低鈉血癥抗利尿激素分泌不當綜合征課件

低鈉血癥與抗利尿激素分泌不當綜合征內(nèi)分泌與代謝病科

孫瑩主治醫(yī)師1.-11/12/2019低鈉血癥與抗利尿激素分泌不當綜合征內(nèi)分泌與代謝病科1.-11低鈉血癥的流行病學N=5179N=739SIADH被認為是醫(yī)院最常見的低鈉血癥病因（

A

Peri

等,

Minerva

Endocrinol

39:33–41

）TheAmericanJournalofMedicine(2013)126,256-263IndianJCritCareMed.Feb2014;18(2):

83–87.2.-11/12/2019低鈉血癥的流行病學N=5179N=739SIADH被認為是醫(yī)抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）由于抗利尿激素的過量分泌或活性增加，導致血鈉降低、血滲透壓下降、尿鈉增多、尿滲透壓升高的臨床綜合征最早由Schwartz等于1957年報道，又稱Schwartz-Batter綜合征。3.-11/12/2019抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）由于抗利尿激素的過量分抗利尿激素與抗利尿生理4.-11/12/2019抗利尿激素與抗利尿生理4.-11/12/2019抗利尿激素的分泌抗利尿激素(ADH)：血管加壓素(精氨酸加壓素AVP)：9肽激素由室上核和視旁核分泌經(jīng)神經(jīng)軸突（室上核/視旁核垂體束）運輸至垂體后葉，儲存在神經(jīng)末梢的herring小體，經(jīng)刺激釋放入頸內(nèi)靜脈5.-11/12/2019抗利尿激素的分泌抗利尿激素(ADH)：血管加壓素(精氨酸加AVP的生理作用水平衡調(diào)節(jié)：抗利尿作用，提高遠曲小管和集合管對水通透性，促進水吸收，是尿液濃縮和稀釋的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)激素。此外還能增強內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性血管加壓：小動脈收縮：可用于止血、升壓。催產(chǎn)、排乳：

與催產(chǎn)素結(jié)構(gòu)功能相似。對垂體激素的影響：增加ACTH的分泌，增加TSH分泌，可用于Cushing綜合征的鑒別診斷（AVP激發(fā)試驗）其他：影響記憶，促進肝糖原分解，引起血小板聚集6.-11/12/2019AVP的生理作用水平衡調(diào)節(jié)：抗利尿作用，提高遠曲小管和集合管AVP在腎小管上皮的作用AQP-2AQP：水孔蛋白AQP-1：存在于近曲小管AQP-1、3、4表達不受ADH調(diào)控AQP-2：主要作用靶點，存在于遠曲小管和集合管AQP-4AQP-37.-11/12/2019AVP在腎小管上皮的作用AQP-2AQP：水孔蛋白AQP-1AVP分泌的調(diào)節(jié)滲透壓調(diào)節(jié)感應中樞：下丘腦視旁核附近的神經(jīng)元滲透壓與AVP分泌呈線性關(guān)系容量調(diào)節(jié)容量下降—容量感受器—迷走、舌咽神經(jīng)傳入—AVP分泌8.-11/12/2019AVP分泌的調(diào)節(jié)滲透壓調(diào)節(jié)8.-11/12/2019滲透壓調(diào)節(jié)最敏感1%的變化即觸發(fā)AVP顯著分泌增加容量和血壓觸發(fā)閾值達到±10%WilliamstextbookofEndocrinology,13thedition

2016AVP分泌的調(diào)節(jié)9.-11/12/2019滲透壓調(diào)節(jié)最敏感WilliamstextbookofE神經(jīng)反射調(diào)節(jié)：胃腸牽拉，膽道手術(shù)，咽部刺激（飲水）；疼痛；神經(jīng)遞質(zhì)促進：DA，NE，ACH，ATII抑制分泌：類阿片多肽AVP的其他調(diào)節(jié)方式10.-11/12/2019神經(jīng)反射調(diào)節(jié)：胃腸牽拉，膽道手術(shù)，咽部刺激（飲水）；疼痛；ASIADH的病因和發(fā)病機制11.-11/12/2019SIADH的病因和發(fā)病機制11.-11/12/2019腫瘤（最常見）??直接異源性分泌；迷走神經(jīng)的（胸腔腫瘤）刺激-ADH分泌????肺部腫瘤：小細胞肺癌（燕麥細胞癌），鼻咽癌，胸腔腫瘤消化系統(tǒng)腫瘤：胰腺癌，胃癌，十二指腸癌生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤:

前列腺癌，子宮內(nèi)膜癌，膀胱癌肉瘤：淋巴瘤（淋巴瘤相關(guān)性嗜血綜合征），尤文肉瘤12.-11/12/2019腫瘤（最常見）?直接異源性分泌；?肺部腫瘤：小細胞肺癌（燕麥肺部病變機制：肺血管阻力增加，回心血量減少，興奮容量感應常見病變包括：肺部感染：細菌，病毒，結(jié)核，膿胸等哮喘、COPD、肺纖維化呼吸衰竭、正壓通氣13.-11/12/2019肺部病變機制：肺血管阻力增加，回心血量減少，興奮容量感應13中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病機制：病變直接刺激或損傷滲透壓感受器；靜脈回流障礙感染：腦炎、腦膜炎、膿腫、落基山斑疹熱、AIDS出血及占位：顱腦外傷，頸部硬膜下水腫，蛛下腔出血，腦血管意外，腦積水，腫瘤，海綿竇血栓其他：多發(fā)性硬化，格蘭巴利綜合征14.-11/12/2019中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病機制：病變直接刺激或損傷滲透壓感受器；靜脈回藥物促進ADH釋放或增強其作用降糖藥物：氯磺丙脲精神藥品：抗精神病藥；三環(huán)類抗抑郁藥，SSIR（舍曲林，帕羅西汀，氟西?。?；抗癲癇藥（卡馬西平）麻醉藥：全身麻醉藥，巴比妥類抗腫瘤藥：CTX，長春新堿，干擾素，左旋苯丙酸氮芥其他：HCT，NSAIDS，可達龍，氯貝丁酯，ACE-I也有報道15.-11/12/2019藥物促進ADH釋放或增強其作用15.-11/12/2019其他遺傳性：V2受體突變，活性增加特發(fā)性一過性：外傷，應激，手術(shù)，麻醉藥物，耐力運動16.-11/12/2019其他遺傳性：V2受體突變，活性增加16.-11/12/201SIADH的病理生理機制自由水吸收增加代償細胞內(nèi)細胞外溶質(zhì)泵出利鈉激素尿Na排泄?jié)B透溶質(zhì)（鈉）總量減少新平衡：等容性低鈉血癥17.-11/12/2019SIADH的病理生理機制自由水吸收增加代償細胞內(nèi)細胞外溶質(zhì)SIADH不伴有液體容量的增加

大部分血漿中其他成分濃度并不與Na離子水平下降

SIADH的患者常常沒有高血壓、水腫等容量負荷加重的表現(xiàn)動物試驗顯示SIADH起初24h顯示容量擴張，其后顯示出Na離子的繼發(fā)丟失使用同位素稀釋技術(shù)進行體液容量的測定，沒有發(fā)現(xiàn)體液容量顯著擴張18.-11/12/2019SIADH不伴有液體容量的增加大部分血漿中其他成分濃度并臨床表現(xiàn)和診斷19.-11/12/2019臨床表現(xiàn)和診斷19.-11/12/2019臨床表現(xiàn)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)低鈉血癥：嚴重程度取決于Na水平和發(fā)生的速度?？焖傧陆嫡甙Y狀顯著而急驟，慢性者癥狀不明顯循環(huán)表現(xiàn)：尿量變化不明顯，無脫水體征，無水腫20.-11/12/2019臨床表現(xiàn)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20.-11/12/2019低鈉血癥的嚴重程度分類臨床表現(xiàn)發(fā)生機制輕度惡心頭痛反應遲鈍肌肉痛低鈉血癥，非特異性重度嘔吐抽搐精神異常昏迷（Glasgow評分<8）腦水腫及顱內(nèi)壓升高的癥狀21.-11/12/2019低鈉血癥的嚴重程度分類臨床表現(xiàn)發(fā)生機制輕度惡心頭痛低鈉血癥低鈉血癥的進展速度以48h為界將低鈉血癥分為急性及慢性如無法確定病程，如無急性腦水腫癥狀考慮為慢性理由：腦對低滲透壓的容量調(diào)節(jié)在48h左右完成，可避免腦容量擴張產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高22.-11/12/2019低鈉血癥的進展速度以48h為界將低鈉血癥分為急性及慢性22.輔助檢查生化檢查：Na<130mmol/L,

CO2CP、Cl、BUN、Scr、Alb可降低。滲透壓：血滲透壓<270mOsm/L，尿滲透壓不適當升高尿Na升高：>20mmol/LAVP升高（非必須）甲狀腺、腎上腺、心臟、肝臟、腎臟功能正常MRI可顯示垂體后葉信號缺失。（非必須）23.-11/12/2019輔助檢查生化檢查：Na<130mmol/L,CO2CP、CSIADH的診斷標準主要標準有效血清滲透壓＜275mOsm/L尿滲透壓＞100

mOsm/L血容量正常（臨床評估）尿Na濃度＞30mmol/L除外腎上腺，甲狀腺以及腎臟功能減退補充標準血清尿酸小于0.24mmol/L(4mg/ml)血尿素小于3.6mmol/LNS輸注無效

（2L）尿鈉排泄分數(shù)＞0.5-1尿酸排泄分數(shù)＞12尿素排泄分數(shù)＞55限水有效應符合所有主要標準如主要標準不適用，則補充標準符合越多，則越支持使用利尿劑的患者中，尿酸排泄分數(shù)具有很高的診斷價值**JClinEndocrinolMetab

2008，93:2991–2997.24.-11/12/2019SIADH的診斷標準主要標準24.-11/12/2019鑒別診斷25.-11/12/2019鑒別診斷25.-11/12/2019鑒別診斷：等滲/高滲性低鈉血癥血中存在其他有效溶質(zhì)，滲透壓增高，細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，導致血鈉下降。程度不重時滲透壓可在正常高限，稱等滲性低鈉病因：血糖升高；甘露醇治療等高血糖治療時應計算校正血鈉：校正血鈉=

實測血

鈉+

2.4×（Glu(mM)/5.5-1）26.-11/12/2019鑒別診斷：等滲/高滲性低鈉血癥血中存在其他有效溶質(zhì)，滲透壓增校正血鈉Mmol/L5.511,116.722.227.833.327.-11/12/2019校正血鈉Mmol/L5.511,116.722.227.83鑒別診斷：假性低鈉血癥由于血中脂質(zhì)或蛋白含量過多，占據(jù)血清體積，導致Na檢驗值偏低，但滲透壓正常。采用不需稀釋血清的方法，或進行血氣分析，可獲得準確的數(shù)值。NewEnglandJournalofMedicine2003349

1465–1469.28.-11/12/2019鑒別診斷：假性低鈉血癥由于血中脂質(zhì)或蛋白含量過多，占據(jù)血清體鑒別診斷：細胞外液下降的低Na血癥體液容量下降的表現(xiàn)；腎前性：胃腸道、出汗等體液丟失、燒傷和漿膜腔積液未充分補充Na鹽。尿Na排泄下降。腎性：慢性腎功能不全，醛固酮下降，失鹽性腎病、腎小管酸中毒、Fanconi腎病，利尿劑使用（HCT等），尿Na排泄增加。29.-11/12/2019鑒別診斷：細胞外液下降的低Na血癥體液容量下降的表現(xiàn)；29.鑒別診斷：腦耗鹽綜合征SIADHCSW血尿素正?；蚱驼；蚱哐蛩岬偷湍蛄空５狡透吣騈a＞30mM＞＞30mM血壓正常正?；蚱?，可有體位性低血壓中心靜脈壓正常低機制AVP分泌增加BNP等利鈉激素分泌增加30.-11/12/2019鑒別診斷：腦耗鹽綜合征SIADHCSW血尿素正?；蚱驼；蜩b別診斷：細胞外液增加的低鈉血癥多見于肝硬化、心衰、腎病綜合征等細胞水腫，潴水多于潴鈉原發(fā)病的特點、尿Na降低、腎素升高、醛固酮升高。31.-11/12/2019鑒別診斷：細胞外液增加的低鈉血癥多見于肝硬化、心衰、腎病綜合鑒別診斷：內(nèi)分泌異常腎上腺皮質(zhì)功能不全機制：皮質(zhì)醇可抑制AVP釋放；腎上腺皮質(zhì)功能不全時AVP分泌增加。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退伴有低容量、低血壓、色素沉著和高血鉀，鑒別較容易；繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退生化改變可完全符合SIADH的診斷標準應注意臨床表現(xiàn)、皮質(zhì)醇、ACTH，有條件可行ACTH激發(fā)試驗；尤其在禁水治療后癥狀加重時應警惕。嚴重甲狀腺功能減低可引起等容量性低Na，不多見32.-11/12/2019鑒別診斷：內(nèi)分泌異常腎上腺皮質(zhì)功能不全32.-11/12/2歐洲內(nèi)分泌協(xié)會指南推薦的鑒別診斷指標尿滲透壓＜100mOsm/L：反映低滲液體攝入過多，ADH分泌受到抑制尿Na＜30mmol/L：是有效血容量不足的敏感指標（敏感性

0.87-1，特異性0.52-0.83）血清電解質(zhì)及尿液樣本應同時采集，尿液采用隨機尿即可。細胞外液容量的臨床評估在鑒別診斷的最后進行：受主觀及醫(yī)師經(jīng)驗影響大，輕度脫水和等容量常難以鑒別。EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,

G1–G4733.-11/12/2019歐洲內(nèi)分泌協(xié)會指南推薦的鑒別診斷指標尿滲透壓＜100mOsm歐洲指南推薦的低鈉鑒別診斷流程考慮低滲液體攝入過多轉(zhuǎn)下頁EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,

G1–G4734.-11/12/2019歐洲指南推薦的低鈉鑒別診斷流程考慮低滲液體攝入過多轉(zhuǎn)下頁3EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,

G1–G47若細胞外液增加：心衰肝硬化腎病綜合征若細胞外液下降：腹瀉和嘔吐第三體腔丟失利尿劑考慮利尿劑腎病若細胞外液減少：嘔吐原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退腎性失鈉Csw若細胞外液正常：SIAD繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退甲狀腺功能減退？35.-11/12/2019EuropeanJournalofEndocrinol23.617.810.7SIADH病因分布腫瘤CNS疾病藥物肺部疾病醫(yī)源性或未知其他最常見的SIADH病因為腫瘤，其次為藥物和肺部疾病VerbalisJetal.AmJMed2015.129(5)

:537.36.-11/12/201923.617.810.7SIADH病因分布腫瘤最常見的SIA治療37.-11/12/2019治療37.-11/12/2019處理原發(fā)病腫瘤的治療：切除，放化療中樞神經(jīng)病變處理控制肺部感染、改善缺氧停用與低鈉相關(guān)相關(guān)藥物制定補鈉的方案和目標治 療38.-11/12/2019處理原發(fā)病治 療38.-11/12/2019低鈉血癥的糾正原則基于病情的全面評估，分清緩急急：優(yōu)先解除低鈉緩：穩(wěn)定病情同時積極查因密切監(jiān)測，權(quán)衡利弊，控制補鈉速度補鈉速度過慢——腦水腫補鈉速度過快：中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘SIADH

發(fā)生嚴重急性低鈉血癥、腦水腫危及生命者并不常見39.-11/12/2019低鈉血癥的糾正原則基于病情的全面評估，分清緩急39.-11/脫髓鞘病變脫髓鞘區(qū)正常神經(jīng)元40.-11/12/2019脫髓鞘病變脫髓鞘區(qū)正常神經(jīng)元40.-11/12/2019脫髓鞘病變危險因素：Na升高速度過快（＞12mM/24h,20mM/48h）酗酒，肝病，噻嗪類利尿劑，抗抑郁藥部位：多見于腦橋，可擴展到中腦、延髓、大腦腳等臨床表現(xiàn)多種多樣：假性球麻痹、四肢輕癱，可有椎體外系癥狀、不自主運動、共濟失調(diào)、帕金森綜合征、意識障礙（神經(jīng)癥狀退而復現(xiàn)）預后難預測41.-11/12/2019脫髓鞘病變危險因素：41.-11/12/2019補鈉的推薦目標脫髓鞘風險補鈉理想速度（mM/d）補鈉最大速度（mM/d）低或一般812高（包含下列情況）血Na低于105mM低鉀血癥酗酒病史營養(yǎng)不良嚴重肝病68補液的速度尚需結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮調(diào)整JournalofEndocrinologicalInvestigation,2016,39(9)

:99142.-11/12/2019補鈉的推薦目標脫髓鞘風險補鈉理想速度補鈉最大速度低或一般81伴嚴重癥狀的低鈉血癥即刻處理在20分鐘內(nèi)輸入3%鹽水150ml（或按體重計算，2ml/kg,下同），隨后檢查血鈉（約可升高3-6mmol/L）血鈉如未升高5mM，重復上述步驟提升監(jiān)護等級若Na升高達到5mM，癥狀改善停止高鈉輸注，改用NS24h血鈉上升不超10mM，隨后每24h不超8mM，直至130mM監(jiān)測血鈉Q6-12hEuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,

G1–G4743.-11/12/2019伴嚴重癥狀的低鈉血癥即刻處理43.-11/12/2019若血鈉升高5mM，但癥狀未改善繼續(xù)補鈉，使血鈉以1mM/h以內(nèi)的速度升高如下列任一情況出現(xiàn)，則停止高張鹽水：癥狀改善，血鈉升高達到10mM，或血鈉水平達到130mM如繼續(xù)補充高滲鹽水，血鈉檢測q4h考慮癥狀與低鈉是否存在因果關(guān)系，尤其注意癥狀明顯而血鈉不甚低的患者伴嚴重癥狀的低鈉血癥

續(xù)EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,

G1–G4744.-11/12/2019若血鈉升高5mM，但癥狀未改善伴嚴重癥狀的低鈉血癥續(xù)Eur高滲鹽水持續(xù)輸注速度的估算此外，還可考慮進行高滲鹽水持續(xù)輸注。輸注速度（ml/h）=患者體重（kg）×預計Na糾正速度（mmol/L/h）例如：患者體重60kg，血Na

115mM,

預計每小時糾正0.5mM,則給高滲鹽水30ml/h45.-11/12/2019高滲鹽水持續(xù)輸注速度的估算此外，還可考慮進行高滲鹽水持續(xù)輸注慢性低鈉血癥的治療方法46.-11/12/2019慢性低鈉血癥的治療方法46.-11/12/2019限制液體入量為大多數(shù)指南推薦的“一線治療”，靜脈液體、食物、水果等均應計入入量限制方案存在爭議：可限制于尿量-500ml也有人根據(jù)尿Na+尿K/血Na制定方案：>1

:

500ml以內(nèi)≈1：500-700ml<1：

<1L長期嚴格限制液體存在現(xiàn)實困難，尤其必須使用靜脈藥物者；限水的確切作用缺乏良好的RCT證據(jù)NEnglJMed

2007;356:2064-72.JournalofEndocrinologicalInvestigation,2016,39(9)

:99147.-11/12/2019限制液體入量為大多數(shù)指南推薦的“一線治療”，靜脈液體、食物、限液的注意事項效果需要數(shù)日方顯現(xiàn)，一些患者無法達到血鈉正常飲食中必須保證Na的攝入由于渴感閾值下調(diào)，患者可能出現(xiàn)口渴、無法堅持限液反應低下的因素：顯著升高的尿滲透壓（＞500mOsm/L）尿Na+尿K/血Na＞1靜脈入量＞1.5L/d48.-11/12/2019限液的注意事項效果需要數(shù)日方顯現(xiàn)，一些患者無法達到血鈉正常4藥物治療：袢利尿劑+口服補鈉應用袢利尿劑而非HCT：呋塞米造成的水、鹽丟失大致和生理鹽水類似同時需要加強口服補Na缺乏隨機對照研究證據(jù)驗證其有效性NEnglJMed

2000;342:1581-9.49.-11/12/2019藥物治療：袢利尿劑+口服補鈉應用袢利尿劑而非HCT：呋塞米造謝謝!50.-11/12/2019謝謝!50.-11/12/2019答題評價51.-11/12/2019答題評價51.-11/12/2019低鈉血癥與抗利尿激素分泌不當綜合征內(nèi)分泌與代謝病科

孫瑩主治醫(yī)師52.-11/12/2019低鈉血癥與抗利尿激素分泌不當綜合征內(nèi)分泌與代謝病科1.-11低鈉血癥的流行病學N=5179N=739SIADH被認為是醫(yī)院最常見的低鈉血癥病因（

A

Peri

等,

Minerva

Endocrinol

39:33–41

）TheAmericanJournalofMedicine(2013)126,256-263IndianJCritCareMed.Feb2014;18(2):

83–87.53.-11/12/2019低鈉血癥的流行病學N=5179N=739SIADH被認為是醫(yī)抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）由于抗利尿激素的過量分泌或活性增加，導致血鈉降低、血滲透壓下降、尿鈉增多、尿滲透壓升高的臨床綜合征最早由Schwartz等于1957年報道，又稱Schwartz-Batter綜合征。54.-11/12/2019抗利尿激素分泌不當綜合征（SIADH）由于抗利尿激素的過量分抗利尿激素與抗利尿生理55.-11/12/2019抗利尿激素與抗利尿生理4.-11/12/2019抗利尿激素的分泌抗利尿激素(ADH)：血管加壓素(精氨酸加壓素AVP)：9肽激素由室上核和視旁核分泌經(jīng)神經(jīng)軸突（室上核/視旁核垂體束）運輸至垂體后葉，儲存在神經(jīng)末梢的herring小體，經(jīng)刺激釋放入頸內(nèi)靜脈56.-11/12/2019抗利尿激素的分泌抗利尿激素(ADH)：血管加壓素(精氨酸加AVP的生理作用水平衡調(diào)節(jié)：抗利尿作用，提高遠曲小管和集合管對水通透性，促進水吸收，是尿液濃縮和稀釋的關(guān)鍵性調(diào)節(jié)激素。此外還能增強內(nèi)髓部集合管對尿素的通透性血管加壓：小動脈收縮：可用于止血、升壓。催產(chǎn)、排乳：

與催產(chǎn)素結(jié)構(gòu)功能相似。對垂體激素的影響：增加ACTH的分泌，增加TSH分泌，可用于Cushing綜合征的鑒別診斷（AVP激發(fā)試驗）其他：影響記憶，促進肝糖原分解，引起血小板聚集57.-11/12/2019AVP的生理作用水平衡調(diào)節(jié)：抗利尿作用，提高遠曲小管和集合管AVP在腎小管上皮的作用AQP-2AQP：水孔蛋白AQP-1：存在于近曲小管AQP-1、3、4表達不受ADH調(diào)控AQP-2：主要作用靶點，存在于遠曲小管和集合管AQP-4AQP-358.-11/12/2019AVP在腎小管上皮的作用AQP-2AQP：水孔蛋白AQP-1AVP分泌的調(diào)節(jié)滲透壓調(diào)節(jié)感應中樞：下丘腦視旁核附近的神經(jīng)元滲透壓與AVP分泌呈線性關(guān)系容量調(diào)節(jié)容量下降—容量感受器—迷走、舌咽神經(jīng)傳入—AVP分泌59.-11/12/2019AVP分泌的調(diào)節(jié)滲透壓調(diào)節(jié)8.-11/12/2019滲透壓調(diào)節(jié)最敏感1%的變化即觸發(fā)AVP顯著分泌增加容量和血壓觸發(fā)閾值達到±10%WilliamstextbookofEndocrinology,13thedition

2016AVP分泌的調(diào)節(jié)60.-11/12/2019滲透壓調(diào)節(jié)最敏感WilliamstextbookofE神經(jīng)反射調(diào)節(jié)：胃腸牽拉，膽道手術(shù)，咽部刺激（飲水）；疼痛；神經(jīng)遞質(zhì)促進：DA，NE，ACH，ATII抑制分泌：類阿片多肽AVP的其他調(diào)節(jié)方式61.-11/12/2019神經(jīng)反射調(diào)節(jié)：胃腸牽拉，膽道手術(shù)，咽部刺激（飲水）；疼痛；ASIADH的病因和發(fā)病機制62.-11/12/2019SIADH的病因和發(fā)病機制11.-11/12/2019腫瘤（最常見）??直接異源性分泌；迷走神經(jīng)的（胸腔腫瘤）刺激-ADH分泌????肺部腫瘤：小細胞肺癌（燕麥細胞癌），鼻咽癌，胸腔腫瘤消化系統(tǒng)腫瘤：胰腺癌，胃癌，十二指腸癌生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤:

前列腺癌，子宮內(nèi)膜癌，膀胱癌肉瘤：淋巴瘤（淋巴瘤相關(guān)性嗜血綜合征），尤文肉瘤63.-11/12/2019腫瘤（最常見）?直接異源性分泌；?肺部腫瘤：小細胞肺癌（燕麥肺部病變機制：肺血管阻力增加，回心血量減少，興奮容量感應常見病變包括：肺部感染：細菌，病毒，結(jié)核，膿胸等哮喘、COPD、肺纖維化呼吸衰竭、正壓通氣64.-11/12/2019肺部病變機制：肺血管阻力增加，回心血量減少，興奮容量感應13中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病機制：病變直接刺激或損傷滲透壓感受器；靜脈回流障礙感染：腦炎、腦膜炎、膿腫、落基山斑疹熱、AIDS出血及占位：顱腦外傷，頸部硬膜下水腫，蛛下腔出血，腦血管意外，腦積水，腫瘤，海綿竇血栓其他：多發(fā)性硬化，格蘭巴利綜合征65.-11/12/2019中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病機制：病變直接刺激或損傷滲透壓感受器；靜脈回藥物促進ADH釋放或增強其作用降糖藥物：氯磺丙脲精神藥品：抗精神病藥；三環(huán)類抗抑郁藥，SSIR（舍曲林，帕羅西汀，氟西汀）；抗癲癇藥（卡馬西平）麻醉藥：全身麻醉藥，巴比妥類抗腫瘤藥：CTX，長春新堿，干擾素，左旋苯丙酸氮芥其他：HCT，NSAIDS，可達龍，氯貝丁酯，ACE-I也有報道66.-11/12/2019藥物促進ADH釋放或增強其作用15.-11/12/2019其他遺傳性：V2受體突變，活性增加特發(fā)性一過性：外傷，應激，手術(shù)，麻醉藥物，耐力運動67.-11/12/2019其他遺傳性：V2受體突變，活性增加16.-11/12/201SIADH的病理生理機制自由水吸收增加代償細胞內(nèi)細胞外溶質(zhì)泵出利鈉激素尿Na排泄?jié)B透溶質(zhì)（鈉）總量減少新平衡：等容性低鈉血癥68.-11/12/2019SIADH的病理生理機制自由水吸收增加代償細胞內(nèi)細胞外溶質(zhì)SIADH不伴有液體容量的增加

大部分血漿中其他成分濃度并不與Na離子水平下降

SIADH的患者常常沒有高血壓、水腫等容量負荷加重的表現(xiàn)動物試驗顯示SIADH起初24h顯示容量擴張，其后顯示出Na離子的繼發(fā)丟失使用同位素稀釋技術(shù)進行體液容量的測定，沒有發(fā)現(xiàn)體液容量顯著擴張69.-11/12/2019SIADH不伴有液體容量的增加大部分血漿中其他成分濃度并臨床表現(xiàn)和診斷70.-11/12/2019臨床表現(xiàn)和診斷19.-11/12/2019臨床表現(xiàn)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)低鈉血癥：嚴重程度取決于Na水平和發(fā)生的速度。快速下降者癥狀顯著而急驟，慢性者癥狀不明顯循環(huán)表現(xiàn)：尿量變化不明顯，無脫水體征，無水腫71.-11/12/2019臨床表現(xiàn)原發(fā)病的臨床表現(xiàn)20.-11/12/2019低鈉血癥的嚴重程度分類臨床表現(xiàn)發(fā)生機制輕度惡心頭痛反應遲鈍肌肉痛低鈉血癥，非特異性重度嘔吐抽搐精神異常昏迷（Glasgow評分<8）腦水腫及顱內(nèi)壓升高的癥狀72.-11/12/2019低鈉血癥的嚴重程度分類臨床表現(xiàn)發(fā)生機制輕度惡心頭痛低鈉血癥低鈉血癥的進展速度以48h為界將低鈉血癥分為急性及慢性如無法確定病程，如無急性腦水腫癥狀考慮為慢性理由：腦對低滲透壓的容量調(diào)節(jié)在48h左右完成，可避免腦容量擴張產(chǎn)生顱內(nèi)壓升高73.-11/12/2019低鈉血癥的進展速度以48h為界將低鈉血癥分為急性及慢性22.輔助檢查生化檢查：Na<130mmol/L,

CO2CP、Cl、BUN、Scr、Alb可降低。滲透壓：血滲透壓<270mOsm/L，尿滲透壓不適當升高尿Na升高：>20mmol/LAVP升高（非必須）甲狀腺、腎上腺、心臟、肝臟、腎臟功能正常MRI可顯示垂體后葉信號缺失。（非必須）74.-11/12/2019輔助檢查生化檢查：Na<130mmol/L,CO2CP、CSIADH的診斷標準主要標準有效血清滲透壓＜275mOsm/L尿滲透壓＞100

mOsm/L血容量正常（臨床評估）尿Na濃度＞30mmol/L除外腎上腺，甲狀腺以及腎臟功能減退補充標準血清尿酸小于0.24mmol/L(4mg/ml)血尿素小于3.6mmol/LNS輸注無效

（2L）尿鈉排泄分數(shù)＞0.5-1尿酸排泄分數(shù)＞12尿素排泄分數(shù)＞55限水有效應符合所有主要標準如主要標準不適用，則補充標準符合越多，則越支持使用利尿劑的患者中，尿酸排泄分數(shù)具有很高的診斷價值**JClinEndocrinolMetab

2008，93:2991–2997.75.-11/12/2019SIADH的診斷標準主要標準24.-11/12/2019鑒別診斷76.-11/12/2019鑒別診斷25.-11/12/2019鑒別診斷：等滲/高滲性低鈉血癥血中存在其他有效溶質(zhì)，滲透壓增高，細胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，導致血鈉下降。程度不重時滲透壓可在正常高限，稱等滲性低鈉病因：血糖升高；甘露醇治療等高血糖治療時應計算校正血鈉：校正血鈉=

實測血

鈉+

2.4×（Glu(mM)/5.5-1）77.-11/12/2019鑒別診斷：等滲/高滲性低鈉血癥血中存在其他有效溶質(zhì)，滲透壓增校正血鈉Mmol/L5.511,116.722.227.833.378.-11/12/2019校正血鈉Mmol/L5.511,116.722.227.83鑒別診斷：假性低鈉血癥由于血中脂質(zhì)或蛋白含量過多，占據(jù)血清體積，導致Na檢驗值偏低，但滲透壓正常。采用不需稀釋血清的方法，或進行血氣分析，可獲得準確的數(shù)值。NewEnglandJournalofMedicine2003349

1465–1469.79.-11/12/2019鑒別診斷：假性低鈉血癥由于血中脂質(zhì)或蛋白含量過多，占據(jù)血清體鑒別診斷：細胞外液下降的低Na血癥體液容量下降的表現(xiàn)；腎前性：胃腸道、出汗等體液丟失、燒傷和漿膜腔積液未充分補充Na鹽。尿Na排泄下降。腎性：慢性腎功能不全，醛固酮下降，失鹽性腎病、腎小管酸中毒、Fanconi腎病，利尿劑使用（HCT等），尿Na排泄增加。80.-11/12/2019鑒別診斷：細胞外液下降的低Na血癥體液容量下降的表現(xiàn)；29.鑒別診斷：腦耗鹽綜合征SIADHCSW血尿素正常或偏低正?；蚱哐蛩岬偷湍蛄空５狡透吣騈a＞30mM＞＞30mM血壓正常正?；蚱停捎畜w位性低血壓中心靜脈壓正常低機制AVP分泌增加BNP等利鈉激素分泌增加81.-11/12/2019鑒別診斷：腦耗鹽綜合征SIADHCSW血尿素正?；蚱驼；蜩b別診斷：細胞外液增加的低鈉血癥多見于肝硬化、心衰、腎病綜合征等細胞水腫，潴水多于潴鈉原發(fā)病的特點、尿Na降低、腎素升高、醛固酮升高。82.-11/12/2019鑒別診斷：細胞外液增加的低鈉血癥多見于肝硬化、心衰、腎病綜合鑒別診斷：內(nèi)分泌異常腎上腺皮質(zhì)功能不全機制：皮質(zhì)醇可抑制AVP釋放；腎上腺皮質(zhì)功能不全時AVP分泌增加。原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退伴有低容量、低血壓、色素沉著和高血鉀，鑒別較容易；繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退生化改變可完全符合SIADH的診斷標準應注意臨床表現(xiàn)、皮質(zhì)醇、ACTH，有條件可行ACTH激發(fā)試驗；尤其在禁水治療后癥狀加重時應警惕。嚴重甲狀腺功能減低可引起等容量性低Na，不多見83.-11/12/2019鑒別診斷：內(nèi)分泌異常腎上腺皮質(zhì)功能不全32.-11/12/2歐洲內(nèi)分泌協(xié)會指南推薦的鑒別診斷指標尿滲透壓＜100mOsm/L：反映低滲液體攝入過多，ADH分泌受到抑制尿Na＜30mmol/L：是有效血容量不足的敏感指標（敏感性

0.87-1，特異性0.52-0.83）血清電解質(zhì)及尿液樣本應同時采集，尿液采用隨機尿即可。細胞外液容量的臨床評估在鑒別診斷的最后進行：受主觀及醫(yī)師經(jīng)驗影響大，輕度脫水和等容量常難以鑒別。EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,

G1–G4784.-11/12/2019歐洲內(nèi)分泌協(xié)會指南推薦的鑒別診斷指標尿滲透壓＜100mOsm歐洲指南推薦的低鈉鑒別診斷流程考慮低滲液體攝入過多轉(zhuǎn)下頁EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,

G1–G4785.-11/12/2019歐洲指南推薦的低鈉鑒別診斷流程考慮低滲液體攝入過多轉(zhuǎn)下頁3EuropeanJournalofEndocrinology(2014)170,

G1–G47若細胞外液增加：心衰肝硬化腎病綜合征若細胞外液下降：腹瀉和嘔吐第三體腔丟失利尿劑考慮利尿劑腎病若細胞外液減少：嘔吐原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退腎性失鈉Csw若細胞外液正常：SIAD繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退甲狀腺功能減退？86.-11/12/2019EuropeanJournalofEndocrinol23.617.810.7SIADH病因分布腫瘤CNS疾病藥物肺部疾病醫(yī)源性或未知其他最常見的SIADH病因為腫瘤，其次為藥物和肺部疾病VerbalisJetal.AmJMed2015.129(5)

:537.87.-11/12/201923.617.810.7SIADH病因分布腫瘤最常見的SIA治療88.-11/12/2019治療37.-11/12/2019處理原發(fā)病腫瘤的治療：切除，放化療中樞神經(jīng)病變處理控制肺部感染、改善缺氧停用與低鈉相關(guān)相關(guān)藥物制定補鈉的方案和目標治 療89.-11/12/2019處理原發(fā)病治 療38.-11/12/2019低鈉血癥的糾正原則基于病情的全面評估，分清緩急急：優(yōu)先解除低鈉緩：穩(wěn)定病情同時積極查因密切監(jiān)測，權(quán)衡利弊，控制補鈉速度補鈉速度過慢——腦水腫補鈉速度過快：中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘SIADH

發(fā)生嚴重急性低鈉血癥、腦水腫危及生命者并不常見90.-11/12/2019低鈉血癥的糾正原則基于病情的全面評估，分清緩急39.-11/脫髓鞘病變脫髓鞘區(qū)正常神經(jīng)元91.-11/12/2019脫髓鞘病變脫髓鞘區(qū)正常神經(jīng)元40.-11/12/2019脫髓鞘病變危險因素：Na升高速度過快（＞12mM/24h,20mM/48h）酗酒，肝病，噻嗪類利尿劑，抗抑郁藥部位：多見于腦橋，可擴展到中腦、延髓、大腦腳等臨床表現(xiàn)多種多樣：假性球麻痹、四肢輕癱，可有椎體外系癥狀、不自主運動、共濟失調(diào)、帕金森綜合征、意識障礙（神經(jīng)癥狀退而復現(xiàn)）預后難預測92.-11/12/2019脫髓鞘病變危險因素：41.-11/12/2019補鈉的推薦目標脫髓鞘風險補鈉理想速度（mM/d）補鈉最大速度（mM/d）低或一般812高（包含下列情況）血Na低于105mM低鉀血癥酗酒病史營養(yǎng)不良嚴重肝病68補液的速度尚需結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮調(diào)整Journ