AO踝關(guān)節(jié)骨折-理論課件

AnkleFracturesAOALUMNIASSOCIATION分型AO分型AO根據(jù)外踝損傷的情況，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C三型，這三型中又有不同亞型，以1，2，3等數(shù)字代表由于踝關(guān)節(jié)骨折特有的復(fù)雜性及其區(qū)別于垂直壓縮Pilon骨折的必要性，AO將踝關(guān)節(jié)骨折編碼為44A型：韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折（韌帶聯(lián)合下型）A1---單純腓骨骨折A2---合并內(nèi)踝損傷A3---合并后內(nèi)側(cè)骨折B型：韌帶聯(lián)合平面腓骨骨折（經(jīng)韌帶聯(lián)合型）B1---單純腓骨骨折B2---合并內(nèi)側(cè)損傷B3---合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折C型：韌帶聯(lián)合平面以上腓骨骨折（韌帶聯(lián)合上型）C1---單純腓骨干骨折C2---復(fù)合性腓骨干骨折C3---近端腓骨骨折B型：經(jīng)韌帶聯(lián)合型最常見(jiàn)的損傷類(lèi)型發(fā)生在足旋后位上，受到一個(gè)軸向的壓力。由于距下關(guān)節(jié)沿著傾斜軸心運(yùn)動(dòng)，足的內(nèi)翻導(dǎo)致距骨的外旋。首先腓骨超負(fù)荷發(fā)生斜型骨折，骨折線(xiàn)由前向后，從踝關(guān)節(jié)水平向近端延伸。距骨進(jìn)一步外旋，并向后方移位，導(dǎo)致后聯(lián)合韌帶損傷或后踝骨折。最后由于距骨向后半脫位，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致三角韌帶損傷或內(nèi)踝橫向骨折。C型：韌帶聯(lián)合上型損傷發(fā)生于足旋前位，內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)緊張，外旋的力量作用于足部。內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)首先受損，表現(xiàn)為三角韌帶斷裂或內(nèi)踝撕脫骨折。這樣，距骨的內(nèi)側(cè)壁便可以向前移位。距骨外旋，迫使腓骨沿其縱軸旋轉(zhuǎn)扭曲，導(dǎo)致前聯(lián)合韌帶，然后是骨間韌帶的斷裂。這時(shí)，旋轉(zhuǎn)的距骨脫離了位于內(nèi)側(cè)的脛骨，腓骨與脛骨分離，導(dǎo)致后聯(lián)合韌帶的斷裂（少數(shù)可以發(fā)生后踝的撕脫骨折）。最后，腓骨干間接骨折，骨折的水平取決于骨間膜向近端撕裂的程度。保守治療無(wú)移位的或經(jīng)閉合復(fù)位滿(mǎn)意的骨折應(yīng)考慮保守治療方法。閉合復(fù)位石膏固定抬高患肢及冷敷ORIF4-6天后考采取手術(shù)治療手術(shù)適應(yīng)證1、不穩(wěn)定的踝關(guān)節(jié)骨折2、閉合復(fù)位失敗，即復(fù)位后位置不能接受的骨折3、垂直壓縮的骨折，關(guān)節(jié)面不平整，閉合復(fù)位又達(dá)不到滿(mǎn)意的位置4、骨折端有軟組織的嵌入入路后方入路切口位于跟腱和腓骨肌腱之間，腓腸神經(jīng)需要避開(kāi)。解剖經(jīng)后脂肪墊到脛骨后方。拇長(zhǎng)屈肌位于內(nèi)側(cè)，對(duì)于脛后神經(jīng)和血管起到保護(hù)作用。骨折容易辨認(rèn)和復(fù)位。將腿內(nèi)旋，通過(guò)后內(nèi)側(cè)切口可以顯露內(nèi)踝。手術(shù)技術(shù)一、44-A型踝關(guān)節(jié)骨折1、骨質(zhì)較好，大的外踝骨塊，可用塑形好的1/3管狀接骨板在輕度壓力下固定，功能似同張力帶2、外踝的撕脫骨塊，可用兩枚克氏針加張力帶固定3、外側(cè)副韌帶復(fù)合體斷裂可縫合。4、伴有后內(nèi)側(cè)骨塊的A3型骨折較少，其總是與內(nèi)踝的骨塊相鄰，顯露后復(fù)位，用小松質(zhì)骨螺釘從后側(cè)打入。三、后方防滑接骨板外踝B型骨折的主要畸形是外旋、后方移位和短縮。復(fù)位方法：從后方推擠遠(yuǎn)端骨折塊同時(shí)糾正外旋畸形。如果骨折較復(fù)雜，不易用拉力螺釘固定，可將1/3管狀接骨板放置在腓骨后方，其支持作用，防止骨折向后方移位。有時(shí)拉力螺釘可穿過(guò)接骨板與接骨板合用，使用這種方法時(shí)，切口需向后移，以便顯露腓骨的后緣。通常用5孔或6孔的1/3管狀接骨板來(lái)覆蓋骨折近端頂點(diǎn)。接骨板為直的，可鉗夾住腓骨的近端，也可在接骨板的近端螺孔打一螺釘。骨折近端的螺釘打入后可將接骨板壓直，將斜型骨折的遠(yuǎn)端推向前方。接骨板有復(fù)位和穩(wěn)定的作用。腓骨尖端的復(fù)位鉗在復(fù)位時(shí)有幫助控制旋轉(zhuǎn)的作用。這時(shí)可以打入其他螺釘，拉力螺釘可以穿過(guò)接骨板打入。四、內(nèi)側(cè)三角韌帶不需要常規(guī)檢查，但如果腓骨固定后術(shù)中X線(xiàn)片顯示內(nèi)側(cè)間隙仍寬，或者難以進(jìn)行腓骨的準(zhǔn)確復(fù)位時(shí)，應(yīng)探查內(nèi)側(cè)間隙。若內(nèi)側(cè)間隙有軟骨片或韌帶卡入，需要取出。這樣，三角韌帶便需要修復(fù)，其目的是防止術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)中再次卡入。少數(shù)情況下，在嚴(yán)重的骨折脫位病例，脛后肌腱可卡入關(guān)節(jié)間隙而影響復(fù)位。B型骨折中，內(nèi)踝通常因距骨向后脫出踝穴而造成撕脫骨折。骨折線(xiàn)向后內(nèi)側(cè)延伸。標(biāo)準(zhǔn)的后內(nèi)側(cè)切口可顯露骨折，取出嵌入骨折間隙內(nèi)的骨膜后，可得到準(zhǔn)確的復(fù)位。小的尖頭復(fù)位鉗對(duì)復(fù)位有幫助。用克氏針臨時(shí)固定骨折，然后用4.00mm部分螺紋的松質(zhì)骨拉力螺釘固定骨折。如果骨折塊足夠大，可用兩枚兩枚平行的螺釘。小的骨塊可用一枚螺釘、一根克氏針固定。螺釘?shù)拈L(zhǎng)度只要達(dá)到螺紋通過(guò)骨折線(xiàn)即可。螺釘過(guò)長(zhǎng)時(shí)，由于干骺端骨質(zhì)松，特別是年長(zhǎng)病人或較遲手術(shù)的病人，固定牢度減弱。也可用平行克氏針和張力帶固定。

五、后外側(cè)骨塊或后踝骨折B型或少數(shù)C型骨折中，后外側(cè)角（Volkmann’s）骨塊經(jīng)常與外踝同時(shí)移位，兩者由后聯(lián)合韌帶相連。外踝的精確復(fù)位可是向上移位的后踝同時(shí)復(fù)位，但骨折裂隙仍存在。側(cè)位片上＜25%關(guān)節(jié)面的后踝骨塊無(wú)需固定，除非距骨有向后半脫位的傾向。大的骨塊可用拉力螺釘由前向后經(jīng)小切口固定，或者經(jīng)后外側(cè)切口直接顯露骨塊，由后向前用拉力螺釘固定。后者需要較多的分離解剖，但可以較準(zhǔn)確的放置螺釘。用由前向后經(jīng)皮技術(shù)時(shí)，要記住B型骨折骨塊位于脛骨的后外側(cè)角，螺釘?shù)姆较蛞c之對(duì)應(yīng)。六、44-C型踝關(guān)節(jié)骨折與A、B型一樣，要首先處理腓骨骨折。成功的關(guān)鍵是恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度及糾正旋轉(zhuǎn)。如果腓骨骨折是短斜型或螺旋形，可顯露腓骨，準(zhǔn)確復(fù)位后用拉力螺釘和1/3管狀接骨板固定。如果是多塊型，則需間接復(fù)位。最好使用接骨板，按腓骨的形態(tài)對(duì)接骨板塑形，固定于腓骨的遠(yuǎn)端，跨國(guó)骨折粉碎區(qū)。在接骨板上方打入一枚螺釘，用接骨板加持器將接骨板輕置于腓骨表面，然后在接骨板與螺釘之間用撐開(kāi)器撐開(kāi)，將接骨板向遠(yuǎn)方推擠，從而拉長(zhǎng)腓骨。七、脛腓聯(lián)合的位置螺釘下脛腓聯(lián)合是否需要進(jìn)一步固定取決于經(jīng)費(fèi)聯(lián)合的穩(wěn)定性。脛腓前韌帶如何脛骨前結(jié)節(jié)（Tillaux-Chaput結(jié)節(jié)）一起撕脫或與腓骨一起撕脫，可用一枚小的拉