休克患者的觀察及護理課件

休克患者觀察及護理外科1.休克患者觀察及護理外科1.休克的概念

有效循環(huán)血量細胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——

綜合征休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。2.休克的概念休克——綜合征休克是機體由于各種病因引起有效循休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因——有效循環(huán)血量↓

維持有效循環(huán)血量的三個因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能

3.休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因——有效循環(huán)血量↓維持有效循環(huán)休克的發(fā)生動因血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)4.休克的發(fā)生動因血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動因5.血容量心泵功能障礙血管功能障礙休休克的發(fā)生動因5.病理生理

☆共同點：有效循環(huán)血量銳減—

組織灌注不足→微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、腎、心、腦、肝及胃腸）。☆多系統(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要原因6.病理生理6.按病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克休克7.按病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴張及抑制期腎淤血缺血回心血量心輸出量BP腎血流量少尿無尿皮膚淤血缺血皮膚紫紺發(fā)花腦缺血神志淡漠昏迷8.休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴張及抑制期腎淤血缺血回心血量心輸出量休克的臨床表現(xiàn)1、精神狀態(tài)2、皮膚黏膜3、脈搏4、血壓5、尿量6、呼吸7、體溫臨床觀察中，特別注意休克早期的表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓差縮小及尿少等，如果病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于90mmHg及尿少時，標志著病人已進入休克抑制期。9.休克的臨床表現(xiàn)9.

（1）休克早期1、口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2、神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3、血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱；4、呼吸深而快；5、尿量較少；6、眼底動脈痙攣。病情判斷10.（1）休克早期10.（2）休克中期1、全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；2、煩躁不安，神志恍惚；3、體溫正?；蛏?；4、脈細速，血壓一般在60mmhg以上；5、偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭；6、尿量減少；7、眼底動脈擴張；8、周圍循環(huán)不良，毛細血管充盈遲緩病情判斷11.（2）休克中期11.（3）休克晚期1、全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2、神志不清（昏迷）；3、體溫不升；4、脈搏細弱，血壓低或測不到，心音呈單音；5、呼吸衰竭；6、無尿；7、全身有出血傾向；8、眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。病情判斷12.（3）休克晚期12.休克時器官損害表現(xiàn)肺：肺部的毛細血管、肺泡細胞受到損傷肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難各器官也就供氧不足嚴重時可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。

13.休克時器官損害表現(xiàn)肺：13.腎：腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少嚴重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死出現(xiàn)急性腎功能衰竭

腦：腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧引起腦細胞腫脹、血管通透性升高出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。病人可出現(xiàn)意識障礙，嚴重者可發(fā)生腦疝、昏迷14.腎：腦：14.

心：冠狀動脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細胞損傷胃腸道：胃腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙

15.心：15.

休克的監(jiān)測

重要性

了解病情的嚴重程度

判斷搶救措施的效果休克的監(jiān)測16.休克的監(jiān)測重要性

了解病一般監(jiān)測1神志反映腦灌注

2皮膚溫度及色澤反映體表灌注

3血壓持續(xù)下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，示休克存在。

4脈率

5尿量反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。

6血色素或血球壓積17.一般監(jiān)測1神志反映腦灌注

2皮膚溫度及色澤反映體1

精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤

精神狀態(tài)－－腦灌流、全身循環(huán)(敏感指標）神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量足肢體溫度及色澤－－體表灌流四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無好轉(zhuǎn)18.1

精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤

精神狀態(tài)－－腦灌流、全身循環(huán)救治原則

休克的救治保護臟器功能

各型休克的處理積極消除病因

補充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)激素和其他藥物的應(yīng)用19.救治原則

休克的救治保護臟器功能各型休克的處理積極消除病因各型休克的處理低血容量性休克及時補充血容量，積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵。過敏性休克立即以0.1%腎上腺素0.5-1mg皮下注射，根據(jù)情況可重復(fù)給藥。迅速開放靜脈進行擴容，注意補充膠體液。應(yīng)用抗過敏藥物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管機械通氣，注意給病人吸氧。心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇。感染性休克原則是休克未糾正前，著重治療休克，同時治療感染；休克糾正后著重治療感染。心源性休克治療目的是重建冠狀動脈血液，恢復(fù)區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負荷。神經(jīng)源性休克治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進行相應(yīng)的處理。救治原則20.各型休克的處理20.護理重點一、維持生命體征平穩(wěn)

嚴重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)監(jiān)護救治，病室內(nèi)保持溫度22-28度，濕度70%左右。病人采取休克臥位，以增加回心血量。及早建立靜脈通道，維持血壓。早期給予吸氧，保持氣道通暢，吸入氧濃度為40%左右。注意保暖，但不能體表加熱。21.護理重點一、維持生命體征平穩(wěn)

嚴重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)二、密切監(jiān)測病情1.觀察生命體征、記錄24h出入水量根據(jù)實際情況，測生命體征☆休克早期每15～30分鐘測量血壓—次，并作好記錄，至血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)，☆在休克晚期，應(yīng)每隔5—10分鐘測血壓—次，直至穩(wěn)定密切觀察體溫，體溫過高要及時降溫，驟升40℃、驟降36℃危重。體溫過低：保暖，室溫20℃±，神志、尿量等的變化并記錄，觀察意識.面色.皮溫.瞳孔等。2.監(jiān)測重要生命器官的功能注意觀察出血現(xiàn)象，一旦皮膚粘膜有出血點或血凝異常，如采血標本長時間不凝固，或凝固時間明顯延長，抽蹙額過程中血液迅速凝固與注射器或針頭內(nèi)，或者靜脈滴注過程中針頭頻繁堵塞，要考慮到DIC發(fā)生的可能。迅速補液時應(yīng)注意有無肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。22.二、密切監(jiān)測病情22.

三、開放靜脈通路，進行擴容治療

休克時至少要建立兩條靜脈通路，靜脈穿刺應(yīng)選擇較粗靜脈，以便能及時開放靜脈，有條件最好采用中心靜脈置管，可快速補充血容量。血容量是否合適的而簡單的臨床判斷可從以下幾方面觀察：1.頸靜脈是否充盈，四肢血管是否充盈；2.肝臟是否腫大，有無壓痛，肝頸靜脈回流征陽性表示血容量已補足；3.當病人采取半臥位或半坐位書，心率計血壓有無明顯改變，若有改變表示血容量不足；4.讓病人平臥將下肢抬高90o，若血壓上升表示血容量不足；5．收縮壓與脈率的差值在“-10”以下，表示血容量不足。23.三、開放靜脈通路，進行擴容治療

休克時至少要建立兩條靜脈四、應(yīng)用血管活性藥物的護理使用血管活性藥物時應(yīng)從小劑量開始，并隨時注意血壓的變化。注意：1.根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。2．防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。3．注意保護血管。24.四、應(yīng)用血管活性藥物的護理24.五、預(yù)防感染病房內(nèi)定期空氣消毒，減少探視，避免交叉感染，加強人工氣道管理，加強留置導(dǎo)尿的護理。

嚴格無菌措施、預(yù)防感染正確使用抗生素協(xié)助咳嗽、排痰保持床單清潔、平整、干燥每2h翻身、拍背，按摩受壓部位做好管道護理，防止逆行感染25.五、預(yù)防感染病房內(nèi)定期空氣消毒，減少探視，避免交叉感染，加強六、心理護理1.保持安靜、整潔和舒適的病室環(huán)境，保證病人休息；2.護士應(yīng)進行有預(yù)見性的護理，主動配合搶救；3.保持鎮(zhèn)靜，做到忙而不亂、快而有序地工作，穩(wěn)定病人和家屬的情緒；4.及時做好安慰和解釋工作，指導(dǎo)病人和家屬你配合搶救，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。26.六、心理護理26.27.27.休克患者觀察及護理外科28.休克患者觀察及護理外科1.休克的概念

有效循環(huán)血量細胞代謝障礙組織灌注不足器官功能受損休克——

綜合征休克是機體由于各種病因引起有效循環(huán)血量銳減、組織灌注不足所導(dǎo)致的細胞代謝障礙和器官功能受損的綜合征。29.休克的概念休克——綜合征休克是機體由于各種病因引起有效循休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因——有效循環(huán)血量↓

維持有效循環(huán)血量的三個因素1足夠的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能

30.休克的發(fā)生動因休克的發(fā)生動因——有效循環(huán)血量↓維持有效循環(huán)休克的發(fā)生動因血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)31.休克的發(fā)生動因血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循環(huán)血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的發(fā)生動因32.血容量心泵功能障礙血管功能障礙休休克的發(fā)生動因5.病理生理

☆共同點：有效循環(huán)血量銳減—

組織灌注不足→微循環(huán)的變化、代謝變化、重要臟器損害（肺、腎、心、腦、肝及胃腸）?！疃嘞到y(tǒng)器官功能衰竭是致死的主要原因33.病理生理6.按病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克休克34.按病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴張及抑制期腎淤血缺血回心血量心輸出量BP腎血流量少尿無尿皮膚淤血缺血皮膚紫紺發(fā)花腦缺血神志淡漠昏迷35.休克的臨床表現(xiàn)微循環(huán)擴張及抑制期腎淤血缺血回心血量心輸出量休克的臨床表現(xiàn)1、精神狀態(tài)2、皮膚黏膜3、脈搏4、血壓5、尿量6、呼吸7、體溫臨床觀察中，特別注意休克早期的表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓差縮小及尿少等，如果病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于90mmHg及尿少時，標志著病人已進入休克抑制期。36.休克的臨床表現(xiàn)9.

（1）休克早期1、口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2、神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3、血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱；4、呼吸深而快；5、尿量較少；6、眼底動脈痙攣。病情判斷37.（1）休克早期10.（2）休克中期1、全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；2、煩躁不安，神志恍惚；3、體溫正?；蛏?；4、脈細速，血壓一般在60mmhg以上；5、偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭；6、尿量減少；7、眼底動脈擴張；8、周圍循環(huán)不良，毛細血管充盈遲緩病情判斷38.（2）休克中期11.（3）休克晚期1、全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2、神志不清（昏迷）；3、體溫不升；4、脈搏細弱，血壓低或測不到，心音呈單音；5、呼吸衰竭；6、無尿；7、全身有出血傾向；8、眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。病情判斷39.（3）休克晚期12.休克時器官損害表現(xiàn)肺：肺部的毛細血管、肺泡細胞受到損傷肺部小血管栓塞，肺泡萎陷、不張、水腫肺血管閉塞、不通暢，呼吸困難各器官也就供氧不足嚴重時可導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征。

40.休克時器官損害表現(xiàn)肺：13.腎：腎臟得不到足夠的血液供應(yīng)，尿少嚴重可導(dǎo)致腎臟缺血壞死出現(xiàn)急性腎功能衰竭

腦：腦部血流量減少，可導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧引起腦細胞腫脹、血管通透性升高出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓增高。病人可出現(xiàn)意識障礙，嚴重者可發(fā)生腦疝、昏迷41.腎：腦：14.

心：冠狀動脈血流減少，心肌缺血，最后引起心臟肌細胞損傷胃腸道：胃腸道潰瘍、腸源性感染肝：肝缺血、缺氧性損傷，肝臟功能障礙

42.心：15.

休克的監(jiān)測

重要性

了解病情的嚴重程度

判斷搶救措施的效果休克的監(jiān)測43.休克的監(jiān)測重要性

了解病一般監(jiān)測1神志反映腦灌注

2皮膚溫度及色澤反映體表灌注

3血壓持續(xù)下降，收縮壓＜90mmHg，脈壓差＜20mmHg，示休克存在。

4脈率

5尿量反映腎灌流量，借此反映組織灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。

6血色素或血球壓積44.一般監(jiān)測1神志反映腦灌注

2皮膚溫度及色澤反映體1

精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤

精神狀態(tài)－－腦灌流、全身循環(huán)(敏感指標）神志淡漠或煩躁不安、嗜睡→血容量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量足肢體溫度及色澤－－體表灌流四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無好轉(zhuǎn)45.1

精神狀態(tài)、肢體溫度和色澤

精神狀態(tài)－－腦灌流、全身循環(huán)救治原則

休克的救治保護臟器功能

各型休克的處理積極消除病因

補充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)激素和其他藥物的應(yīng)用46.救治原則

休克的救治保護臟器功能各型休克的處理積極消除病因各型休克的處理低血容量性休克及時補充血容量，積極處理原發(fā)病和制止繼續(xù)失血、失液是治療的關(guān)鍵。過敏性休克立即以0.1%腎上腺素0.5-1mg皮下注射，根據(jù)情況可重復(fù)給藥。迅速開放靜脈進行擴容，注意補充膠體液。應(yīng)用抗過敏藥物，保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管機械通氣，注意給病人吸氧。心臟驟停者立即行心肺復(fù)蘇。感染性休克原則是休克未糾正前，著重治療休克，同時治療感染；休克糾正后著重治療感染。心源性休克治療目的是重建冠狀動脈血液，恢復(fù)區(qū)心肌血氧供給，減輕受累心肌負荷。神經(jīng)源性休克治療原則是根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)進行相應(yīng)的處理。救治原則47.各型休克的處理20.護理重點一、維持生命體征平穩(wěn)

嚴重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)監(jiān)護救治，病室內(nèi)保持溫度22-28度，濕度70%左右。病人采取休克臥位，以增加回心血量。及早建立靜脈通道，維持血壓。早期給予吸氧，保持氣道通暢，吸入氧濃度為40%左右。注意保暖，但不能體表加熱。48.護理重點一、維持生命體征平穩(wěn)

嚴重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)二、密切監(jiān)測病情1.觀察生命體征、記錄24h出入水量根據(jù)實際情況，測生命體征☆休克早期每15～30分鐘測量血壓—次，并作好記錄，至血壓穩(wěn)定后，可減少測量次數(shù)，☆在休克晚期，應(yīng)每隔5—10分鐘測血壓—次，直至穩(wěn)定密切觀察體溫，體溫過高要及時降溫，驟升40℃、驟降36℃危重。體溫過低：保暖，室溫20℃±，神志、尿量等的變化并記錄，觀察意識.面色.皮溫.瞳孔等。2.監(jiān)測重要生命器官的功能注意觀察出血現(xiàn)象，一旦皮膚粘膜有出血點或血凝異常，如采血標本長時間不凝固，或凝固時間明顯延長，抽蹙額過程中血液迅速凝固與注射器或針頭內(nèi)，或者靜脈滴注過程中針頭頻繁堵塞，要考慮到DIC