冠心病合并糖尿病、高血壓的病例分析課件

一例冠心病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)姓名：任劉麗帶教藥師：李澤、張巖帶教醫(yī)師：史亞娜2014年09月25日一例冠心病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)姓名：任劉麗1疾病介紹病情分析

藥學(xué)監(jiān)護(hù)目錄疾病介紹病情分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)目錄2基本信息男，64歲主訴發(fā)作性胸悶、氣短3個(gè)月，加重半個(gè)月現(xiàn)病史3個(gè)月前患者多于餐后、走疾路或上樓時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短，停下休息2-3分鐘自行可緩解，未介意，近半個(gè)月上述癥狀加重，活動(dòng)耐量下降，休息時(shí)及夜間無發(fā)作，夜間無憋醒。平時(shí)口服阿司匹林治療。于9月5日在我院行冠脈CT：左前降支近段非鈣化斑塊及混合斑塊形成，管腔重度狹窄。于9.10為進(jìn)一步診治收入院。病例分析基本信息男，64歲主訴發(fā)作性胸悶、氣短3個(gè)月，加重半個(gè)月現(xiàn)病入院診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1.1不穩(wěn)定型心絞痛

2.高血壓病2級(jí)（極高危）3.2型糖尿病既往史高血壓病史2年，最高血壓達(dá)140/100mmHg，平時(shí)口服安博維降壓，血壓控制在120/80mmHg左右；糖尿病病史2年，平時(shí)口服二甲雙胍降糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后血糖控制在6-7mmol/L。病例分析入院診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病既往史高血壓病史2年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈功能性改變管腔狹窄阻塞管腔痙攣缺血缺氧壞死

冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈功能性改變管腔管腔缺血冠心病5冠心病急性冠脈綜合征慢性冠脈病ST段抬高型心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死隱匿性冠心病缺血性心肌痛不穩(wěn)定型心絞痛分類冠心病急性冠脈綜合征慢性冠脈病ST段抬高型心肌梗死穩(wěn)定型心絞6部位：主要位于胸骨后，可放散至左上臂、肩及背部，發(fā)生在靜息時(shí)或活動(dòng)時(shí)。性質(zhì)：針刺樣、壓榨性、緊迫或燒灼感，疼痛劇烈等。伴隨癥狀：重者可伴有呼吸困難、虛弱、出汗、惡心、嘔吐、眩暈、面色蒼白或青灰等。持續(xù)時(shí)間：心絞痛通常持續(xù)3-5分鐘、一般不超過15分鐘，而心梗所致的疼痛持續(xù)時(shí)間較長。臨床表現(xiàn)部位：主要位于胸骨后，可放散至左上臂、肩及背部，發(fā)生在靜息時(shí)7藥物治療雙聯(lián)抗血小板DABCβ-受體阻滯劑CCB類調(diào)脂藥物治療方案藥物治療雙聯(lián)抗血小板DABCβ-受體阻滯劑CCB類調(diào)脂藥物81.抗血小板：阿司匹林100mg，口服，1/日

氯吡格雷75mg,口服，1/日2.抗凝：依諾肝素鈉注射液，40mg皮下注射

2/日3.降壓：纈沙坦膠囊半片，口服，1/日

美托洛爾片12.5mg，口服，1/日4.調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀，10mg口服1/晚5.擴(kuò)冠：單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg，口服，1/晚

硝酸異山梨酯注射液，靜脈輸液6.營養(yǎng)心?。鹤罂嵬】诜芤?g，口服，3/日7.改善循環(huán)：NS250ml+180mg棓丙酯

靜滴1/日8.保護(hù)胃黏膜：雷貝拉唑鈉腸溶片10mg，口服，1/日9.降糖：二甲雙胍500mg，口服，2/日初始用藥1.抗血小板：阿司匹林100mg，口服，1/日初始用藥9病例分析D1抗血小板，抗凝、擴(kuò)冠降壓、降糖營養(yǎng)心肌等藥物治療D2行冠脈造影及PCI術(shù)術(shù)后立即水化并加用替羅非班D3，D4藥物治療同術(shù)前病例分析D1抗血小板，D2行冠脈造影及PCI術(shù)D3，D4藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.雙聯(lián)抗血小板2.造影劑與二甲雙胍合用？3.硝酸酯類監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.雙聯(lián)抗血小板2.造影劑與二甲雙胍合用？3.硝酸酯膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集氯吡格雷替格瑞洛阿司匹林替羅非班肝素磺達(dá)肝癸鈉血小板糖蛋白(GP)Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑內(nèi)皮細(xì)胞破裂抗血小板藥物分類監(jiān)護(hù)要點(diǎn)一雙聯(lián)抗血小板膠原組織凝血酶IIa血小板凝血酶原IIADPTXA2凝血12雙聯(lián)抗血小板監(jiān)護(hù)要點(diǎn)一監(jiān)護(hù)：應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血現(xiàn)象以及胃部不適，定期復(fù)查血小板、血紅蛋白，必要時(shí)減少抗血小板藥物或停藥，同時(shí)叮囑患者注意觀察自己有無牙齦出血、鼻出血及黑便等出血傾向。PCI術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥。雙聯(lián)抗血小板監(jiān)護(hù)要點(diǎn)一監(jiān)護(hù)：應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血現(xiàn)象以及胃部不13患者術(shù)前血清肌酐103.5umol/L二甲雙胍與造影劑合用？監(jiān)護(hù)要點(diǎn)二二甲雙胍：在體內(nèi)不被代謝，也不與血漿蛋白結(jié)合，主要以原型經(jīng)腎小球?yàn)V過排出，易造成二甲雙胍蓄積，引起乳酸生成增加而中毒。對(duì)于血清肌酐/腎功能正常的患者：在注射造影劑前，不必停用二甲雙胍，而用后必須停用48小時(shí)。

對(duì)于血清肌酐/腎功能不正常的患者:使用造影劑前48小時(shí)需停用二甲雙胍，用后也必須停用48小時(shí)?；颊咝g(shù)前血清肌酐103.5umol/L二甲雙胍與造影劑合用？14硝酸酯類藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)三藥物藥理作用作用特點(diǎn)注意事項(xiàng)硝酸甘油擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，減少心臟負(fù)荷及心肌耗氧量。起效快，療效持續(xù)時(shí)間短?？赡艹霈F(xiàn)頭痛、面部潮紅、眩暈、心動(dòng)過緩、低血壓、硝酸酯類耐藥等不良反應(yīng)。用藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測患者血壓及心率。硝酸異山梨酯起效較慢，作用維持時(shí)間較長。單硝酸異山梨酯中長效硝酸酯類藥物，用藥后15～20分鐘后達(dá)到有效治療濃度，且無肝臟首過效應(yīng)。硝酸酯類藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)三藥物藥理作用作用特點(diǎn)注意事項(xiàng)硝酸甘油擴(kuò)15硝酸酯類藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)三硝酸酯類耐藥是指連續(xù)用藥48～72小時(shí)后,其抗心肌缺血及擴(kuò)血管效應(yīng)降低或消失1.偏心給藥法（7:00、12:00、17:00或8:00、15:00）2.逐漸增量法3.聯(lián)合用藥硝酸酯類藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)三硝酸酯類耐藥是指連續(xù)用藥48～72小時(shí)16出院教育1.低鹽低脂、糖尿病飲食，避免勞累及情緒波動(dòng)。2.繼續(xù)服用藥物：①阿司匹林腸溶片100mg，口服，1/日，長期；

硫酸氫氯吡格雷片75mg，口服，1/日，1年；②美托洛爾片25mg，口服，2/日；

纈沙坦氨氯地平片0.5片，口服，1/日；

（血壓不<90/60mmHg，心率不<55次/分）；③瑞舒伐他汀鈣片10mg，口服，1/晚；④雷貝拉唑鈉腸溶片10mg，口服，1/日；⑤單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg，口服，1/日；⑥二甲雙胍片(合資)500mg，口服，2/日。出院教育1.低鹽低脂、糖尿病飲食，避免勞累及情緒波動(dòng)。17小結(jié)冠心病的藥物治療：ABCD方案3個(gè)監(jiān)護(hù)點(diǎn)12小結(jié)冠心病的藥物治療：ABCD方案3個(gè)監(jiān)護(hù)點(diǎn)1218ThankYou!ThankYou!19一例冠心病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)姓名：任劉麗帶教藥師：李澤、張巖帶教醫(yī)師：史亞娜2014年09月25日一例冠心病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)姓名：任劉麗20疾病介紹病情分析

藥學(xué)監(jiān)護(hù)目錄疾病介紹病情分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)目錄21基本信息男，64歲主訴發(fā)作性胸悶、氣短3個(gè)月，加重半個(gè)月現(xiàn)病史3個(gè)月前患者多于餐后、走疾路或上樓時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣短，停下休息2-3分鐘自行可緩解，未介意，近半個(gè)月上述癥狀加重，活動(dòng)耐量下降，休息時(shí)及夜間無發(fā)作，夜間無憋醒。平時(shí)口服阿司匹林治療。于9月5日在我院行冠脈CT：左前降支近段非鈣化斑塊及混合斑塊形成，管腔重度狹窄。于9.10為進(jìn)一步診治收入院。病例分析基本信息男，64歲主訴發(fā)作性胸悶、氣短3個(gè)月，加重半個(gè)月現(xiàn)病入院診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

1.1不穩(wěn)定型心絞痛

2.高血壓病2級(jí)（極高危）3.2型糖尿病既往史高血壓病史2年，最高血壓達(dá)140/100mmHg，平時(shí)口服安博維降壓，血壓控制在120/80mmHg左右；糖尿病病史2年，平時(shí)口服二甲雙胍降糖，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后血糖控制在6-7mmol/L。病例分析入院診斷1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病既往史高血壓病史2年，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈功能性改變管腔狹窄阻塞管腔痙攣缺血缺氧壞死

冠心病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化冠狀動(dòng)脈功能性改變管腔管腔缺血冠心病24冠心病急性冠脈綜合征慢性冠脈病ST段抬高型心肌梗死穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死隱匿性冠心病缺血性心肌痛不穩(wěn)定型心絞痛分類冠心病急性冠脈綜合征慢性冠脈病ST段抬高型心肌梗死穩(wěn)定型心絞25部位：主要位于胸骨后，可放散至左上臂、肩及背部，發(fā)生在靜息時(shí)或活動(dòng)時(shí)。性質(zhì)：針刺樣、壓榨性、緊迫或燒灼感，疼痛劇烈等。伴隨癥狀：重者可伴有呼吸困難、虛弱、出汗、惡心、嘔吐、眩暈、面色蒼白或青灰等。持續(xù)時(shí)間：心絞痛通常持續(xù)3-5分鐘、一般不超過15分鐘，而心梗所致的疼痛持續(xù)時(shí)間較長。臨床表現(xiàn)部位：主要位于胸骨后，可放散至左上臂、肩及背部，發(fā)生在靜息時(shí)26藥物治療雙聯(lián)抗血小板DABCβ-受體阻滯劑CCB類調(diào)脂藥物治療方案藥物治療雙聯(lián)抗血小板DABCβ-受體阻滯劑CCB類調(diào)脂藥物271.抗血小板：阿司匹林100mg，口服，1/日

氯吡格雷75mg,口服，1/日2.抗凝：依諾肝素鈉注射液，40mg皮下注射

2/日3.降壓：纈沙坦膠囊半片，口服，1/日

美托洛爾片12.5mg，口服，1/日4.調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊：瑞舒伐他汀，10mg口服1/晚5.擴(kuò)冠：單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mg，口服，1/晚

硝酸異山梨酯注射液，靜脈輸液6.營養(yǎng)心肌：左卡尼汀口服溶液1g，口服，3/日7.改善循環(huán)：NS250ml+180mg棓丙酯

靜滴1/日8.保護(hù)胃黏膜：雷貝拉唑鈉腸溶片10mg，口服，1/日9.降糖：二甲雙胍500mg，口服，2/日初始用藥1.抗血小板：阿司匹林100mg，口服，1/日初始用藥28病例分析D1抗血小板，抗凝、擴(kuò)冠降壓、降糖營養(yǎng)心肌等藥物治療D2行冠脈造影及PCI術(shù)術(shù)后立即水化并加用替羅非班D3，D4藥物治療同術(shù)前病例分析D1抗血小板，D2行冠脈造影及PCI術(shù)D3，D4藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.雙聯(lián)抗血小板2.造影劑與二甲雙胍合用？3.硝酸酯類監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1.雙聯(lián)抗血小板2.造影劑與二甲雙胍合用？3.硝酸酯膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布血栓纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集氯吡格雷替格瑞洛阿司匹林替羅非班肝素磺達(dá)肝癸鈉血小板糖蛋白(GP)Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑內(nèi)皮細(xì)胞破裂抗血小板藥物分類監(jiān)護(hù)要點(diǎn)一雙聯(lián)抗血小板膠原組織凝血酶IIa血小板凝血酶原IIADPTXA2凝血31雙聯(lián)抗血小板監(jiān)護(hù)要點(diǎn)一監(jiān)護(hù)：應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血現(xiàn)象以及胃部不適，定期復(fù)查血小板、血紅蛋白，必要時(shí)減少抗血小板藥物或停藥，同時(shí)叮囑患者注意觀察自己有無牙齦出血、鼻出血及黑便等出血傾向。PCI術(shù)后一年內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄等并發(fā)癥。雙聯(lián)抗血小板監(jiān)護(hù)要點(diǎn)一監(jiān)護(hù)：應(yīng)嚴(yán)密觀察有無出血現(xiàn)象以及胃部不32患者術(shù)前血清肌酐103.5umol/L二甲雙胍與造影劑合用？監(jiān)護(hù)要點(diǎn)二二甲雙胍：在體內(nèi)不被代謝，也不與血漿蛋白結(jié)合，主要以原型經(jīng)腎小球?yàn)V過排出，易造成二甲雙胍蓄積，引起乳酸生成增加而中毒。對(duì)于血清肌酐/腎功能正常的患者：在注射造影劑前，不必停用二甲雙胍，而用后必須停用48小時(shí)。

對(duì)于血清肌酐/腎功能不正常的患者:使用造影劑前48小時(shí)需停用二甲雙胍，用后也必須停用48小時(shí)?；颊咝g(shù)前血清肌酐103.5umol/L二甲雙胍與造影劑合用？33硝酸酯類藥物監(jiān)護(hù)要點(diǎn)三藥物藥理作用作用特點(diǎn)注意事項(xiàng)硝酸甘油擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，減少心臟負(fù)荷及心肌耗氧量。起效快，療效持續(xù)時(shí)間短?？赡艹霈F(xiàn)頭痛、面部潮紅、眩暈、心動(dòng)過緩、低血壓、硝酸酯類耐藥等不良反應(yīng)。用藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測患者血壓及心率。硝酸異山梨酯起效較慢，作用維持時(shí)間較長。單硝酸異山梨酯中長效硝酸酯類藥物，用藥后15～20分鐘后達(dá)到有效治療濃度，且無肝臟首過效應(yīng)。硝酸酯類藥