第二十六至二十八章女性生殖系統(tǒng)炎癥

下生殖道外生殖器：外陰炎、陰道炎、宮頸炎上生殖道內(nèi)生殖器：子宮及周圍組織、輸卵管、卵巢及盆腔腹膜炎癥可局限一個(gè)部位，也可同時(shí)累及幾個(gè)部位上生殖道炎癥統(tǒng)稱盆腔炎第一頁，共五十五頁。女性骨盆正中矢狀圖宮頸炎癥外陰及陰道炎癥盆腔炎癥

第二頁，共五十五頁。女性生殖系統(tǒng)炎癥包括

外陰及陰道炎癥(1)非特異性外陰炎(2)前庭大腺炎(3)前庭大腺囊腫(4)滴蟲陰道炎(5)假絲酵母菌外陰陰道炎(6)細(xì)菌性陰道病(7)老年性陰道炎(8)嬰幼兒外陰陰道炎宮頸炎盆腔炎性疾病及生殖器結(jié)核第三頁，共五十五頁。一、外陰炎癥非特異性外陰炎（non-specificvulvitis）病因：分泌物多、經(jīng)血、尿瘺、糞瘺、糖尿病

伴發(fā)外陰陰道假絲酵母菌感染臨床表現(xiàn)：外陰瘙癢、痛、燒灼感，于性交、排尿時(shí)加重，局部充血、腫脹、糜爛、潰瘍、皸裂等防治：注意衛(wèi)生

1/5000PP粉坐浴

用抗生素軟膏

中藥第四頁，共五十五頁。前庭大腺炎（Bartholinitis）病因：位于兩側(cè)大陰唇后部，在性交、分娩時(shí)易感染病原體為葡萄球菌、大腸桿菌、鏈球菌、腸球菌、沙眼衣原體等急性炎癥時(shí)首先累及腺管，呈化膿性炎癥腺口因腫脹、滲出物阻塞形成前庭大腺膿腫臨床表現(xiàn)：一側(cè)外陰局部腫脹、疼痛、燒灼感皮膚紅腫、發(fā)熱，壓痛明顯膿腫形成治療膿腫形成后，切開引流及造口術(shù)抗生素應(yīng)用切口閉合后仍可形成囊腫第五頁，共五十五頁。前庭大腺囊腫第六頁，共五十五頁。前庭大腺囊腫（Bartholincyst）病因：主要是前庭大腺管阻塞前庭大腺膿腫消退后，腺管阻塞，膿液吸收后由粘液分泌物所代替。先天性腺管狹窄或腺腔內(nèi)黏液濃稠，分泌物排出不暢，導(dǎo)致囊腫形成。前庭大腺管損傷。臨床表現(xiàn)：多為單側(cè)，大小不等，可持續(xù)數(shù)年不增大囊腫小且無感染時(shí)，無自覺癥狀囊腫大，可有外陰墜脹感或性交不適治療：造口術(shù)，保留腺體功能激光造口術(shù)第七頁，共五十五頁。二、陰道炎

滴蟲性陰道炎病因病原體：陰道毛滴蟲，只有滋養(yǎng)體而無包囊期適宜環(huán)境：PH5以下或7.5以上環(huán)境不生長，

患者陰道PH值一般為5.2—6.6傳染方式直接傳染：性交傳播間接傳染：公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、廁所、

衣物、污染的器械及敷料第八頁，共五十五頁。病因陰道毛滴蟲→生長溫度25℃~40℃，pH5.2~6.6，pH<5.0或pH>7.5不生長第九頁，共五十五頁。陰道毛滴蟲(染色)第十頁，共五十五頁。臨床表現(xiàn)稀薄的泡沫狀分泌物增多外陰瘙癢，主要部位為陰道口及外陰，間有灼熱、疼痛、性交痛等合并其他細(xì)菌感染則排出物呈膿性，可有臭味診斷分泌物中找到滴蟲懸滴法、培養(yǎng)第十一頁，共五十五頁。治療全身用藥：甲硝唑，又稱滅滴靈2000mg，單次口服400mg，2次/日，共7日性伴侶的治療隨訪：甲硝唑2g單次口服，治療失敗時(shí)可增加劑量及療程妊娠合并滴蟲陰道炎的治療：甲硝唑2g頓服或甲硝唑400mg，2/日，共7日第十二頁，共五十五頁。外陰陰道假絲酵母菌?。╒VC)病原體及誘發(fā)因素病原體：白假絲酵母菌常見誘因：應(yīng)用廣譜抗生素、妊娠、糖尿病及大量應(yīng)用免疫抑制劑妊娠及糖尿病時(shí)，陰道內(nèi)糖原增多，酸度增高，最適合于假絲酵母菌繁殖長期應(yīng)用抗生素，抑制乳桿菌生長，有利于假絲酵母菌繁殖大量應(yīng)用免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力下降傳染途徑主要是內(nèi)源性傳染，存在于口腔、腸道與陰道粘膜而不引起癥狀這三個(gè)部位的假絲酵母菌可相互傳染第十三頁，共五十五頁。白假絲酵母菌(染色)第十四頁，共五十五頁。白假絲酵母菌懸滴法培養(yǎng)法第十五頁，共五十五頁。外陰陰道假絲酵母菌病第十六頁，共五十五頁。第十七頁，共五十五頁。第十八頁，共五十五頁。臨床表現(xiàn)外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，痛苦異常尿頻、尿急、尿痛急性期分泌物增多，典型的分泌物白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣外陰紅斑、水腫。陰道粘膜紅腫，小陰唇內(nèi)側(cè)及陰道粘膜上附著白色膜狀物，擦除后露出紅腫粘膜面可分為單純性VVC與復(fù)雜性VVC診斷分泌物中找到假絲酵母菌的芽生孢子或假菌絲，即可診斷第十九頁，共五十五頁。治療消除誘因治療糖尿病及時(shí)停用廣譜抗生素、雌激素及皮質(zhì)類固醇激素勤換內(nèi)褲，開水燙洗單純性VVC的治療局部用藥：可選用咪康唑栓劑、克霉唑栓劑、制霉菌素栓劑放于陰道內(nèi)全身用藥：可選用口服藥物，如：氟康唑、伊曲康唑復(fù)雜性VVC的治療嚴(yán)重VVC：延長用藥時(shí)間復(fù)發(fā)性VVC的治療：初始治療及維持治療妊娠合并VVC的治療：局部治療為主性伴侶治療隨訪第二十頁，共五十五頁。細(xì)菌性陰道病（Bacterialvaginosis）病因：混合性細(xì)菌感染陰道內(nèi)乳酸桿菌減少，其它細(xì)菌大量繁殖加德納菌、厭氧菌、人型支原體臨床表現(xiàn)陰道分泌物增多，有魚腥臭味伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感分泌物呈灰白色，均勻一致、稀薄，粘度很低陰道無明顯炎癥表現(xiàn)，但白帶增多檢查無滴蟲、真菌或淋菌第二十一頁，共五十五頁。診斷：4條具有3條陽性者即可診斷陰道分泌物為均勻稀薄白色陰道分泌物PH＞4.5（正常陰道PH≤4.5），由于厭氧菌產(chǎn)氨所致胺臭味試驗(yàn)陽性線索細(xì)胞陽性：陰道脫落的表層細(xì)胞，于細(xì)胞邊緣附有大量顆粒物即加德納菌，細(xì)胞邊緣不清治療：首選藥物甲硝唑，400mg，bid，po，共7日甲硝唑局部用藥，200mg/次，置入陰道內(nèi)，共7日雙氧水陰道沖洗，或1%乳酸液或0.5%醋酸液陰道沖洗改善陰道內(nèi)環(huán)境第二十二頁，共五十五頁。

萎縮性陰道炎

病因：自然絕經(jīng)及卵巢去勢后婦女，卵巢功能減退，雌激素水平降低，陰道粘膜萎縮上皮細(xì)胞內(nèi)糖原含量減少，陰道內(nèi)PH值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎癥臨床表現(xiàn)：陰道分泌物增多，淡黃色，嚴(yán)重可有血樣膿性白帶外陰瘙癢或燒灼感陰道粘膜充血，小出血點(diǎn)，表淺潰瘍潰瘍面可粘連，造成陰道閉鎖炎性分泌物引流不暢可形成陰道或?qū)m腔積膿診斷：年齡及臨床表現(xiàn)陰道分泌物檢查、宮頸刮片、分段刮宮或局部活檢治療：抑制細(xì)菌生長：陰道局部應(yīng)用抗生素增加陰道抵抗力：補(bǔ)充雌激素第二十三頁，共五十五頁。萎縮性陰道炎第二十四頁，共五十五頁。

嬰幼兒外陰陰道炎病因：嬰幼兒外陰發(fā)育差，雌激素水平低，陰道上皮抵抗力低病原體有葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌通過患病的母親、保育員的手或衣物、浴盆等傳播，也可因外陰不潔、大便污染、直接接觸污物外陰損傷、蟯蟲感染、誤放異物臨床表現(xiàn)：膿性分泌物增多刺激，引起外陰瘙癢外陰、陰蒂紅腫，表面破潰，尿道口及陰道口粘膜充血、水腫小陰唇粘連治療：保持外陰清潔、干燥，減少摩擦口服抗生素或陰道內(nèi)滴入藥物對(duì)癥處理第二十五頁，共五十五頁。三、宮頸炎癥

宮頸炎癥是常見的女性下生殖道炎癥，包括宮頸陰道部及宮頸管黏膜炎癥，臨床上多見的是后者。病因及病原體：性傳播疾病病原體：淋菌及沙眼衣原體，累及宮頸管柱狀上皮，沿粘膜表面擴(kuò)散的淺層感染內(nèi)源性病原體：與細(xì)菌性陰道病、生殖支原體感染有關(guān)。臨床表現(xiàn)：陰道分泌物增多，呈黏液膿性外陰瘙癢及灼熱感，經(jīng)間期及性交后岀血。排尿癥狀尿頻、尿急宮頸充血、水腫，膿性白帶從宮頸管流出，量多，特別是淋菌感染第二十六頁，共五十五頁。診斷：1、兩個(gè)特征性體征，具備一個(gè)或兩個(gè)同時(shí)具備。2、白細(xì)胞檢測3、病原體檢測：衣原體、淋菌及滴蟲等治療：主要是抗生素藥物治療單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎：大劑量、單次給藥，常用三代頭孢菌素。沙眼衣原體感染所致宮頸炎：四環(huán)素類、紅霉素類、喹諾酮類。合并細(xì)菌性陰道病者，同時(shí)治療細(xì)菌性陰道病。第二十七頁，共五十五頁。宮頸各部示意圖第二十八頁，共五十五頁。第二十九頁，共五十五頁。第三十頁，共五十五頁。四、盆腔炎性疾病定義盆腔炎性疾?。≒ID）是指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內(nèi)膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎。第三十一頁，共五十五頁。女性生殖道的自然防御功能兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口盆底肌的作用使陰道口閉合，陰道前后壁緊貼宮頸內(nèi)口緊閉，宮頸管黏膜為單層高柱狀上皮所覆蓋，黏膜形成皺褶、嵴突或陷窩，增加黏膜表面積；宮頸粘液栓，堵塞宮頸管，宮頸內(nèi)口平時(shí)緊閉，防止病原體侵入育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性脫落，消除宮內(nèi)感染的有利條件輸卵管上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動(dòng)以及輸卵管蠕動(dòng)，有利于阻止病原體的侵入生殖道免疫系統(tǒng)，發(fā)揮抗感染作用。第三十二頁，共五十五頁。病原體及其致病他點(diǎn)外源性病原體：主要為性傳播疾病的病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌、衣原體。內(nèi)源性病原體：來自原寄居于陰道內(nèi)的菌群，如鏈球菌、葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌。第三十三頁，共五十五頁。傳染途徑經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延經(jīng)外陰、陰道、宮頸及宮體創(chuàng)傷處淋巴管侵入盆腔結(jié)締組織及內(nèi)生殖器其他部分產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染、宮內(nèi)節(jié)育器有關(guān)感染擴(kuò)散的主要途徑經(jīng)血循環(huán)傳播病原體先侵入其他系統(tǒng)，再經(jīng)血循環(huán)感染生殖器結(jié)核菌感染的主要途徑沿生殖器粘膜上行蔓延病原體侵入外陰、陰道后，沿粘膜面經(jīng)宮頸、宮內(nèi)膜、輸卵管粘膜至卵巢及腹腔葡萄球菌、淋菌、沙眼衣原體經(jīng)此途徑擴(kuò)散直接蔓延腹腔其他臟器感染后，直接蔓延到生殖器闌尾炎可引起輸卵管炎第三十四頁，共五十五頁。高危因素

1、年齡：高發(fā)年齡為15-25歲。2、性活動(dòng):多見于性活躍期婦女。3、下生殖道感染4、宮腔內(nèi)手術(shù)操作后感染5、性衛(wèi)生不良6、鄰近器官炎癥直接蔓延7、盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作

第三十五頁，共五十五頁。病理及發(fā)病機(jī)制急性子宮內(nèi)膜炎及子宮肌炎急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢膿腫急性盆腔腹膜炎急性盆腔結(jié)締組織炎敗血癥及膿毒血癥肝周圍炎第三十六頁，共五十五頁。臨床表現(xiàn)下腹痛發(fā)熱病情嚴(yán)重時(shí)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振腹膜炎時(shí)：出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉膿腫形成：下腹包塊及局部壓迫癥狀急性病容，體溫高，心率快，腹脹，下腹部肌緊張、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失陰道充血，可見膿性臭味分泌物，宮頸膿性分泌物外流穹隆明顯觸痛，宮頸舉痛明顯宮體略大，有壓痛，活動(dòng)受限，子宮兩側(cè)壓痛明顯第三十七頁，共五十五頁。診斷病史、癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查可做出初步診斷盆腔炎性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2006年美國CDC診斷標(biāo)準(zhǔn)）需進(jìn)一步明確病原體鑒別診斷急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂治療門診治療：適于癥狀輕者。抗生素治療：氧氟沙星、頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑住院治療：適于病情嚴(yán)重或門診治療無效者。支持療法、抗生素藥物治療、手術(shù)治療中藥治療手術(shù)治療：藥物治療無效、膿腫持續(xù)存在、膿腫破裂第三十八頁，共五十五頁。盆腔炎性疾病后遺癥輸卵管阻塞、輸卵管增粗輸卵管卵巢粘連形成輸卵管卵巢腫塊輸卵管積水、輸卵管積膿及輸卵管卵巢膿腫、囊腫盆腔結(jié)締組織表現(xiàn)為主、骶韌帶增生、變厚臨床表現(xiàn)：不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎性疾病反復(fù)發(fā)作預(yù)防注意性生活衛(wèi)生及時(shí)治療下生殖道感染加強(qiáng)公共衛(wèi)生教育嚴(yán)格掌握婦科手術(shù)指征及時(shí)治療盆腔炎性疾病第三十九頁，共五十五頁。生殖器結(jié)核

genitaltuberculosis第四十頁，共五十五頁。概述結(jié)核分支桿菌引起的PID多見于20~40歲婦女發(fā)病率升高的原因耐多藥結(jié)核↑艾滋病↑結(jié)核病控制↓第四十一頁，共五十五頁。傳播途徑

最主要青春期血供豐富結(jié)核桿菌首先侵犯輸卵管→子宮內(nèi)膜→卵巢侵犯宮頸、陰道、外陰者較少血行傳播第四十二頁，共五十五頁。腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器較少見,消化道結(jié)核→內(nèi)生殖器罕見,男性泌尿系結(jié)核→內(nèi)生殖器

直接蔓延淋巴傳播性交傳播第四十三頁，共五十五頁。病理(1)輸卵管結(jié)核(90%~100%)、雙側(cè)居多特有表現(xiàn)其他表現(xiàn)臟器表面粟粒結(jié)節(jié)傘端封閉管腔內(nèi)充滿干酪樣物質(zhì)輸卵管增粗管壁內(nèi)有結(jié)核結(jié)節(jié)輸卵管僵直變粗峽部有多個(gè)結(jié)節(jié)隆起輸卵管增粗肥大傘端外翻第四十四頁，共五十五頁。病理(2)子宮內(nèi)膜結(jié)核(50%~80%)

(3)卵巢結(jié)核(20%~30%)

輸卵管結(jié)核蔓延而來病變由宮角→內(nèi)膜發(fā)展來自輸卵管結(jié)核，主要為卵巢周圍炎經(jīng)血循環(huán)傳播→卵巢深部形成結(jié)節(jié)及干酪樣壞死性膿腫第四十五頁，共五十五頁。病理(4)宮頸結(jié)核(10%~20%)

(5)盆腔腹膜結(jié)核

多合并輸卵管結(jié)核滲出型特點(diǎn)-漿膜面有灰黃色結(jié)節(jié)、滲出物積聚，可見包裹性囊腫粘連型特點(diǎn)-腹膜厚、粘連、干酪樣壞死，易形成瘺管子宮內(nèi)膜結(jié)核淋巴、血循環(huán)傳播表現(xiàn)為乳頭狀增生或潰瘍來自第四十六頁，共五十五頁。臨床表現(xiàn)

(1)不孕(2)月經(jīng)失調(diào)(3)下腹墜痛(4)全身癥狀(5)全身及婦科檢查多數(shù)患者無癥狀和體征,較重者有腹部柔韌感,腹水征,囊性包塊;子宮發(fā)育差,活動(dòng)受限,宮旁觸及腫塊,質(zhì)硬,不規(guī)則第四十七頁，共五十五頁。診斷缺乏明顯癥狀，陽性體征不多，不易診斷。下列情況應(yīng)考慮有生殖器結(jié)核的可能:(1)原發(fā)不孕,月經(jīng)稀少,閉經(jīng)(2