結核病的實驗室診斷

結核病的實驗室診斷內容結核病流行現(xiàn)狀結核病實驗室診斷技術結核病實驗診斷流程結核病流行現(xiàn)狀結核病實驗室診斷技術結核病實驗診斷流程結核病是世界范圍內主要的傳染病殺手已取得成就：2000年以來，發(fā)病率年均下降1.5%，現(xiàn)在比2000年低18%1990-2015年，結核病死亡率下降了47%2000-2014年，估計結核病診治，已挽救4300萬人生命挑戰(zhàn)：2014年，960萬（含100萬兒童）罹患，150萬（含14萬名兒童）死于結核?。?8萬人患耐多藥結核?。?5%死亡在中低收入國家，是15-44歲婦女五大死因之一是艾滋病毒陽性患者的首要死因，2015年，三分之一艾滋病死亡由結核病引起結核病流行現(xiàn)狀新發(fā)病例（萬）死亡人數(shù)（萬）2012900140201386013020149001002015960150終結結核病戰(zhàn)略WHO2014.5.世界衛(wèi)生大會通過中國是結核病高負擔國家（2015）中國印度患病人數(shù)統(tǒng)計對結核/疑似結核患者的關懷基本原則：建立快速并準確的診斷方法；使用有效的藥物進行標準療程的治療；監(jiān)控療效；社會應承擔重要的公共健康責任。快速準確的診斷與有效及時的治療，不僅是患者關懷的重點，也是與結核相對應的公眾健康的核心，是結核控制水平的基石。常規(guī)診斷技術耗時長涂陰PTB檢出低肺外結核難結核診斷X射線分子診斷PPD涂片鏡檢細菌培養(yǎng)特異性差主觀肺外結核難儀器設備技術要求高菌陰PTB檢出低肺外結核難

GeneXpert不能區(qū)分NTMPTB近半陰性肺外結核難試劑靈敏度低；不能區(qū)分既往感染和發(fā)病病人血清學檢測假陰性(免疫力狀態(tài))假陽性（BCG接種）9Rif—敏感界面的示例：5個探針&SPC顯示熒光檢測原理:XpertMTB/RIF分子燈塔法分子燈塔目標混合每個探針用不同的熒光染料標記，允許同時檢測。PCR的目標是rpoB基因的81bp區(qū)域：5個探針結合到野生型，而不是突變體目標SPCXpertMTB/RIF檢測流程痰標本與處理液1：2混合吸取2ml處理樣品到反應盒將反應盒放入檢測模塊（手工操作完成）標本自動清洗過濾超聲裂解DNA提純DNA和PCR反應試劑混合半巢式實時熒光定量核酸擴增檢測打印檢測報告獲得檢測結果時間：1小時45分鐘系統(tǒng)內自動完成XpertMTB/RIF檢測肺結核靈敏度/特異度XpertMTB/RIF檢測肺外結核靈敏度/特異度XpertMTB/RIF檢測兒童肺/肺外結核靈敏度/特異度

強烈建議

懷疑患有多重耐藥結核或者結核合并HIV感染的成人或兒童患者，XpertMTB/RIF應優(yōu)先于傳統(tǒng)涂片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏而作為初始診斷方法。WHO對XpertMTB/RIF

對結核檢測的推薦意見懷疑患有結核性腦膜炎的患者中，XpertMTB/RIF應優(yōu)先于傳統(tǒng)涂片鏡檢、培養(yǎng)和藥敏而作為初始診斷方法對來源于患者的腦脊液標本進行檢測。條件性推薦（適用于資源條件好的地區(qū)）：懷疑為肺外結核的患者中，XpertMTB/RIF可以用于檢測特殊的非呼吸道標本（如淋巴結和其它組織），替代傳統(tǒng)的涂片鏡檢、培養(yǎng)、和/或組織病理學檢查。懷疑結核患者，涂片檢測陰性，XpertMTB/RIF應作為補充檢測手段。WHO對XpertMTB/RIF

對結核檢測的推薦意見70例疑似肺結核患者肺泡灌洗液結核分枝桿菌檢出率方法陽性陰性其他檢出率涂片鏡檢9592份未做該項檢查15.5%XpertMTB/RIF21481份檢測失敗30.0%結核培養(yǎng)2545/35.7%結核培養(yǎng)陽性陰性總計XpertMTB/RIF陽性陰性1832174148總計254469以結核培養(yǎng)作為標準，XpertMTB/RIF檢測肺泡灌洗液結核分枝桿菌的靈敏度為72.0%，特異性為93.2%，陽性預測值為85.7%，陰性預測值為85.4%。結核分枝桿菌的免疫性γ-干擾素釋放實驗interferongammareleaseassay，IGRA

原理：結核感染者體內存在特異的效應T淋巴細胞，效應T淋巴細胞再次受到結核抗原刺激時會分泌多種細胞因子（IFN-γ）。因此，檢測效應T淋巴細胞抗原特異性IFN-γ分泌可用于結核病或結核潛伏感染者的診斷。IGRA—現(xiàn)癥感染的指標由于效應T細胞存活時間很短（6周左右），而且具有特異性，因此可以作為機體是否正處于被感染的指標，無論是否有臨床癥狀IGRA實驗流程0-4h：分離外周血單個核細胞，或全血20-24h：酶聯(lián)免疫斑點實驗4-20h：體外誘導T-SPOT結果判斷陰性結果陽性結果空白對照抗原AESAT-6抗原BCFP10陽性對照（PHA）兩種γ-干擾素釋放實驗：T-SPOT與QFTTSPOT：敏感性高，較少受免疫抑制狀態(tài)的影響靈敏度ReferenceSensitivity

Jafarietal2006AJRCCM174;9:1048-53100.0%(12/12)

FerraraetalLancet2006376;1328-34*83.3%(20/24)

LeeetalEurRespirJ200628;24-30*96.6%(84/87)

GolettietalClinMicrobiolInfect200612;6:544-50*91.3%(21/23)

MeieretalEJCMID200524;529-53695.9%(70/73)

KangetalChest.2007Sep;132(3):959-65*92.2%(59/64)

JanssensetalERJ200730(4):722-898.3%(57/58)

ClarkeetalClinExpImmunol2007150(2):238-44.90.0%(27/30)

DetjenetalCID20071;45(3):322-8*92.9%(26/28)

OzekincietalJIntMedRes2007;35:696-70392.9%(26/28)

SoysaletalIJTLD200812(1):50-56*80.8%(80/99)

DominguezetalClinVaccImmunol200815(1);168-71*85.7%(36/42)

CheeetalJClin

Microbiol.2008Apr9*94.1%(254/270)

VincentietalClinExpImmunol.2007Oct;150(1):91-8*84.6%(11/13)

WangetalEmergingInfectDis200713;4:553-887.2%(34/39)

LosietalEurRespirJ.2007Dec;30(6):1173-9100.0%(10/10)

KimetalArchInternMed167;20:2255-2259100.0%(22/22)

ConnelletalPLoSONE2008.3;7:e2624*100.0%(9/9)

Kobashietal.ScandJInfectDis2008.40;8:629-34*87.5%(42/48)

Kobashietal.JInfect.2008[Epubaheadofprint].*90.0%(36/40)

Domínguezetal.Diagn

MicrobiolInfectDis.2008.*[Epubaheadofprint]84.2%(32/38)

Golettietal.PLoSONE.2008.3;10:e3417.*89.9%(62/69)

Bosshardetal.RespirMed.2008.[Epubaheadofprint]98.4%(62/63)

HiguchiMedMicrobiol

Immunol.2008.[Epubaheadofprint]*95.9%(47/49)

TOTAL92.0%(1139/1238)特異性T-SPOT在結核低負擔國家特異性高，高負擔國家因為大量LTBI導致T-SPOT檢測陽性，從而降低其檢測活動性結核的特異性

當T-SPOT斑點>50時，鑒別活動與潛伏的敏感性特異性分別為82.8%和74.2%

T-SPOT結果意義解讀癥狀既往結核病史影像學病理抗酸/培養(yǎng)T-SPOT臨床診斷干預措施-----+(低值)結核潛伏感染隨訪/高危人群預防治療+-++/-+/-+結核感染診斷性治療-++/---+陳舊結核病隨訪觀察+++/-+/-+/-+結核復發(fā)診斷性治療++/-+/-+/-++復發(fā)/新病例抗結核治療++/-+/-+/---NTM感染或細菌感染菌型鑒定TSPOT：+(低值)即TSPOT<50或TBAg/PHA<0.3T-SPOT結果意義解讀癥狀既往結核病史影像學病理抗酸/培養(yǎng)T-SPOT臨床診斷干預措施-----+結核潛伏感染隨訪/高危人群預防治療+-++/-+/-+(高值)結核感染診斷性治療-++/---+陳舊結核病隨訪觀察+++/-+/-+/-+結核復發(fā)診斷性治療++/-+/-+/-++復發(fā)/新病例抗結核治療++/-+/-+/---NTM感染或細菌感染菌型鑒定TSPOT：+(高值)即TSPOT>50或TBAg/PHA>0.5T-SPOT結果意義解讀癥狀既往結核病史影像學病理抗酸/培養(yǎng)T-SPOT臨床診斷干預措施-----+結核潛伏感染隨訪/高危人群預防治療+-++/-+/-+結核感染診斷性治療-++/---

+(低值)陳舊結核病隨訪觀察+++/-+/-+/-+結核復發(fā)診斷性治療++/-+/-+/-++復發(fā)/新病例抗結核治療++/-+/-+/---NTM感染或細菌感染菌型鑒定TSPOT：+(低值)即TSPOT<50或TBAg/PHA<0.3T-SPOT結果意義解讀癥狀既往結核病史影像學病理抗酸/培養(yǎng)T-SPOT臨床診斷干預措施-----+結核潛伏感染隨訪/高危人群預防治療+-++/-+/-+結核感染診斷性治療-++/---+陳舊結核病隨訪觀察+++/-+/-+/-+(高值)結核復發(fā)診斷性治療++/-+/-+/-++復發(fā)/新病例抗結核治療++/-+/-+/---NTM感染或細菌感染菌型鑒定TSPOT：+(高值)即TSPOT>50或TBAg/PHA>0.5T-SPOT結果意義解讀癥狀既往結核病史影像學病理抗酸/培養(yǎng)T-SPOT臨床診斷干預措施-----+結核潛伏感染隨訪/高危人群預防治療+-++/-+/-+結核感染診斷性治療-++/---+陳舊結核病隨訪觀察+++/-+/-+/-+結核復發(fā)診斷性治療++/-+/-+/-++復發(fā)/新病例抗結核治療++/-+/-+/---NTM感染或細菌感染菌型鑒定T-SPOT結果意義解讀癥狀既往結核病史影像學病理抗酸/培養(yǎng)T-SPOT臨床診斷干預措施-----+結核潛伏感染隨訪/高危人群預防治療+-++/-+/-+結核感染診斷性治療-+/-+/-+/--+陳舊結核病隨訪觀察+++/-+/-+/-+結核復發(fā)診斷性治療++/-+/-+/-++復發(fā)/新病例抗結核治療++/-+/-+/---NTM感染或細菌感染菌型鑒定臨床應用科室應用呼吸科呼吸系統(tǒng)疾病和結核的鑒別診斷；胸水/心包積液鑒別診斷；2周以上的不明原因發(fā)熱病人的結核感染排篩；菌陰肺結核的輔助診斷；感染科2周以上的不明原因發(fā)熱病人的肺結核排篩血液科血液病治療前后的結核篩查神經(jīng)內科結核性腦膜炎的輔助診斷風濕免疫科生物制劑/免疫抑制劑治療前后的篩查；激素治療前后的結核篩查；自身免疫性疾病與結核病的鑒別診斷；兒科兒童肺結核的輔助診斷；兒童肺外結核的輔助診斷消化科腹水（結核性腹膜炎）待查；CD（克羅恩?。┡c腸結核的鑒別診斷；生物制劑治療患者的結核篩查外科胸外科肺占位結核排篩，泌尿外科結核排篩，骨關節(jié)結核診斷婦產(chǎn)科、皮膚科生殖系統(tǒng)結核的輔助診斷、表現(xiàn)為皮疹的結核輔助診斷標本來源統(tǒng)計:2014.4.1-2014.5.30住院總數(shù)：1440例TBAg/PHA后續(xù)結果：TBAg/PHA在鑒別獨立肺結核球和肺癌的作用TBAg/PHA在診斷肺外結核中的應用TBAg/PHA在免疫抑制患者中提高結核檢出率的研究病例1姓名：***性別：男年齡：26歲癥狀：4月26日開始發(fā)熱頭痛，抗感染治療效果不佳，5月2日開始出現(xiàn)行為異常，5月5日急診收入我院。腦部CT：顱內未見明顯異常

MRI：軟腦膜強化增多，考慮腦膜炎可能胸部CT：左上肺纖維增殖灶初步診斷：腦膜炎？實驗室檢查：血常規(guī)：WBC:8.58N%:65%L%:17.5%

CSF常規(guī)：有核總數(shù)230x106/LN:9%L:88%M:3%CSF生化：糖1.65↓LDH54↑氯116.2↓

總蛋白1354CSF抗酸：陰性結核抗體：陰性

CRP:3.5ESR：6T-SPOT(有反應性)抗原A：260，抗原B：501，PHA：259診斷：結核性腦膜炎，抗結核治療一周后癥狀明顯好轉，帶藥出院NCPCBAT-SPOT快速輔助診斷結核性腦膜炎病例2：姓名：***性別：男年齡：24歲（大學剛畢業(yè)，工作一年）癥狀：頭痛，發(fā)熱，失語（第5天）胸部影像：多發(fā)結節(jié)既往體健初步診斷：腦膜炎？患者抗生素治療無效后為求進一步診斷來我院實驗室檢查：血常規(guī)：WBC:7.2N%:60%L%:8.3%

CSF常規(guī)：有核總數(shù)430x106/LN:12%L:80%M:8%CSF生化：糖3.23

氯120

總蛋白525CSF抗酸：陰性結核抗體：陰性

CRP:191ESR：78T-SPOT(有反應性)抗原A：50，抗原B：1，PHA：20診斷：結核性腦膜炎？該患者于入院后第三天進行抗結核治療，第四天死亡一月后腦脊液結核分枝桿菌培養(yǎng)（+）免疫抑制患者結核性腦膜炎輔助診斷?。?！病例3：姓名：***性別：男年齡：18歲癥狀：咳嗽，發(fā)熱，胸悶胸部影像：胸腔積液既往體健初步診斷：結核性胸膜炎？患者為求進一步診斷來我院血常規(guī)WBC:6.8N%:59%L%:15.3%ESR：65CRP:135胸腔積液常規(guī)：有核總數(shù)1130x106/LN:30%L:70%胸腔積液生化：ADA：18LDH：152結核抗體:(-)胸腔積液抗酸染色：（-）T-SPOT(有反應性)抗原A：98，抗原B：55，PHA：65診斷：結核性胸膜炎，抗結核治療一周后癥狀好轉，帶藥出院實驗室檢查：ADA不高時的結核性漿膜腔積液輔助診斷?。?！病例4：姓名：***性別：女年齡：35歲癥狀：咳嗽，胸悶，午后發(fā)熱胸部影像：左上肺斑片影，余肺多發(fā)小結節(jié)既往史：10年前診斷為SLE，長期服用激素初步診斷：SLE復發(fā)？患者為求進一步診斷來我院血常規(guī)WBC:11.8N%:80%L%:10.3%ESR：75CRP:49ANA：1:100抗SSA（+）抗ds-DNA(-)結核抗體:(-)痰涂片抗酸染色：（-）T-SPOT(有反應性)抗原A：55，抗原B：76，PHA：82診斷：活動性結核，診斷性抗結核治療一周后癥狀好轉，轉結核專科醫(yī)院治療實驗室檢查：自身免疫病患者長期使用激素導致結核復發(fā)?。?！依那西普治療類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎的專家建議英夫利西單抗治療類風濕關節(jié)炎和強直性脊柱炎的參考意見生物制劑使用前，為排除活動性結核病(包括肺結核和肺外結核)及結核潛伏感染者。可用的輔助診斷方法可考慮用結核抗原特異性IFN-γ釋放試驗(IGRA)。其中以T-SPOT敏感性(88％)和特異性(82％)最高。對T-SPOT陽性者，高度懷疑結核感染的可能，應予抗結核治療。風濕科--國內外指南病例5姓名：***性別：女年齡：25歲癥狀：婚后3年未孕住院胸部CT：未見明顯異常子宮附件彩超：子宮內膜邊界不清，右側卵巢囊腫，右側盆腔實質性包塊初步診斷：原發(fā)性不孕診斷及治療血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，輸血全套，腫瘤標志物正常TSPOT:（有反應性）

抗原A:198抗原B：325PHA：135腹腔鏡探查術:大網(wǎng)膜與腸壁廣泛黏連，盆腔、腸及輸卵管表面散在米粒樣白色結節(jié)，雙側輸卵管重度黏連病理：盆腔結節(jié)，輸卵管，宮腔診刮內膜組織送檢

典型慢性肉芽腫性炎診斷：生殖系統(tǒng)結核治療：正規(guī)抗?jié)辰Y束后再來生殖中心就診輔助診斷泌尿生殖道結核病例6姓名：***性別：男年齡：32歲癥狀：腹脹、腹痛10天，餐后加重，起病來體重下降明顯初步診斷：胃炎？患者為求進一步診斷來我院血常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，風濕全套正常ESR：39CRP：54胃鏡：慢性淺表性胃炎腸鏡：升結腸可見散在息肉樣增生和潰瘍，腸結核？克羅恩?。坎±恚喝庋磕[性炎TSPOT:（有反應性）

抗原A:3抗原B：107PHA：130胸部CT：雙肺感染性病變診斷：腸結核，診斷性