《眩暈與暈厥》課件

眩暈與暈厥1眩暈與暈厥1眩暈2眩暈2眩暈—讓醫(yī)生“頭暈”的臨床癥狀患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏”，但癥狀實質(zhì)存在差異，如何評價這些癥狀及其意義？一例血壓控制不良的高血壓患者訴反復(fù)出現(xiàn)頭昏腦脹、昏沉不清醒感。一例高血壓患者突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)，感自身和/或外物在旋轉(zhuǎn)、浮沉或翻滾。一例高血壓患者只是感到自身搖晃不穩(wěn)，

但無旋轉(zhuǎn)感。

3眩暈—讓醫(yī)生“頭暈”的臨床癥狀患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經(jīng)癥等所引起，臨床很常見，但非神經(jīng)科關(guān)注重點頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運(yùn)動幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、移動或浮沉，為運(yùn)動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內(nèi)耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致4頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述頭昏、頭暈和眩暈既有區(qū)別也有聯(lián)系：如高血壓患者（反復(fù)頭昏）——小腦出血急性期（突發(fā)眩暈）——小腦出血恢復(fù)期（頭暈）。本課件只討論眩暈，部分涉及頭暈。5頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述5眩暈的定義眩暈是一種運(yùn)動性幻覺,不是錯覺；眩暈為突發(fā)性自身和/或外物旋轉(zhuǎn)、浮沉、翻滾或飄移的主觀感覺；眩暈系前庭半規(guī)管系統(tǒng)病變所致的空間定向障礙和平衡功能失調(diào)；眩暈可伴眼震、傾倒、植物神經(jīng)癥狀。6眩暈的定義眩暈是一種運(yùn)動性幻覺,不是錯覺；6平衡四聯(lián)

系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦眩暈的相關(guān)解剖和生理

7平衡四聯(lián)

系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦眩暈的生理狀況：人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過視覺系統(tǒng)、肌腱關(guān)節(jié)本體感覺系統(tǒng)、前庭感覺系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等（即平衡四聯(lián)系統(tǒng)）功能上的合作，并在大腦皮層的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下共同完成。。病理狀況：上述四者中的任一系統(tǒng)或/和大腦皮層感覺中樞發(fā)生病變時，將導(dǎo)致四者的神經(jīng)沖動不能在大腦協(xié)調(diào)一致，從而導(dǎo)致眩暈和頭暈。眩暈的相關(guān)解剖和生理

8生理狀況：人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過視覺系統(tǒng)、肌平衡四聯(lián)系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結(jié)葉除外）病變患者，很少以眩暈，而多為頭暈為主訴就診。前庭系統(tǒng)病變所致眩暈最常見、最顯著和最重要，臨床將眩暈分為前庭系統(tǒng)性和非前庭系統(tǒng)性2類。前庭性眩暈前庭神經(jīng)通路9平衡四聯(lián)系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結(jié)葉概念區(qū)別前庭系統(tǒng)性眩暈(vertigo)—由前庭小腦系統(tǒng)病變所致。有旋轉(zhuǎn)感或上下左右搖晃感，屬神經(jīng)科疾病范圍。非前庭系統(tǒng)性眩暈(dizziness)—由前庭小腦系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)病變所致。無旋轉(zhuǎn)感、頭暈眼花，多屬內(nèi)科疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、心功能不全、感染、中毒、貧血、血液病等）；心理障礙疾?。ㄒ钟?、焦慮癥）。

10概念區(qū)別10

凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互垂直的三個半規(guī)管壺腹嵴和三個囊斑耳石器,毛細(xì)胞受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動經(jīng)前庭神經(jīng)傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經(jīng)結(jié)構(gòu)，通過一系列的神經(jīng)反射，引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。保證人體在任一動態(tài)、靜態(tài)瞬間新的平衡和任一體位中的視力清晰。當(dāng)前庭系統(tǒng)受到損傷、人為強(qiáng)烈刺激或兩側(cè)功能不平衡協(xié)調(diào)（見后圖）時，常引起下列癥狀：

眩暈眼球震顫錯定物位和傾倒自主神經(jīng)癥狀發(fā)病機(jī)制11發(fā)病機(jī)制11眩暈相關(guān)癥狀解釋錯定物位和傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致患者對外物和自身體位的錯覺,以及大腦受此錯覺影響所引起的錯誤矯正所致?；颊唛]目指物偏向前庭功能低下一側(cè)。閉目站立或行走時軀干向前庭功能低下一側(cè)傾倒。自主神經(jīng)癥狀為前庭迷走功能亢進(jìn)所致。常見的有惡心、嘔吐、心動過速、血壓低下、腸蠕動亢進(jìn)、便意感頻繁。12眩暈相關(guān)癥狀解釋錯定物位和傾倒12

前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑（前庭神經(jīng)末梢感受器）前庭神經(jīng)核群小腦絨球及小結(jié)前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束

內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區(qū)調(diào)節(jié)身體平衡植物神經(jīng)癥狀發(fā)病機(jī)制13

前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑前庭眩暈病因與臨床表現(xiàn)結(jié)合病位和病因分為：（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）（三）全身疾病源性眩暈（四）眼源性眩暈（五）神經(jīng)精神源性眩暈14眩暈病因與臨床表現(xiàn)結(jié)合病位和病因分為：14（一）耳源性眩暈系由內(nèi)耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳病史，臨床僅有耳病癥狀，而無其他顱神經(jīng)和腦實質(zhì)受損表現(xiàn)。外耳中耳內(nèi)耳15（一）耳源性眩暈系由內(nèi)耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳1梅尼埃病約占眩暈的5.9%。植物神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致膜迷路積水，壓迫和刺激前庭神經(jīng)末梢而產(chǎn)生眩暈等前庭癥狀；壓迫和刺激耳蝸神經(jīng)末梢則產(chǎn)生耳鳴、耳聾和耳悶等耳蝸癥狀。具有突發(fā)性、反復(fù)性特點，多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，發(fā)作后或睡醒后癥狀迅速消失。耳蝸耳蝸神經(jīng)

前庭部分前庭神經(jīng)內(nèi)耳膜迷路及前庭耳蝸神經(jīng)（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）161梅尼埃病約占眩暈的5.9%。耳蝸耳蝸神經(jīng)2迷路炎（一）迷路炎：細(xì)菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床表現(xiàn)與梅尼埃病相似，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔有助于診斷。迷路周圍炎：骨迷路周圍炎性過程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎癥擴(kuò)展所致，膜迷路僅受刺激而無病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強(qiáng)調(diào)中耳感染史和局部病灶的影像學(xué)異常。正常乳突氣房半規(guī)管骨蝸管中耳迷路（半規(guī)管、前庭、耳蝸）與中耳、乳突的解剖和病理相關(guān)位聽神經(jīng)（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）172迷路炎（一）迷路炎：細(xì)菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組2迷路炎（二）如一例慢性中耳乳突炎，病理為

膽脂瘤與肉芽組織形成。CT可見乳突氣房減少或消失、鼓室內(nèi)軟組織密度影、骨組織破壞，骨迷路受到波及而致眩暈，即局限性迷路炎。正常乳突氣房外半規(guī)管乳突氣房減少或消失骨組織破壞（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）182迷路炎（二）如一例慢性中耳乳突炎，病理為膽脂瘤與肉芽組2迷路炎（三）耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物（經(jīng)血液、滴耳）侵襲致中毒變性過程。耳毒藥物主要為：鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬古霉素、水楊酸、速尿等。雙耳進(jìn)行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽力下降逐漸高頻聽力下降，呈神經(jīng)性耳聾眩暈多出現(xiàn)在用藥數(shù)日或數(shù)月后（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）192迷路炎（三）耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物（2迷路炎（四）彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化膿性）或細(xì)菌毒素侵入迷路所致。彌漫性化膿性迷路炎：多因溶血性鏈球菌或肺炎球菌置急性化膿性中耳炎，感染侵入迷路產(chǎn)生化膿性病變。病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-帶皰等病毒感染，因與內(nèi)淋巴較強(qiáng)親和力，導(dǎo)致耳蝸和前庭神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)不同程度的炎癥、變性和壞死。上述三種迷路炎均在感染（特別是中耳感染）后急性發(fā)病，前庭（眩暈、惡心、嘔吐）和耳蝸（聽力障礙）癥狀明顯。影像學(xué)具有價值。（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）202迷路炎（四）彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性3暈動病系指人體隨車、船和飛機(jī)等交通工具在空間移動，由于加速、減速運(yùn)動或不同方向的顛簸起伏運(yùn)動，對前庭末梢感受器（半規(guī)管和囊斑耳石）產(chǎn)生刺激，超過了個體所能耐受的限度而導(dǎo)致一系列眩暈、惡心、嘔吐等。即暈車、暈船、暈機(jī)。其實患者前庭系統(tǒng)在先天或后天諸多病因作用下已遭受了功能損傷，部分病人自小就有不敢原地轉(zhuǎn)圈史。（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）213暈動病系指人體隨車、船和飛機(jī)等交通工具在空間移動，由于加速4位置性眩暈（一）前庭周圍性眩暈中最常見的，約占25%，但長期未得到應(yīng)有的重視。病理機(jī)制：橢圓囊和球囊斑內(nèi)耳石的變性與脫落，漂浮在內(nèi)淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。囊斑耳石膜結(jié)構(gòu)耳石（碳酸鈣結(jié)晶）耳石（碳酸鈣結(jié)晶）電鏡圖（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）224位置性眩暈（一）囊斑耳石膜結(jié)構(gòu)耳石（碳酸鈣結(jié)晶）耳石（碳酸4位置性眩暈（二）橢圓囊是耳石脫落的最常見部位，后半規(guī)管因位置最低而最容易受到影響。橢圓囊或球囊囊斑斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀。而半規(guī)管受到繼發(fā)性受攻擊而引發(fā)眩暈。主訴為頭位/體位改變（如起床、翻身）后突發(fā)眩暈，持續(xù)時間絕大部分不超過60秒，片刻消失。間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長時間的頭重腳輕及漂浮感（頭暈）。橢圓囊斑耳石脫落進(jìn)入后半規(guī)管耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）234位置性眩暈（二）橢圓囊是耳石脫落的最常見部位，后半規(guī)管因（二）腦源性病變1顱內(nèi)血管性疾病2顱內(nèi)占位性疾病3顱內(nèi)感染性疾病4顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病5.癲癇6.如腦震蕩、腦挫傷及腦寄生蟲病等1234424（二）腦源性病變1顱內(nèi)血管性疾病1234424小腦橋腦角病變指小腦橋腦角部位的前庭神經(jīng)病變，以占位（如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）、炎癥（如腦膜炎、前庭神經(jīng)元炎等）和外傷等?？捎谢紓?cè)的耳鳴、耳聾及眩暈。與內(nèi)耳迷路病變不同之處在于：眩暈癥狀持續(xù)時間較長，伴有顱神經(jīng)、腦干、小腦病變體征（前庭神經(jīng)元炎除外）。（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）25小腦橋腦角病變指小腦橋腦角部位的前庭神經(jīng)病變，以占位（如聽小腦橋腦角病變聽神經(jīng)鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在前庭部分，多數(shù)單側(cè)發(fā)病。表現(xiàn)為：單側(cè)耳鳴或耳聾，逐漸發(fā)生眩暈，以后出現(xiàn)同側(cè)三叉、面神經(jīng)及小腦受累體征。T1T2T1增強(qiáng)（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）26小腦橋腦角病變聽神經(jīng)鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在前庭部分，多小腦橋腦角病變

前庭神經(jīng)元炎也稱前庭神經(jīng)炎，與病毒感染有關(guān)。病理學(xué)提示前庭神經(jīng)外周軸突及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞萎縮、變性。因僅累及前庭神經(jīng)，故出現(xiàn)眩暈而無耳鳴、耳聾。早期眩暈劇烈，呈持續(xù)性發(fā)作和伴間歇性加重，幾天后眩暈發(fā)作逐漸減輕。前庭神經(jīng)節(jié)及軸突病變耳蝸及耳蝸神經(jīng)正常（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）27小腦橋腦角病變前庭神腦干病變主要是指腦干中的前庭神經(jīng)核病變。眩暈發(fā)作與周圍性眩暈相似，但以疾病的早期多見。一般無聽覺障礙，眼震持續(xù)時間較長，且多為垂直性和位置性。并伴有顱神經(jīng)、錐體束和感覺束等腦實質(zhì)受損的癥狀體征。病變性質(zhì)：炎癥、腫瘤、血管性（后循環(huán)缺血、小腦后下動脈血栓形成）及變性疾病等。（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）28腦干病變主要是指腦干中的前庭神經(jīng)核病變。（二）腦源性眩暈（右側(cè)腦橋部出血灶（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）29右側(cè)腦橋部出血灶（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）29么么么么方面Sds絕對是假的么么么么方面Sds絕對是假的小腦病變單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現(xiàn)眩暈.小腦眩暈以絨球小結(jié)處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見。眩暈特點一般與前庭核性損害相同，且合并明顯的小腦癥狀和體征（如肌張力低下、腱反射降低和共濟(jì)失調(diào)等）。小結(jié)絨球前庭核（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）31小腦病變單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的大腦病變以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質(zhì)受損的相應(yīng)癥狀和體征，但無聽力障礙。眩暈發(fā)作可作為癲癇的一種表現(xiàn)形式（先兆、眩暈性癲癇）。多見于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）32大腦病變以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏顳葉膠質(zhì)瘤T1T1增強(qiáng)T1增強(qiáng)T2（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）33顳葉膠質(zhì)瘤T1T1增強(qiáng)T1增強(qiáng)T2（二）腦源性眩暈（中樞性眩前庭中樞性與前庭周圍性眩暈鑒別中樞性周圍性發(fā)病特點持續(xù)時間眩暈程度耳鳴/耳聾自主神經(jīng)癥狀意識障礙眼震其他NS體征前庭功能試驗聽覺誘發(fā)電位顱腦MRI逐漸起病,眩暈多持續(xù)較長(數(shù)天-數(shù)月)較輕多無多不明顯可有粗大、持續(xù)長、慢相向病灶有多為正常反應(yīng)波ⅠⅡⅤ分化不良，波Ⅲ－Ⅴ潛伏期延長多有陽性發(fā)現(xiàn)突發(fā),眩暈多陣發(fā)較短(數(shù)秒-數(shù)小時)較重多有多明顯無細(xì)小、持續(xù)短、慢相向?qū)?cè)無多無反應(yīng)或反應(yīng)減弱波Ⅰ分化不良，波Ⅰ－Ⅲ潛伏期延長多無陽性發(fā)現(xiàn)34前庭中樞性與前庭周圍性眩暈鑒別中樞性周圍性發(fā)病特點逐漸起病,（三）全身疾病源性眩暈多僅有頭暈或站立不穩(wěn)，多無外物和自身旋轉(zhuǎn)、晃動感，持續(xù)時間常較短，常伴有相應(yīng)軀體疾病表現(xiàn)。

心血管疾病：高血壓病、低血壓病、頸動脈竇反射過敏綜合征、多動脈炎等。

內(nèi)分泌及代謝?。焊咧Y、糖尿病、低血糖、圍絕經(jīng)期綜合征、甲狀腺功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤伴發(fā)的高血壓等。

血液?。喝缂t細(xì)胞增多癥、高粘血癥、高滲或低滲血癥、貧血等。嚴(yán)重缺氧癥。35（三）全身疾病源性眩暈多僅有頭暈或站立不穩(wěn)，多無外物和自身旋（四）眼源性眩暈無前庭性眩暈特點，多為頭暈，時間短。睜眼看運(yùn)動物體時加重，閉眼后緩解消失。常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質(zhì)、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常所見。常見病因：屈光不正（最常見）、視網(wǎng)膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。視網(wǎng)膜黃斑病變屈光不正眼外肌麻痹眼外肌麻痹屈光不正視網(wǎng)膜病變黃斑變性36（四）眼源性眩暈無前庭性眩暈特點，多為頭暈，時間短。睜眼看運(yùn)（五）神經(jīng)精神源性眩暈常僅表現(xiàn)為頭重頭昏、頭腦不清醒和輕微站立不穩(wěn)，無外物或自身旋轉(zhuǎn)、晃動感，其癥狀實質(zhì)是頭昏而非眩暈。常伴有其他神經(jīng)癥癥狀，且無明確的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性受損體征。37（五）神經(jīng)精神源性眩暈常僅表現(xiàn)為頭重頭昏、頭腦不清醒和輕微站伴隨癥狀與小測試1起床時或轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，診斷是？

2整天都有眩暈感，伴嘔吐，逐漸加重1年，診斷是？

31周前有感冒，發(fā)病時劇烈的眩暈，無耳鳴，診斷是？

4眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，診斷是？

5眩暈同時耳鳴，有聽力下降史，診斷是？良性發(fā)作性位置性眩暈小腦、腦干或顳葉腫瘤前庭神經(jīng)元炎后循環(huán)TIA

梅尼埃病38伴隨癥狀與小測試1起床時或轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾暈厥39暈厥39暈厥的定義暈厥…是一種癥狀其定義為短暫的，自限性的意識喪失，常引起摔倒暈厥起病相對較快，通常很快自行完全恢復(fù)暈厥是由整個大腦短暫的低灌注引起的40暈厥的定義暈厥…40典型的暈厥，意識喪失時間很少超過20-30秒前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長暈厥的發(fā)作特點41典型的暈厥，意識喪失時間很少超過20-30秒暈厥的發(fā)作特點4包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識喪失

暈厥

癲癇發(fā)作

腦震蕩‘暈厥’是TLOC的亞型TLOC患者

醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生‘暈厥’

并非所有的TLOC都是‘暈厥’短暫的意識喪失（TLOC)42包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識喪失短暫的意識喪失（T短暫性意識喪失的分類Brignoleetal:EurHJ,2001真正的和表現(xiàn)的短暫性意識喪失神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意識喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥43短暫性意識喪失的分類Brignoleetal:Eur非暈厥急性中毒(酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂(精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過度換氣BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.44非暈厥急性中毒(酒精)BrignoleM,etal.暈厥病因分類心源性血液成分異常腦源性血管舒縮障礙暈厥45暈厥病因分類心源性血液成腦源性血管舒暈厥45暈厥病因血管舒縮障礙——單純性暈厥、直立性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。心源性暈厥——嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴(yán)重的為阿一斯(Adams～stokes)綜合征。腦源性暈厥——腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。血液成分異?！脱?、通氣過度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。46暈厥病因血管舒縮障礙——單純性暈厥、直立性低血壓、頸動脈竇綜單純性暈厥(血管抑制性暈厥)多見于年輕體弱女性。發(fā)作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等)，在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。暈厥前期有頭暈、眩暈、惡心、上腹不適、面色蒼白、肢體發(fā)軟、坐立不安和焦慮等，持續(xù)數(shù)分鐘繼而突然意識喪失。常伴有血壓下降、脈搏微弱，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘后可自然蘇醒，無后遺癥。47單純性暈厥(血管抑制性暈厥)多見于年輕體弱女性。47單純性暈厥發(fā)生機(jī)制各種刺激迷走神經(jīng)反射短暫的血管床擴(kuò)張回心血量減少心輸出血量減少血壓下降腦供血不足48單純性暈厥發(fā)生機(jī)制各種刺激迷走神經(jīng)反射短暫的血管床擴(kuò)張回心血直立性低血壓(體位性低血壓)表現(xiàn)為在體位驟變——主要由臥位或蹲位突然站起時發(fā)生暈厥。49直立性低血壓(體位性低血壓)表現(xiàn)為在體位驟變——主要由臥位或直立性低血壓(體位性低血壓)可見于某些長期站立于固定位置及長期臥床者。服用某些藥物，如氯丙嗪、胍乙啶、亞硝酸鹽類等或交感神經(jīng)切除術(shù)后病人。某些全身性疾病，如脊髓空洞癥、多發(fā)性神經(jīng)根炎、腦動脈粥樣硬化、急性傳染病恢復(fù)期、慢性營養(yǎng)不良等。50直立性低血壓(體位性低血壓)可見于某些長期站立于固定位置及長發(fā)生機(jī)制體位性血液蓄積于下肢服用亞硝酸鹽周圍血管擴(kuò)張淤血血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙其他下肢靜脈張力低回心血量減少心輸出血量減少血壓下降腦供血不足51發(fā)生機(jī)制體位性血液蓄積于下肢服用亞硝酸鹽周圍血管擴(kuò)張淤血血循頸動脈竇綜合征由于頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、頸動脈竇周圍淋巴結(jié)炎或淋巴結(jié)腫大、腫瘤以及瘢痕壓迫或頸動脈竇受刺激，致迷走神經(jīng)興奮、心率減慢、心輸出量減少、血壓下降致腦供血不足?？杀憩F(xiàn)為發(fā)作性暈厥或伴有抽搐。常見的誘因有用手壓迫頸動脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過緊等。52頸動脈竇綜合征由于頸動脈竇附近病變，如局部動脈硬化、動脈炎、排尿性暈厥多見于青年男性。在排尿中或排尿結(jié)束時發(fā)作。持續(xù)約l～2min。自行蘇醒，無后遺癥。機(jī)制可能為綜合性的，包括自身自主神經(jīng)不穩(wěn)定，體位驟變(夜間起床)，排尿時屏氣動作或通過迷走神經(jīng)反射致心輸出量減少、血壓下降、腦缺血。53排尿性暈厥多見于青年男性。53咳嗽性暈厥見于患慢性肺部疾病者，劇烈咳嗽后發(fā)生。機(jī)制可能是劇咳時胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻，心輸出量降低、血壓下降、腦缺血所致。亦有認(rèn)為劇烈咳嗽時腦脊液壓力迅速升高，對大腦產(chǎn)生震蕩作用所致。54咳嗽性暈厥54其他因素如劇烈疼痛。下腔靜脈綜合征(晚期妊娠和腹腔巨大腫物壓迫)。食管、縱隔疾病。胸腔疾病。膽絞痛。支氣管鏡檢查（由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮）。55其他因素如劇烈疼痛。55心源性暈厥由于心臟病心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺氧而發(fā)生。最嚴(yán)重的為Adams-Stokes綜合征，主要表現(xiàn)是在心搏停止5～l0秒出現(xiàn)暈厥，停搏15秒以上可出現(xiàn)抽搐，偶有大小便失禁。56心源性暈厥由于心臟病心排血量突然減少或心臟停搏，導(dǎo)致腦組織缺腦源性暈厥由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，導(dǎo)致一時性廣泛性腦供血不足所致。如腦動脈硬化引起血管腔變窄。高血壓病引起腦動脈痙攣。偏頭痛及頸椎病時基底動脈舒縮障礙。各種原因所致的腦動脈微栓塞、動脈炎等病變均可出現(xiàn)暈厥。其中短暫性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為多種神經(jīng)功能障礙癥狀。由于損害的血管不同而表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙等。57腦源性暈厥由于腦部血管或主要供應(yīng)腦部血液的血管發(fā)生循環(huán)障礙，血液成分異常性暈厥低血糖綜合征：是由于血糖低而影響大腦的能量供應(yīng)所致，表現(xiàn)為頭暈、乏力、饑餓感、惡心、出汗、震顫、神志恍惚、暈厥甚至昏迷。通氣過度綜合征：是由于情緒緊張或癔癥發(fā)作時，呼吸急促、通氣過度，二氧化碳排出增加，導(dǎo)致呼吸性堿中毒、腦部毛細(xì)血管收縮、腦缺氧，表現(xiàn)為頭暈、乏力、顏面四肢針刺感，并因可伴有血鈣降低而發(fā)生手足搐搦。重癥貧血：是由于血氧低下而在用力時發(fā)生暈厥。高原暈厥：是由于短暫缺氧所引起。58血液成分異常性暈厥低血糖綜合征：是由于血糖低而影響大腦的能量伴隨癥狀伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙（如面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力等）者，多見于血管抑制性暈厥或低血糖性暈厥。伴有面色蒼白、發(fā)紺、呼吸困難，見于急性左心衰竭。伴有心率和心律明顯改變，見于心源性暈厥。伴有抽搐者，見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心源性暈厥。伴有頭痛、嘔吐、視聽障礙者提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。伴有發(fā)熱、水腫、杵狀指者提示心肺疾病。伴有呼吸深而快、手足發(fā)麻、抽搐者見于通氣過度綜合征、癔癥等。59伴隨癥狀伴有明顯的自主神經(jīng)功能障礙（如面色蒼白、出冷汗、惡心眩暈與暈厥60眩暈與暈厥1眩暈61眩暈2眩暈—讓醫(yī)生“頭暈”的臨床癥狀患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏”，但癥狀實質(zhì)存在差異，如何評價這些癥狀及其意義？一例血壓控制不良的高血壓患者訴反復(fù)出現(xiàn)頭昏腦脹、昏沉不清醒感。一例高血壓患者突發(fā)視物旋轉(zhuǎn)，感自身和/或外物在旋轉(zhuǎn)、浮沉或翻滾。一例高血壓患者只是感到自身搖晃不穩(wěn)，

但無旋轉(zhuǎn)感。

62眩暈—讓醫(yī)生“頭暈”的臨床癥狀患者主訴的共性是“頭暈”或“頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏沉和不清醒感多由全身性疾病或神經(jīng)癥等所引起，臨床很常見，但非神經(jīng)科關(guān)注重點頭暈頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感，也是一種輕微的運(yùn)動幻覺多由前庭系統(tǒng)、視覺或深感覺病變障礙所引起眩暈自身或/和外物按一定方向旋轉(zhuǎn)、翻滾、移動或浮沉，為運(yùn)動幻覺，伴惡心、嘔吐、傾倒等多由前庭系統(tǒng)病變，且以前庭系統(tǒng)末梢病變（內(nèi)耳迷路的半規(guī)管和囊斑）所致63頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述癥狀概念性描述臨床意義頭昏頭昏頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述頭昏、頭暈和眩暈既有區(qū)別也有聯(lián)系：如高血壓患者（反復(fù)頭昏）——小腦出血急性期（突發(fā)眩暈）——小腦出血恢復(fù)期（頭暈）。本課件只討論眩暈，部分涉及頭暈。64頭昏、頭暈、眩暈概念性癥狀描述5眩暈的定義眩暈是一種運(yùn)動性幻覺,不是錯覺；眩暈為突發(fā)性自身和/或外物旋轉(zhuǎn)、浮沉、翻滾或飄移的主觀感覺；眩暈系前庭半規(guī)管系統(tǒng)病變所致的空間定向障礙和平衡功能失調(diào)；眩暈可伴眼震、傾倒、植物神經(jīng)癥狀。65眩暈的定義眩暈是一種運(yùn)動性幻覺,不是錯覺；6平衡四聯(lián)

系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦眩暈的相關(guān)解剖和生理

66平衡四聯(lián)

系統(tǒng)前庭系統(tǒng)小腦系統(tǒng)視覺系統(tǒng)本體感覺系統(tǒng)大腦眩暈的生理狀況：人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過視覺系統(tǒng)、肌腱關(guān)節(jié)本體感覺系統(tǒng)、前庭感覺系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)等（即平衡四聯(lián)系統(tǒng)）功能上的合作，并在大腦皮層的統(tǒng)一協(xié)調(diào)下共同完成。。病理狀況：上述四者中的任一系統(tǒng)或/和大腦皮層感覺中樞發(fā)生病變時，將導(dǎo)致四者的神經(jīng)沖動不能在大腦協(xié)調(diào)一致，從而導(dǎo)致眩暈和頭暈。眩暈的相關(guān)解剖和生理

67生理狀況：人體在空間中的自身定向和平衡，主要通過視覺系統(tǒng)、肌平衡四聯(lián)系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結(jié)葉除外）病變患者，很少以眩暈，而多為頭暈為主訴就診。前庭系統(tǒng)病變所致眩暈最常見、最顯著和最重要，臨床將眩暈分為前庭系統(tǒng)性和非前庭系統(tǒng)性2類。前庭性眩暈前庭神經(jīng)通路68平衡四聯(lián)系統(tǒng)單純視覺系統(tǒng)、本體感覺系統(tǒng)、小腦系統(tǒng)（絨球小結(jié)葉概念區(qū)別前庭系統(tǒng)性眩暈(vertigo)—由前庭小腦系統(tǒng)病變所致。有旋轉(zhuǎn)感或上下左右搖晃感，屬神經(jīng)科疾病范圍。非前庭系統(tǒng)性眩暈(dizziness)—由前庭小腦系統(tǒng)以外的全身系統(tǒng)病變所致。無旋轉(zhuǎn)感、頭暈眼花，多屬內(nèi)科疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟?、心功能不全、感染、中毒、貧血、血液病等）；心理障礙疾?。ㄒ钟簟⒔箲]癥）。

69概念區(qū)別10

凡人體頭位和姿勢的改變均可刺激相互垂直的三個半規(guī)管壺腹嵴和三個囊斑耳石器,毛細(xì)胞受刺激產(chǎn)生的神經(jīng)沖動經(jīng)前庭神經(jīng)傳入腦干、小腦、大腦、脊髓等神經(jīng)結(jié)構(gòu)，通過一系列的神經(jīng)反射，引起反射性的眼球、頸部、軀干和肢體肌張力變化以維持平衡和視力清晰。保證人體在任一動態(tài)、靜態(tài)瞬間新的平衡和任一體位中的視力清晰。當(dāng)前庭系統(tǒng)受到損傷、人為強(qiáng)烈刺激或兩側(cè)功能不平衡協(xié)調(diào)（見后圖）時，常引起下列癥狀：

眩暈眼球震顫錯定物位和傾倒自主神經(jīng)癥狀發(fā)病機(jī)制70發(fā)病機(jī)制11眩暈相關(guān)癥狀解釋錯定物位和傾倒系因眩暈和眼球震顫導(dǎo)致患者對外物和自身體位的錯覺,以及大腦受此錯覺影響所引起的錯誤矯正所致?；颊唛]目指物偏向前庭功能低下一側(cè)。閉目站立或行走時軀干向前庭功能低下一側(cè)傾倒。自主神經(jīng)癥狀為前庭迷走功能亢進(jìn)所致。常見的有惡心、嘔吐、心動過速、血壓低下、腸蠕動亢進(jìn)、便意感頻繁。71眩暈相關(guān)癥狀解釋錯定物位和傾倒12

前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑（前庭神經(jīng)末梢感受器）前庭神經(jīng)核群小腦絨球及小結(jié)前庭脊髓束前庭紅核小腦脊髓束前庭網(wǎng)狀脊髓束前庭迷走神經(jīng)束

內(nèi)側(cè)縱束（調(diào)節(jié)眼球和頸肌反射性活動）顳上回前庭投射區(qū)調(diào)節(jié)身體平衡植物神經(jīng)癥狀發(fā)病機(jī)制72

前庭神經(jīng)節(jié)的雙極細(xì)胞三個半規(guī)管壺腹嵴和橢圓囊、球囊囊斑前庭眩暈病因與臨床表現(xiàn)結(jié)合病位和病因分為：（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）（三）全身疾病源性眩暈（四）眼源性眩暈（五）神經(jīng)精神源性眩暈73眩暈病因與臨床表現(xiàn)結(jié)合病位和病因分為：14（一）耳源性眩暈系由內(nèi)耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳病史，臨床僅有耳病癥狀，而無其他顱神經(jīng)和腦實質(zhì)受損表現(xiàn)。外耳中耳內(nèi)耳74（一）耳源性眩暈系由內(nèi)耳前庭迷路受刺激或病損所致。既往常有耳1梅尼埃病約占眩暈的5.9%。植物神經(jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致膜迷路積水，壓迫和刺激前庭神經(jīng)末梢而產(chǎn)生眩暈等前庭癥狀；壓迫和刺激耳蝸神經(jīng)末梢則產(chǎn)生耳鳴、耳聾和耳悶等耳蝸癥狀。具有突發(fā)性、反復(fù)性特點，多持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時，發(fā)作后或睡醒后癥狀迅速消失。耳蝸耳蝸神經(jīng)

前庭部分前庭神經(jīng)內(nèi)耳膜迷路及前庭耳蝸神經(jīng)（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）751梅尼埃病約占眩暈的5.9%。耳蝸耳蝸神經(jīng)2迷路炎（一）迷路炎：細(xì)菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組迷路炎性或變性疾病。臨床表現(xiàn)與梅尼埃病相似，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔有助于診斷。迷路周圍炎：骨迷路周圍炎性過程，多因附近中耳和/或乳突等部位的炎癥擴(kuò)展所致，膜迷路僅受刺激而無病理變化。若炎癥腐蝕骨迷路則為局限性迷路炎。診斷強(qiáng)調(diào)中耳感染史和局部病灶的影像學(xué)異常。正常乳突氣房半規(guī)管骨蝸管中耳迷路（半規(guī)管、前庭、耳蝸）與中耳、乳突的解剖和病理相關(guān)位聽神經(jīng)（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）762迷路炎（一）迷路炎：細(xì)菌、病毒、藥物等多種病因引起的一組2迷路炎（二）如一例慢性中耳乳突炎，病理為

膽脂瘤與肉芽組織形成。CT可見乳突氣房減少或消失、鼓室內(nèi)軟組織密度影、骨組織破壞，骨迷路受到波及而致眩暈，即局限性迷路炎。正常乳突氣房外半規(guī)管乳突氣房減少或消失骨組織破壞（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）772迷路炎（二）如一例慢性中耳乳突炎，病理為膽脂瘤與肉芽組2迷路炎（三）耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物（經(jīng)血液、滴耳）侵襲致中毒變性過程。耳毒藥物主要為：鏈霉素、新霉素、卡拉霉素、慶大霉素、萬古霉素、水楊酸、速尿等。雙耳進(jìn)行性耳鳴和耳聾，早期低頻聽力下降逐漸高頻聽力下降，呈神經(jīng)性耳聾眩暈多出現(xiàn)在用藥數(shù)日或數(shù)月后（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）782迷路炎（三）耳毒藥物中毒性迷路炎：迷路受到外來耳毒藥物（2迷路炎（四）彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性感染（非化膿性）或細(xì)菌毒素侵入迷路所致。彌漫性化膿性迷路炎：多因溶血性鏈球菌或肺炎球菌置急性化膿性中耳炎，感染侵入迷路產(chǎn)生化膿性病變。病毒性迷路炎：由流感、流腮、麻疹、水痘-帶皰等病毒感染，因與內(nèi)淋巴較強(qiáng)親和力，導(dǎo)致耳蝸和前庭神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)不同程度的炎癥、變性和壞死。上述三種迷路炎均在感染（特別是中耳感染）后急性發(fā)病，前庭（眩暈、惡心、嘔吐）和耳蝸（聽力障礙）癥狀明顯。影像學(xué)具有價值。（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）792迷路炎（四）彌漫性漿液性迷路炎：多因中耳和乳突部位的急性3暈動病系指人體隨車、船和飛機(jī)等交通工具在空間移動，由于加速、減速運(yùn)動或不同方向的顛簸起伏運(yùn)動，對前庭末梢感受器（半規(guī)管和囊斑耳石）產(chǎn)生刺激，超過了個體所能耐受的限度而導(dǎo)致一系列眩暈、惡心、嘔吐等。即暈車、暈船、暈機(jī)。其實患者前庭系統(tǒng)在先天或后天諸多病因作用下已遭受了功能損傷，部分病人自小就有不敢原地轉(zhuǎn)圈史。（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）803暈動病系指人體隨車、船和飛機(jī)等交通工具在空間移動，由于加速4位置性眩暈（一）前庭周圍性眩暈中最常見的，約占25%，但長期未得到應(yīng)有的重視。病理機(jī)制：橢圓囊和球囊斑內(nèi)耳石的變性與脫落，漂浮在內(nèi)淋巴液中的耳石隨著頭或體位改變，這些脫落的耳石顆粒撞擊半規(guī)管壺腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩暈。囊斑耳石膜結(jié)構(gòu)耳石（碳酸鈣結(jié)晶）耳石（碳酸鈣結(jié)晶）電鏡圖（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）814位置性眩暈（一）囊斑耳石膜結(jié)構(gòu)耳石（碳酸鈣結(jié)晶）耳石（碳酸4位置性眩暈（二）橢圓囊是耳石脫落的最常見部位，后半規(guī)管因位置最低而最容易受到影響。橢圓囊或球囊囊斑斑是原始發(fā)病部位，并不引發(fā)癥狀。而半規(guī)管受到繼發(fā)性受攻擊而引發(fā)眩暈。主訴為頭位/體位改變（如起床、翻身）后突發(fā)眩暈，持續(xù)時間絕大部分不超過60秒，片刻消失。間歇期可無任何不適，或有頭昏，眩暈發(fā)作后可有較長時間的頭重腳輕及漂浮感（頭暈）。橢圓囊斑耳石脫落進(jìn)入后半規(guī)管耳石碰撞壺腹嵴電鏡圖（一）耳源性眩暈（周圍性眩暈）824位置性眩暈（二）橢圓囊是耳石脫落的最常見部位，后半規(guī)管因（二）腦源性病變1顱內(nèi)血管性疾病2顱內(nèi)占位性疾病3顱內(nèi)感染性疾病4顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾病5.癲癇6.如腦震蕩、腦挫傷及腦寄生蟲病等1234483（二）腦源性病變1顱內(nèi)血管性疾病1234424小腦橋腦角病變指小腦橋腦角部位的前庭神經(jīng)病變，以占位（如聽神經(jīng)瘤、腦膜瘤等）、炎癥（如腦膜炎、前庭神經(jīng)元炎等）和外傷等?？捎谢紓?cè)的耳鳴、耳聾及眩暈。與內(nèi)耳迷路病變不同之處在于：眩暈癥狀持續(xù)時間較長，伴有顱神經(jīng)、腦干、小腦病變體征（前庭神經(jīng)元炎除外）。（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）84小腦橋腦角病變指小腦橋腦角部位的前庭神經(jīng)病變，以占位（如聽小腦橋腦角病變聽神經(jīng)鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在前庭部分，多數(shù)單側(cè)發(fā)病。表現(xiàn)為：單側(cè)耳鳴或耳聾，逐漸發(fā)生眩暈，以后出現(xiàn)同側(cè)三叉、面神經(jīng)及小腦受累體征。T1T2T1增強(qiáng)（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）85小腦橋腦角病變聽神經(jīng)鞘發(fā)生的腫瘤，絕大多數(shù)發(fā)生在前庭部分，多小腦橋腦角病變

前庭神經(jīng)元炎也稱前庭神經(jīng)炎，與病毒感染有關(guān)。病理學(xué)提示前庭神經(jīng)外周軸突及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞萎縮、變性。因僅累及前庭神經(jīng)，故出現(xiàn)眩暈而無耳鳴、耳聾。早期眩暈劇烈，呈持續(xù)性發(fā)作和伴間歇性加重，幾天后眩暈發(fā)作逐漸減輕。前庭神經(jīng)節(jié)及軸突病變耳蝸及耳蝸神經(jīng)正常（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）86小腦橋腦角病變前庭神腦干病變主要是指腦干中的前庭神經(jīng)核病變。眩暈發(fā)作與周圍性眩暈相似，但以疾病的早期多見。一般無聽覺障礙，眼震持續(xù)時間較長，且多為垂直性和位置性。并伴有顱神經(jīng)、錐體束和感覺束等腦實質(zhì)受損的癥狀體征。病變性質(zhì)：炎癥、腫瘤、血管性（后循環(huán)缺血、小腦后下動脈血栓形成）及變性疾病等。（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）87腦干病變主要是指腦干中的前庭神經(jīng)核病變。（二）腦源性眩暈（右側(cè)腦橋部出血灶（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）88右側(cè)腦橋部出血灶（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）29么么么么方面Sds絕對是假的么么么么方面Sds絕對是假的小腦病變單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的通路則出現(xiàn)眩暈.小腦眩暈以絨球小結(jié)處病變(如占位、血管性病變、炎癥等)為多見。眩暈特點一般與前庭核性損害相同，且合并明顯的小腦癥狀和體征（如肌張力低下、腱反射降低和共濟(jì)失調(diào)等）。小結(jié)絨球前庭核（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）90小腦病變單純的小腦半球病變并不出現(xiàn)眩暈,但損傷了前庭小腦間的大腦病變以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏和大腦皮質(zhì)受損的相應(yīng)癥狀和體征，但無聽力障礙。眩暈發(fā)作可作為癲癇的一種表現(xiàn)形式（先兆、眩暈性癲癇）。多見于腦部感染、血管性、中毒、外傷等疾病。（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）91大腦病變以顳上回前庭投射區(qū)損害為主。除眩暈外尚有前庭功能過敏顳葉膠質(zhì)瘤T1T1增強(qiáng)T1增強(qiáng)T2（二）腦源性眩暈（中樞性眩暈）92顳葉膠質(zhì)瘤T1T1增強(qiáng)T1增強(qiáng)T2（二）腦源性眩暈（中樞性眩前庭中樞性與前庭周圍性眩暈鑒別中樞性周圍性發(fā)病特點持續(xù)時間眩暈程度耳鳴/耳聾自主神經(jīng)癥狀意識障礙眼震其他NS體征前庭功能試驗聽覺誘發(fā)電位顱腦MRI逐漸起病,眩暈多持續(xù)較長(數(shù)天-數(shù)月)較輕多無多不明顯可有粗大、持續(xù)長、慢相向病灶有多為正常反應(yīng)波ⅠⅡⅤ分化不良，波Ⅲ－Ⅴ潛伏期延長多有陽性發(fā)現(xiàn)突發(fā),眩暈多陣發(fā)較短(數(shù)秒-數(shù)小時)較重多有多明顯無細(xì)小、持續(xù)短、慢相向?qū)?cè)無多無反應(yīng)或反應(yīng)減弱波Ⅰ分化不良，波Ⅰ－Ⅲ潛伏期延長多無陽性發(fā)現(xiàn)93前庭中樞性與前庭周圍性眩暈鑒別中樞性周圍性發(fā)病特點逐漸起病,（三）全身疾病源性眩暈多僅有頭暈或站立不穩(wěn)，多無外物和自身旋轉(zhuǎn)、晃動感，持續(xù)時間常較短，常伴有相應(yīng)軀體疾病表現(xiàn)。

心血管疾?。焊哐獕翰?、低血壓病、頸動脈竇反射過敏綜合征、多動脈炎等。

內(nèi)分泌及代謝?。焊咧Y、糖尿病、低血糖、圍絕經(jīng)期綜合征、甲狀腺功能低下、嗜鉻細(xì)胞瘤伴發(fā)的高血壓等。

血液?。喝缂t細(xì)胞增多癥、高粘血癥、高滲或低滲血癥、貧血等。嚴(yán)重缺氧癥。94（三）全身疾病源性眩暈多僅有頭暈或站立不穩(wěn)，多無外物和自身旋（四）眼源性眩暈無前庭性眩暈特點，多為頭暈，時間短。睜眼看運(yùn)動物體時加重，閉眼后緩解消失。常伴有視力模糊、視力減退或眼外肌麻痹，視力、屈光間質(zhì)、眼底、眼肌功能或隱斜等檢查恒有異常，神經(jīng)系統(tǒng)無異常所見。常見病因：屈光不正（最常見）、視網(wǎng)膜黃斑病變和先天性眼病所致視力障礙、眼外肌麻痹。視網(wǎng)膜黃斑病變屈光不正眼外肌麻痹眼外肌麻痹屈光不正視網(wǎng)膜病變黃斑變性95（四）眼源性眩暈無前庭性眩暈特點，多為頭暈，時間短。睜眼看運(yùn)（五）神經(jīng)精神源性眩暈常僅表現(xiàn)為頭重頭昏、頭腦不清醒和輕微站立不穩(wěn)，無外物或自身旋轉(zhuǎn)、晃動感，其癥狀實質(zhì)是頭昏而非眩暈。常伴有其他神經(jīng)癥癥狀，且無明確的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性受損體征。96（五）神經(jīng)精神源性眩暈常僅表現(xiàn)為頭重頭昏、頭腦不清醒和輕微站伴隨癥狀與小測試1起床時或轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾正后可緩解，診斷是？

2整天都有眩暈感，伴嘔吐，逐漸加重1年，診斷是？

31周前有感冒，發(fā)病時劇烈的眩暈，無耳鳴，診斷是？

4眩暈伴視物成雙，吞咽障礙，5分鐘后緩解，診斷是？

5眩暈同時耳鳴，有聽力下降史，診斷是？良性發(fā)作性位置性眩暈小腦、腦干或顳葉腫瘤前庭神經(jīng)元炎后循環(huán)TIA

梅尼埃病97伴隨癥狀與小測試1起床時或轉(zhuǎn)頭時出現(xiàn)眩暈，幾十秒或在頭位糾暈厥98暈厥39暈厥的定義暈厥…是一種癥狀其定義為短暫的，自限性的意識喪失，常引起摔倒暈厥起病相對較快，通常很快自行完全恢復(fù)暈厥是由整個大腦短暫的低灌注引起的99暈厥的定義暈厥…40典型的暈厥，意識喪失時間很少超過20-30秒前驅(qū)期：部分暈厥發(fā)作之前出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等前驅(qū)癥狀恢復(fù)期：發(fā)作之后出現(xiàn)疲乏無力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀暈厥的整個過程可能持續(xù)數(shù)分鐘或更長暈厥的發(fā)作特點100典型的暈厥，意識喪失時間很少超過20-30秒暈厥的發(fā)作特點4包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識喪失

暈厥

癲癇發(fā)作

腦震蕩‘暈厥’是TLOC的亞型TLOC患者

醫(yī)生必須判斷患者是否發(fā)生‘暈厥’

并非所有的TLOC都是‘暈厥’短暫的意識喪失（TLOC)101包括所有形式的短暫的、自發(fā)終止的意識喪失短暫的意識喪失（T短暫性意識喪失的分類Brignoleetal:EurHJ,2001真正的和表現(xiàn)的短暫性意識喪失神經(jīng)介導(dǎo)反射性體位性原發(fā)于心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管病表現(xiàn)類似暈厥的功能損害或意識喪失,比如：癲癇，外傷，代謝異常，中毒等表現(xiàn)類似暈厥但不伴意識喪失，比如：精神性“暈厥”（軀體異常），猝倒綜合征，短暫性腦缺血發(fā)作等暈厥非暈厥102短暫性意識喪失的分類Brignoleetal:Eur非暈厥急性中毒(酒精)癲癇發(fā)作睡眠障礙機(jī)能紊亂(精神性假性暈厥)外傷/腦震蕩低血糖過度換氣BrignoleM,etal.Europace,2004;6:467-537.103非暈厥急性中毒(酒精)BrignoleM,etal.暈厥病因分類心源性血液成分異常腦源性血管舒縮障礙暈厥104暈厥病因分類心源性血液成腦源性血管舒暈厥45暈厥病因血管舒縮障礙——單純性暈厥、直立性低血壓、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、咳嗽性暈厥及疼痛性暈厥等。心源性暈厥——嚴(yán)重心律失常、心臟排血受阻及心肌缺血性疾病等，如陣發(fā)性心動過速、陣發(fā)性心房顫動、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、高度房室傳導(dǎo)阻滯、主動脈瓣狹窄、先天性心臟病某些類型、心絞痛與急性心肌梗死、原發(fā)性肥厚型心肌病等，最嚴(yán)重的為阿一斯(Adams～stokes)綜合征。腦源性暈厥——腦動脈粥樣硬化、短暫性腦缺血發(fā)作、偏頭痛、無脈癥、慢性鉛中毒性腦病等。血液成分異?！脱恰⑼膺^度綜合征、重癥貧血及高原暈厥等。105暈厥病因血管舒縮障礙——單純性暈厥、直立性低血壓、頸動脈竇綜單純性暈厥(血管抑制性暈厥)多見于年輕體弱女性。發(fā)作常有明顯誘因(如疼痛、情緒緊張、恐懼、輕微出血、各種穿刺及小手術(shù)等)，在天氣悶熱、空氣污濁、疲勞、空腹、失眠及妊娠等情況下更易發(fā)生。暈厥前期有頭暈、眩暈