胸腔積液new1課件

胸腔積液德州市人民醫(yī)院內(nèi)二科

胸腔也稱胸膜腔，由臟層胸膜和壁層胸膜組成的潛在的間隙。臟層胸膜因其粘附部位又分為：肋胸膜、縱隔胸膜、橫隔胸膜和胸膜頂。肋胸膜和橫隔胸膜組成的夾角稱肋隔角。胸膜腔的解剖：胸膜腔(pleuralspace)是一個(gè)位于肺和胸壁之間的潛在腔隙臟層和壁層胸膜之間為一潛在的胸膜腔，在正常情況下，胸膜內(nèi)含有少量液體，其產(chǎn)生和吸收經(jīng)常處于動(dòng)態(tài)平衡。由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，臨床產(chǎn)生胸腔積液(pleuraleffusions簡(jiǎn)稱胸水)。胸腔積液定義:

正常人胸腔內(nèi)有3-15mL液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時(shí)亦有500-1000mL的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜的淋巴管微孔回吸收至血液，濾過與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。胸水循環(huán)機(jī)制

健康人的胸膜腔為負(fù)壓(呼吸時(shí)平均為-5cmH2O)，胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓(5cmH20)。胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（肋間動(dòng)脈）（肺動(dòng)脈）靜水壓305腔內(nèi)負(fù)壓膠體滲透壓348膠體滲透壓1134液體滲入胸膜腔5+8+30-34=9液體經(jīng)臟層膜回吸收34-(5+8+11)=10胸水循環(huán)與有關(guān)壓力(cmH2O)關(guān)系示意圖（兔）胸水循環(huán)的舊機(jī)制

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進(jìn)出胸膜腔的壓力對(duì)比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負(fù)壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的新機(jī)制病因：

胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高------漏出液胸膜毛細(xì)血管通透性增加------滲出液胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低------漏出液壁層胸膜淋巴引流障礙------滲出液損傷------血胸、膿胸、乳糜胸充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻產(chǎn)生胸腔漏出液。一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

二、胸膜通透性增加

胸膜炎癥(結(jié)核病、肺炎)

結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)

肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）產(chǎn)生胸腔滲出液。胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低低蛋白血癥、肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎粘液性水腫產(chǎn)生胸腔漏出液。三、六、醫(yī)源性

藥物、放射治療，消化內(nèi)鏡檢查和治療，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，卵巢過度刺激綜合征，液體負(fù)荷過大，冠脈搭橋手術(shù)，骨髓移植，中心靜脈置管穿破、腹膜透析，可引起滲出液或漏出液臨床表現(xiàn)積液量少于300ml時(shí)癥狀多不明顯呼吸困難最常見：大量積液時(shí)縱隔臟器受壓，胸悶:超過500ml胸痛：炎癥刺激胸膜臨床表現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎癥狀特點(diǎn)（tuberculopleurisy）多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱、心力衰竭所致胸腔積液為漏出液肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。臨床表現(xiàn)二、體征(sign)胸腔積液的體征

少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：原發(fā)疾病的體征影像診斷正常胸片正常胸片大量胸腔積液

右側(cè)游離性胸積液（中量）。胸片示外高內(nèi)低液弧平面。右側(cè)肺底積液。假膈面正位觀，最隆凸處在中外1/3之間。

同上病人臥位，右側(cè)肺野密度均勻增高，膈位置顯示正常

液氣胸時(shí)積液有液平面。大量積液時(shí)整個(gè)患側(cè)陰暗，縱隔推向健側(cè)。積液時(shí)常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變包裹性積液不隨體位改變而變動(dòng)，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷。左側(cè)包裹性液氣胸。包裹性積液抽液后形成，在一包裹性胸積液的陰影上部有透亮的氣體影及液平右側(cè)胸腔包裹積液。沿側(cè)胸壁呈長(zhǎng)弧形增深影,內(nèi)緣清。B超可探查胸液掩蓋的腫塊，協(xié)助胸腔穿刺的定位。CT檢查能根據(jù)胸液的密度不同提示判斷為滲出液、血液或膿液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜問皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性與密度分辨率。較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液。右側(cè)胸腔積液。CT平掃縱隔窗示右側(cè)胸腔后部有新月形水樣低密度病變，邊界清楚，前方帶狀軟組織結(jié)構(gòu)為膈肌，肝周有少量腹水右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑

右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴結(jié)核性心包炎。右胸腔及心包中量積液伴心包臟、壁層不均勻增厚。

右側(cè)結(jié)核性胸膜炎伴縱隔淋巴結(jié)腫大。主肺動(dòng)脈窗內(nèi)見多個(gè)腫大淋巴結(jié)

實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamine一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重

<1.016~1.018。2、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.018。3、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）。4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣。5、乳狀胸水：乳糜胸。6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致。7、黑色胸液：曲菌感染。外觀appearance二、細(xì)胞cell1、正常胸水：少量間皮細(xì)胞或淋巴細(xì)胞。2、漏出液：細(xì)胞數(shù)<100x106/L,

以淋巴細(xì)胞及間皮細(xì)胞為主。3、滲出液：WBC>500x106/L。

S增多提示急性炎癥;Lc為主為結(jié)核或腫瘤;Ec增多時(shí)示寄生蟲感染或結(jié)締組織病。4、膿胸：WBC常多達(dá)10000x106/L。5、血性胸水(haemothorax)：細(xì)胞cell6、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)：可以查到腫瘤細(xì)胞多次檢查可以提高檢出率注意:間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞7、SLE并發(fā)胸水時(shí)，可找到狼瘡細(xì)胞。細(xì)胞cell三、PH正常約7.6結(jié)核性<7.3;膿胸及食管破裂<7.0;對(duì)感染的鑒別診斷價(jià)值優(yōu)于葡萄糖PH四、病原體(pathogeny)1、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽(yáng)性率僅20%；2、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。病原體pathogeny五、蛋白質(zhì)(protein)

滲出液(extravasate，leakage)：

胸水/血清>0.5,

蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗(yàn)陽(yáng)性;

漏出液(transudation)：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主

Rivalta試驗(yàn)陰性;蛋白質(zhì)protein六、類脂(lipoid)1、乳糜(chyle)胸：

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染呈紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高見于胸導(dǎo)管破裂;2、假性乳糜胸(膽固醇cholesterol性胸液)：

胸水呈淡黃或暗褐色含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞）

膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常見于各種陳舊性胸腔積液.類脂lipoid七、葡萄糖(glucose)

正常人：胸水中與血中含量相近；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可<3.3mmol/L葡萄糖glucose酶enzyme八、酶(enzyme)LDH(lacticdehydrogenase)：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，值越高炎癥越明顯滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細(xì)菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)>100U/L(一般<45U/L)。九、免疫學(xué)檢查

(immunologyexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水中TC↑，可高達(dá)90%；胸水IFN

＞200pg/mL;2、SLE及類風(fēng)濕：胸水中補(bǔ)體C3、C4↓，免疫復(fù)合物的含量↑。immunologyexamination十、腫瘤標(biāo)志物

癌胚抗原（CEA）：惡性胸水中較血清中出現(xiàn)的更早更顯著，

惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1

胸水端粒酶測(cè)定其他腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)多種腫瘤標(biāo)志物，可提高陽(yáng)性檢出率腫瘤標(biāo)志物胸膜活檢鑒別腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變時(shí)，很有幫助。擬診結(jié)核病時(shí)，活檢標(biāo)本病理檢查,還可作結(jié)核菌培養(yǎng)禁忌：膿胸或有出血傾向的患者不宜作胸膜活檢，可用胸腔鏡或纖維支氣管鏡插入胸膜腔窺視，進(jìn)行活檢。

超聲檢查

鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對(duì)包裹性積液可提供較準(zhǔn)確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液。B超示胸腔積液影像診斷定位、定量、引導(dǎo)穿刺B超示胸腔積液診斷與鑒別診斷diagnosisandauthenticate診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：首先判斷有無胸腔積液：

中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀和體征均較明顯。少量積液<0.3L僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍，體征上需與胸膜增厚鑒別，胸膜增厚叩診濁音，聽診呼吸音減弱，但往往伴有胸廓扁平或塌陷、肋間隙變窄、氣管向患側(cè)移位、語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱等體征。

B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液。漏出液滲出液

病因外觀比重細(xì)胞1>腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾?。荷锨混o脈受阻，充血性心衰，縮窄性心包炎2>低蛋白血癥：腎病綜合征、肝硬化3>腹膜透析、藥物過敏、放射反應(yīng)透明清亮

<1.018<100×106/L1>感染性疾?。航Y(jié)核性胸膜炎、肺感染、隔下膿腫2>惡性腫瘤、胸膜間皮瘤、肺梗塞3>風(fēng)濕熱、SLE、胸部術(shù)后草黃色、混濁、血性

>1.018>500×106/L漏出液滲出液PH病原體蛋白質(zhì)(胸液/血清)胸液/血清LDHLDHRivaltaTest葡萄糖定量

7.46（±）0.05

無<30g/L<0.5陰性與血糖類似結(jié)核<7.30腫瘤>7.40可有>30g/L>0.5>0.6>2/3血清高值陽(yáng)性低于血糖

結(jié)核性胸膜炎病史、癥狀：起病似感冒，伴發(fā)熱、咳嗽、胸痛積液較多時(shí)有呼吸困難及氣短，有的有盜汗、乏力、食欲減退等癥狀。結(jié)核性胸膜炎

體檢發(fā)現(xiàn)：

干性胸膜炎患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，局部有壓痛，可觸及胸膜摩擦感，聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度、語(yǔ)顫減弱，氣管和心臟向健側(cè)移位，液平面以下扣診濁音，呼吸音減弱或消失，有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷，呼吸運(yùn)動(dòng)受限扣診濁音，呼吸音減弱。

結(jié)核性胸膜炎輔助檢查:X線胸片：干性胸膜炎患側(cè)僅肋膈角變鈍，滲出性胸膜炎中等量以上積液可見大片均勻致密影，其上緣呈從外上向內(nèi)下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量積液時(shí)縱膈向健側(cè)移位，肋間隙變寬，膈肌下降。超聲波檢查：可了解胸水?dāng)?shù)量，確定胸腔穿刺部位，鑒別胸腔積液與胸膜肥厚。其他檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞可增高，血沉多增快。胸液檢查多為草黃色滲出液，少數(shù)可為血性積液。

惡性胸水結(jié)核性胸水年齡中老年多見青少年多見胸液細(xì)胞類型大量間皮細(xì)胞淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞〈5%病理細(xì)胞學(xué)檢查可找到腫瘤細(xì)胞無腫瘤細(xì)胞PH

>7.40<7.30(<7.3化膿腺苷脫氨酶(ADA）<45>100乳酸脫氫酶（LDH）>500u/L胸水/血清LDH>2.0胸水/血清LDH〈2.0癌胚抗原（CEA)>20ug/L，胸水CEA/血清CEA>1<20ug/L，胸水CEA/血清CEA<1PPD皮試多陰性多陽(yáng)性

惡性胸腔積液惡性胸腔積液約占內(nèi)科全部胸腔積液的20%，在老年人的滲出性胸腔積液患者中，是最常見的原因，肺癌、乳腺癌、淋巴瘤是最常見的三大病因，約占惡性胸腔積液的75%。診斷要點(diǎn)1．起病慢，胸痛較突出且持續(xù)存在，逐漸加重。2．胸腔積液生長(zhǎng)迅速者，可產(chǎn)生壓迫癥狀，如胸悶、氣促等。3．少數(shù)有發(fā)熱，還可有原發(fā)病的癥狀和體征。4．胸腔積液體征：中量至大量積液者氣管無移位或反而偏向患者較多為惡性積液。5．X線檢查同胸腔積液：6．胸水多為滲出液，常呈血性，可找到惡性腫瘤細(xì)胞。7．癌胚抗原（CEA）可增高，胸液CEA與血清CEA之比>2，或胸水CEA進(jìn)行性增高。8．經(jīng)皮穿刺胸膜活檢，胸腔鏡檢查對(duì)診斷具有重要價(jià)值。治療

treatment

病因治療十分重要，胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，漏出液常在病因糾正后自行吸收。滲出性胸膜炎為常見病，其中結(jié)核病、癌癥和肺炎為最主要病因。簡(jiǎn)述滲出性胸膜炎：(1)結(jié)核性胸膜炎(2)膿胸(3)惡性胸腔積液的處理原則治療

治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時(shí)1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml3大量胸腔積液每周抽液2~3次4注意胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)）。注意事項(xiàng)多數(shù)患者用抗結(jié)核藥物治療效果良好(略）1．異煙肼（INH）：對(duì)結(jié)核菌具有極強(qiáng)的殺滅作用，其價(jià)格低廉，是治療結(jié)核病必不可少的藥物。

2．鏈霉素（SM）：是初治肺結(jié)核強(qiáng)化期〈開始兩個(gè)月〉治療化療方案組成藥物之一，對(duì)結(jié)核桿菌有明顯殺菌作用．該藥對(duì)顱神經(jīng)有損害，可引起眩暈耳鳴、聽力減退甚至耳聾，口唇麻木等副作用，故孕婦、兒童及老人應(yīng)禁用或慎用。

結(jié)核性胸膜炎的治療

3．利福平（RFP）：對(duì)結(jié)核菌有很強(qiáng)的殺滅作用，是繼異煙肼之后最為有效的抗結(jié)核藥，也是初治肺結(jié)核治療方案中不可缺少的組成藥物。

4．乙氨丁醇（EMB）：對(duì)結(jié)核菌有抑制作用，特別是對(duì)已耐異煙肼、鏈霉素的結(jié)核菌仍有抑制作用，用藥期間應(yīng)注意視力變化。

5．吡嗪酰胺（PZA）：對(duì)細(xì)胞內(nèi)或靜止?fàn)顟B(tài)下的結(jié)核桿菌具有特殊殺滅作用．結(jié)核性胸膜炎的治療少量胸液一般不需抽液或只作診斷性穿刺。中等量以上積液應(yīng)當(dāng)抽液，使肺復(fù)張，縱隔復(fù)位，防止因胸膜增厚而影響肺功能。一般每周抽液2－3次，每次抽液不宜超過1000ml，首次<700ml結(jié)核性胸膜炎的治療胸膜反應(yīng)

抽液時(shí)發(fā)生的頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細(xì)、四肢發(fā)涼等癥狀處理立即停止抽液，使患者平臥，必要時(shí)皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml，密切觀察病情，注意血壓，防止休克。肺復(fù)張后肺水腫

抽液過多過快，使胸腔壓力驟減，可發(fā)生肺水腫，病人有咳嗽、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕羅音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征處理:

立即吸氧，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情與酸堿平衡糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥副作用大導(dǎo)致結(jié)核播散

糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的指征和用法：

急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴(yán)重、胸液較多者。在抗結(jié)核治療的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松或潑尼松龍25-30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，一般療程約4-6周。膿胸：

膿胸是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時(shí)伴有外觀混濁，具有膿樣特性的胸腔滲出液。細(xì)菌是膿胸的最常見病原體。目前感染性胸腔積液中量常見的病原體為：

革蘭陰性桿菌(綠膿桿菌大腸桿菌)金色葡萄球菌肺炎球菌厭氧菌

表現(xiàn):高熱、消耗狀態(tài)、胸脹痛治療原則:控制感染、引流胸腔積液及促使肺復(fù)張，恢復(fù)肺功能。急性膿胸引流是膿胸最基本的治療方法：

反復(fù)抽膿或閉式引流?？捎?%碳酸氫鈉或生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，然后注入適量抗生素及鏈激酶，使膿液變稀便于引流。少數(shù)膿胸可采用肋間切開水封瓶閉式引流。對(duì)有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔，以免引起細(xì)菌播散。慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓塌陷、慢性消耗、杵狀指等，一般支持治療，給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物，糾正水電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡，必要時(shí)少量多次輸血。外科治療，胸膜剝脫術(shù)等惡性胸腔積液

惡性胸腔積液多為惡性腫瘤進(jìn)展所致，是晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥，其胸液生長(zhǎng)迅速且持續(xù)存在，常因大量積液的壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡胸液生長(zhǎng)迅速故需反復(fù)胸腔穿剌抽液，但反復(fù)抽液可使蛋白丟失太多（IL胸液含蛋白40g），故治療甚為棘手，效果不理想。正確判斷惡性腫瘤及組織類型，及時(shí)進(jìn)行合理有效治療，對(duì)緩解癥狀、減輕痛苦、提高生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命有重要意義。惡性胸腔積液全身化療對(duì)于部分小細(xì)胞肺癌所致胸腔積液有一定療效。縱隔淋巴有轉(zhuǎn)移者可行局部放射治療。在抽吸胸液后，胸腔內(nèi)注入包括阿霉素、順鉑、氟尿嘧啶、絲裂霉素、硝卡芒芥、博來霉素等在內(nèi)的抗腫瘤藥物，是常用的治療方法，有助于殺傷腫瘤細(xì)胞，減緩胸液的產(chǎn)生，并可引起胸膜粘連。惡性胸腔積液閉鎖胸膜腔，可用胸腔插管將胸液引流完后，注入胸膜粘連劑，如四環(huán)素、紅霉素、滑石粉，使兩層胸膜發(fā)生粘連，以避免胸液的再度形成，若同時(shí)注入少量利多卡因及地塞米松，可減輕疼痛及發(fā)熱等不良反應(yīng)。雖經(jīng)上述多種治療，惡性胸腔積液的預(yù)后不良。惡性胸腔積液胸腔穿刺術(shù)適應(yīng)證：

1、診斷性穿刺胸部外傷