)壓保持在1.8kPa時(shí)，正好與毛細(xì)血管壓力相等，而且可以防止空氣進(jìn)入血管形成致命的空氣栓塞，同時(shí)也可減少出血）。麻醉中一旦發(fā)現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)立即觀察呼吸情況，首先應(yīng)排除氣胸。如已出現(xiàn)氣胸，請(qǐng)術(shù)者立即解除氣腹，施行胸腔穿刺和胸腔閉式引流術(shù)，并通過腹腔鏡迅速查看膈肌是否有缺損。皮下氣腫術(shù)后檢查可以發(fā)現(xiàn)捻發(fā)音，主要最常見于皮膚松弛處，一般不用特殊處理，但應(yīng)該注意嚴(yán)重的皮下氣腫可致高碳酸血癥，縱膈氣腫，喉頭氣腫，最嚴(yán)重者可導(dǎo)致心功能衰竭。67.4.在腹腔鏡手術(shù)中較易出現(xiàn)氣胸和皮下氣腫（可高達(dá)35%）5.人工氣腹后，因胃內(nèi)壓升高可能致胃液返流清醒病人常有胃腸不適的感覺；全麻病人則有吸入性肺炎之慮。因此，要求術(shù)前常規(guī)禁食至少6小時(shí)，禁水2小時(shí)，術(shù)中經(jīng)胃管持續(xù)胃腸減壓。術(shù)前應(yīng)用抗酸藥和H2受體阻滯藥可提高胃液pH，以減輕誤吸的嚴(yán)重后果。氣管插管選用帶氣囊導(dǎo)管、氣腹過程中常規(guī)將氣囊充足。

6．氣體栓塞

原因：高壓CO2氣體經(jīng)破損靜脈血管進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)所致。此時(shí)往往有穿刺部位出血或手術(shù)操作部位出血。出現(xiàn)