醫(yī)療質(zhì)量管理制度

..醫(yī)療質(zhì)量治理制度一、醫(yī)務(wù)部工作制度三、病歷治理制度四、患者知情同意告知制度五、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度六、處方點(diǎn)評制度七、藥品不良反響報(bào)告制度八、麻醉藥品、精神類藥品治理制度九、整形美容外科工作制度十一、激光室工作制度十二、微創(chuàng)注射室工作制度十三、口腔科工作制度十六、藥房工作制度十七、藥品選購工作制度十八、藥品驗(yàn)收和保管制度十九、藥品質(zhì)量監(jiān)把握度二十、檔案室工作制度一、醫(yī)務(wù)部工作制度1、依據(jù)醫(yī)院工作方案的相關(guān)要求，具體組織實(shí)施。2、組織各醫(yī)療、醫(yī)技科室進(jìn)展正常的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作，協(xié)調(diào)各業(yè)務(wù)科室之間選購、供給及治理。3、具體實(shí)施技術(shù)治理：定期分析醫(yī)療質(zhì)量和工作效率，不斷改進(jìn)措施，加的不斷開展。4、加強(qiáng)根底醫(yī)療工作的治理，不斷提高醫(yī)療工作的質(zhì)量，嚴(yán)格催促檢查。5、催促檢查醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)和各級各類業(yè)務(wù)人員職責(zé)的貫徹執(zhí)行。組織爭辯，并向院長提出處理意見，不斷改進(jìn)醫(yī)療工作和醫(yī)療作風(fēng)。并建立好醫(yī)療人員技術(shù)檔案。醫(yī)療業(yè)務(wù)活動的建議，保證以醫(yī)療為中心工作的順當(dāng)開展。9、負(fù)責(zé)處理院內(nèi)外醫(yī)政工作的聯(lián)系，邀請專家會診。10、接待醫(yī)療業(yè)務(wù)方面的來信來訪和參觀訪問事宜。11、領(lǐng)導(dǎo)所屬部門的工作。13提高工作效率。二、護(hù)理部工作制度護(hù)理部實(shí)行院科二級治理，對科護(hù)士進(jìn)步行垂直領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的調(diào)配、獎懲等有關(guān)事宜。過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反響記錄文件。護(hù)理部依據(jù)年方案認(rèn)真組織落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理，年終有總結(jié)。建立健全各項(xiàng)護(hù)理治理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級護(hù)理人員崗位職責(zé)。健全護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)，覺察問題準(zhǔn)時(shí)解決。全面實(shí)施以病人為中心的護(hù)理效勞。開展護(hù)理質(zhì)量把握工作：〔1〕年有工作方案，月有檢查重點(diǎn)，有記錄，并有改進(jìn)措施及獎懲制度?！?〕深入科室查房，幫助臨床一線解決實(shí)際問題?！?〕每季度進(jìn)展住院顧客、出院顧客、門診顧客滿足度調(diào)查。改進(jìn)?？剖摇鬟f至各級各類護(hù)士。組織召開相關(guān)工作會議，如護(hù)理部例會、護(hù)士長例會、全院護(hù)士大會等?；顒?，有考核，有總結(jié)；定期對護(hù)理人員崗位技術(shù)力量評價(jià)工作。三、病歷治理制度資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷歸檔以后形成病案。歷具有同等效力。響。醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)病歷的質(zhì)量治理。4、醫(yī)院全部人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，制止以非醫(yī)療、教學(xué)、爭辯目的泄露患者的病歷資料。5.門(急)診病歷和住院病歷編號為同一患者建立唯一的標(biāo)識號碼。6根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕】和【中醫(yī)電子病歷根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕】要求書寫病歷。7、住院病歷應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下挨次排序：體溫單、醫(yī)囑單、入院記錄、病程記錄、報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料。8、病歷歸檔時(shí)病案應(yīng)當(dāng)依據(jù)以下挨次裝訂保存：住院病案首頁、入院記錄、病9機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。與病案治理員當(dāng)面交接，并做好登記雙簽字，交由病案治理員統(tǒng)一保存、治理。住院病歷歸檔時(shí)限為患者辦理出院手續(xù)后5日歸檔。隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除為患者供給診療效勞的醫(yī)務(wù)人員，以及經(jīng)衛(wèi)生或者人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者病歷。12、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員因科研、教學(xué)需要查閱、借閱病歷的,應(yīng)當(dāng)向醫(yī)院313.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)制或者查閱病歷資料的申請，并依規(guī)定供給病歷復(fù)制或者查閱效勞：〔一〕患者本人或者其托付代理人；〔二〕死亡患者法定繼承人或者其代理人。醫(yī)院病案室受理復(fù)制病歷資料申請后，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)制的病歷資料機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。15年；30年。四、患者知情同意告知制度患者知情同意即是患者對病情、診療〔手術(shù)〕方案、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用等真實(shí)自主行為力量的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。者，履行簽字同意手續(xù)。告科主任、醫(yī)務(wù)部，院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)。病人的理解同意后，方可實(shí)施。應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或托付人在知情同意書上簽字。手術(shù)、麻醉前必需簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬五、醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度行為造成的后果均屬醫(yī)療質(zhì)量追究的范圍。案所規(guī)定的有關(guān)條款進(jìn)展處理。定準(zhǔn)時(shí)將發(fā)生不良大事、糾紛的緣由經(jīng)過和責(zé)任人認(rèn)定及處理意見在不超過3量治理委員會會議，爭辯作出處理打算。措施落實(shí)狀況及處理狀況，對消退醫(yī)療平安隱患狀況均要通報(bào)全院。清和落實(shí)事實(shí)經(jīng)過，并馬上向醫(yī)院院長匯報(bào)，按爭辯打算的結(jié)果進(jìn)展處理。責(zé)任人，分別按醫(yī)療質(zhì)量過失所造成的后果嚴(yán)峻程度，以便確定性質(zhì)。處理。下問題。六、處方點(diǎn)評制度理用藥學(xué)問培訓(xùn)與教育；制定并落實(shí)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施?！捕程幏近c(diǎn)評工作由醫(yī)務(wù)科和藥劑科共同組織實(shí)施?！踩乘巹┛瞥闪⑻幏近c(diǎn)評工作小組，負(fù)責(zé)處方點(diǎn)評的具體工作。1、具有較豐富的臨床用藥閱歷和合理用藥學(xué)問；2、具有藥師以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！参濉程幏近c(diǎn)評的實(shí)施：門急診處方的抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且100130錄，并通報(bào)臨床科室和當(dāng)事人。〔八〕處方點(diǎn)評的結(jié)果：處方點(diǎn)評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。〔九〕不合理處方包括不標(biāo)準(zhǔn)處方、用藥不適宜處方。1、不標(biāo)準(zhǔn)處方判定標(biāo)準(zhǔn)：有以下狀況之一的，應(yīng)當(dāng)判定為不標(biāo)準(zhǔn)處方：〔1〕處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項(xiàng)，書寫不標(biāo)準(zhǔn)或者字跡難以識別的；〔2〕醫(yī)師簽名、簽章不標(biāo)準(zhǔn)或者與簽名、簽章的留樣不全都的；欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定)；〔4〕生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；〔5〕西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；〔6〕未使用藥品標(biāo)準(zhǔn)名稱開具處方的；〔7〕藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不標(biāo)準(zhǔn)或不清楚的；〔8次簽名的；〔10〕開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；〔11〕單張門急診處方超過五種藥品的；〔12〕無特別狀況下，門診處方超過73性病、老年病或特別狀況下需要適當(dāng)延特長方用量未注明理由的；藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的；〔14〕醫(yī)師未依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用治理規(guī)定開具抗菌藥物處方的；求標(biāo)注藥物調(diào)劑、煎煮等特別要求的。2、用藥不適宜處方判定標(biāo)準(zhǔn)：有以下狀況之一的，為用藥不適宜處方：〔1〕適應(yīng)證不適宜的；〔2〕遴選的藥品不適宜的；〔3〕藥品劑型或給藥途徑不適宜的；〔4〕無正值理由不首選國家根本藥物的；〔5〕用法、用量不適宜的；〔6〕聯(lián)合用藥不適宜的；〔7〕重復(fù)給藥的；〔8〕有配伍禁忌或者不良相互作用的；〔9〕其它用藥不適宜狀況的。用藥水平，保證患者用藥平安七、藥品不良反響報(bào)告制度〔一〕藥品不良反響〔簡稱ADR的與用藥目的無關(guān)或意外的有害反響。主要包括藥品和未知作用引起的副作用、毒性反響及過敏反響等。各科室科主任負(fù)責(zé)使用藥品的不良反響報(bào)告和覺察可能與用藥有關(guān)的不良反響狀況消滅時(shí),核實(shí)后馬上向醫(yī)院藥事治理委員會匯報(bào),具體記錄、調(diào)查、分析、評價(jià)、處理，填寫【藥品不良反響/大事報(bào)告表】。每月向醫(yī)院藥事治理委員會集中向上級藥品不良反響監(jiān)測中心報(bào)告。處分。八、麻醉藥品、精神類藥品治理制度品、精神藥品平安及合理用藥。等制度，制定各崗位人員職責(zé)。,負(fù)責(zé)向轄區(qū)狀況統(tǒng)計(jì)報(bào)表。批準(zhǔn)核發(fā)的“印鑒卡〞由專人保管。續(xù)。院負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。，鑰匙指定由麻醉藥品、精神藥品專管人員和藥品保管員保管。錄。查。由專人負(fù)責(zé)計(jì)數(shù)、監(jiān)視銷毀，并作記錄。安及藥品監(jiān)視治理部門。九、整形美容外科工作制度健全科內(nèi)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的約束機(jī)制。值班醫(yī)師應(yīng)堅(jiān)守工作崗位，做好晚查房，做好交接班?！踩硣?yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程。1、嚴(yán)格把握手術(shù)指征，認(rèn)真執(zhí)行術(shù)前預(yù)備，術(shù)后護(hù)理。生的資質(zhì)和實(shí)際力量安排實(shí)施相應(yīng)等級的手術(shù)。3、嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)和有創(chuàng)操作前簽字制度。加強(qiáng)學(xué)術(shù)溝通，了解學(xué)習(xí)技術(shù)，不斷提升學(xué)術(shù)技術(shù)水平?！参濉臣訌?qiáng)醫(yī)療平安教育，嚴(yán)防過失事故的發(fā)生。的帶教工作。明。標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷、處方和各種檢查申請單，準(zhǔn)時(shí)完善歸檔病歷。十、美容皮膚科工作制度〔一〕在皮膚科的領(lǐng)導(dǎo)下完成皮膚科各項(xiàng)的診治工作。班時(shí)，必需著裝整齊，淡雅扮裝，標(biāo)準(zhǔn)佩戴胸卡上崗，上班時(shí)間不接私人 ﹑會客及外出?；颊唠[私權(quán)，履行首診負(fù)責(zé)制〞。術(shù)前告知，治療及術(shù)后護(hù)理，術(shù)后回訪。機(jī)程序進(jìn)展操作，治療完畢時(shí)隨時(shí)關(guān)機(jī)?！擦潮３种委熓腋蓛舂p安靜﹑舒適﹑平安，防止噪音，做到“四輕〞〔走路輕﹑關(guān)門輕﹑操作輕﹑室?！舶恕扯ㄆ诮M織專業(yè)學(xué)問和技術(shù)培訓(xùn)，提高醫(yī)療技術(shù)和效勞水平。十一、激光室工作制度毒，每周徹底消毒，定期做空氣培育，非工作人員制止入室。時(shí)應(yīng)戴口罩。四、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止穿插感染。接。六、嚴(yán)格遵守交接班制度，交班前應(yīng)將藥品、器械整理就緒。八、使用前檢查機(jī)器有無損壞，確定機(jī)器無損壞狀況下方可使用。九、激光機(jī)專人保管、專人使用、標(biāo)準(zhǔn)操作，使用后進(jìn)展登記。十、因使用不當(dāng)損壞機(jī)器者，進(jìn)展賠償、賠償金額按醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。十二、微創(chuàng)注射室工作制度前的過敏試驗(yàn)。二、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。對病員熱忱、保護(hù)、周到、細(xì)心。準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展處置，并報(bào)告上級醫(yī)師。換。保證消毒液的有效濃度。注射應(yīng)做到一人一針一管。六、室內(nèi)每天要消毒定期采樣培育。十三、口腔科工作制度〔一〕熱忱接待顧客，具體詢問病史，認(rèn)真檢查，標(biāo)準(zhǔn)書寫病歷和申請單。顯著者，應(yīng)請示上級醫(yī)師?！踩硤?jiān)持首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。嚴(yán)格遵守三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。期消毒?！参濉秤墒褂谜吆桶匆?guī)定負(fù)責(zé)者做好機(jī)械設(shè)備的保養(yǎng)和修理工作。杜絕過失事故。十四、麻醉科工作制度分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開頭前和患者離開手術(shù)室前，同時(shí)對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)展核查。必需書寫麻醉記錄。〔三〕麻醉前，認(rèn)真檢查和預(yù)備麻醉藥品，用具及急救設(shè)備保證平安。，應(yīng)馬上告知手術(shù)醫(yī)生，共同爭辯，準(zhǔn)時(shí)處理，必要時(shí)報(bào)告上級醫(yī)生。護(hù)理人員交代手術(shù)和麻醉經(jīng)過，以及本卷須知。24小時(shí)內(nèi)隨訪，并將有關(guān)狀況寫入病歷記錄單?！财摺承g(shù)后應(yīng)準(zhǔn)時(shí)清理麻醉器械、妥當(dāng)保管、定期檢修、麻醉藥品準(zhǔn)時(shí)補(bǔ)充。鎮(zhèn)痛工作。十五、檢驗(yàn)室工作制度聯(lián)系，重檢驗(yàn)。應(yīng)按院感科要求處理，防止穿插感染。量。〔五〕建立試驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量把握，樂觀參與室間質(zhì)評工作以保證檢驗(yàn)質(zhì)量。〔六〕樂觀協(xié)作醫(yī)療，開展的檢驗(yàn)工程?！财摺彻ぷ魅藛T要保護(hù)儀器設(shè)備，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和規(guī)章制度。防盜工作。止和把握醫(yī)院內(nèi)穿插感染。預(yù)防各類事故的發(fā)生。十六、藥劑科工作制度〔一〕各級藥學(xué)專業(yè)人員要嚴(yán)格執(zhí)行崗位負(fù)責(zé)制及工作制度。證準(zhǔn)時(shí)供給?！踩持鲃咏榻B藥，樂觀有方案地開展臨床藥學(xué)工作?！菜摹硣?yán)格遵守處方治理和處方調(diào)配規(guī)定。藥師調(diào)劑處方時(shí)必需做到“四數(shù)量；查配伍禁忌，對藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對臨床診斷。做好處方評價(jià)、統(tǒng)計(jì)工作。用規(guī)定，留意平安，嚴(yán)禁濫用。對各科室有催促檢查的責(zé)任。蟲蛀、鼠咬等，并做好藥品的領(lǐng)發(fā)和統(tǒng)計(jì)報(bào)銷工作。十七、藥品選購工作制度和供給，其它科室不得擅自購銷藥品等。藥劑科應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)選購工作，其他人員未經(jīng)允許一律不得購藥。本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥名目】和處方集名目并結(jié)合臨床需要制定。收各種禮品等應(yīng)準(zhǔn)時(shí)登記上繳，不得私自留用。經(jīng)營企業(yè)和業(yè)務(wù)人員的資質(zhì)〔如：企業(yè)三證等〕備案，并應(yīng)相對固定。審批前方可選購，選購員不得自行打算。特別藥品的選購必需嚴(yán)格依據(jù)相關(guān)法規(guī)和規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)科主任簽字，藥劑科主任同意，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，必要時(shí)經(jīng)主管院長批準(zhǔn)；由選購購入，防止因患者病情變化，轉(zhuǎn)變用藥時(shí)所造成的積壓和鋪張。十八、藥品驗(yàn)收和保管制度藥品入庫時(shí)，藥庫保管員應(yīng)比照藥品選購方案、進(jìn)貨單和有效憑證，認(rèn)真核對貨品包裝上的藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、生產(chǎn)批號、有效期、供全部工程符合要求，方能放行入庫。打印出藥品“入庫憑證〞。保管員將“入庫憑證〞和隨貨的“產(chǎn)品合格證〞、“產(chǎn)品檢驗(yàn)報(bào)告〞一起歸檔保存以備查。稱的一面朝外。循近期藥品先出。應(yīng)定期盤點(diǎn)庫存，核對藥品賬目，覺察問題應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告，查出緣由。十九、藥品質(zhì)量監(jiān)把握度和措施，并認(rèn)真落實(shí)。藥劑科應(yīng)設(shè)置藥品制劑檢驗(yàn)室，負(fù)責(zé)日常藥品及制劑的質(zhì)量檢測工作。有無過期、變質(zhì)藥品和制劑，并做好檢查記錄。覺察質(zhì)量問題應(yīng)準(zhǔn)時(shí)與有關(guān)科室溝通，并做好相關(guān)登記和記錄。題，提出改進(jìn)意見和措施，做好落實(shí)，并有