臨床藥物治療學-神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療

第PAGE第7頁臨床藥物治療學——神經(jīng)系統(tǒng)常見病的藥物治療一、缺血性腦血管病三、癲癇四、帕金森病五、老年癡呆一、缺血性腦血管病短暫性腦缺血發(fā)作缺血性腦卒中，也稱腦梗死。短暫性腦缺血發(fā)作TIA是由顱內(nèi)外血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙。診斷要點：發(fā)作后不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結構性影像學、MRI）臨床特點：起病突然、時間短暫、恢復完全、反復發(fā)作；超聲可見頸動脈或顱內(nèi)動脈有動脈硬化斑塊短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）控制危險因素治2.藥物治療療

物抗凝藥物降纖藥物

——首先選用！50～300mg/d75mg/d。也可使用小劑量阿司匹林加雙嘧達莫緩釋劑制劑；TIA時，可選用靜脈滴注的抗血小板聚集藥物，奧扎格雷。——不作常規(guī)治療！——可考慮。3.外科治療：找到問題血管，介入。缺血性腦卒中缺血性腦卒中（腦梗死）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。腦梗死的診治重在搶時間，以減少腦組織壞死，減少失能率。臨床特點：靜息時（如夜間）急性起病，發(fā)病前可有TIA發(fā)作。偏癱、偏身感覺障礙、失語；CT、MRI——明確梗死部位、范圍！缺血性腦卒中（腦梗死）缺血性腦卒中（腦梗死）急性期治（發(fā)病48小時內(nèi)）療超早期治療——溶栓（阿替普酶、UK、SK）；——對癥（降顱壓）：甘露醇、呋塞米；（平均血壓＞130mmHg或收縮壓＞220mmHg可慎服降壓藥（發(fā)病6小時內(nèi)） 物）——DSA（介入動脈溶栓法）成康復期

——抗凝（肝素、低分子肝素）及華法林等?！o理、訓練、二級預防——大腦缺血部位周圍組織的保護用藥注意事項與患者教育預防勝于治療①一級預防指未發(fā)生卒中前預防。健康生活方式＋他汀類與小劑量阿司匹林。②二級預防指發(fā)生卒中后預防復發(fā)。TIA可能是腦梗死發(fā)生的先兆，應及時就診。3h內(nèi)溶栓可以很好地避免腦血栓后遺癥，對于高風險人群應有預案，尋找30min24h/7d醫(yī)療機構。二、出血性腦血管病【臨床特點】突發(fā)出現(xiàn)——局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常有頭痛、嘔吐，可伴血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。頭顱CT——可確診。復發(fā)率。腦出血的藥物治療一般治療·降低顱內(nèi)壓安靜、臥床、生命支持——首選！甘露醇、甘油果糖、甘油氯化鈉——不急于降壓，先降顱壓！·控制血壓降壓指征：腦出血血壓≥200/110mmHg；蛛網(wǎng)膜下腔出血收縮壓>180mmHg；治降壓目標：使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180／105mmHg左右；療腦出血時：一般不用，除非凝血功能有問題·止血藥物蛛網(wǎng)膜下腔出血時：抗纖維蛋白溶解藥，常用氨基己酸靜滴，也可用氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸?！し乐文X血管痙攣·蛛網(wǎng)膜下隙出血患者宜早期用尼莫地平；缺血 ·不要讓血壓降得太低。并發(fā)癥的治療、亞低溫治療、手術治療（出血量在并發(fā)癥的治療、亞低溫治療、手術治療（出血量在20～80ml者可于急性期行腦室內(nèi)或血腫腔內(nèi)穿刺）、康復治療。蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物治療對癥支持，保持生命體征穩(wěn)定：慎用阿司匹林等可能影響凝血功能的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥！降低顱內(nèi)壓：同腦出血降顱壓治療。防止再出血：①絕對臥床4～6周，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，避免用力和情緒刺激。②調(diào)控血壓：同前。4）常用氨基己酸靜滴；也可用氨甲苯酸或氨甲環(huán)酸。滯藥同時使用。5）防治腦動脈痙攣及腦缺血：①維持正常血壓和血容量：血壓偏低者，首先應去除誘因，如減少或停用脫水藥和抗高血壓藥；給予膠體溶液（白蛋白、血漿等）擴容升壓；必要時使用升壓藥如多巴胺靜脈滴注。②早期使用尼莫地平：靜脈滴注每小時1mg，共10～14日，注意低血壓。6）防治腦積水：給予乙酰唑胺等藥物減少CSF分泌；酌情選用甘露醇、甘油果糖、呋塞米等。必要時可考慮外科干預。不可用于治療短暫性腦缺血發(fā)作的藥物是A.B.巴曲酶C.尿激酶D.E.華法林『正確答案』C『答案解析』治療短暫性腦缺血發(fā)作，抗血小板、可考慮抗凝、降纖，但不需溶栓。急性缺血性腦卒中溶栓的治療時間窗是A.0.5hB.2hC.6hD.1hE.3h『正確答案』E腦出血治療原則錯誤的為A.昏迷患者應加強抗菌藥物預防肺部感染B.一般不用止血藥物C.降低顱內(nèi)壓首先高滲脫水藥D.臥床2－4周E.不急于降血壓『正確答案』A『答案解析』腦出血時不急于降血壓，應先降顱內(nèi)壓，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降血壓治療。①血壓≥200/110mmHg180/105mmHg左右；血壓降低幅度不宜過大。收縮壓＜165mmHg或舒張壓＜95mmHg，不需降血壓治療。②血壓過低者應升壓治療，以保持腦灌注壓。下列屬于動脈硬化性血栓性腦梗死患者臨床表現(xiàn)錯誤的是多于激動時急性起病病情多在數(shù)小時或幾天內(nèi)達到高峰C.D.部分患者可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀E.為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等『正確答案』A『答案解析』腦梗死多于靜息時（如夜間）急性起病，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。三、癲癇抗癲癇藥物的選擇及治療原則癲癇癲癇常用藥①一線抗癲癇藥物：卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉等物 ②二線抗癲癇藥物：奧卡西平、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦等。選藥①局灶性發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦②全面性發(fā)作：卡馬西平、丙戊酸鈉、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、苯巴比妥、苯妥英鈉治療選藥原則個體化、單藥、小劑量、長期、規(guī)律、定期隨訪癲癇持續(xù)狀成人首選地西泮10～20mg靜脈注射態(tài)態(tài)外科治療特殊人群用藥：育齡期選用拉莫三嗪、卡馬西平；加服葉酸。老師拓展內(nèi)容：癲癇類型癲癇類型首選藥物持續(xù)狀態(tài)地西泮靜注大發(fā)作苯妥英鈉小發(fā)作乙琥胺大發(fā)作＋小發(fā)作（混合型）丙戊酸鈉精神運動發(fā)作卡馬西平四、帕金森?。ㄒ唬┧幬镏委煓C制PD治療藥物：抗膽堿藥——苯海索；促多巴胺釋放劑——金剛烷胺；多巴胺受體激動劑——①溴隱亭②培高利特③吡貝地爾緩釋片④α－二氫麥角隱亭；MAO－BCOMT抑制劑——恩托卡朋。復方左旋多巴——芐絲肼＋左旋多巴、卡比多巴＋左旋多巴；帕金森病帕金森病治療原則——“l(fā)ow”和“slow”原則常用PD治療藥物治療選藥抗膽堿藥——苯海索；促多巴胺釋放劑——金剛烷胺；α亭；MAO－B抑制劑——司來吉蘭；COMT抑制劑——恩托卡朋?！汤夏昵捌冢?lt;65歲）患者，且不伴認知障礙：——優(yōu)先選擇其它5種藥，搞不定再加用復方左旋多巴！√老年（≥65歲）患者，或伴認知障礙：——首選復方左旋多巴，搞不定時可加用其他藥物；√震顫嚴重而其它藥物效果不好——可選苯海索老年男性患者盡可能不用苯海索老年人（≥65歲）患者，抗帕金森病首選應為A.B.苯海索C.恩托卡朋D.E.金剛烷胺『正確答案』D五、癡呆阿爾茨海默?。ˋD）即所謂的老年癡呆癥。是一種進行性發(fā)展的致死性神經(jīng)退行性疾病。臨床表現(xiàn)為認知和記憶功能不斷惡化，日常生活能力進行性減退，并有各種神經(jīng)精神癥狀和行為障礙。（一）藥物治療機制和治療藥物的選擇對因治療 糾正甲減；補充葉酸、B12；酒精中毒者補充B1。①多奈哌齊——用于輕－重度AD患者；②加蘭他敏——用于早期AD患者；③石杉堿甲——良性記憶障礙；改善認知治療

劑

④利斯的明——用于輕－重度AD患者美金剛

N－甲基天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑；單藥或與多奈哌齊合用對中至重度AD患者有一定療效。茴拉西坦、銀杏葉提取物、5-HT受體拮抗藥如