城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化體系的現(xiàn)狀分析與建設(shè)策略概要

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[11-07-0114:35:00]

作者：胡丹楊耀防王琦

編輯：studa【摘要】當(dāng)前農(nóng)村的合作醫(yī)療改革剛剛起步，國(guó)家在城市和農(nóng)村實(shí)施不同的醫(yī)療保障制度。但是，我國(guó)醫(yī)療保障的最終目標(biāo)應(yīng)該是城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化。分階段、分區(qū)域地實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化，建立常設(shè)的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu),進(jìn)行醫(yī)療資源的城鄉(xiāng)合理分配,最后實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障籌資的城鄉(xiāng)一體化，是我國(guó)醫(yī)療保障的最終出路和歸宿。

【關(guān)鍵詞】城市醫(yī)療保障；農(nóng)村醫(yī)療保障；城鄉(xiāng)一體化[Abstract]ThereformofruralcooperativemedicalservicehascurrentlyjuststartedinChina,andthestateimplementeddifferentmedicalsecuritysysteminurbanandrural.However,theultimategoalofChinesemedicalcareshouldbetheintegrationofhealthcareinurbanandrural.TheultimatewayoutofChinesehealthcareistoachieveregionalintegrationofhealthcareinurbanandruralbystages,toestablishpermanenthealthcaremanagementagencies,toallocaterationalmedicalresourcesintheurbanandruralareas,andtoachievetheintegrationofhealthcarefinancinginurbanandruralfinally.accomplishedtheunificationoftownandcountry.

[Keywords]urbanhealthcare;ruralhealthcare;integrationofurbanandruralmedicalsecurity

21世紀(jì)以來(lái)，我國(guó)農(nóng)村的城市化趨勢(shì)越來(lái)越明顯，而且步伐越來(lái)越快。我國(guó)社會(huì)的發(fā)展總體上已進(jìn)入以工促農(nóng)、以城帶鄉(xiāng)、改造傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)、走中國(guó)特色農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化道路的關(guān)鍵時(shí)刻。但是，在當(dāng)前，我國(guó)城鄉(xiāng)仍是呈現(xiàn)二元結(jié)構(gòu)，我國(guó)在農(nóng)村和城市實(shí)行的是不同的醫(yī)療保障政策[1]。因醫(yī)療資源有限，城鄉(xiāng)分配極不合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源高度集中在城市大醫(yī)院，農(nóng)村居民的醫(yī)療保障仍未能得到切實(shí)保障。

城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障制度是城鄉(xiāng)社會(huì)保障制度的重要組成部分。目前，我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度是一種多元制度并存、分割封閉運(yùn)行的體制。整個(gè)社會(huì)基本醫(yī)療保障體系被人為地分割為若干獨(dú)立運(yùn)行、相互封閉的板塊，既在總體上體現(xiàn)出這一體系多元化的制度安排，又在每一制度中顯示出其零碎化的制度特點(diǎn)。在基本醫(yī)療保障機(jī)制統(tǒng)籌層次低、保障能力弱的情況下，制度的多元化與碎片化交織在一起，既不利于實(shí)現(xiàn)人員流動(dòng)與社會(huì)融合，也不利于發(fā)揮社會(huì)保險(xiǎn)分散風(fēng)險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能、以通過(guò)規(guī)?；尼t(yī)療保險(xiǎn)基金來(lái)維持其財(cái)務(wù)的穩(wěn)健運(yùn)行和實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性。近幾年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療保障體系覆蓋面的擴(kuò)展，以前所未有的速度快速推進(jìn)，已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋的制度建設(shè)。但是，從公平性角度看，基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在多種制度并存、籌資模式各異、基金封閉運(yùn)行、人群受益差別很大的問(wèn)題，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障的公平性已經(jīng)受到嚴(yán)重的挑戰(zhàn)。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，建立城鄉(xiāng)居民公平享有的基本衛(wèi)生保健制度，使城鄉(xiāng)居民公平享有疾病預(yù)防控制、婦女兒童保健和疾病早期診斷治療等公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，以期逐步縮小城鄉(xiāng)在接受衛(wèi)生服務(wù)方面的差距，進(jìn)一步加快城鄉(xiāng)衛(wèi)生服務(wù)體系一體化建設(shè)的進(jìn)程。

1我國(guó)在建設(shè)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化體系中存在的障礙

1.1城鄉(xiāng)醫(yī)療保健資源配置失衡

城市衛(wèi)生資源過(guò)于集中，高水平醫(yī)生和高精尖大型儀器設(shè)備主要集中在城市大醫(yī)院，而農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源不足，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)設(shè)施條件較差，衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)相對(duì)較低，不能滿足群眾對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)的需求。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，70%的農(nóng)村人口僅擁有52%的衛(wèi)生技術(shù)人員。2007年，每千人口醫(yī)生數(shù)在城市地區(qū)為2.22人，農(nóng)村則僅為0.93人，前者是后者的2.4倍[2-4]。

1.2城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的差異

根據(jù)第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，農(nóng)村居民的患病住院率要低于城鎮(zhèn)居民，前者為34%，后者為43%。另外，農(nóng)村有14%的患者未采取任何措施，城市此項(xiàng)指標(biāo)為10%。農(nóng)村地區(qū)兩周患病未治療者中39%是由于經(jīng)濟(jì)困難。在不應(yīng)出院而出院的患者中，城市有34.5%的是自己要求出院的，其中因經(jīng)濟(jì)困難的占53.0%；農(nóng)村有47.0%的是自己要求出院，其中因經(jīng)濟(jì)困難的占67.3%。第二，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障相關(guān)政策內(nèi)容及實(shí)施力度明顯不同，保障水平相差較大。主要表現(xiàn)在農(nóng)村新型合作醫(yī)療的籌資水平和參合農(nóng)民受益水平較低，因病致貧和因病返貧還比較突出。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，就住院費(fèi)用而言，參合農(nóng)民次均補(bǔ)償費(fèi)用僅占次均住院總醫(yī)療費(fèi)用的20～40%，患者需要承擔(dān)60～80%的住院費(fèi)用，比例很高。對(duì)于參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)者來(lái)說(shuō)，患者僅需承擔(dān)20～30%的住院費(fèi)用，疾病負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。

人們的衛(wèi)生服務(wù)需求，近80%屬于基本衛(wèi)生服務(wù)，在社區(qū)即可以得到滿足。由于我國(guó)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)尚不健全，加之缺乏有效的政策導(dǎo)向，使得本該在社區(qū)可以得到的醫(yī)療服務(wù)被吸引到城市大醫(yī)院，形成了需求的正三角形與衛(wèi)生服務(wù)供給的倒三角形的不匹配狀態(tài)。同時(shí)，由于人口老齡化進(jìn)展加快，慢性非傳染性疾病急劇增加，健康教育等預(yù)防性措施直接面向人群的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)短缺，這些工作均無(wú)法到位，不利于保護(hù)與增進(jìn)健康。

1.3管理體制問(wèn)題

城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度各自建立一套完整獨(dú)立的自上而下的管理系統(tǒng)，造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容、行政成本高的局面，存在著行政管理“多元化”的問(wèn)題，成為各級(jí)地方財(cái)政和經(jīng)辦管理的沉重負(fù)擔(dān)，因此需要盡快整合管理體制。第四，城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本衛(wèi)生設(shè)施條件較差，衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)相對(duì)較低，不能滿足城鄉(xiāng)居民對(duì)基本衛(wèi)生服務(wù)的需求.

城市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)模較大，信息化條件優(yōu)越，各項(xiàng)管理制度健全，管理人員素質(zhì)高，而且經(jīng)費(fèi)有保障；而在廣大農(nóng)村地區(qū)，合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理人員的專業(yè)素質(zhì)明顯低下，不利于新型合作醫(yī)療的深入發(fā)展。

2城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化的內(nèi)容

解決城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的公平性問(wèn)題需要實(shí)行城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的一體化[5-6]。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和我國(guó)的實(shí)際情況看，實(shí)行城鄉(xiāng)醫(yī)療保障一體化是我國(guó)醫(yī)療保障的最終出路和歸宿。在最新公布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》中也提出“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”的要求。城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的一體化必須適應(yīng)現(xiàn)階段區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的需要而實(shí)行的繳費(fèi)型社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，通過(guò)在制度上整合規(guī)范，在管理上統(tǒng)籌安排，在組織上統(tǒng)一協(xié)調(diào)，在受益上基本均等，從而實(shí)現(xiàn)區(qū)域性城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體制機(jī)制的一致性。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系一體化改革是縮小城鄉(xiāng)差距，增加社會(huì)公平性的重要途徑。

2.1醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)的城鄉(xiāng)一體化

主要包括包括制度一體化、管理一體化和組織一體化。制度一體化就是從現(xiàn)在相互分割的多元制度（主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)），經(jīng)過(guò)制度整合發(fā)展到二元制度（職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)），再最終向一元化的區(qū)域性一體化國(guó)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡。管理一體化首先是在基金管理上，從現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)基金各自為政、互不調(diào)劑的封閉運(yùn)行轉(zhuǎn)向相互融通、相互調(diào)劑的開(kāi)放運(yùn)行；其次是在信息管理上，從現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)管理分散信息系統(tǒng)的獨(dú)立運(yùn)行轉(zhuǎn)向建立統(tǒng)一的信息平臺(tái)與實(shí)現(xiàn)區(qū)域性信息共享；組織一體化就是從現(xiàn)有勞動(dòng)社會(huì)保障部門(mén)、衛(wèi)生部門(mén)、民政部門(mén)多頭管理轉(zhuǎn)向建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)組織構(gòu)架進(jìn)行集中管理、統(tǒng)一協(xié)調(diào)。

當(dāng)前，由于作為我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒(méi)有法律上的固定和約束，因此沒(méi)有一個(gè)固定的、專業(yè)的政府機(jī)構(gòu)對(duì)其進(jìn)行管理。醫(yī)療保障屬于公共服務(wù)，必須有政府的管理作為其運(yùn)行的保障。城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障，要有一個(gè)法定的、統(tǒng)一的政府組織對(duì)其進(jìn)行管理。從中央到地方的各級(jí)政府設(shè)立專業(yè)醫(yī)療保障組織機(jī)構(gòu)，垂直領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)城市和農(nóng)村的醫(yī)療保障事業(yè)統(tǒng)一管理。各級(jí)政府中的醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)按照分級(jí)管理，以市(縣)醫(yī)療保障為主的醫(yī)療保障管理體制，對(duì)醫(yī)療保障工作承擔(dān)全面責(zé)任。

省、自治區(qū)、直轄市醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)全面貫徹中央的醫(yī)療保障工作方針政策,把醫(yī)療保障納入國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，制定本地區(qū)醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃，落實(shí)人力、物力、財(cái)力等各項(xiàng)保障措施，保證各項(xiàng)規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

醫(yī)療保障部門(mén)應(yīng)充分發(fā)揮主管部門(mén)職能作用,宣傳、計(jì)劃、經(jīng)貿(mào)、教育、科技、民政、財(cái)政、人事、農(nóng)業(yè)、計(jì)劃生育、環(huán)保、藥監(jiān)、體改、中醫(yī)藥、扶貧等有關(guān)部門(mén)明確其在醫(yī)療保障工作中的職責(zé)和任務(wù)，群眾團(tuán)體在醫(yī)療保障工作中發(fā)揮積極作用。市(縣)級(jí)醫(yī)療保障部門(mén)按照國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，加強(qiáng)全行業(yè)管理和衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、衛(wèi)生技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入，建立并完善醫(yī)療技術(shù)人員考核制度,禁止非衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)入衛(wèi)生技術(shù)崗位，杜絕不具備執(zhí)業(yè)資格的人員執(zhí)業(yè)，嚴(yán)厲打擊非法行醫(yī)。要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)的規(guī)范管理，重點(diǎn)對(duì)醫(yī)療操作規(guī)程、醫(yī)療安全與質(zhì)量、合理用藥、一次性醫(yī)療用品使用、醫(yī)療器械消毒等進(jìn)行監(jiān)督檢查。

2.2醫(yī)療資源分配的城鄉(xiāng)一體化

大多數(shù)農(nóng)村人口通過(guò)三層醫(yī)療體系接受醫(yī)療服務(wù)：第一層是村一級(jí)服務(wù)；第二層是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或衛(wèi)生站；第三層是縣醫(yī)院。醫(yī)療資源空間分布不平衡。

城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源的一體化要從市場(chǎng)和政府兩方面來(lái)突破。市場(chǎng)方面，社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的運(yùn)行機(jī)制具有合理配制衛(wèi)生資源的重要作用。從宏觀方面看，全社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給和需要是在不斷變化的，通過(guò)市場(chǎng)配置衛(wèi)生資源，可以較充分、較合理地發(fā)揮衛(wèi)生資源的作用，減少和避免資源的浪費(fèi)。從微觀方面看，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)要求每個(gè)醫(yī)療保健服務(wù)“產(chǎn)品”生產(chǎn)單位都必須充分利用各種資源，以最少的勞動(dòng)消耗取得最大的勞動(dòng)成果，并以價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)良的醫(yī)療服務(wù)，參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)。

政府在城鄉(xiāng)醫(yī)療資源一體化中的當(dāng)務(wù)之急，是改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的組織體制，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施投資和建設(shè)的區(qū)域規(guī)劃。在城鎮(zhèn)主要是大城市建立三級(jí)醫(yī)院的合理分工體系，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，構(gòu)建雙層結(jié)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)體系。在基本理順大城市醫(yī)療資源布局的同時(shí)，醫(yī)療資源可通過(guò)醫(yī)療集團(tuán)組織向小城鎮(zhèn)和鄉(xiāng)一級(jí)行政區(qū)域轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散，最終實(shí)現(xiàn)城市和農(nóng)村醫(yī)療資源的平衡分配和共享。

2.3醫(yī)療保障資金的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展緩慢，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在若干問(wèn)題，其核心原因還是一個(gè)資金的問(wèn)題。根本原因在于農(nóng)村合作醫(yī)療沒(méi)有像城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)那樣穩(wěn)定的醫(yī)療保障費(fèi)用。因此，城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障制度的建立，最關(guān)鍵的問(wèn)題是醫(yī)療保障資金籌集的一體化。這就要把城市醫(yī)療保障的籌資模式與農(nóng)村籌資模式以及城市和農(nóng)村的具體情況相結(jié)合[7]。

首先，政府財(cái)政支持資金的統(tǒng)籌。明確政府支持的力度和水平，不僅是醫(yī)療保障籌資的穩(wěn)定來(lái)源，而且是醫(yī)療保障健康持續(xù)發(fā)展的必要條件。

其次，在確定社會(huì)化多元籌資渠道時(shí)，我們可以從社會(huì)公正的角度，以社會(huì)化的眼光尋找社會(huì)籌資的切人點(diǎn)，如國(guó)家可發(fā)行農(nóng)村居民健康保障債券或農(nóng)村居民健康保障彩票籌集資金，在國(guó)債收入中安排一定數(shù)額用于農(nóng)村健康保障，鼓勵(lì)或號(hào)召社會(huì)各界對(duì)農(nóng)