力文病例分享-劉哲

結(jié)構(gòu)脂肪乳應(yīng)用病例分享劉哲中國人民解放軍總醫(yī)院全軍肝膽外科研究所1醫(yī)學(xué)PPT一般情況桑××，男性，52歲，門診號C095464癥狀：反復(fù)出現(xiàn)餐后腹痛伴間斷少量嘔吐近2月既往有高血壓?。ㄑ獕鹤罡?60/110mmHg），冠心病，糖尿?。崭寡?2.5mmol/L）病史2醫(yī)學(xué)PPT檢查體格檢查：無明顯陽性體征上消化道造影：十二指腸降段占位性病變胃鏡：淺表性胃炎、十二指腸降段狹窄PET-CT示：十二指腸降段占位，代謝顯著增加，考慮為惡性腫瘤性病變可能性大，胰頭鉤突部可疑受累3醫(yī)學(xué)PPT診斷1.不完全性腸梗阻，十二指腸降段癌可能性大2.原發(fā)性高血壓（3級，極高危）3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.糖尿病

4醫(yī)學(xué)PPT第一階段病情評估與處理一般情況良好，無明顯營養(yǎng)不良癥狀，但NRS-2002評分為4分血紅蛋白134g/L，血清白蛋白42.7g/L持續(xù)胃腸減壓中心靜脈置管給予靜脈營養(yǎng)支持待全身情況允許時手術(shù)治療5醫(yī)學(xué)PPTNRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評分A營養(yǎng)不良狀況B疾病嚴(yán)重程度0分營養(yǎng)狀況正常0分營養(yǎng)需求正常1分輕度3個月內(nèi)體重丟失〉5%或前一周飲食正常需求的50-75%1分輕度髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、COPD、糖尿病、一般腫瘤）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質(zhì)需要量略有增加，但可通過口服和補(bǔ)充滿足2分中度2個月內(nèi)體重丟失〉5%或BMI18.5-20.5+一般狀況差或前一周飲食正常需求的25-60%2分中度腹部大手術(shù)、腦卒中、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需臥床，蛋白質(zhì)需要量增加，但大多通過喂養(yǎng)得到滿足營養(yǎng)。3分重度1個月內(nèi)體重丟失〉5%或BMI＜18.5+一般狀況差或前一周飲食正常需求的0-25%3分重度顱腦損傷、骨髓移植、APACHE＞10分、機(jī)械通氣患者，蛋白質(zhì)需要量增加，不能通過人工喂養(yǎng)營養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質(zhì)和氮丟失明顯減少）C

年齡大于等于70歲加1分

A+B+C=總分46醫(yī)學(xué)PPT入院時化驗(yàn)結(jié)果(2009-10-13)血常規(guī)肝功能7醫(yī)學(xué)PPT第一階段營養(yǎng)支持方案總的能量：20kcal/(kg.d)×80kg=1600kcal/d糖：200g/d脂肪乳：20％脂肪乳注射液（華瑞）500ml/d氨基酸：750ml力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）電解質(zhì)，必需的維生素和微量元素制酸藥：洛賽克40mg，1/日8醫(yī)學(xué)PPT能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)g/（kg.d）NPC:N正常-中度營養(yǎng)不良（低度應(yīng)激）20-250.6-1.0150：1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120：1高代謝、應(yīng)激30-351.5-2.090-120：1燒傷35-402.0-2.590-120：19醫(yī)學(xué)PPT10天后（2009-10-25）病情變化代謝性堿中毒出現(xiàn)黃疸尿素氮升高，電解質(zhì)紊亂血糖控制不佳情況惡化，精神體力差由腫瘤科轉(zhuǎn)入肝膽外科每日引流胃液>1000ml腫瘤引起膽道梗阻輸入液體為高滲糖與胰島素用量比例10醫(yī)學(xué)PPT生化檢查（2009-10-25）11醫(yī)學(xué)PPT動脈血?dú)夥治觯?009-10-26）12醫(yī)學(xué)PPT營養(yǎng)方案調(diào)整（第二階段）增加能量供給：脂肪乳劑改為結(jié)構(gòu)脂肪乳注射液調(diào)整胰島素用量，并更改為諾和靈R維持水電平衡增加制酸藥應(yīng)用：洛賽克40mg，2/日加用酸性藥物糾正堿中毒：精氨酸13醫(yī)學(xué)PPT特殊病情變化：合并重癥感染（2009-11-03）14醫(yī)學(xué)PPT特殊病情變化：合并重癥感染2009-11-032009-11-06超聲檢查（2009-11-10）：胰腺后方膿腫可能性大15醫(yī)學(xué)PPT能量和蛋白質(zhì)需要量病人條件能量kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)g/（kg.d）NPC:N低度應(yīng)激20-250.6-1.0150：1中度應(yīng)激25-301.0-1.5120：1高代謝、應(yīng)激30-351.5-2.090-120：1燒傷35-402.0-2.590-120：116醫(yī)學(xué)PPT高代謝應(yīng)激，增加總能量供給30kcal/(kg.d)×80kg=2400kcal/d生化指標(biāo)改變：17醫(yī)學(xué)PPT總體情況好轉(zhuǎn)，但感染不能控制，需要積極手術(shù)引流18醫(yī)學(xué)PPT手術(shù)治療(2009-11-12)術(shù)中情況：探查見腹腔內(nèi)少量淡黃色腹水。肝臟色澤、質(zhì)地正常，表面光滑無結(jié)節(jié)。膽囊增大，張力高，膽總管擴(kuò)張，直徑約2cm。于十二指腸降部質(zhì)地僵硬，可觸及不規(guī)則腫物。橫結(jié)腸根部、胰腺后方腹膜后組織腫脹，穿刺為乳白色膿液。病人體質(zhì)差，炎癥感染期，故行膽囊切除、膽管空腸吻合，胃空腸吻合，腹膜后膿腫切開引流術(shù)，空腸造瘺術(shù)。19醫(yī)學(xué)PPT術(shù)后營養(yǎng)支持（第三階段）總能量30kcal/(kg.d)×80kg=2400kcal/d繼續(xù)應(yīng)用結(jié)構(gòu)脂肪乳500ml/d術(shù)后第3天開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管試行腸內(nèi)營養(yǎng)瑞代500ml/d20醫(yī)學(xué)PPT病情變化（重癥感染）術(shù)后一直感染控制不佳胰周引流管引流出淡黃色膿液約180ml/d術(shù)后第4天（2009-11-16）膿液細(xì)菌培養(yǎng)＋藥敏結(jié)果提示為ESBL陽性，多重耐藥，更換敏感抗菌素（泰能）21醫(yī)學(xué)PPT體溫及血象改變抗菌素逐漸減量并于2009-11-26停用胰周引流管引流液逐漸清亮，量減少，于2009-11-24拔除22醫(yī)學(xué)PPT病情變化（消化道出血）術(shù)后第9天（2009-11-21）又出現(xiàn)嘔血及黑便，急診胃鏡檢查可疑胃粘膜糜爛潰瘍出血、吻合口潰瘍出血，估計出血量大于1000ml給予輸血止血對癥支持治療停用腸內(nèi)營養(yǎng)，給予完全胃腸外營養(yǎng)23醫(yī)學(xué)PPT過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（第四階段）術(shù)后第13天（2009-12-24），消化道出血癥狀完全消失后，經(jīng)空腸造瘺管給予腸內(nèi)營養(yǎng)（因胃動力較差，經(jīng)口進(jìn)食量少）瑞代由500ml/d逐漸增加到1500ml/d感染控制，全身狀況明顯好轉(zhuǎn)，2009-12-6出院24醫(yī)學(xué)PPT術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)變化趨勢25醫(yī)學(xué)PPT小結(jié)穩(wěn)定重癥感染＋消化道出血?？浦爸委熤匕Y感染＋水電紊亂過渡到ENTPN＋ENTPN2TPN126醫(yī)學(xué)PPT小結(jié)結(jié)構(gòu)脂肪乳和中長鏈脂肪乳、普通長鏈脂肪乳均可以作為危重癥病人、腫瘤病人的供能物質(zhì)，能夠提供能量和必需脂肪酸結(jié)構(gòu)脂肪乳在患者處于嚴(yán)重應(yīng)激時，較中長鏈脂肪乳在肝功能保護(hù)方面可能