結(jié)節(jié)病的診治課件

結(jié)節(jié)病診治及新進(jìn)展

1·結(jié)節(jié)病診治及新進(jìn)展

1·一、概述（一）基本概念：

1）結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病。

a）可累及全身所有器官。肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見。

b）病理特征是一種非干酪性、類上皮細(xì)胞性肉芽腫。

2)病因未明。

3)部分病例有自限性，大多預(yù)后良好。

4)糖皮質(zhì)激素是主要治療手段。

2·一、概述（一）基本概念：

1）結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis（二）對結(jié)節(jié)病認(rèn)識的歷史變遷：

經(jīng)歷了130年的歷史

1、

1877年由英國內(nèi)科醫(yī)師JonathonHutchinson首次報道，但并未予以明確的命名。

2、

1899年Boeck鑒于患者皮損外表與肉瘤相似，故稱之為“類肉瘤?。╯arcoid）”。

3、

1940年正式將本病命名為“結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)”，廣泛應(yīng)用至今。

一、概述3·（二）對結(jié)節(jié)病認(rèn)識的歷史變遷：

經(jīng)歷了130年的歷史

1、

4、1941年挪威皮膚學(xué)家AnsgarKveim將結(jié)節(jié)病人淋巴結(jié)提取物接種到其他結(jié)節(jié)病病人皮內(nèi)，發(fā)現(xiàn)可引起同樣的結(jié)節(jié)樣病變；以后美國學(xué)者LouisSiltzbach將Kveim的方法進(jìn)行改進(jìn)，用結(jié)節(jié)病患者的脾臟提取液作為抗原接種到其他患者皮內(nèi)，證實了這種方法具有很好的特異性，此后本試驗正被式命名為“Kveim-Siltzbach”試驗。。5、1946年SvenL?fgren發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病人的一種臨床特征，即伴有結(jié)節(jié)性紅斑、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱和多關(guān)節(jié)炎的臨床癥候群，將其命名為“L?fgren綜合征”。一、概述4·4、1941年挪威皮膚學(xué)家AnsgarKveim將結(jié)節(jié)病6、1951年皮質(zhì)激素開始用于結(jié)節(jié)病的治療，取得意想不到的效果。7、1958年Wurm提出胸片分期，用于估計預(yù)后。8、1958年由GeraintJames召集22位學(xué)者在倫敦召開了第一屆結(jié)節(jié)病的國際會議，以后每3年召開一次國際會議。9、1975年在第七次國際會議上，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）作為結(jié)節(jié)病活動性判斷的生物學(xué)標(biāo)記物。10、1987年WASOG（WorldAssociationofSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders）成立，并取代了過去的國際會議，一直延續(xù)至今。一、概述5·6、1951年皮質(zhì)激素開始用于結(jié)節(jié)病的治療，取得意想不到的效（三）流行病學(xué)資料

1、缺乏精確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：并非少見病。

1)

美國估計的年發(fā)病率：10-40/10萬人。2)

北歐地區(qū)：17.6-20/10萬。3)

日本為20/10萬。

2、有逐漸增多趨勢

日本結(jié)節(jié)病的發(fā)病率60～70年代，為1.6/10萬；70～80年代為11.2/10萬；80～90年代為25.6/10萬。

我國無精確統(tǒng)計資料；1958年報道第一例，1983年為129例，1990年為768例，1999年增至約3000例。

一、概述6·（三）流行病學(xué)資料

1、缺乏精確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：并非少見病3、流行病學(xué)特點：

1)

地域分布：呈世界性分布，寒冷地區(qū)多見；歐美人發(fā)病多于亞洲和非洲；亞洲以日本人較多。

2)

人種差異：美國黑人最高（35.5/10萬），白種人最低（10.9/10萬）。

3)

年齡分布：任何年齡均可發(fā)病。中青年多發(fā)，40歲以下多見。發(fā)病高峰在20～29歲。女性患者發(fā)病有兩個高峰：第一高峰為青年期20～29歲。第二高峰為50歲以上的中年期。

4)

性別分布：女性發(fā)病略高于男性。男、女比例約為5：7。

5)

總的死亡率在1%—5%之間，死亡原因多為呼吸衰竭；在日本多因心臟受累死亡。

一、概述7·3、流行病學(xué)特點：

1)

地域分布：呈世界性分布，寒冷地區(qū)多（一）病因：

結(jié)節(jié)病的病因尚未明了，可能與下列多種因素有關(guān)：

1、遺傳因素：結(jié)節(jié)病可能為一種多基因遺傳病。目前公認(rèn)，白細(xì)胞組織相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3與結(jié)節(jié)病的發(fā)病密切相關(guān)。

2、環(huán)境與職業(yè)因素；

3、感染因素：某些病毒、螺旋體、粉刺丙酸桿菌、結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分支桿菌和支原體屬等均有可能誘發(fā)本病。

4、免疫學(xué)因素：Th1/Th2失衡學(xué)說。二、病因和發(fā)病機(jī)制8·（一）病因：

結(jié)節(jié)病的病因尚未明了，可能與下列多種因素有關(guān)：（二）發(fā)病機(jī)理：

1、結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成至少需要三個主要環(huán)節(jié)：

1)

暴露于未知抗原。

2)

針對未知抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)：

包括抗原呈遞細(xì)胞和抗原特異性淋巴細(xì)胞。

3)

免疫效應(yīng)細(xì)胞聚集：

這些聚集的細(xì)胞主要有兩種來源：一種是由血液循環(huán)中的細(xì)胞在肺組織中重新分布；另一種是這些細(xì)胞在病變部位的局部增殖。由于這些細(xì)胞在局部的聚集和釋放多種細(xì)胞因子，從而促發(fā)更多的非特異性炎癥反應(yīng)。

二、病因和發(fā)病機(jī)制9·（二）發(fā)病機(jī)理：

1、結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成至少需要三個主要環(huán)節(jié)（二）發(fā)病機(jī)理：

2、結(jié)節(jié)病肉芽腫形成過程：

多認(rèn)為屬于細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。

1)

某種抗原刺激了巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生白細(xì)胞介素I，

當(dāng)再次接觸抗原時，T淋巴細(xì)胞被激活，在白細(xì)胞介

素II的協(xié)助下，使T淋巴細(xì)胞增殖而產(chǎn)生多種淋巴因

子，引起巨噬細(xì)胞在病灶部位聚集。

2)

繼之，增殖的肺泡巨噬細(xì)胞釋放纖維連接蛋白，

刺激纖維母細(xì)胞增生，使肉芽腫病變纖維化。

二、病因和發(fā)病機(jī)制10·（二）發(fā)病機(jī)理：

2、結(jié)節(jié)病肉芽腫形成過程：

發(fā)病機(jī)制

抗原

IL-1，2

巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞

IFN

Th1介導(dǎo)的肉芽腫炎癥

肉芽腫抗原消除、細(xì)胞因子平衡抗原持續(xù)存在、細(xì)胞因子失衡

病變緩解慢性結(jié)節(jié)病

細(xì)胞凋亡、組織修復(fù)組織損傷、纖維化

病變消退肺纖維化11·

1、特征性病理改變：邊界清楚的、細(xì)胞間連接緊密地、無干酪樣壞死的、上皮細(xì)胞性肉芽腫。

典型的表現(xiàn)：

1)

中央部分是多核巨細(xì)胞、類上皮細(xì)胞和少數(shù)淋巴細(xì)胞（多為CD4+），類上皮細(xì)胞可融合成朗格漢斯巨細(xì)胞；巨細(xì)胞漿中易找見星狀小體或蘇曼氏小體。

2)

周圍為淋巴細(xì)胞浸潤（多為CD8+）；無干酪樣壞死。

三、病理變化

12·1、特征性病理改變：邊界清楚的、細(xì)胞間連接緊密地、無干酪樣壞1、特征性病理改變：

3)

結(jié)節(jié)外圍有淋巴細(xì)胞環(huán)及纖維組織，逐漸形成纖維組織包繞的完整結(jié)節(jié)。

4)

結(jié)節(jié)特點：與肺組織分界清楚、單個孤立于肺間隔內(nèi)，或三五個、十幾個成群分布于血管旁、支氣管旁，互不融合。

5)

病理經(jīng)過：或者自行消散、或者導(dǎo)致纖維化。

三、病理變化

13·1、特征性病理改變：

3)

結(jié)節(jié)外圍有淋巴細(xì)胞環(huán)2、不典型的上皮樣肉芽腫：

如，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)纖維素性壞死、邊界不甚清楚、肉芽腫主要位于氣腔內(nèi)等。

3、電鏡觀察

1)

類上皮細(xì)胞內(nèi)線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均豐富。多見張力原纖維，并有許多溶酶體顆粒。細(xì)胞表面有較多的杵狀突起，連接清晰。

三、病理變化

14·2、不典型的上皮樣肉芽腫：

如，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)纖維素性壞死3、電鏡觀察

2)

巨細(xì)胞由多個單核細(xì)胞融合而成，細(xì)胞間有殘留的膜樣結(jié)構(gòu)。胞漿內(nèi)有線粒體及由退變的細(xì)胞器轉(zhuǎn)變而來的多量呈高電子密度顆粒狀物質(zhì)（蘇曼氏小體）。

3)

無論是巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及巨細(xì)胞，其胞漿內(nèi)均含有豐富的溶菌酶，說明這三種細(xì)胞間具有非常密切的關(guān)系，但以上皮樣細(xì)胞反應(yīng)最強(qiáng)。

三、病理變化

15·3、電鏡觀察

2)

巨細(xì)胞由多個單核細(xì)胞融合而成，細(xì)三、病理變化非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫（淋巴性分布）16·三、病理變化非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫（淋巴性分布）16·三、病理變化朗格漢斯巨細(xì)胞在中央部分——周圍上皮樣細(xì)胞肉芽腫星狀體17·三、病理變化朗格漢斯巨細(xì)胞在中央部分星狀體17·三、病理變化早期膠原形成晚期膠原纖維化18·三、病理變化早期膠原形成晚期膠原纖維化18·4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：

類上皮肉芽腫還可見于：

1)

感染性肉芽腫：不伴有干酪性壞死的結(jié)核性和非結(jié)核性分支桿菌性肉芽腫、真菌性肉芽腫、寄生蟲感染等。

2)

血管炎性肉芽腫：韋格內(nèi)肉芽腫、壞死性血管炎等。

3)

腫瘤性肉芽腫：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分別有13.8%和7.3%的病例表現(xiàn)為上皮細(xì)胞性肉芽腫。

4)

異物性肉芽腫、慢性炎癥反應(yīng)性肉芽腫等。

三、病理變化

19·4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：

類上皮肉芽腫還可見于：

1)

4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：

5)

無菌性炎癥反應(yīng)：創(chuàng)傷后的組織反應(yīng)、炎癥反應(yīng)后的慢性機(jī)化性炎癥、外源性過敏性肺泡炎（EAA）、隱源性機(jī)化性肺炎（COP）、尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）、藥物所致的炎癥反應(yīng)等。

三、病理變化

20·4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：

5)

無菌性炎癥反應(yīng)：1、臨床表現(xiàn)：近半數(shù)的結(jié)節(jié)病病人無臨床癥狀。

1）全身非特異性癥狀：約1/3的病人有發(fā)低熱，體重減輕、無力、盜汗。

2）器官受累表現(xiàn)：結(jié)節(jié)病可累及下列許多器官：

（1）胸內(nèi)浸潤：約90%的病人有胸部浸潤。主要是縱膈和肺門淋巴結(jié)受累，還可累及氣道。主要癥狀有：干咳、氣促、胸悶、胸痛等。

（2）肝臟：肝活檢證實，約50%～80%的結(jié)節(jié)病病人有肝臟浸潤。表現(xiàn)為肝功能異常、肝臟B超或CT可見結(jié)節(jié)影。

B超引導(dǎo)下或腹腔鏡下肝活檢有助于本病的診斷。

四、診斷

21·1、臨床表現(xiàn)：近半數(shù)的結(jié)節(jié)病病人無臨床癥狀。

1）全身非特異1、臨床表現(xiàn)：

（3）皮膚：約25%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚損害。結(jié)節(jié)性紅斑：提示為急性結(jié)節(jié)病、凍瘡樣狼瘡：往往代表處于慢性階段。

（4）淋巴系統(tǒng)：約1/3病人可在頸部、腋窩或腹股溝等處觸及腫大的淋巴結(jié)。部分病人出現(xiàn)脾大。

（5）眼：約11%～83%的結(jié)節(jié)病病人有眼損害。

（6）肌肉與關(guān)節(jié)：約25%～39%的病人有關(guān)節(jié)痛。受累關(guān)節(jié)多為膝、踝、肘、腕及手足小關(guān)節(jié)，但罕見變形性關(guān)節(jié)炎。女性病人常見慢性肌痛。

四、診斷

22·1、臨床表現(xiàn)：

（3）皮膚：約25%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚損害1、臨床表現(xiàn)：

（7）神經(jīng)：約近10%的結(jié)節(jié)病病人有神經(jīng)損害。頭顱CT和MRI有助于診斷。

（8）血液：約4%～20%的結(jié)節(jié)病病人有貧血，約40%病人有輕度白細(xì)胞減少。

（9）心臟：約5%結(jié)節(jié)病患者有心臟浸潤。臨床表現(xiàn)為心功能不全、心電圖或心臟B超檢查結(jié)果異常，以及核素心肌成像缺損等。如果患者已經(jīng)確定有結(jié)節(jié)病，同時存在心律失常、心電圖異常應(yīng)假定為結(jié)節(jié)病累及心臟。

（10）內(nèi)分泌系統(tǒng)：約2%～10%的病人有高鈣血癥。

四、診斷

23·1、臨床表現(xiàn)：

（7）神經(jīng)：約近10%的結(jié)節(jié)病病人有神經(jīng)損1、臨床表現(xiàn)：

（11）腮腺：接近6%的病人有單側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大、疼痛。（12）胃腸道：接近1%的結(jié)節(jié)病病人有胃腸道浸潤。

（13）生殖系統(tǒng)：女性可有子宮和乳房浸潤；男性偶見附睪炎。

（14）腎臟：腎功能衰竭多因高鈣血癥和腎臟鈣質(zhì)沉著引起；腎結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)與腫瘤相似。

四、診斷

24·1、臨床表現(xiàn)：

（11）腮腺：接近6%的病人有單側(cè)或雙側(cè)腮結(jié)膜炎結(jié)節(jié)性紅斑小結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)25·結(jié)膜炎結(jié)節(jié)性紅斑小結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)25·2、胸部影像學(xué)特點：

（1）胸片：根據(jù)胸片表現(xiàn)對結(jié)節(jié)病進(jìn)行分期。

結(jié)節(jié)病的胸部X線表現(xiàn)與分期

四、診斷

26·2、胸部影像學(xué)特點：

（1）胸片：根據(jù)胸片表現(xiàn)對結(jié)節(jié)病進(jìn)行分X線表現(xiàn)-I期27·X線表現(xiàn)-I期27·X線表現(xiàn)-II期28·X線表現(xiàn)-II期28·X線表現(xiàn)-III期29·X線表現(xiàn)-III期29·X線表現(xiàn)-IV期30·X線表現(xiàn)-IV期30·CT表現(xiàn)31·CT表現(xiàn)31·CT表現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大32·CT表現(xiàn)肺32·CT表現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化33·CT表現(xiàn)淋33·CT表現(xiàn)

沿血管分布的肉芽腫結(jié)節(jié)34·CT表現(xiàn)沿血管34·CT表現(xiàn)支氣管壁、支氣管血管束增厚及其伴隨的結(jié)節(jié)。35·CT表現(xiàn)支氣管壁、支氣管血管束增厚及其伴隨的結(jié)節(jié)。3CT表現(xiàn)較廣泛的肉芽腫結(jié)節(jié)36·CT表現(xiàn)較36·CT表現(xiàn)肺纖維化（IV期）37·CT表現(xiàn)肺纖維化37·CT表現(xiàn)CT呈彌漫性粟粒型改變38·CT表現(xiàn)CT呈彌漫性38·CT表現(xiàn)肝、脾結(jié)節(jié)病39·CT表現(xiàn)肝、脾結(jié)節(jié)病39·2、胸部影像學(xué)特點：

（2）胸部CT：

胸內(nèi)任何組織均可受累，因此CT表現(xiàn)最具多樣性和多發(fā)性。

1)肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大：

特點：多組同時增大，兩側(cè)對稱、大小一致、密度均勻、邊界清晰、少有融合、44%-53%的結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)可有鈣化。

2)肺組織浸潤：最為豐富多彩，形態(tài)各異。可表現(xiàn)為粟粒型、大小結(jié)節(jié)型、團(tuán)塊型、斑片狀、條索狀、蜂窩狀、空洞型等多種形態(tài)。部分病灶呈現(xiàn)游走性特點、變化多端。

3）胸膜病變。

四、診斷

40·2、胸部影像學(xué)特點：

（2）胸部CT：

胸內(nèi)任何組織均可受3、支氣管鏡下表現(xiàn)：

有的病例可見支氣管黏膜有彌漫性小結(jié)節(jié)，或呈鋪路石樣改變。

1)支氣管肺泡灌洗：支氣管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴細(xì)胞增加，CD4+/CD8+比值增加。當(dāng)BALF中CD4+/CD8+＞3.5時，本病的確診率為76%，特異性達(dá)到94%。

2)經(jīng)支氣管鏡活檢

經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢（EBB）、經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）、經(jīng)支氣管鏡淋巴活檢（TBNA）、支氣管超聲內(nèi)鏡下淋巴活檢（EBUS-TBNA）。四、診斷

41·3、支氣管鏡下表現(xiàn)：

有的病例可見支氣管黏膜有彌漫支氣管鏡下表現(xiàn)支氣管黏膜彌漫性小結(jié)節(jié)42·支氣管鏡下表現(xiàn)支氣管黏膜42·4、肺功能：

結(jié)節(jié)病人中約1/3～1/2有肺功能障礙。主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散量降低及氧合障礙。但一氧化碳彌散率（DLco）的降低不如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化明顯。

5、血液檢查：

活動期結(jié)節(jié)病的血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）增高。少數(shù)病人有高鈣血癥、高尿鈣癥。此外，血清γ-球蛋白、血沉和堿性磷酸酶也可增加，但無特異性。

四、診斷

43·4、肺功能：

結(jié)節(jié)病人中約1/3～1/2有肺功能障礙結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗

從確診的結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)或脾組織取材制成1：10的生理鹽水混懸液作為抗原，取混懸液0.1~0.2ml注射于受試者前臂皮內(nèi)，4~6周后切除皮膚上的皮疹做活檢。44·結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗從確診的結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)或脾6、67Ga核素掃描：活動性結(jié)節(jié)病可見病灶部位同位素標(biāo)記濃集。約80%的病人67鎵核素掃描異常，呈現(xiàn)“熊貓臉（pandasign）”和“l(fā)征（lsign）”。四、診斷

淚腺攝取鎵核素形成“熊貓臉”45·6、67Ga核素掃描：四、診斷

淚腺攝取鎵核素形成“熊貓臉”7、18FDG-PET檢測

18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，肉芽腫組織可以攝取18FDG而顯影。近年來已有多篇報告證實，應(yīng)用18FDG-PET可以幫助估計結(jié)節(jié)病器官受累的程度和進(jìn)行病理活檢的定位，但對于病情評估、療效判斷還仍待進(jìn)一步研究。

四、診斷

46·7、18FDG-PET檢測

18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)8、病理學(xué)診斷：

為非干酪樣壞死性肉芽腫改變。支氣管鏡檢、胸腔鏡、縱隔鏡檢查或開胸肺活檢，以及受累器官的病理活檢。

9、結(jié)節(jié)病診斷基本依據(jù)：

（1）臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累但多無癥狀或很輕

（2）病理學(xué)證實非干酪樣壞死性肉芽腫改變

（3）除外其他肉芽腫性疾病

四、診斷

47·8、病理學(xué)診斷：

為非干酪樣壞死性肉芽腫改變。支氣管鏡檢、胸以上三點對于結(jié)節(jié)病的診斷非常重要，但有以下幾點需要說明：

（1）由于結(jié)節(jié)病的診斷屬于一種排他性診斷，因此不可能得到100%的肯定診斷。

（2）結(jié)節(jié)病的診斷需要肉芽腫累及至少2個以上的獨立器官的證明，但并不需要2個器官的組織學(xué)證實。例如，某患者皮下結(jié)節(jié)活檢證實為非干酪樣壞死性肉芽腫，而同時存在的肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大則可認(rèn)為是肉芽腫累及肺內(nèi)器官，不需要再行肺內(nèi)病灶的病理活檢。

四、診斷

48·以上三點對于結(jié)節(jié)病的診斷非常重要，但有以下幾點需要說明：

（10、結(jié)節(jié)病診斷需考慮的主要內(nèi)容：

1)

組織學(xué)證據(jù)；

2)

估計疾病的嚴(yán)重程度和器官受累情況；

3)

判斷疾病的活動性；

4)

決定是否治療以及治療給病人帶來的可能益處。

如果具有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑三聯(lián)征，伴有發(fā)熱、不適和肌肉痛，可診斷為L?fgren綜合征，即急性結(jié)節(jié)病。

四、診斷

49·10、結(jié)節(jié)病診斷需考慮的主要內(nèi)容：

1)

組織學(xué)證據(jù)；

2)11、病情活動性的判斷：

以下為疾病活動的標(biāo)志：

1)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀、肺外表現(xiàn)：如葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、狼瘡樣凍瘡、多關(guān)節(jié)痛、心臟癥狀、面神經(jīng)麻痹、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、唾液腺和腮腺腫大等。

2)

影像學(xué)表現(xiàn)：肺部病灶進(jìn)展、HRCT上出現(xiàn)毛玻璃影、18FDG-PET檢測、骨囊腫、腦部MRI或CT異常。

3)

生物學(xué)檢測指標(biāo)：血沉增快、SACE增高、高鈣血癥、肺功能損害、CD4/CD8增高、EKG異常、肝功能異常、血液系統(tǒng)異常等。

四、診斷

50·11、病情活動性的判斷：

以下為疾病活動的標(biāo)志：

1)臨床根據(jù)結(jié)節(jié)病不同的分期，所需要鑒別的疾病略有不同：

I期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要需與縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別。

1、肺門和縱隔淋巴結(jié)核：

1）多見于青少年；

2）常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀；

3）結(jié)核純蛋白衍生物（PPD）試驗常呈陽性；血沉多增快。

4）胸片上：多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊；

5）CT上：主要累及肺門或氣管旁，隆突下少見。

五、鑒別診斷51·根據(jù)結(jié)節(jié)病不同的分期，所需要鑒別的疾病略有不同：

I期結(jié)節(jié)病2、肺癌

1）多見于55歲以上的男性；

2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；

3）胸片、CT上多為單側(cè)肺門淋巴結(jié)大，密度不均，多有融合，增強(qiáng)明顯；常伴肺門腫塊、肺不張和胸膜病變；

4）纖維支氣管鏡檢查可見腫瘤，痰液脫落細(xì)胞檢查可見腫瘤細(xì)胞；

5）血清中腫瘤標(biāo)志物（CEA等）增高。

五、鑒別診斷52·2、肺癌

1）多見于55歲以上的男性；

2）常有咳嗽、咯血、3、淋巴瘤：

1）30～40歲男性多見；

2）常有全身乏力、消瘦、周期性發(fā)熱、胸痛和上腔靜脈阻塞綜合征（65%）等表現(xiàn)；可發(fā)生白血?。?5%）、中樞神經(jīng)受累等；

3）胸片、CT上：肺門腫大明顯，多不對稱，以氣管旁淋巴結(jié)受累為主；輪廓清楚呈波浪狀；密度均勻、多有融合、無鈣化；常侵犯肺與胸膜，75%病例出現(xiàn)胸腔積液；淋巴結(jié)融合時，上縱隔可向兩側(cè)顯著增寬。

五、鑒別診斷53·3、淋巴瘤：

1）30～40歲男性多見；

2）常有全身II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要與肺內(nèi)病灶同時伴或不伴縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別，包括以下疾?。?/p>

1、肺結(jié)核：結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核的鑒別診斷最為困難，尤其是不典型的結(jié)核病——即當(dāng)病理活檢未發(fā)現(xiàn)干酪性壞死，抗酸染色陰性時：

1）從臨床表現(xiàn)方面進(jìn)行鑒別，要點如表：

五、鑒別診斷54·II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要與肺內(nèi)病灶結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床表現(xiàn)的異同點

55·結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床表現(xiàn)的異同點55·肺結(jié)核病灶形態(tài)多樣，與結(jié)節(jié)病不易鑒別?？杀憩F(xiàn)為粟粒型，大小均勻一致，邊界清晰，無融合；

可有斑片狀、條索狀，結(jié)節(jié)狀、空洞性等多種形態(tài)，往往混合存在，形成類似“垃圾堆”樣改變。

雖然兩者影像學(xué)表現(xiàn)非常相似，但結(jié)核病灶以上肺分布為主，游走性不明顯，病灶內(nèi)鈣化更明顯等有助于結(jié)核病的診斷。

2）從肺部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，要點如下：五、鑒別診斷56·肺結(jié)核病灶形態(tài)多樣，與結(jié)節(jié)病不易鑒別?？杀憩F(xiàn)為粟病理活檢如果發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核病變，如干酪性壞死性上皮樣肉芽腫或抗酸染色陽性，則可確診結(jié)核病。但病理表現(xiàn)往往不典型，如增殖性結(jié)核，病灶內(nèi)無干酪性壞死，抗酸染色多為陰性，此時與結(jié)節(jié)病的鑒別非常困難。下面要點可幫助鑒別：

3）從病理形態(tài)學(xué)方面鑒別：五、鑒別診斷57·病理活檢如果發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核病變，如干酪性壞死性上皮樣結(jié)節(jié)病與結(jié)核病病理表現(xiàn)的鑒別

58·結(jié)節(jié)病與結(jié)核病病理表現(xiàn)的鑒別

58·（1）痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌有助于結(jié)核的診斷，但陽性率低。

（2）結(jié)核病PPD試驗常呈陽性，而結(jié)節(jié)病多為陰性，但也有例外。

（3）Kveim-Siltzbach試驗陽性可確診結(jié)節(jié)病，但由于抗原取材困難，現(xiàn)臨床基本無法開展。

（4）結(jié)節(jié)病人中血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）升高多見，但結(jié)核病也可升高。

4）有關(guān)實驗室檢查方面進(jìn)行鑒別：

五、鑒別診斷59·（1）痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌有助于結(jié)核的診斷，但陽性率低。

（2）結(jié)4）有關(guān)實驗室檢查方面進(jìn)行鑒別：

（5）結(jié)節(jié)病患者高鈣血癥，高尿鈣的發(fā)生率高于結(jié)核病。（6）67Ga核素掃描出現(xiàn)“熊貓征”對結(jié)節(jié)病的診斷有利

。（7）BALF中CD4/CD8>3.5結(jié)節(jié)病對診斷有利。（8）抗結(jié)核治療有效有助于鑒別。以下幾點有助于結(jié)節(jié)病診斷：（1）全身多系統(tǒng)受累，尤其是皮下結(jié)節(jié)、血液系統(tǒng)受累、面神經(jīng)受累等以結(jié)節(jié)病多見；（2）67Ga核素掃描出現(xiàn)“熊貓征”傾向于結(jié)節(jié)病的診斷；（3）抗癆治療無效，激素治療有效有助于結(jié)節(jié)病診斷。

五、鑒別診斷60·4）有關(guān)實驗室檢查方面進(jìn)行鑒別：

（5）結(jié)節(jié)病患者高鈣血癥2、肺癌：同I期。

3、職業(yè)性塵肺：肺內(nèi)有病灶同時可伴有肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大，須與結(jié)節(jié)病進(jìn)行鑒別。以下幾點有利于職業(yè)性塵肺的診斷：

1）有長期接觸粉塵的職業(yè)史；

2）淋巴結(jié)多為輕度腫大，伴有蛋殼樣鈣化；

3）石棉肺可見胸膜結(jié)節(jié)和斑塊。

五、鑒別診斷61·2、肺癌：同I期。

3、職業(yè)性塵肺：肺內(nèi)有病灶同時可伴有肺4、

彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）：

當(dāng)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)以彌漫性小結(jié)節(jié)影為主時，需要與DPB進(jìn)行鑒別。以下幾點有助于DPB的診斷：

1）常有慢性咳嗽、較多膿痰等感染表現(xiàn)，伴有活動性氣促；

2）多有副鼻竇炎史；

3）CT上主要表現(xiàn)為沿著氣道分布的“小葉中心性結(jié)節(jié)”，后期

常合并支氣管擴(kuò)張；

4）痰菌常為綠膿桿菌；

5）肺功能以阻塞性通氣障礙為主；

6）病理學(xué)特點為以呼吸性細(xì)支氣管為中心的終末氣道慢性非

特異性的全壁炎癥，管壁增厚、管腔狹窄；

7）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效好。

五、鑒別診斷62·4、

彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）：

當(dāng)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)5、

膠原血管病累及肺：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎和干燥綜合征等膠原血管病較易累及肺部，須與結(jié)節(jié)病鑒別。

以下幾點有利于此類疾病的診斷：

1）部分病例有明顯的風(fēng)濕類疾病的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)腫痛、畸形；低熱、口干、雷諾氏怔等。

2）肺內(nèi)病變以斑片狀、毛玻璃影和實變?yōu)橹?，兩下肺明顯，常累及胸膜。晚期可導(dǎo)致蜂窩肺，肺容積縮??；

3）風(fēng)濕類檢查項目部分呈陽性；

4）肺組織病理表現(xiàn)多為非特異性間質(zhì)性肺炎，結(jié)締組織和血管受累明顯。

五、鑒別診斷63·5、

膠原血管病累及肺：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多6、真菌感染：屬于感染性肉芽腫性病變。有些病例臨床表現(xiàn)不明顯，有些可有低熱、盜汗等全身癥狀；肺內(nèi)病灶有一定的游走性和自限性，與結(jié)節(jié)病有相似之處。

以下幾點有助于真菌感染的診斷：

1）部分病例可找到有機(jī)粉塵的吸入史；

2）肺內(nèi)病變以絮團(tuán)狀為主，可有空洞，兩下肺為多，可

累及胸膜，有一定的游走性；

3）縱膈淋巴結(jié)腫大不明顯，即便有也多為輕度腫大；

4）真菌抗原檢測陽性；

5）病理活檢發(fā)現(xiàn)真菌，以隱球菌和曲霉菌為多；

6）抗真菌治療有效。

五、鑒別診斷64·6、真菌感染：屬于感染性肉芽腫性病變。有些病例臨床表現(xiàn)不明顯7、其他肉芽腫性疾病：如韋格內(nèi)肉芽腫，朗格漢斯肉芽腫等，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變可能相似。主要依靠病理活檢進(jìn)行鑒別。C-ANCA陽性有助于鑒別。

8、韋格內(nèi)肉芽腫的診斷。朗格漢斯肉芽腫的影像學(xué)特點為小結(jié)節(jié)影和薄壁的囊；病理活檢發(fā)現(xiàn)特征性的郎罕氏細(xì)胞可確診。

五、鑒別診斷65·7、其他肉芽腫性疾病：如韋格內(nèi)肉芽腫，朗格漢斯肉芽腫等，臨床9、其他肺部炎癥：各種病原體引起的肺炎，如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲等引起的肺部炎癥，可通過臨床表現(xiàn)、周圍血像、病原體學(xué)檢查、特殊的抗原和抗體檢查、抗病原體療效等進(jìn)行鑒別。

10、外源性過敏性肺泡炎（EAA）：肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣，須與結(jié)節(jié)病鑒別。EAA患者多有某種過敏原接觸史；縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大少見；病理活檢有助于鑒別。

五、鑒別診斷66·9、其他肺部炎癥：各種病原體引起的肺炎，如細(xì)菌、病毒、支原體11、隱原性機(jī)化性肺炎（COP）：肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣、變化多端，與結(jié)節(jié)病易于混淆。

以下幾點有助于COP診斷：

1）肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大少見；

2）病理活檢提示小氣道和肺泡管內(nèi)過多的肉芽組織增殖（增殖性細(xì)支氣管炎），伴周圍肺泡的慢性炎癥。這些變化具有均一、短暫的特點；肺泡腔內(nèi)肉芽組織呈芽生狀，可通過肺泡孔從一個肺泡擴(kuò)展到鄰近的肺泡，形成典型的“蝴蝶影”；重者可有纖維化、蜂窩肺。

五、鑒別診斷67·11、隱原性機(jī)化性肺炎（COP）：肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣、變化多端IV期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要與伴有肺纖維化的疾病鑒別。

1、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF/UIP）:

當(dāng)結(jié)節(jié)病進(jìn)展到纖維化階段，不伴有淋巴結(jié)腫大時，與IPF/UIP非常相似。

以下幾點有助于IPF/UIP的診斷：

1）發(fā)病隱襲、年齡多大于50歲；

2）進(jìn)行性加重的活動后呼吸困難和刺激性干咳；

3）雙肺velcro羅音、杵狀指、發(fā)紺；

五、鑒別診斷68·IV期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要與伴有肺纖維化的疾病鑒別。

IV期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：4）影像學(xué)改變?yōu)閮煞螐浡跃W(wǎng)狀影和蜂窩肺，沿著胸膜和膈肌分布、肺容積縮小；

5）肺功能改變?yōu)橄拗菩酝庹系K和彌散功能障礙；6）血氣變化為低氧血癥、低二氧化碳血癥；

7）病理表現(xiàn)為不均勻分布的正常肺組織、間質(zhì)炎癥、間質(zhì)纖維化和蜂窩樣改變，特點是輕重不一、新老并存、分布不均。

五、鑒別診斷69·IV期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：五、鑒別診斷69·2、膠原血管疾病肺間質(zhì)浸潤：膠原血管疾病，尤其是硬皮病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在疾病的后期常合并嚴(yán)重的蜂窩肺，CT表現(xiàn)上與IV期結(jié)節(jié)病相似，鑒別要點同前。

3、石棉肺：影像學(xué)上與IV期結(jié)節(jié)病相似，但職業(yè)史和肺實質(zhì)內(nèi)的纖維條帶和胸膜斑塊，以及病理活檢有助于石棉肺的診斷。

4、亞急性或慢性外源性過敏性肺泡炎：也可出現(xiàn)與IV期結(jié)節(jié)病相似的網(wǎng)狀陰影或蜂窩肺，病理活檢有助于鑒別。

五、鑒別診斷70·2、膠原血管疾病肺間質(zhì)浸潤：膠原血管疾病，尤其是硬皮病和類風(fēng)5、隱原性機(jī)化性肺炎的晚期：臨床和影像學(xué)表現(xiàn)與IV期結(jié)節(jié)病相似，但少有縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大，主要靠病理活檢予以鑒別。

五、鑒別診斷71·5、隱原性機(jī)化性肺炎的晚期：五、鑒別診斷71·關(guān)于結(jié)節(jié)病的治療方案，目前尚無國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。在每個病例是否需要治療、如何治療的問題上尚存許多爭議。因此，根據(jù)每個病例的病情制定個體化的治療方案非常重要。

通常在采取治療措施前應(yīng)考慮兩個問題：

第一，是否需要治療；

第二，如果需要治療，如何治療，包括藥物的選擇，劑量、療程、何時減量、如何預(yù)防藥物的副作用等一系列問題均需要考慮。

六、治療

72·關(guān)于結(jié)節(jié)病的治療方案，目前尚無國際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)（一）總的治療原則

1、不需治療的情況：無癥狀和肺功能正常的I期病人一般不需治療，需跟蹤觀察；

2、需要治療的情況：

1）有全身或呼吸系統(tǒng)癥狀；

2）同時或單獨存在肺外結(jié)節(jié)??；

3）結(jié)節(jié)病處于活動期。

六、治療

73·（一）總的治療原則

1、不需治療的情況：無癥狀和肺功能在需要治療的病人中，可進(jìn)一步區(qū)分治療的絕對指征和相對指征。

六、治療

結(jié)節(jié)病治療的指征

74·在需要治療的病人中，可進(jìn)一步區(qū)分治療的絕對指征和相對3、糖皮質(zhì)激素為首選用藥。

4、急性結(jié)節(jié)病：發(fā)熱、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑者，先給予非甾體類抗炎藥（NSAIDs）治療。如果癥狀明顯，治療無效，改為激素治療。

5、對激素抵抗的嚴(yán)重病例或病情進(jìn)行性加重的病人可以使用免疫抑制劑。

（二）常用藥物

1、糖皮質(zhì)激素：

激素是治療本病的首選藥物。通常起始劑量強(qiáng)的松40mg/d,有效后逐步減量?？偗煶讨辽?年。六、治療

75·3、糖皮質(zhì)激素為首選用藥。

4、急性結(jié)節(jié)病：發(fā)熱、多發(fā)性關(guān)節(jié)有學(xué)者主張對于病情較重的病人，早期較大劑量的激素靜脈用藥1-2周，然后改為口服逐漸減量，維持至少2年以上。并不斷保持隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，及時加量或重新使用激素治療仍然有效。

這種激素的靜脈—口服序貫療法最大的優(yōu)點是可在短期內(nèi)快速緩解病情。許多口服激素效果欠佳的病例，改為靜脈用藥后療效明顯；個別病例減量過程中病灶再次增大，重新靜脈用藥治療，仍然有效。

六、治療

76·有學(xué)者主張對于病情較重的病人，早期較大劑量的激素靜脈2、氯喹或羥氯喹：

適應(yīng)于皮膚損害為主的結(jié)節(jié)病，如狼瘡樣凍瘡以及高鈣血癥。一般劑量為200～400mg/d。本品與激素合用治療神經(jīng)和皮膚結(jié)節(jié)病有一定療效。但氯喹容易引起視網(wǎng)膜病變從而導(dǎo)致失明，因此療程最好限制在6個月以內(nèi)，并應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行眼部檢查。羥氯喹眼毒性小于氯喹，可優(yōu)先選用。

六、治療

77·2、氯喹或羥氯喹：

適應(yīng)于皮膚損害為主的結(jié)節(jié)病，如狼3、細(xì)胞毒藥物：

用于激素療效不佳的患者。常用氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等。

1）甲氨蝶呤：

一般劑量為5～25mg/周。低劑量甲氨蝶呤單獨使用或與激素聯(lián)合應(yīng)用6個月至2.8年，對于激素治療無效的結(jié)節(jié)病、復(fù)發(fā)的難治性結(jié)節(jié)病有一定療效，且比較安全。

2）硫唑嘌呤：

一般劑量為50～200mg/d。多應(yīng)用于慢性結(jié)節(jié)病或多系統(tǒng)病變的難治性結(jié)節(jié)病?？蓡为殤?yīng)用，也可與激素聯(lián)合應(yīng)用。

六、治療

78·3、細(xì)胞毒藥物：

用于激素療效不佳的患者。常用氨甲蝶呤3）環(huán)磷酰胺：

一般劑量為50～150mg/d。多用于對激素治療無效或嚴(yán)重肺外（如神經(jīng)或心臟）結(jié)節(jié)病?？梢詥为殤?yīng)用，也可與激素合用。本品的副作用較大，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。

4）苯乙酸氮芥：

一般劑量為4～6mg/d。有作者報道，本品與低劑量激素聯(lián)合應(yīng)用對復(fù)發(fā)性難治性結(jié)節(jié)病有一定療效。但因有致瘤的危險，目前少用。

六、治療

79·3）環(huán)磷酰胺：

一般劑量為50～150mg/d。多用4、酞胺哌啶酮：

原為抗麻風(fēng)藥。具有抗炎作用，可抑制腫瘤壞死因子（TNF）的產(chǎn)生。一般劑量為50～200mg/d。適用于激素治療無效的或多系統(tǒng)慢性結(jié)節(jié)病。應(yīng)注意此藥有致畸作用。

5、己酮可可堿：

擴(kuò)血管藥。通過抑制TNF的產(chǎn)生，減少肉芽腫結(jié)節(jié)的形成。一般劑量為25mg/kg·d，療程6個月?？筛纳婆R床癥狀和肺功能。

六、治療

80·4、酞胺哌啶酮：

原為抗麻風(fēng)藥。具有抗炎作用，可抑制6、infliximab:

為腫瘤壞死因子受體拮抗劑，用于難治性結(jié)節(jié)病，療效好，但價格昂貴。

7、酮康唑：

為抗真菌藥物，有報道對高鈣血癥有效。

六、治療

81·6、infliximab:

為腫瘤壞死因子受體拮抗劑（三）肺移植

晚期結(jié)節(jié)病病人可考慮肺移植或其他受累器官的移植。結(jié)節(jié)病肺移植的適應(yīng)證：

（1）用力肺活量＜1.5L；

（2）IV期結(jié)節(jié)病病人；

（3）每日需要激素維持量＞20mg；

（4）肺CO彌散量＜30%；

（5）需要吸氧維持生命；

（6）有肺動脈高壓存在。但移植后供體肺也可發(fā)生結(jié)節(jié)病，免疫抑制劑可控制結(jié)節(jié)病的發(fā)展。

六、治療

82·（三）肺移植

晚期結(jié)節(jié)病病人可考慮肺移植或其他受累器（四）并發(fā)癥的治療

結(jié)節(jié)病后期容易產(chǎn)生肺纖維化，從而引起支氣管擴(kuò)張、咯血、合并真菌感染等。應(yīng)給予抗感染、抗真菌、止血等治療。激素治療增加骨質(zhì)疏松的危險，但停藥后可恢復(fù)正常。補(bǔ)充維生素D、鈣劑和降鈣素對皮質(zhì)激素引起的骨質(zhì)疏松有一定的預(yù)防作用，但必須密切監(jiān)測血鈣，因為部分結(jié)節(jié)病人本身就可通過增加內(nèi)源性的維生素D引起高鈣血癥。

六、治療

83·（四）并發(fā)癥的治療

結(jié)節(jié)病后期容易產(chǎn)生肺纖維化，從而（一）預(yù)后

結(jié)節(jié)病是一種自限性疾病，大多數(shù)病人的預(yù)后良好，多數(shù)有自然緩解的趨勢。部分病人可能發(fā)展為肺纖維化。約2/3的結(jié)節(jié)病病人病情可自行緩解，10%～30%的病人發(fā)展為慢性結(jié)節(jié)病，4.7%的病人可發(fā)展為肺纖維化。

結(jié)節(jié)病的病死率為1%～5%。死亡原因多為呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心臟受累所致。

有學(xué)者認(rèn)為，本病的預(yù)后與遺傳基因有關(guān)。

七、預(yù)后與隨訪

84·（一）預(yù)后

結(jié)節(jié)病是一種自限性疾病，大多數(shù)病人的預(yù)后（二）隨訪

1.I期結(jié)節(jié)病，每6個月復(fù)查1次。

2.

其他期結(jié)節(jié)病每3～6個月復(fù)查1次。

3.

隨訪觀察至少3年，直至胸部X線正常后2年。

4.對于經(jīng)激素治療后緩解的病人應(yīng)加強(qiáng)隨訪觀察。

七、預(yù)后與隨訪

85·（二）隨訪

1.I期結(jié)節(jié)病，每6個月復(fù)查1次。

2結(jié)節(jié)病診治及新進(jìn)展

86·結(jié)節(jié)病診治及新進(jìn)展

1·一、概述（一）基本概念：

1）結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis）是一種多系統(tǒng)受累的肉芽腫性疾病。

a）可累及全身所有器官。肺和胸內(nèi)淋巴結(jié)受累最為常見。

b）病理特征是一種非干酪性、類上皮細(xì)胞性肉芽腫。

2)病因未明。

3)部分病例有自限性，大多預(yù)后良好。

4)糖皮質(zhì)激素是主要治療手段。

87·一、概述（一）基本概念：

1）結(jié)節(jié)?。⊿arcoidosis（二）對結(jié)節(jié)病認(rèn)識的歷史變遷：

經(jīng)歷了130年的歷史

1、

1877年由英國內(nèi)科醫(yī)師JonathonHutchinson首次報道，但并未予以明確的命名。

2、

1899年Boeck鑒于患者皮損外表與肉瘤相似，故稱之為“類肉瘤?。╯arcoid）”。

3、

1940年正式將本病命名為“結(jié)節(jié)病(Sarcoidosis)”，廣泛應(yīng)用至今。

一、概述88·（二）對結(jié)節(jié)病認(rèn)識的歷史變遷：

經(jīng)歷了130年的歷史

1、

4、1941年挪威皮膚學(xué)家AnsgarKveim將結(jié)節(jié)病人淋巴結(jié)提取物接種到其他結(jié)節(jié)病病人皮內(nèi)，發(fā)現(xiàn)可引起同樣的結(jié)節(jié)樣病變；以后美國學(xué)者LouisSiltzbach將Kveim的方法進(jìn)行改進(jìn)，用結(jié)節(jié)病患者的脾臟提取液作為抗原接種到其他患者皮內(nèi)，證實了這種方法具有很好的特異性，此后本試驗正被式命名為“Kveim-Siltzbach”試驗。。5、1946年SvenL?fgren發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)病人的一種臨床特征，即伴有結(jié)節(jié)性紅斑、雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱和多關(guān)節(jié)炎的臨床癥候群，將其命名為“L?fgren綜合征”。一、概述89·4、1941年挪威皮膚學(xué)家AnsgarKveim將結(jié)節(jié)病6、1951年皮質(zhì)激素開始用于結(jié)節(jié)病的治療，取得意想不到的效果。7、1958年Wurm提出胸片分期，用于估計預(yù)后。8、1958年由GeraintJames召集22位學(xué)者在倫敦召開了第一屆結(jié)節(jié)病的國際會議，以后每3年召開一次國際會議。9、1975年在第七次國際會議上，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）作為結(jié)節(jié)病活動性判斷的生物學(xué)標(biāo)記物。10、1987年WASOG（WorldAssociationofSarcoidosisandOtherGranulomatousDisorders）成立，并取代了過去的國際會議，一直延續(xù)至今。一、概述90·6、1951年皮質(zhì)激素開始用于結(jié)節(jié)病的治療，取得意想不到的效（三）流行病學(xué)資料

1、缺乏精確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：并非少見病。

1)

美國估計的年發(fā)病率：10-40/10萬人。2)

北歐地區(qū)：17.6-20/10萬。3)

日本為20/10萬。

2、有逐漸增多趨勢

日本結(jié)節(jié)病的發(fā)病率60～70年代，為1.6/10萬；70～80年代為11.2/10萬；80～90年代為25.6/10萬。

我國無精確統(tǒng)計資料；1958年報道第一例，1983年為129例，1990年為768例，1999年增至約3000例。

一、概述91·（三）流行病學(xué)資料

1、缺乏精確的流行病學(xué)數(shù)據(jù)：并非少見病3、流行病學(xué)特點：

1)

地域分布：呈世界性分布，寒冷地區(qū)多見；歐美人發(fā)病多于亞洲和非洲；亞洲以日本人較多。

2)

人種差異：美國黑人最高（35.5/10萬），白種人最低（10.9/10萬）。

3)

年齡分布：任何年齡均可發(fā)病。中青年多發(fā)，40歲以下多見。發(fā)病高峰在20～29歲。女性患者發(fā)病有兩個高峰：第一高峰為青年期20～29歲。第二高峰為50歲以上的中年期。

4)

性別分布：女性發(fā)病略高于男性。男、女比例約為5：7。

5)

總的死亡率在1%—5%之間，死亡原因多為呼吸衰竭；在日本多因心臟受累死亡。

一、概述92·3、流行病學(xué)特點：

1)

地域分布：呈世界性分布，寒冷地區(qū)多（一）病因：

結(jié)節(jié)病的病因尚未明了，可能與下列多種因素有關(guān)：

1、遺傳因素：結(jié)節(jié)病可能為一種多基因遺傳病。目前公認(rèn)，白細(xì)胞組織相容性抗原（HLA）中的HLA-A1、HLA-B8、HLA-DR3與結(jié)節(jié)病的發(fā)病密切相關(guān)。

2、環(huán)境與職業(yè)因素；

3、感染因素：某些病毒、螺旋體、粉刺丙酸桿菌、結(jié)核分支桿菌、非結(jié)核分支桿菌和支原體屬等均有可能誘發(fā)本病。

4、免疫學(xué)因素：Th1/Th2失衡學(xué)說。二、病因和發(fā)病機(jī)制93·（一）病因：

結(jié)節(jié)病的病因尚未明了，可能與下列多種因素有關(guān)：（二）發(fā)病機(jī)理：

1、結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成至少需要三個主要環(huán)節(jié)：

1)

暴露于未知抗原。

2)

針對未知抗原的細(xì)胞免疫反應(yīng)：

包括抗原呈遞細(xì)胞和抗原特異性淋巴細(xì)胞。

3)

免疫效應(yīng)細(xì)胞聚集：

這些聚集的細(xì)胞主要有兩種來源：一種是由血液循環(huán)中的細(xì)胞在肺組織中重新分布；另一種是這些細(xì)胞在病變部位的局部增殖。由于這些細(xì)胞在局部的聚集和釋放多種細(xì)胞因子，從而促發(fā)更多的非特異性炎癥反應(yīng)。

二、病因和發(fā)病機(jī)制94·（二）發(fā)病機(jī)理：

1、結(jié)節(jié)病肉芽腫的形成至少需要三個主要環(huán)節(jié)（二）發(fā)病機(jī)理：

2、結(jié)節(jié)病肉芽腫形成過程：

多認(rèn)為屬于細(xì)胞介導(dǎo)的Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)。

1)

某種抗原刺激了巨噬細(xì)胞，產(chǎn)生白細(xì)胞介素I，

當(dāng)再次接觸抗原時，T淋巴細(xì)胞被激活，在白細(xì)胞介

素II的協(xié)助下，使T淋巴細(xì)胞增殖而產(chǎn)生多種淋巴因

子，引起巨噬細(xì)胞在病灶部位聚集。

2)

繼之，增殖的肺泡巨噬細(xì)胞釋放纖維連接蛋白，

刺激纖維母細(xì)胞增生，使肉芽腫病變纖維化。

二、病因和發(fā)病機(jī)制95·（二）發(fā)病機(jī)理：

2、結(jié)節(jié)病肉芽腫形成過程：

發(fā)病機(jī)制

抗原

IL-1，2

巨噬細(xì)胞T淋巴細(xì)胞

IFN

Th1介導(dǎo)的肉芽腫炎癥

肉芽腫抗原消除、細(xì)胞因子平衡抗原持續(xù)存在、細(xì)胞因子失衡

病變緩解慢性結(jié)節(jié)病

細(xì)胞凋亡、組織修復(fù)組織損傷、纖維化

病變消退肺纖維化96·

1、特征性病理改變：邊界清楚的、細(xì)胞間連接緊密地、無干酪樣壞死的、上皮細(xì)胞性肉芽腫。

典型的表現(xiàn)：

1)

中央部分是多核巨細(xì)胞、類上皮細(xì)胞和少數(shù)淋巴細(xì)胞（多為CD4+），類上皮細(xì)胞可融合成朗格漢斯巨細(xì)胞；巨細(xì)胞漿中易找見星狀小體或蘇曼氏小體。

2)

周圍為淋巴細(xì)胞浸潤（多為CD8+）；無干酪樣壞死。

三、病理變化

97·1、特征性病理改變：邊界清楚的、細(xì)胞間連接緊密地、無干酪樣壞1、特征性病理改變：

3)

結(jié)節(jié)外圍有淋巴細(xì)胞環(huán)及纖維組織，逐漸形成纖維組織包繞的完整結(jié)節(jié)。

4)

結(jié)節(jié)特點：與肺組織分界清楚、單個孤立于肺間隔內(nèi)，或三五個、十幾個成群分布于血管旁、支氣管旁，互不融合。

5)

病理經(jīng)過：或者自行消散、或者導(dǎo)致纖維化。

三、病理變化

98·1、特征性病理改變：

3)

結(jié)節(jié)外圍有淋巴細(xì)胞環(huán)2、不典型的上皮樣肉芽腫：

如，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)纖維素性壞死、邊界不甚清楚、肉芽腫主要位于氣腔內(nèi)等。

3、電鏡觀察

1)

類上皮細(xì)胞內(nèi)線粒體及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)均豐富。多見張力原纖維，并有許多溶酶體顆粒。細(xì)胞表面有較多的杵狀突起，連接清晰。

三、病理變化

99·2、不典型的上皮樣肉芽腫：

如，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)纖維素性壞死3、電鏡觀察

2)

巨細(xì)胞由多個單核細(xì)胞融合而成，細(xì)胞間有殘留的膜樣結(jié)構(gòu)。胞漿內(nèi)有線粒體及由退變的細(xì)胞器轉(zhuǎn)變而來的多量呈高電子密度顆粒狀物質(zhì)（蘇曼氏小體）。

3)

無論是巨噬細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞及巨細(xì)胞，其胞漿內(nèi)均含有豐富的溶菌酶，說明這三種細(xì)胞間具有非常密切的關(guān)系，但以上皮樣細(xì)胞反應(yīng)最強(qiáng)。

三、病理變化

100·3、電鏡觀察

2)

巨細(xì)胞由多個單核細(xì)胞融合而成，細(xì)三、病理變化非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫（淋巴性分布）101·三、病理變化非干酪樣壞死性上皮樣肉芽腫（淋巴性分布）16·三、病理變化朗格漢斯巨細(xì)胞在中央部分——周圍上皮樣細(xì)胞肉芽腫星狀體102·三、病理變化朗格漢斯巨細(xì)胞在中央部分星狀體17·三、病理變化早期膠原形成晚期膠原纖維化103·三、病理變化早期膠原形成晚期膠原纖維化18·4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：

類上皮肉芽腫還可見于：

1)

感染性肉芽腫：不伴有干酪性壞死的結(jié)核性和非結(jié)核性分支桿菌性肉芽腫、真菌性肉芽腫、寄生蟲感染等。

2)

血管炎性肉芽腫：韋格內(nèi)肉芽腫、壞死性血管炎等。

3)

腫瘤性肉芽腫：何杰金氏淋巴瘤和非何杰金氏淋巴瘤分別有13.8%和7.3%的病例表現(xiàn)為上皮細(xì)胞性肉芽腫。

4)

異物性肉芽腫、慢性炎癥反應(yīng)性肉芽腫等。

三、病理變化

104·4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：

類上皮肉芽腫還可見于：

1)

4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：

5)

無菌性炎癥反應(yīng)：創(chuàng)傷后的組織反應(yīng)、炎癥反應(yīng)后的慢性機(jī)化性炎癥、外源性過敏性肺泡炎（EAA）、隱源性機(jī)化性肺炎（COP）、尋常型間質(zhì)性肺炎（UIP）、淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎（LIP）、藥物所致的炎癥反應(yīng)等。

三、病理變化

105·4、病理表現(xiàn)的鑒別診斷：

5)

無菌性炎癥反應(yīng)：1、臨床表現(xiàn)：近半數(shù)的結(jié)節(jié)病病人無臨床癥狀。

1）全身非特異性癥狀：約1/3的病人有發(fā)低熱，體重減輕、無力、盜汗。

2）器官受累表現(xiàn)：結(jié)節(jié)病可累及下列許多器官：

（1）胸內(nèi)浸潤：約90%的病人有胸部浸潤。主要是縱膈和肺門淋巴結(jié)受累，還可累及氣道。主要癥狀有：干咳、氣促、胸悶、胸痛等。

（2）肝臟：肝活檢證實，約50%～80%的結(jié)節(jié)病病人有肝臟浸潤。表現(xiàn)為肝功能異常、肝臟B超或CT可見結(jié)節(jié)影。

B超引導(dǎo)下或腹腔鏡下肝活檢有助于本病的診斷。

四、診斷

106·1、臨床表現(xiàn)：近半數(shù)的結(jié)節(jié)病病人無臨床癥狀。

1）全身非特異1、臨床表現(xiàn)：

（3）皮膚：約25%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚損害。結(jié)節(jié)性紅斑：提示為急性結(jié)節(jié)病、凍瘡樣狼瘡：往往代表處于慢性階段。

（4）淋巴系統(tǒng)：約1/3病人可在頸部、腋窩或腹股溝等處觸及腫大的淋巴結(jié)。部分病人出現(xiàn)脾大。

（5）眼：約11%～83%的結(jié)節(jié)病病人有眼損害。

（6）肌肉與關(guān)節(jié)：約25%～39%的病人有關(guān)節(jié)痛。受累關(guān)節(jié)多為膝、踝、肘、腕及手足小關(guān)節(jié)，但罕見變形性關(guān)節(jié)炎。女性病人常見慢性肌痛。

四、診斷

107·1、臨床表現(xiàn)：

（3）皮膚：約25%的結(jié)節(jié)病患者有皮膚損害1、臨床表現(xiàn)：

（7）神經(jīng)：約近10%的結(jié)節(jié)病病人有神經(jīng)損害。頭顱CT和MRI有助于診斷。

（8）血液：約4%～20%的結(jié)節(jié)病病人有貧血，約40%病人有輕度白細(xì)胞減少。

（9）心臟：約5%結(jié)節(jié)病患者有心臟浸潤。臨床表現(xiàn)為心功能不全、心電圖或心臟B超檢查結(jié)果異常，以及核素心肌成像缺損等。如果患者已經(jīng)確定有結(jié)節(jié)病，同時存在心律失常、心電圖異常應(yīng)假定為結(jié)節(jié)病累及心臟。

（10）內(nèi)分泌系統(tǒng)：約2%～10%的病人有高鈣血癥。

四、診斷

108·1、臨床表現(xiàn)：

（7）神經(jīng)：約近10%的結(jié)節(jié)病病人有神經(jīng)損1、臨床表現(xiàn)：

（11）腮腺：接近6%的病人有單側(cè)或雙側(cè)腮腺腫大、疼痛。（12）胃腸道：接近1%的結(jié)節(jié)病病人有胃腸道浸潤。

（13）生殖系統(tǒng)：女性可有子宮和乳房浸潤；男性偶見附睪炎。

（14）腎臟：腎功能衰竭多因高鈣血癥和腎臟鈣質(zhì)沉著引起；腎結(jié)節(jié)病臨床表現(xiàn)與腫瘤相似。

四、診斷

109·1、臨床表現(xiàn)：

（11）腮腺：接近6%的病人有單側(cè)或雙側(cè)腮結(jié)膜炎結(jié)節(jié)性紅斑小結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)110·結(jié)膜炎結(jié)節(jié)性紅斑小結(jié)節(jié)臨床表現(xiàn)25·2、胸部影像學(xué)特點：

（1）胸片：根據(jù)胸片表現(xiàn)對結(jié)節(jié)病進(jìn)行分期。

結(jié)節(jié)病的胸部X線表現(xiàn)與分期

四、診斷

111·2、胸部影像學(xué)特點：

（1）胸片：根據(jù)胸片表現(xiàn)對結(jié)節(jié)病進(jìn)行分X線表現(xiàn)-I期112·X線表現(xiàn)-I期27·X線表現(xiàn)-II期113·X線表現(xiàn)-II期28·X線表現(xiàn)-III期114·X線表現(xiàn)-III期29·X線表現(xiàn)-IV期115·X線表現(xiàn)-IV期30·CT表現(xiàn)116·CT表現(xiàn)31·CT表現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大117·CT表現(xiàn)肺32·CT表現(xiàn)淋巴結(jié)鈣化118·CT表現(xiàn)淋33·CT表現(xiàn)

沿血管分布的肉芽腫結(jié)節(jié)119·CT表現(xiàn)沿血管34·CT表現(xiàn)支氣管壁、支氣管血管束增厚及其伴隨的結(jié)節(jié)。120·CT表現(xiàn)支氣管壁、支氣管血管束增厚及其伴隨的結(jié)節(jié)。3CT表現(xiàn)較廣泛的肉芽腫結(jié)節(jié)121·CT表現(xiàn)較36·CT表現(xiàn)肺纖維化（IV期）122·CT表現(xiàn)肺纖維化37·CT表現(xiàn)CT呈彌漫性粟粒型改變123·CT表現(xiàn)CT呈彌漫性38·CT表現(xiàn)肝、脾結(jié)節(jié)病124·CT表現(xiàn)肝、脾結(jié)節(jié)病39·2、胸部影像學(xué)特點：

（2）胸部CT：

胸內(nèi)任何組織均可受累，因此CT表現(xiàn)最具多樣性和多發(fā)性。

1)肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大：

特點：多組同時增大，兩側(cè)對稱、大小一致、密度均勻、邊界清晰、少有融合、44%-53%的結(jié)節(jié)病淋巴結(jié)可有鈣化。

2)肺組織浸潤：最為豐富多彩，形態(tài)各異?？杀憩F(xiàn)為粟粒型、大小結(jié)節(jié)型、團(tuán)塊型、斑片狀、條索狀、蜂窩狀、空洞型等多種形態(tài)。部分病灶呈現(xiàn)游走性特點、變化多端。

3）胸膜病變。

四、診斷

125·2、胸部影像學(xué)特點：

（2）胸部CT：

胸內(nèi)任何組織均可受3、支氣管鏡下表現(xiàn)：

有的病例可見支氣管黏膜有彌漫性小結(jié)節(jié)，或呈鋪路石樣改變。

1)支氣管肺泡灌洗：支氣管肺泡灌洗液（BALF）中淋巴細(xì)胞增加，CD4+/CD8+比值增加。當(dāng)BALF中CD4+/CD8+＞3.5時，本病的確診率為76%，特異性達(dá)到94%。

2)經(jīng)支氣管鏡活檢

經(jīng)支氣管鏡粘膜活檢（EBB）、經(jīng)支氣管鏡肺活檢（TBLB）、經(jīng)支氣管鏡淋巴活檢（TBNA）、支氣管超聲內(nèi)鏡下淋巴活檢（EBUS-TBNA）。四、診斷

126·3、支氣管鏡下表現(xiàn)：

有的病例可見支氣管黏膜有彌漫支氣管鏡下表現(xiàn)支氣管黏膜彌漫性小結(jié)節(jié)127·支氣管鏡下表現(xiàn)支氣管黏膜42·4、肺功能：

結(jié)節(jié)病人中約1/3～1/2有肺功能障礙。主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散量降低及氧合障礙。但一氧化碳彌散率（DLco）的降低不如特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化明顯。

5、血液檢查：

活動期結(jié)節(jié)病的血清血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（SACE）增高。少數(shù)病人有高鈣血癥、高尿鈣癥。此外，血清γ-球蛋白、血沉和堿性磷酸酶也可增加，但無特異性。

四、診斷

128·4、肺功能：

結(jié)節(jié)病人中約1/3～1/2有肺功能障礙結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗

從確診的結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)或脾組織取材制成1：10的生理鹽水混懸液作為抗原，取混懸液0.1~0.2ml注射于受試者前臂皮內(nèi)，4~6周后切除皮膚上的皮疹做活檢。129·結(jié)節(jié)病抗原（Kveim）試驗從確診的結(jié)節(jié)病患者的淋巴結(jié)或脾6、67Ga核素掃描：活動性結(jié)節(jié)病可見病灶部位同位素標(biāo)記濃集。約80%的病人67鎵核素掃描異常，呈現(xiàn)“熊貓臉（pandasign）”和“l(fā)征（lsign）”。四、診斷

淚腺攝取鎵核素形成“熊貓臉”130·6、67Ga核素掃描：四、診斷

淚腺攝取鎵核素形成“熊貓臉”7、18FDG-PET檢測

18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描是近年來發(fā)展起來的新技術(shù)，肉芽腫組織可以攝取18FDG而顯影。近年來已有多篇報告證實，應(yīng)用18FDG-PET可以幫助估計結(jié)節(jié)病器官受累的程度和進(jìn)行病理活檢的定位，但對于病情評估、療效判斷還仍待進(jìn)一步研究。

四、診斷

131·7、18FDG-PET檢測

18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)8、病理學(xué)診斷：

為非干酪樣壞死性肉芽腫改變。支氣管鏡檢、胸腔鏡、縱隔鏡檢查或開胸肺活檢，以及受累器官的病理活檢。

9、結(jié)節(jié)病診斷基本依據(jù)：

（1）臨床表現(xiàn)：多系統(tǒng)受累但多無癥狀或很輕

（2）病理學(xué)證實非干酪樣壞死性肉芽腫改變

（3）除外其他肉芽腫性疾病

四、診斷

132·8、病理學(xué)診斷：

為非干酪樣壞死性肉芽腫改變。支氣管鏡檢、胸以上三點對于結(jié)節(jié)病的診斷非常重要，但有以下幾點需要說明：

（1）由于結(jié)節(jié)病的診斷屬于一種排他性診斷，因此不可能得到100%的肯定診斷。

（2）結(jié)節(jié)病的診斷需要肉芽腫累及至少2個以上的獨立器官的證明，但并不需要2個器官的組織學(xué)證實。例如，某患者皮下結(jié)節(jié)活檢證實為非干酪樣壞死性肉芽腫，而同時存在的肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大則可認(rèn)為是肉芽腫累及肺內(nèi)器官，不需要再行肺內(nèi)病灶的病理活檢。

四、診斷

133·以上三點對于結(jié)節(jié)病的診斷非常重要，但有以下幾點需要說明：

（10、結(jié)節(jié)病診斷需考慮的主要內(nèi)容：

1)

組織學(xué)證據(jù)；

2)

估計疾病的嚴(yán)重程度和器官受累情況；

3)

判斷疾病的活動性；

4)

決定是否治療以及治療給病人帶來的可能益處。

如果具有雙側(cè)肺門淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑三聯(lián)征，伴有發(fā)熱、不適和肌肉痛，可診斷為L?fgren綜合征，即急性結(jié)節(jié)病。

四、診斷

134·10、結(jié)節(jié)病診斷需考慮的主要內(nèi)容：

1)

組織學(xué)證據(jù)；

2)11、病情活動性的判斷：

以下為疾病活動的標(biāo)志：

1)臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、呼吸系統(tǒng)癥狀、肺外表現(xiàn)：如葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、狼瘡樣凍瘡、多關(guān)節(jié)痛、心臟癥狀、面神經(jīng)麻痹、脾腫大、淋巴結(jié)腫大、唾液腺和腮腺腫大等。

2)

影像學(xué)表現(xiàn)：肺部病灶進(jìn)展、HRCT上出現(xiàn)毛玻璃影、18FDG-PET檢測、骨囊腫、腦部MRI或CT異常。

3)

生物學(xué)檢測指標(biāo)：血沉增快、SACE增高、高鈣血癥、肺功能損害、CD4/CD8增高、EKG異常、肝功能異常、血液系統(tǒng)異常等。

四、診斷

135·11、病情活動性的判斷：

以下為疾病活動的標(biāo)志：

1)臨床根據(jù)結(jié)節(jié)病不同的分期，所需要鑒別的疾病略有不同：

I期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要需與縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病相鑒別。

1、肺門和縱隔淋巴結(jié)核：

1）多見于青少年；

2）常有發(fā)熱、盜汗、消瘦、乏力等結(jié)核中毒癥狀；

3）結(jié)核純蛋白衍生物（PPD）試驗常呈陽性；血沉多增快。

4）胸片上：多為單側(cè)或雙側(cè)不對稱性肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣模糊；

5）CT上：主要累及肺門或氣管旁，隆突下少見。

五、鑒別診斷136·根據(jù)結(jié)節(jié)病不同的分期，所需要鑒別的疾病略有不同：

I期結(jié)節(jié)病2、肺癌

1）多見于55歲以上的男性；

2）常有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀；

3）胸片、CT上多為單側(cè)肺門淋巴結(jié)大，密度不均，多有融合，增強(qiáng)明顯；常伴肺門腫塊、肺不張和胸膜病變；

4）纖維支氣管鏡檢查可見腫瘤，痰液脫落細(xì)胞檢查可見腫瘤細(xì)胞；

5）血清中腫瘤標(biāo)志物（CEA等）增高。

五、鑒別診斷137·2、肺癌

1）多見于55歲以上的男性；

2）常有咳嗽、咯血、3、淋巴瘤：

1）30～40歲男性多見；

2）常有全身乏力、消瘦、周期性發(fā)熱、胸痛和上腔靜脈阻塞綜合征（65%）等表現(xiàn)；可發(fā)生白血病（75%）、中樞神經(jīng)受累等；

3）胸片、CT上：肺門腫大明顯，多不對稱，以氣管旁淋巴結(jié)受累為主；輪廓清楚呈波浪狀；密度均勻、多有融合、無鈣化；常侵犯肺與胸膜，75%病例出現(xiàn)胸腔積液；淋巴結(jié)融合時，上縱隔可向兩側(cè)顯著增寬。

五、鑒別診斷138·3、淋巴瘤：

1）30～40歲男性多見；

2）常有全身II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要與肺內(nèi)病灶同時伴或不伴縱隔肺門淋巴結(jié)腫大的疾病鑒別，包括以下疾病：

1、肺結(jié)核：結(jié)節(jié)病與肺結(jié)核的鑒別診斷最為困難，尤其是不典型的結(jié)核病——即當(dāng)病理活檢未發(fā)現(xiàn)干酪性壞死，抗酸染色陰性時：

1）從臨床表現(xiàn)方面進(jìn)行鑒別，要點如表：

五、鑒別診斷139·II期和III期結(jié)節(jié)病的鑒別診斷：

主要與肺內(nèi)病灶結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床表現(xiàn)的異同點

140·結(jié)節(jié)病與結(jié)核病臨床表現(xiàn)的異同點55·肺結(jié)核病灶形態(tài)多樣，與結(jié)節(jié)病不易鑒別?？杀憩F(xiàn)為粟粒型，大小均勻一致，邊界清晰，無融合；

可有斑片狀、條索狀，結(jié)節(jié)狀、空洞性等多種形態(tài)，往往混合存在，形成類似“垃圾堆”樣改變。

雖然兩者影像學(xué)表現(xiàn)非常相似，但結(jié)核病灶以上肺分布為主，游走性不明顯，病灶內(nèi)鈣化更明顯等有助于結(jié)核病的診斷。

2）從肺部影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行鑒別，要點如下：五、鑒別診斷141·肺結(jié)核病灶形態(tài)多樣，與結(jié)節(jié)病不易鑒別?？杀憩F(xiàn)為粟病理活檢如果發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核病變，如干酪性壞死性上皮樣肉芽腫或抗酸染色陽性，則可確診結(jié)核病。但病理表現(xiàn)往往不典型，如增殖性結(jié)核，病灶內(nèi)無干酪性壞死，抗酸染色多為陰性，此時與結(jié)節(jié)病的鑒別非常困難。下面要點可幫助鑒別：

3）從病理形態(tài)學(xué)方面鑒別：五、鑒別診斷142·病理活檢如果發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核病變，如干酪性壞死性上皮樣結(jié)節(jié)病與結(jié)核病病理表現(xiàn)的鑒別

143·結(jié)節(jié)病與結(jié)核病病理表現(xiàn)的鑒別

58·（1）痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌有助于結(jié)核的診斷，但陽性率低。

（2）結(jié)核病PPD試驗常呈陽性，而結(jié)節(jié)病多為陰性，但也有例外。

（3）Kveim-Siltzbach試驗陽性可確診結(jié)節(jié)病，但由于抗原取材困難，現(xiàn)臨床基本無法開展。

（4）結(jié)節(jié)病人中血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（SACE）升高多見，但結(jié)核病也可升高。

4）有關(guān)實驗室檢查方面進(jìn)行鑒別：

五、鑒別診斷144·（1）痰中發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌有助于結(jié)核的診斷，但陽性率低。

（2）結(jié)4）有關(guān)實驗室檢查方面進(jìn)行鑒別：

（5）結(jié)節(jié)病患者高鈣血癥，高尿鈣的發(fā)生率高于結(jié)核病。（6）67Ga核素掃描出現(xiàn)“熊貓征”對結(jié)節(jié)病的診斷有利

。（7）BALF中CD4/CD8>3.5結(jié)節(jié)病對診斷有利。（8）抗結(jié)核治療有效有助于鑒別。以下幾點有助于結(jié)節(jié)病診斷：（1）全身多系統(tǒng)受累，尤其是皮下結(jié)節(jié)、血液系統(tǒng)受累、面神經(jīng)受累等以結(jié)節(jié)病多見；（2）67Ga核素掃描出現(xiàn)“熊貓征”傾向于結(jié)節(jié)病的診斷；（3）抗癆治療無效，激素治療有效有助于結(jié)節(jié)病診斷。

五、鑒別診斷145·4）有關(guān)實驗室檢查方面進(jìn)行鑒別：

（5）結(jié)節(jié)病患者高鈣血癥2、肺癌：同I期。

3、職業(yè)性塵肺：肺內(nèi)有病灶同時可伴有肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大，須與結(jié)節(jié)病進(jìn)行鑒別。以下幾點有利于職業(yè)性塵肺的診斷：

1）有長期接觸粉塵的職業(yè)史；

2）淋巴結(jié)多為輕度腫大，伴有蛋殼樣鈣化；

3）石棉肺可見胸膜結(jié)節(jié)和斑塊。

五、鑒別診斷146·2、肺癌：同I期。

3、職業(yè)性塵肺：肺內(nèi)有病灶同時可伴有肺4、

彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）：

當(dāng)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)以彌漫性小結(jié)節(jié)影為主時，需要與DPB進(jìn)行鑒別。以下幾點有助于DPB的診斷：

1）常有慢性咳嗽、較多膿痰等感染表現(xiàn)，伴有活動性氣促；

2）多有副鼻竇炎史；

3）CT上主要表現(xiàn)為沿著氣道分布的“小葉中心性結(jié)節(jié)”，后期

常合并支氣管擴(kuò)張；

4）痰菌常為綠膿桿菌；

5）肺功能以阻塞性通氣障礙為主；

6）病理學(xué)特點為以呼吸性細(xì)支氣管為中心的終末氣道慢性非

特異性的全壁炎癥，管壁增厚、管腔狹窄；

7）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素療效好。

五、鑒別診斷147·4、

彌漫性泛細(xì)支氣管炎（DPB）：

當(dāng)結(jié)節(jié)病表現(xiàn)5、

膠原血管病累及肺：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎和干燥綜合征等膠原血管病較易累及肺部，須與結(jié)節(jié)病鑒別。

以下幾點有利于此類疾病的診斷：

1）部分病例有明顯的風(fēng)濕類疾病的表現(xiàn)，如關(guān)節(jié)腫痛、畸形；低熱、口干、雷諾氏怔等。

2）肺內(nèi)病變以斑片狀、毛玻璃影和實變?yōu)橹鳎瑑上路蚊黠@，常累及胸膜。晚期可導(dǎo)致蜂窩肺，肺容積縮??；

3）風(fēng)濕類檢查項目部分呈陽性；

4）肺組織病理表現(xiàn)多為非特異性間質(zhì)性肺炎，結(jié)締組織和血管受累明顯。

五、鑒別診斷148·5、

膠原血管病累及肺：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多6、真菌感染：屬于感染性肉芽腫性病變。有些病例臨床表現(xiàn)不明顯，有些可有低熱、盜汗等全身癥狀；肺內(nèi)病灶有一定的游走性和自限性，與結(jié)節(jié)病有相似之處。

以下幾點有助于真菌感染的診斷：

1）部分病例可找到有機(jī)粉塵的吸入史；

2）肺內(nèi)病變以絮團(tuán)狀為主，可有空洞，兩下肺為多，可

累及胸膜，有一定的游走性；

3）縱膈淋巴結(jié)腫大不明顯，即便有也多為輕度腫大；

4）真菌抗原檢測陽性；

5）病理活檢發(fā)現(xiàn)真菌，以隱球菌和曲霉菌為多；

6）抗真菌治療有效。

五、鑒別診斷149·6、真菌感染：屬于感染性肉芽腫性病變。有些病例臨床表現(xiàn)不明顯7、其他肉芽腫性疾?。喝珥f格內(nèi)肉芽腫，朗格漢斯肉芽腫等，臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變可能相似。主要依靠病理活檢進(jìn)行鑒別。C-ANCA陽性有助于鑒別。

8、韋格內(nèi)肉芽腫的診斷。朗格漢斯肉芽腫的影像學(xué)特點為小結(jié)節(jié)影和薄壁的囊；病理活檢發(fā)現(xiàn)特征性的郎罕氏細(xì)胞可確診。

五、鑒別診斷150·7、其他肉芽腫性疾?。喝珥f格內(nèi)肉芽腫，朗格漢斯肉芽腫等，臨床9、其他肺部炎癥：各種病原體引起的肺炎，如細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、寄生蟲等引起的肺部炎癥，可通過臨床表現(xiàn)、周圍血像、病原體學(xué)檢查、特殊的抗原和抗體檢查、抗病原體療效等進(jìn)行鑒別。

10、外源性過敏性肺泡炎（EAA）：肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣，須與結(jié)節(jié)病鑒別。EAA患者多有某種過敏原接觸史；縱膈和肺門淋巴結(jié)腫大少見；病理活檢有助于鑒別。

五、鑒別診斷151·9、其他肺部炎癥：各種病原體引起的肺炎，如細(xì)菌、病毒、支原體11、隱原性機(jī)化性肺炎（COP）：肺內(nèi)病灶形態(tài)多樣、變化多端，與結(jié)節(jié)病易于混淆。

以下幾點有助于COP診斷：

1）肺門和縱膈淋巴結(jié)腫大少見；

2）病理活檢提示小氣道和肺泡管內(nèi)過多的肉芽組織增殖（增殖性細(xì)支氣管炎），伴周圍肺泡的慢性炎癥。這些變化具有均一、短暫的特點；肺泡腔內(nèi)肉芽組織呈芽生狀，可通過肺泡孔從一個肺泡擴(kuò)展到鄰近的肺泡，形成典型的“