肺癌的規(guī)范化治療及進展課件

肺癌規(guī)范化治療及進展2012.12.5肺癌規(guī)范化治療及進展1原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌（lungcancer），腫瘤細胞起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。隨著診斷方法的進步、新藥以及靶向治療藥物的出現(xiàn)，規(guī)范有序的的診斷、分期以及根據(jù)肺癌臨床行為進行多學(xué)科治療的進步，生存率有所延長。然而，要想大幅度的延長生存率，仍有賴于早期診斷和早期規(guī)范治療。一、概述：原發(fā)性支氣管肺癌一、概述：2二、流行病學(xué)發(fā)病率和死亡率居全球首位。我國肺癌發(fā)病率和死亡率均迅速增長，已超過癌癥死因的20%。男性多。預(yù)計2025年我國有可能成為世界第一肺癌大國。肺癌組織學(xué)類型在男女性別中的變化顯著：鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降（導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加），腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長3二、流行病學(xué)發(fā)病率和死亡率居全球首位。33三、病因及發(fā)病機制

1.吸煙：苯并芘、尼古丁、亞硝胺等致癌。

2.職業(yè)致癌因子：石棉等。

3.空氣污染：大小環(huán)境污染。

4.電離輻射：α射線、X射線等。

5.飲食與營養(yǎng)：β胡羅卜素缺乏等。

6.其它，結(jié)核，病毒感染等，內(nèi)分泌失調(diào)等因素。

7.遺傳和基因改變：上述外因誘發(fā)細胞的惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變。4三、病因及發(fā)病機制

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吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要因素。病因吸煙

吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要因素。病因吸煙5吸煙人的心肺改變吸煙人的心肺改變6病因和發(fā)病機制主動吸煙被動性別煙量、年限、開始年齡戒煙時間紙煙比雪茄、煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切病因和發(fā)病機制主動吸煙被動性別50%18歲以前7

四、病理及臨床分類

（一）按解剖部位分類

1、中央型：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型，約占3/4。以鱗癌和小細胞肺癌多見。特點：易出現(xiàn)呼吸困難，阻塞性肺不張及阻塞性肺炎,固定性哮鳴等.纖鏡檢查及痰脫落細胞學(xué)檢查陽性率高。8四、病理及臨床分類882、周圍型：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4。腺癌多見。特點：易波及胸膜出現(xiàn)胸膜腔積液，纖鏡檢查及痰脫落細胞檢查陽性率低。以腺癌多見。92、周圍型：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/9101010（二）按細胞學(xué)分類

非小細胞肺癌（NSCLC)：鱗癌，腺癌，大細胞癌，其他（腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等）。小細胞肺癌（SCLC)：燕麥細胞型，中間細胞型，復(fù)合燕麥細胞型。11（二）按細胞學(xué)分類

非小細胞肺癌（NSCLC)：鱗癌，腺癌，111、鱗癌：（1）是肺癌中最常見的一類，發(fā)病率最高，約占40－50％，近年來其發(fā)病率逐漸下降至20-30%，并低于腺癌發(fā)病率；（2）老年男性多見，發(fā)病年齡多在50歲以上；（3）與吸煙關(guān)系密切；（4）中央型多見；（5）癌腫傾向于管腔內(nèi)生長，易造成腔內(nèi)阻塞；（6）鱗癌具有壞死傾向，因而易形成癌性空間，易出現(xiàn)咯血；（7）鱗癌生長緩慢，倍增時間長，手術(shù)切除機會多，5年生存率高；（8）對放療和化療效果較差。121、鱗癌：（1）是肺癌中最常見的一類，發(fā)病率最高，約占40－12

2、腺癌：（1）發(fā)病率較高，約占20％，近年來其發(fā)病率逐漸下降至上升至50%左右，并高于鱗癌發(fā)病率；（2）發(fā)病年齡低于鱗癌，女性多見；（3）與吸煙關(guān)系不大，而與小環(huán)境污染關(guān)系密切；（4）腺癌主要來源于支氣管腺體，也可能來自疤痕組織，近90％發(fā)生在肺的周邊；（5）生長傾向是管外生長，易侵犯胸膜；（6）腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移早；（7）對化療、放療效果差。

132、腺癌：（1）發(fā)病率較高，約占20％，近年來其發(fā)病13

細支氣管－肺泡癌：腺癌的一個亞型，發(fā)病年齡較年輕，發(fā)病率較低，約占2－5％，其組織來源主要是支氣管末端的上皮細胞，也有人認為來源于II型肺泡細胞。主要分為結(jié)節(jié)型與彌漫型，前者為肺內(nèi)孤立圓形灶，后者為彌漫性小結(jié)節(jié)或大片炎癥樣浸潤。14細支氣管－肺泡癌：腺癌的一個亞型，發(fā)病年齡較年輕，14151515

3、大細胞未分化癌：可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，可為中心型或周圍型，惡性程度較小細胞未分化癌低，手術(shù)切除機會較大。163、大細胞未分化癌：可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，16

4、小細胞肺癌：（1）該類腫瘤發(fā)病率較高，發(fā)病率約占20％（2）發(fā)病年齡較年輕，多在40歲左右（3）與吸煙關(guān)系密切（4）多發(fā)生在肺門附近的大氣道（5）腫瘤生長方式多向黏膜下層生長，易與肺外組織，淋巴，縱隔形成包塊（6）生長塊，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早（7）手術(shù)切除機率小,5年生存率低（8）對放療化療都很敏感（9）燕麥細胞癌易出現(xiàn)類癌綜合征。

174、小細胞肺癌：（1）該類腫瘤發(fā)病率較高，發(fā)病率約占17五、臨床表現(xiàn)

（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

1.咳嗽

2.咯血

3.喘鳴

4.胸悶氣促

5.體重下降

6.發(fā)熱18五、臨床表現(xiàn)

1818（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征

1.胸痛

2.胸水

3.咽下困難

4.聲音嘶啞

5.上腔靜脈阻塞綜合癥

6.Horner綜合癥19（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征1919（三）由腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

1.轉(zhuǎn)移到腦

2.轉(zhuǎn)移到腹部

3.轉(zhuǎn)移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆

4.轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)

20（三）由腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

1.轉(zhuǎn)移到腦

20（四）肺外表現(xiàn)（副癌綜合癥，paraneoplasticsyndrome）

非腫瘤轉(zhuǎn)移，浸潤所致肺外表現(xiàn)：

1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病：多侵犯長骨遠端。

2.內(nèi)分泌紊亂：分泌促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物、ADH。

3.神經(jīng)肌肉癥：小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力、肌病。

21（四）肺外表現(xiàn)2121

4.類癌綜合癥：燕麥細胞癌多見。分泌5-HT、緩激肽、兒茶酚胺等導(dǎo)致顏面及上肢軀干潮紅、腹痛、腹瀉、心動過速、喘息等。

5.高鈣血癥：鱗癌多見，腫瘤轉(zhuǎn)移或分泌甲狀旁腺素相關(guān)蛋白所致。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、體重減輕等。

5.其它：黑色棘皮癥、皮肌炎、硬皮癥等。這些肺外表現(xiàn)可發(fā)生在肺部表現(xiàn)之前。

222222

六、輔助檢查

（一）影象學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)腫瘤的重要方法。

1.胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一

2.胸部CT檢查：胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)

23六、輔助檢查

（一）影象學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)腫瘤的重要方法。23肺門腫塊反S征24肺門腫塊反S征2424外圍型肺癌：腫塊外圍型肺癌：空洞25外圍型肺癌：腫塊外圍型肺癌：空洞2525轉(zhuǎn)移性肺癌26轉(zhuǎn)移性肺癌2626外圍型肺癌：分葉、毛刺、胸膜凹陷征27外圍型肺癌：分葉、毛刺、胸膜凹陷征2727282828（二）核磁共振：確定腫瘤與大血管關(guān)系優(yōu)于CT（三）單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）：腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移的診斷（四）正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET）：用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷、骨轉(zhuǎn)移的診斷均優(yōu)于SPECT（五）痰細胞學(xué)檢查（六）支氣管鏡檢查（七）針吸細胞學(xué)檢查，經(jīng)皮肺穿刺（八）縱隔鏡檢查（九）開胸肺活檢（十）腫瘤標志物檢查

29（二）核磁共振：確定腫瘤與大血管關(guān)系優(yōu)于CT2929PET-CT王××，男，67歲。右肺下葉腫塊4年，抗結(jié)核治療無變化支氣管鏡陰性。CT：右肺下葉團塊狀軟組織影，呈分葉狀邊緣不整。FDG：右下肺3.2×2.1cm異常放射性濃集病灶，L/B=4.1/1；余部未見異常，診斷為惡性病變。手術(shù)及病理結(jié)果：支氣管肺泡癌，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/2）30PET-CT3030B超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高

B超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無31血液免疫生化檢查1.生化檢查：目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移可能，堿性磷酸酶、谷草、LDH、膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2.腫瘤標志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可酌情行以下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清CEA檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后及監(jiān)測治療過程（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：小細胞肺癌首選，用于小細胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測（3）細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義（4）鱗狀細胞癌抗原（SCC）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值血液免疫生化檢查1.生化檢查：目前無特異性血液生化檢查。肺癌32詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當?shù)闹委?/p>

正確的分期貫穿于疾病的全程臨床分期詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當?shù)闹委?3肺癌的分期（一）非小細胞肺癌采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準（1）原發(fā)腫瘤（T）Tx

：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤T0

：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）T1a：腫瘤最大徑≤2cmT1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm肺癌的分期（一）非小細胞肺癌34肺癌的分期T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶肺癌的分期T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸35肺癌的分期（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)肺癌的分期（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）36肺癌的分期（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能評估M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)M1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移肺癌的分期（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）37肺癌的分期肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0分期TNMIIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b肺癌的分期肺癌TNM分期（IASLC20038NSCLC分期Stage0StageIAStageIIBStageIVLymphnodesMetastasistodistantorgansStageIIIBInvasionofchestwallContralaterallymphnodeMainbronchus39NSCLC分期Stage0StageIAStage39FromupperlobeFrommiddlelobeFromlowerlobeFirstSubsequentNodeinvolvement

sequence:NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律40FromupperlobeFirstNodeinvol40NSCLC局部和遠處轉(zhuǎn)移情況BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone41NSCLC局部和遠處轉(zhuǎn)移情況Brain4141肺癌的分期（二）小細胞肺癌小細胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準肺癌的分期（二）小細胞肺癌42

八、診斷：爭取早期診斷，早期治療。

（一）醫(yī)務(wù)人員對肺癌早期征象提高警惕，下列表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑：

1.無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2－3周，治療無效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。

2.持續(xù)，反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者。

3.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。

43八、診斷：爭取早期診斷，早期治療。43434.原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰無異物吸入史，抗炎效果不好者。

5.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。

6.X線上局限性肺氣腫或段，葉性肺不張。

7.孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。

8.原有肺結(jié)核，病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生變化者。

9.無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進行性增加者。

4.原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰無異物吸入史44

（二）普及防癌知識宣傳，40歲以上長期重度吸煙或危險因素接觸者應(yīng)年檢。（三）發(fā)展新的早期診斷方法。45（二）普及防癌知識宣傳，40歲以上長期重度4545九、鑒別診斷

1.良性腫瘤（病變？）：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當考慮手術(shù)切除2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最易與肺癌相混淆的病變。臨床上易誤診誤治或延誤治療。對于難鑒別的病變，應(yīng)反復(fù)行痰細胞學(xué)、纖支鏡及其他輔檢，直至開胸探查。在明確病理或細胞學(xué)前禁忌行放療或化療，但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標3.肺炎：約1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當高度警惕。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別46九、鑒別診斷

4646十、治療手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療genetherapy47十、治療手術(shù)治療〈首選〉Operation4747非小細胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治療方案手術(shù)手術(shù)+輔助化療

手術(shù)+輔助化療

鏡下N2手術(shù)+輔助化療

可手術(shù)新輔助化療+手術(shù)+輔助化療不可手術(shù)化放療加鞏固化療爭取手術(shù)輔助化療化放療加鞏固化療

化療為主生物靶點治療

非小細胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAI4880%肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)機會手術(shù)治療仍然是肺癌最重要最有效治療手段目前我國手術(shù)切除率85%～97%術(shù)后30天死亡率<2%5年生存率為30%～40%

491、手術(shù)治療80%肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)機會491、手術(shù)治療49手術(shù)目的徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)盡可能保留健康肺組織50手術(shù)目的5050手術(shù)類型肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy全肺切除Lneumonectomy楔型切除Limitedresection51手術(shù)類型肺葉切除（袖狀切除）5151手術(shù)禁忌癥胸外轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)腋部淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移腦肝骨器官廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸膜轉(zhuǎn)移侵及胸壁肋骨心肝腎等臟器功能障礙全身情況差52手術(shù)禁忌癥胸外轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)腋部淋巴結(jié)52522、放療

Radiotherapy單純放療３年生存率１０％放療敏感度：小細胞癌>鱗癌>腺癌晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛姑息放療減輕癥狀532、放療Radiotherapy單純放療３年生存率53

預(yù)防性腦照射

局限期小細胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細胞肺癌在化療有效的情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險而非小細胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權(quán)衡利弊后確定

預(yù)防性腦照射

局限期小細胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完54放療禁忌癥惡病質(zhì)者高度肺氣腫全身或胸膜肺廣泛轉(zhuǎn)移病變范圍廣泛癌性空洞或巨大腫瘤55放療禁忌癥惡病質(zhì)者55553、藥物治療Chemotherapy化療Chemotherapy中醫(yī)中藥Traditionalmedicine563、藥物治療Chemotherapy化療56化療小細胞癌療效好單純：緩解癥狀綜合〈手術(shù)、放療〉新輔助化療防止腫瘤復(fù)發(fā)提高治愈率57化療小細胞癌療效好5757化療肺癌的化學(xué)藥物治療可分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療、輔助化療、局部化療、鞏固化療和增敏的化療。肺癌的化療近年來發(fā)展相當迅速，特別是以含鉑類的第三代化療藥物的聯(lián)合化療明顯地改變了以往肺癌化療無可奈何的局面。肺癌的化學(xué)藥物治療也分為小細胞肺癌的化療和非小細胞肺癌的化療二類。58化療肺癌的化學(xué)藥物治療可分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化58小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點：對化療高度敏感，被列入為有可能用化療治愈的疾病標準化療方案：

EP方案（鬼臼乙叉甙VP-16，順鉑DDP）

IP方案（伊立替康Iriotecan，順鉑DDP）59小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點：對化療高度敏感，被列入為有可59

非小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點：對化療的敏感性不高對化療的共識：早期可用輔助化療，局部晚期采用新輔助化療，晚期宜用姑息化療化療方案及周期：含鉑類的第三代化療藥物的兩藥方案為標準方案，化療周期為4-6周期，首個化療方案治療失敗后（＜6個月）可考慮采用二、三線方案藥物化療。目前認為以4周期的化療較合適，一般不超6個周期既保證了生存率的提高，又維持了病人的生活質(zhì)量60非小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點：對化療的敏感性不高6060非小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療（1）一線藥物治療含鉑兩藥方案為標準的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對一線治療達到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線藥物治療。可選擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。非小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療61常用的NSCLC一線化療方案

NP（長春瑞濱+順鉑)TP（紫杉醇+順鉑/卡鉑）GP（吉西他濱+順鉑/卡鉑）DP（多烯紫杉醇+順鉑/卡鉑）時間周期：以上方案均為q21d×4用藥時間：長春瑞濱/吉西他濱為d1,d8;其他藥物均為d1劑量（mg/m2）：長春瑞濱25；吉西他濱1250；紫杉醇135-175；多烯紫杉醇75；順鉑75(TP/GP/DP)、80（NP)；卡鉑AUC=5-6估算體表面積=｛身高(cm)+體重(Kg)-60｝/100常用的NSCLC一線化療方案

NP（長春瑞濱+順鉑)62第三代化療新藥：近年來，經(jīng)國際多中心隨機對照研究已證明第三代治療非小細胞肺癌的細胞毒藥物與鉑聯(lián)合其療效優(yōu)于第二代藥物與鉑聯(lián)合，且毒副作用較低治療非小細胞肺癌的第三代新藥包括：紫杉醇（Paclitaxel）、諾維本（Vinorelbine）、吉西他濱（Gemcitabine）、伊立替康（Irinotecan）、多西他賽（Docetaxel）63第三代化療新藥：近年來，經(jīng)國際多中心隨機對照研究已證明第三代63化療原則1組織學(xué)或細胞學(xué)診斷為NSCLC的病人嚴格掌握適應(yīng)證，必須在有癌癥化療藥物應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下進行機體狀況（KPS或ECOG評分）和器官功能狀況制定。凡KPS評分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用化療原則1組織學(xué)或細胞學(xué)診斷為NSCLC的病人64強調(diào)根據(jù)體表面積計算藥物劑量；特殊需要時也可按內(nèi)生肌酐清除率、體重和AUC計算21-28天為1周期，近來有學(xué)者推薦第一周期后評價療，以后連續(xù)應(yīng)用2周期后行療效評定1次在病情為SD以上時不宜隨意改變化療方案，除非1周期后出現(xiàn)病變進展；或毒副反應(yīng)達到Ⅲ/Ⅳ級，并持續(xù)一周以上時或病人不能耐受才考慮改變方案必須有化療前4周內(nèi)影像學(xué)檢查結(jié)果，及全面檢查結(jié)果化療原則2強調(diào)根據(jù)體表面積計算藥物劑量；特殊需要時也可按內(nèi)生肌酐清除率65化療原則3器官功能水平必須符合下列要求：通?；颊咄庵苎行粤＜毎^對計數(shù)(ANC)≥1.5109/L，血小板≥100109/L，血紅蛋白≥9g/dL.當?shù)陀诖藬?shù)值而又必須化療者，可考慮減量或/和用細胞集落刺激因子支持肝臟：膽紅素≤1.5倍正常值上限,

堿性磷酸酶(AＬP),天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）和丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)≤3.0倍正常值上限(如果有肝轉(zhuǎn)移時允許AＬP,AST,ALT≤5倍正常值上限)有乙肝病史者，需查HBV—DNA復(fù)制情況！腎臟：計算肌酐清除率≥45mL/min

化療原則3器官功能水平必須符合下列要求：66

以下情況應(yīng)該引起重視化療前的6周內(nèi)體重明顯減輕（10％體重）應(yīng)該腦CT或MRI檢查明確有腦轉(zhuǎn)移有相應(yīng)臨床癥狀的患者。進行化療前存在臨床相關(guān)的（通過體檢）第三間隙積液（例如腹水或胸腔積液），尚未通過引流或其他方法控制?；顒有愿腥旧形纯刂坡圆。航Y(jié)核、糖尿病，心腦血管疾病，肝炎等在活動期化療原則4以下情況應(yīng)該引起重視化療原則467化療原則5了解合并用藥情況如：在使用培美曲塞治療2天前、當天和2天后無法中斷阿司匹林或其他非甾體類消炎藥(NSAIDs)治療的患者，不能用藥。服用長效NSAID(包括Cox-2抑制劑)或水楊酸鹽(如萘普生，吡羅昔康，diflusinal,萘丁美酮，羅非考昔或賽來考昔)，在培美曲塞治療前5天，當天和后2天不能中斷口服這些藥物。化療前詳細詢問化療藥物過敏史化療前簽署知情同意書化療原則5了解合并用藥情況68示前周期血液指標最低點調(diào)整一般化療藥的劑量

血小板（109/L）最低點中性粒細胞絕對計數(shù)（

109/L）最低點先前劑量的百分比≥25和≥0.5100%≥25和<0.5并持續(xù)<7天，且無發(fā)熱100%≥25和<0.5并持續(xù)>7天，或伴發(fā)熱

75%

<25和0.5

75%

<25和<0.5持續(xù)<7天，且無發(fā)熱

75%

<25和<0.5持續(xù)>7天，或伴發(fā)熱

50%化療原則6示前周期血液指標最低點調(diào)整一般化療藥的劑量

血小板（69

兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)３度或４度毒性反應(yīng)終止用藥高度警惕和預(yù)防化療相關(guān)死亡，降低化療相關(guān)的死亡率和致殘率化療原則7兩次劑量降低之后再次出現(xiàn)３度或４度毒性70中醫(yī)中藥

改善癥狀提高機體免疫力殺滅腫瘤細胞延長生命71中醫(yī)中藥7171中醫(yī)認識肺癌中醫(yī)病名：肺積、息賁、咳嗽、喘息、胸痛、勞咳、痰飲等病證的范疇。

病因病機：是由于正氣內(nèi)虛，邪毒外侵，痰濁內(nèi)聚，氣滯血瘀,阻結(jié)于肺，肺失肅降所致，以咳嗽、咯血、胸痛發(fā)熱、氣急為主要臨床表現(xiàn)。中醫(yī)認識肺癌中醫(yī)病名：肺積、息賁、咳嗽、喘息、胸痛、勞咳、痰72源流在祖國醫(yī)學(xué)文獻中，雖無肺癌的病名，但類似肺癌癥狀的記載卻有不少。《素問．咳論》：肺咳之狀，咳而喘息，甚至唾血......而面浮氣逆?！峨y經(jīng)．論五臟積病》肺之積名曰息賁。......久不已，令人灑漸寒熱，喘咳，發(fā)肺壅金元、李東垣治療肺積的息賁丸。明代張景岳說：“勞嗽、聲啞、聲不能出或喘息氣促者，此肺臟敗也，必死”清．沈金熬《雜病源流犀燭》邪積胸中，塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結(jié)成形有塊。

源流73中醫(yī)治療肺癌的領(lǐng)域圍手術(shù)期治療配合放化療治療過程防術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移中晚期肺癌的治療中醫(yī)治療肺癌的領(lǐng)域圍手術(shù)期治療74圍手術(shù)期的中醫(yī)治療手術(shù)目前仍是肺癌的主要治療方法，早期病例可以根治。由于腫瘤手術(shù)切除范圍較大，給患者帶來各種損傷和并發(fā)癥，同時手術(shù)的徹底性也存在問題，因此仍需綜合治療以提高療效。肺癌患者手術(shù)后的中醫(yī)藥治療，是目前最常用的綜合措施之一。圍手術(shù)期的中醫(yī)治療手術(shù)目前仍是肺癌的主要治療方法，早期病例可75圍手術(shù)期中醫(yī)治療手術(shù)易傷血耗氣，術(shù)后患者多表現(xiàn)為氣血雙虧或氣陰兩傷；或脾胃不和或營衛(wèi)失調(diào)。臨床實踐證明，患者手術(shù)后積極配合中醫(yī)藥治療，可加速術(shù)后康復(fù)，預(yù)防復(fù)發(fā)，并盡快地為及時放、化療創(chuàng)造條件。一般而言，肺癌術(shù)后患者，在可進食后即可服用中藥。

圍手術(shù)期中醫(yī)治療手術(shù)易傷血耗氣，術(shù)后患者多表現(xiàn)為氣血雙虧或氣76配合放射治療放療是治療肺癌的主要方法之一，但可引起一系列副作用及后遺癥。在放療期間同時應(yīng)用中醫(yī)藥治療，可達到局部與全身兼治的目的，取得更好的療效。配合放射治療放療是治療肺癌的主要方法之一，但可引起一系列副作77防治放療的毒副反應(yīng)和后遺癥中醫(yī)認為，放射線為熱毒，易傷陰耗氣，治療應(yīng)以養(yǎng)陰益氣、清熱潤肺、涼補氣血為主。防治放療的毒副反應(yīng)和后遺癥中醫(yī)認為，放射線為熱毒，易傷陰耗氣78放射性肺炎急性放射性肺炎大多發(fā)生在劑量40Gy以上。癥狀：咳嗽、胸痛、氣短、發(fā)熱，嚴重時出現(xiàn)呼吸困難。治則：清熱養(yǎng)陰潤肺活血方藥：沙參、玄參、麥冬、天冬、百合、川貝母、魚腥草、北杏、桔梗、丹參加減：出現(xiàn)咯血者，可酌加仙鶴草、白芨、花蕊石、阿膠（烊服）。放射性肺炎急性放射性肺炎大多發(fā)生在劑量40Gy以上。79配合化學(xué)治療化療也是治療肺癌的主要方法之一，因其毒性較大，往往引起諸多毒副反應(yīng)及合并癥、后遺癥。中醫(yī)藥能扶正培本，對化療減毒增效?；熀螅^續(xù)應(yīng)用中醫(yī)藥治療，攻補兼施，能使虛弱的機體盡快恢復(fù)，防止或推遲復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此，中醫(yī)與化療相結(jié)合的治療方法，是肺癌綜合治療中最常用的方法之一。配合化學(xué)治療化療也是治療肺癌的主要方法之一，因其毒性較大，往80防治化療毒副反應(yīng)和后遺癥中醫(yī)認為，化療主要損傷氣血，使肝腎虧損，脾胃失調(diào)，累及骨髓。因此，治療當以補益氣血、健脾和胃、滋補肝腎為主。防治化療毒副反應(yīng)和后遺癥中醫(yī)認為，化療主要損傷氣血，使肝腎虧81全身反應(yīng)癥狀：神疲乏力，氣短，頭暈，食欲不振，便溏，舌淡白，苔薄白，脈沉細。治則：補益氣血為主方藥：黨參、白術(shù)、云苓、熟地、雞血藤、骨碎補、阿膠、生黃芪、大棗。加減：汗多，可酌加防風(fēng)、浮小麥、糯稻根、五味子。全身反應(yīng)癥狀：神疲乏力，氣短，頭暈，食欲不振，便溏，舌淡白，82消化道反應(yīng)癥狀：惡心嘔吐，呃逆噯氣，納呆，腹脹，大便稀溏或便秘，舌苔白膩，脈細滑。治則：健脾和胃，理氣降逆方藥：香砂六君子湯加減黨參、白術(shù)、云苓、佛手、木香、砂仁、法夏、陳皮、大棗。加減：便溏者，酌加淮山、麥芽、雞內(nèi)金、神曲；便秘者，體壯加大黃、枳實；體虛加火麻仁、肉蓯蓉、玄參；腹脹者，加香附、青皮、陳皮；腹痛者，加延胡索、川楝子。消化道反應(yīng)癥狀：惡心嘔吐，呃逆噯氣，納呆，腹脹，大便稀溏或便83骨髓抑制癥狀：外周血象下降并伴全身癥狀，如面色恍白，頭暈失眠，氣短心悸，舌淡紅或淡白，脈細弱無力。治則：健脾補腎，益氣養(yǎng)血方藥：黨參、白術(shù)、云苓、黃芪、阿膠、熟地、黃精、大棗、女貞子、骨碎補、雞血藤、枸杞子。加減：畏寒肢冷者，酌加附片、干姜；腰酸耳鳴者，酌加杜仲、仙靈脾、補骨脂、石菖蒲。骨髓抑制癥狀：外周血象下降并伴全身癥狀，如面色恍白，頭暈失眠84脫發(fā)癥狀：許多化療藥可引起頭發(fā)脫落，停藥后脫發(fā)仍會繼續(xù)。治則：補腎養(yǎng)血，活血生發(fā)方藥：丹皮、赤芍、紫河車、何首烏、鹿角膠、阿膠、杞子、女貞子、黃精、仙靈脾、當歸、雞血藤。脫發(fā)癥狀：許多化療藥可引起頭發(fā)脫落，停藥后脫發(fā)仍會繼續(xù)。85防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移放化療2～3個月后，視患者體質(zhì)恢復(fù)及腫瘤情況，在辨證施治基礎(chǔ)上，選用扶正培本、散結(jié)抗癌中藥加強抗癌之功，防止復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移?？蛇x用四君子湯或六君子湯加貝母，夏枯草、桔梗、甘草、郁金、白花蛇舌草、蚤休等。防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移放化療2～3個月后，視患者體質(zhì)恢復(fù)及腫瘤情況，在86單獨中醫(yī)藥治療不適合手術(shù)、放化療者；喪失手術(shù)、放化療機會者；不愿意手術(shù)、放化療者；單獨中醫(yī)藥治療不適合手術(shù)、放化療者；87中醫(yī)辨證施治１、氣血瘀滯癥狀：剌激性干咳，胸悶氣憋，胸痛有定處，如錐如剌，或痰血暗紅，口唇紫暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，苔薄，脈弦細。治法：活血散瘀，行氣化滯方藥：桃紅四物湯加味中醫(yī)辨證施治１、氣血瘀滯88２、痰濕蘊肺癥狀：剌激性咳嗽，咯痰稠粘，痰中帶血絲，胸悶痛，納呆便溏，神疲乏力，舌質(zhì)暗，苔白厚膩或黃厚膩。治法：行氣祛痰，健脾燥濕方藥：二陳合栝蔞薤白半夏湯２、痰濕蘊肺89３、陰虛毒熱癥狀：剌激性干咳，痰少，痰中帶血，甚則咯血不止，胸痛，心煩失眠，低熱盜汗，發(fā)熱，口渴，大便干結(jié)，舌紅，苔黃，脈細數(shù)。治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲３、陰虛毒熱90４、氣血兩虛癥狀：剌激性干咳，咳聲低弱，痰少而粘，氣短喘促，神疲乏力，面色蒼白，形瘦，惡風(fēng)，自汗或盜汗，口干少飲，舌質(zhì)嫩紅，脈細弱。治法：益氣養(yǎng)陰方藥：生脈飲加味４、氣血兩虛91治療肺癌需注意的幾個原則正確處理扶正與祛邪的關(guān)系正虛為主要矛盾時，扶正為主、抗癌為輔；邪盛為主要矛盾時，抗癌為主、扶正為輔。注意辨別氣血陰陽和臟腑盛衰情況遣方用藥應(yīng)平和且顧護脾胃治療肺癌需注意的幾個原則正確處理扶正與祛邪的關(guān)系924、免疫治療非特異性免疫療法：卡介苗轉(zhuǎn)移因子干擾素等生物制品左旋咪唑等藥物激發(fā)人體免疫功能特異性免疫療法：自體腫瘤細胞或加用佐劑后皮下接種934、免疫治療93935、基因治療Genetherapy基因治療（分子靶向治療）：分子靶向藥物治療非小細胞肺癌是近年發(fā)展最快，最具潛力在國際上廣泛受到重視的亮點。現(xiàn)已在臨床應(yīng)用及或正在進行臨床Ⅳ試驗的分子靶向藥物有：易瑞沙（Iressa、Gefitinib）、特羅凱（Erlotinib、Tarceva）、恩度（Endostar)等分子生物學(xué)及相關(guān)學(xué)科的發(fā)展應(yīng)用基因治療疾病的設(shè)想成為現(xiàn)實：基因治療是通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)賦予靶細胞一種新功能或改變靶細胞的某些基因表達從而達到治病的目的945、基因治療Genetherapy基因治療（分子靶向治療94靶向治療的常見種類小分子表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑，如吉非替尼(Gefitinib，Iressa,易瑞沙)；埃羅替尼（Erlotinib,Tarceva）；抗EGFR的單抗，如西妥昔單抗（Cetuximab,Erbitux）；抗HER-2的單抗，如赫賽?。═rastuzumab,Herceptin）；Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制劑，如伊馬替尼（Imatinib）；血管內(nèi)皮生長因子受體抑制劑，如Bevacizumab(Avastin)；靶向治療的常見種類小分子表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激95Gefitinib（易瑞沙）大多數(shù)臨床試驗表明，東方人、女性、非吸煙者、腺癌的患者受益最大。大約85%有基因突變的患者可以從中獲益。Gefitinib（易瑞沙）大多數(shù)臨床試驗表明，東方人、女性96治療總結(jié)在制定肺癌多學(xué)科綜合治療方案應(yīng)憑藉兩個依據(jù)：⑴依據(jù)肺癌的細胞學(xué)類型、分期和生物學(xué)特性⑵依據(jù)患者的整體情況和其它重要臟器的功能在執(zhí)行治療方案時應(yīng)處理好三個關(guān)系：⑴局部和整體的關(guān)系⑵療效和毒副作用的關(guān)系⑶抗癌治療和輔助治療的關(guān)系97治療總結(jié)在制定肺癌多學(xué)科綜合治療方案應(yīng)憑藉兩個依據(jù)：9797十一、預(yù)后各種臨床分期的5年生存率結(jié)果不一，以Ⅰ期效果最好，Ⅳ期最差總的來說不理想，對5年生存率的總結(jié)各家報道不一，一般在20%-40%左右現(xiàn)在提倡的新概念是：控制病灶，提高生活質(zhì)量，延長生存期。這是由于在生物靶向治療出現(xiàn)了可使病灶穩(wěn)定下的提高和改善患者的生活質(zhì)量，延長患者的生存期的新情況98十一、預(yù)后各種臨床分期的5年生存率結(jié)果不一，以Ⅰ期效果最好，98在肺癌的多學(xué)科綜合治療中，中醫(yī)藥均有其獨特的療效和作用，在不同的治療階段，可選擇不同的中醫(yī)治療方法，只要運用恰當，中醫(yī)治療定能起到協(xié)同增效、減毒抗癌的目的，可改善癥狀、提高生存質(zhì)量以及延長生存期。在肺癌的多學(xué)科綜合治療中，中醫(yī)藥均有其獨特的療效和作用，在不99100寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits100寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣謝謝聆聽·學(xué)習(xí)就是為了達到一定目的而努力去干,是為一個目標去戰(zhàn)勝各種困難的過程,這個過程會充滿壓力、痛苦和挫折LearningIsToAchieveACertainGoalAndWorkHard,IsAProcessToOvercomeVariousDifficultiesForAGoal謝謝聆聽LearningIsToAchieveAC101

肺癌規(guī)范化治療及進展2012.12.5肺癌規(guī)范化治療及進展102原發(fā)性支氣管肺癌簡稱肺癌（lungcancer），腫瘤細胞起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。隨著診斷方法的進步、新藥以及靶向治療藥物的出現(xiàn)，規(guī)范有序的的診斷、分期以及根據(jù)肺癌臨床行為進行多學(xué)科治療的進步，生存率有所延長。然而，要想大幅度的延長生存率，仍有賴于早期診斷和早期規(guī)范治療。一、概述：原發(fā)性支氣管肺癌一、概述：103二、流行病學(xué)發(fā)病率和死亡率居全球首位。我國肺癌發(fā)病率和死亡率均迅速增長，已超過癌癥死因的20%。男性多。預(yù)計2025年我國有可能成為世界第一肺癌大國。肺癌組織學(xué)類型在男女性別中的變化顯著：鱗癌的發(fā)病度在男性中占的比例大幅度下降（導(dǎo)致肺腺癌的比例相應(yīng)增加），腺癌的發(fā)病率在女性中繼續(xù)增長104二、流行病學(xué)發(fā)病率和死亡率居全球首位。3104三、病因及發(fā)病機制

1.吸煙：苯并芘、尼古丁、亞硝胺等致癌。

2.職業(yè)致癌因子：石棉等。

3.空氣污染：大小環(huán)境污染。

4.電離輻射：α射線、X射線等。

5.飲食與營養(yǎng)：β胡羅卜素缺乏等。

6.其它，結(jié)核，病毒感染等，內(nèi)分泌失調(diào)等因素。

7.遺傳和基因改變：上述外因誘發(fā)細胞的惡性轉(zhuǎn)化和不可逆的基因改變。105三、病因及發(fā)病機制

4105

吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要因素。病因吸煙

吸煙是肺癌死亡率進行性增加的首要因素。病因吸煙106吸煙人的心肺改變吸煙人的心肺改變107病因和發(fā)病機制主動吸煙被動性別煙量、年限、開始年齡戒煙時間紙煙比雪茄、煙斗高50%18歲以前關(guān)系密切病因和發(fā)病機制主動吸煙被動性別50%18歲以前108

四、病理及臨床分類

（一）按解剖部位分類

1、中央型：發(fā)生在段支氣管至主支氣管的肺癌稱為中央型，約占3/4。以鱗癌和小細胞肺癌多見。特點：易出現(xiàn)呼吸困難，阻塞性肺不張及阻塞性肺炎,固定性哮鳴等.纖鏡檢查及痰脫落細胞學(xué)檢查陽性率高。109四、病理及臨床分類81092、周圍型：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/4。腺癌多見。特點：易波及胸膜出現(xiàn)胸膜腔積液，纖鏡檢查及痰脫落細胞檢查陽性率低。以腺癌多見。1102、周圍型：發(fā)生在段支氣管以下的肺癌稱為周圍型肺癌，約占1/11011110111（二）按細胞學(xué)分類

非小細胞肺癌（NSCLC)：鱗癌，腺癌，大細胞癌，其他（腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等）。小細胞肺癌（SCLC)：燕麥細胞型，中間細胞型，復(fù)合燕麥細胞型。112（二）按細胞學(xué)分類

非小細胞肺癌（NSCLC)：鱗癌，腺癌，1121、鱗癌：（1）是肺癌中最常見的一類，發(fā)病率最高，約占40－50％，近年來其發(fā)病率逐漸下降至20-30%，并低于腺癌發(fā)病率；（2）老年男性多見，發(fā)病年齡多在50歲以上；（3）與吸煙關(guān)系密切；（4）中央型多見；（5）癌腫傾向于管腔內(nèi)生長，易造成腔內(nèi)阻塞；（6）鱗癌具有壞死傾向，因而易形成癌性空間，易出現(xiàn)咯血；（7）鱗癌生長緩慢，倍增時間長，手術(shù)切除機會多，5年生存率高；（8）對放療和化療效果較差。1131、鱗癌：（1）是肺癌中最常見的一類，發(fā)病率最高，約占40－113

2、腺癌：（1）發(fā)病率較高，約占20％，近年來其發(fā)病率逐漸下降至上升至50%左右，并高于鱗癌發(fā)病率；（2）發(fā)病年齡低于鱗癌，女性多見；（3）與吸煙關(guān)系不大，而與小環(huán)境污染關(guān)系密切；（4）腺癌主要來源于支氣管腺體，也可能來自疤痕組織，近90％發(fā)生在肺的周邊；（5）生長傾向是管外生長，易侵犯胸膜；（6）腺癌血管豐富，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移早；（7）對化療、放療效果差。

1142、腺癌：（1）發(fā)病率較高，約占20％，近年來其發(fā)病114

細支氣管－肺泡癌：腺癌的一個亞型，發(fā)病年齡較年輕，發(fā)病率較低，約占2－5％，其組織來源主要是支氣管末端的上皮細胞，也有人認為來源于II型肺泡細胞。主要分為結(jié)節(jié)型與彌漫型，前者為肺內(nèi)孤立圓形灶，后者為彌漫性小結(jié)節(jié)或大片炎癥樣浸潤。115細支氣管－肺泡癌：腺癌的一個亞型，發(fā)病年齡較年輕，11511615116

3、大細胞未分化癌：可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，可為中心型或周圍型，惡性程度較小細胞未分化癌低，手術(shù)切除機會較大。1173、大細胞未分化癌：可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管，117

4、小細胞肺癌：（1）該類腫瘤發(fā)病率較高，發(fā)病率約占20％（2）發(fā)病年齡較年輕，多在40歲左右（3）與吸煙關(guān)系密切（4）多發(fā)生在肺門附近的大氣道（5）腫瘤生長方式多向黏膜下層生長，易與肺外組織，淋巴，縱隔形成包塊（6）生長塊，惡性程度高，轉(zhuǎn)移早（7）手術(shù)切除機率小,5年生存率低（8）對放療化療都很敏感（9）燕麥細胞癌易出現(xiàn)類癌綜合征。

1184、小細胞肺癌：（1）該類腫瘤發(fā)病率較高，發(fā)病率約占118五、臨床表現(xiàn)

（一）由原發(fā)腫瘤引起的癥狀

1.咳嗽

2.咯血

3.喘鳴

4.胸悶氣促

5.體重下降

6.發(fā)熱119五、臨床表現(xiàn)

18119（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征

1.胸痛

2.胸水

3.咽下困難

4.聲音嘶啞

5.上腔靜脈阻塞綜合癥

6.Horner綜合癥120（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀和體征19120（三）由腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

1.轉(zhuǎn)移到腦

2.轉(zhuǎn)移到腹部

3.轉(zhuǎn)移到骨骼：肋骨，脊椎骨，骨盆

4.轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)

121（三）由腫瘤遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

1.轉(zhuǎn)移到腦

121（四）肺外表現(xiàn)（副癌綜合癥，paraneoplasticsyndrome）

非腫瘤轉(zhuǎn)移，浸潤所致肺外表現(xiàn)：

1.肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。憾嗲址搁L骨遠端。

2.內(nèi)分泌紊亂：分泌促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物、ADH。

3.神經(jīng)肌肉癥：小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力、肌病。

122（四）肺外表現(xiàn)21122

4.類癌綜合癥：燕麥細胞癌多見。分泌5-HT、緩激肽、兒茶酚胺等導(dǎo)致顏面及上肢軀干潮紅、腹痛、腹瀉、心動過速、喘息等。

5.高鈣血癥：鱗癌多見，腫瘤轉(zhuǎn)移或分泌甲狀旁腺素相關(guān)蛋白所致。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、體重減輕等。

5.其它：黑色棘皮癥、皮肌炎、硬皮癥等。這些肺外表現(xiàn)可發(fā)生在肺部表現(xiàn)之前。

12322123

六、輔助檢查

（一）影象學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)腫瘤的重要方法。

1.胸部X線檢查：胸片是早期發(fā)現(xiàn)肺癌的一個重要手段，也是術(shù)后隨訪的方法之一

2.胸部CT檢查：胸部CT可以進一步驗證病變所在的部位和累及范圍，也可大致區(qū)分其良、惡性，是目前診斷肺癌的重要手段。低劑量螺旋胸部CT可以有效地發(fā)現(xiàn)早期肺癌，而CT引導(dǎo)下經(jīng)胸肺腫物穿刺活檢是重要的獲取細胞學(xué)、組織學(xué)診斷的技術(shù)

124六、輔助檢查

（一）影象學(xué)檢查：是發(fā)現(xiàn)腫瘤的重要方法。124肺門腫塊反S征125肺門腫塊反S征24125外圍型肺癌：腫塊外圍型肺癌：空洞126外圍型肺癌：腫塊外圍型肺癌：空洞25126轉(zhuǎn)移性肺癌127轉(zhuǎn)移性肺癌26127外圍型肺癌：分葉、毛刺、胸膜凹陷征128外圍型肺癌：分葉、毛刺、胸膜凹陷征2712812928129（二）核磁共振：確定腫瘤與大血管關(guān)系優(yōu)于CT（三）單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）：腫瘤定位、定性和骨轉(zhuǎn)移的診斷（四）正電子發(fā)射計算機體層顯像（PET）：用于肺癌及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的定性診斷、骨轉(zhuǎn)移的診斷均優(yōu)于SPECT（五）痰細胞學(xué)檢查（六）支氣管鏡檢查（七）針吸細胞學(xué)檢查，經(jīng)皮肺穿刺（八）縱隔鏡檢查（九）開胸肺活檢（十）腫瘤標志物檢查

130（二）核磁共振：確定腫瘤與大血管關(guān)系優(yōu)于CT29130PET-CT王××，男，67歲。右肺下葉腫塊4年，抗結(jié)核治療無變化支氣管鏡陰性。CT：右肺下葉團塊狀軟組織影，呈分葉狀邊緣不整。FDG：右下肺3.2×2.1cm異常放射性濃集病灶，L/B=4.1/1；余部未見異常，診斷為惡性病變。手術(shù)及病理結(jié)果：支氣管肺泡癌，肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2/2）131PET-CT30131B超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于雙鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查；對于鄰近胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊、實性及進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位MRI檢查：MRI檢查對肺癌的臨床分期有一定價值，特別適用于判斷脊柱、肋骨以及顱腦有無轉(zhuǎn)移骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。當骨掃描檢查提示骨可疑轉(zhuǎn)移時，可對可疑部位進行MRI檢查驗證PET-CT檢查：不推薦常規(guī)使用。在診斷肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時較CT的敏感性、特異性高

B超檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無132血液免疫生化檢查1.生化檢查：目前無特異性血液生化檢查。肺癌患者血漿堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移可能，堿性磷酸酶、谷草、LDH、膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。2.腫瘤標志物檢查：目前尚并無特異性肺癌標志物應(yīng)用于臨床診斷，故不作為常規(guī)檢查項目，但有條件的醫(yī)院可酌情行以下檢查，作為肺癌評估的參考：（1）癌胚抗原（CEA）：目前血清CEA檢查主要用于判斷肺癌預(yù)后及監(jiān)測治療過程（2）神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）：小細胞肺癌首選，用于小細胞肺癌的診斷和治療反應(yīng)監(jiān)測（3）細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）：對肺鱗癌診斷的敏感性、特異性有一定參考意義（4）鱗狀細胞癌抗原（SCC）：對肺鱗癌療效監(jiān)測和預(yù)后判斷有一定價值血液免疫生化檢查1.生化檢查：目前無特異性血液生化檢查。肺癌133詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當?shù)闹委?/p>

正確的分期貫穿于疾病的全程臨床分期詳細的分期是治療的第一步

只有正確的分期才可能有恰當?shù)闹委?34肺癌的分期（一）非小細胞肺癌采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準（1）原發(fā)腫瘤（T）Tx

：原發(fā)腫瘤不能評估，或痰、支氣管沖洗液找到癌細胞但影像學(xué)或支氣管鏡沒有可見的腫瘤T0

：沒有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑≤3cm，周圍被肺或臟層胸膜所包繞，支氣管鏡下腫瘤侵犯沒有超出葉支氣管（即沒有累及主支氣管）T1a：腫瘤最大徑≤2cmT1b：腫瘤最大徑>2cm且≤3cm肺癌的分期（一）非小細胞肺癌135肺癌的分期T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不張或阻塞性肺炎。腫瘤最大徑>7cm；與原發(fā)灶同葉的單個或多個的衛(wèi)星灶T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或與原發(fā)灶不同葉的單發(fā)或多發(fā)病灶肺癌的分期T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu)之一者：胸136肺癌的分期（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和（或）同側(cè)肺門淋巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門淋巴結(jié)、同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)肺癌的分期（2）區(qū)域淋巴結(jié)（N）137肺癌的分期（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能評估M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移M1a：胸膜播散（包括惡性胸膜積液、惡性心包積液、胸膜轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）；對側(cè)肺葉的轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)M1b：胸腔外遠處轉(zhuǎn)移肺癌的分期（3）遠處轉(zhuǎn)移（M）138肺癌的分期肺癌TNM分期（IASLC2009）分期TNM隱形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT1a,b，N0，M0IBT2a，N0，M0IIAT1a,b，N1，M0T2a，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0分期TNMIIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M1a,b肺癌的分期肺癌TNM分期（IASLC200139NSCLC分期Stage0StageIAStageIIBStageIVLymphnodesMetastasistodistantorgansStageIIIBInvasionofchestwallContralaterallymphnodeMainbronchus140NSCLC分期Stage0StageIAStage140FromupperlobeFrommiddlelobeFromlowerlobeFirstSubsequentNodeinvolvement

sequence:NSCLC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律141FromupperlobeFirstNodeinvol141NSCLC局部和遠處轉(zhuǎn)移情況BrainDraininglymphnodesPericardiumLungPleuraLiverAdrenalsBone142NSCLC局部和遠處轉(zhuǎn)移情況Brain41142肺癌的分期（二）小細胞肺癌小細胞肺癌分期：對于接受非手術(shù)的患者采用局限期和廣泛期分期方法，對于接受外科手術(shù)的患者采用國際肺癌研究協(xié)會（IASLC）2009年第七版分期標準肺癌的分期（二）小細胞肺癌143

八、診斷：爭取早期診斷，早期治療。

（一）醫(yī)務(wù)人員對肺癌早期征象提高警惕，下列表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑：

1.無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2－3周，治療無效，或有慢性呼吸的疾病，咳嗽性質(zhì)改變者。

2.持續(xù)，反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者。

3.反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎，特別是段性肺炎。

144八、診斷：爭取早期診斷，早期治療。431444.原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰無異物吸入史，抗炎效果不好者。

5.原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛及杵狀指。

6.X線上局限性肺氣腫或段，葉性肺不張。

7.孤立性圓形病灶和單側(cè)性肺門陰影增大者。

8.原有肺結(jié)核，病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生變化者。

9.無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性，進行性增加者。

4.原因不明的肺膿腫，無中毒癥狀，無大量膿痰無異物吸入史145

（二）普及防癌知識宣傳，40歲以上長期重度吸煙或危險因素接觸者應(yīng)年檢。（三）發(fā)展新的早期診斷方法。146（二）普及防癌知識宣傳，40歲以上長期重度45146九、鑒別診斷

1.良性腫瘤（病變？）：常見的有肺錯構(gòu)瘤、支氣管肺囊腫、巨大淋巴結(jié)增生、炎性肌母細胞瘤、硬化性血管瘤、結(jié)核瘤、動靜脈瘺和肺隔離癥等。這些良性病變在影像檢查上各有其特點，若與惡性腫瘤不易區(qū)別時，應(yīng)當考慮手術(shù)切除2.結(jié)核性病變：是肺部疾病中較常見也是最易與肺癌相混淆的病變。臨床上易誤診誤治或延誤治療。對于難鑒別的病變，應(yīng)反復(fù)行痰細胞學(xué)、纖支鏡及其他輔檢，直至開胸探查。在明確病理或細胞學(xué)前禁忌行放療或化療，但可進行診斷性抗結(jié)核治療及密切隨訪。結(jié)核菌素試驗陽性不能作為排除肺癌的指標3.肺炎：約1/4的肺癌早期以肺炎的形式出現(xiàn)。對起病緩慢，癥狀輕微，抗炎效果不佳或反復(fù)發(fā)生在同一部位的肺炎應(yīng)當高度警惕。4.其他：包括發(fā)生在肺部的一些少見、罕見的良、惡性腫瘤，如肺纖維瘤、肺脂肪瘤等，術(shù)前往往難以鑒別147九、鑒別診斷

46147十、治療手術(shù)治療〈首選〉Operation放療治療radiotherapy藥物治療chemotherapy免疫治療Immunotherapy基因治療genetherapy148十、治療手術(shù)治療〈首選〉Operation47148非小細胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAIIIAIIIAIIIBⅣ治療方案手術(shù)手術(shù)+輔助化療

手術(shù)+輔助化療

鏡下N2手術(shù)+輔助化療

可手術(shù)新輔助化療+手術(shù)+輔助化療不可手術(shù)化放療加鞏固化療爭取手術(shù)輔助化療化放療加鞏固化療

化療為主生物靶點治療

非小細胞肺癌治療方案期別IAIBIIIIIAI14980%肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)機會手術(shù)治療仍然是肺癌最重要最有效治療手段目前我國手術(shù)切除率85%～97%術(shù)后30天死亡率<2%5年生存率為30%～40%

1501、手術(shù)治療80%肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)機會491、手術(shù)治療150手術(shù)目的徹底切除肺部原發(fā)癌腫和局部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)盡可能保留健康肺組織151手術(shù)目的50151手術(shù)類型肺葉切除（袖狀切除）Lobectomy全肺切除Lneumonectomy楔型切除Limitedresection152手術(shù)類型肺葉切除（袖狀切除）51152手術(shù)禁忌癥胸外轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)腋部淋巴結(jié)遠處轉(zhuǎn)移腦肝骨器官廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸膜轉(zhuǎn)移侵及胸壁肋骨心肝腎等臟器功能障礙全身情況差153手術(shù)禁忌癥胸外轉(zhuǎn)移鎖骨上淋巴結(jié)腋部淋巴結(jié)521532、放療

Radiotherapy單純放療３年生存率１０％放療敏感度：小細胞癌>鱗癌>腺癌晚期患者骨轉(zhuǎn)移劇痛姑息放療減輕癥狀1542、放療Radiotherapy單純放療３年生存率154

預(yù)防性腦照射

局限期小細胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完全緩解后推薦加用預(yù)防性腦照射。廣泛期小細胞肺癌在化療有效的情況下，加用預(yù)防性腦照射亦可降低小細胞肺癌腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生的風(fēng)險而非小細胞肺癌全腦預(yù)防照射的決定應(yīng)當是醫(yī)患雙方充分討論，根據(jù)每個患者的情況權(quán)衡利弊后確定

預(yù)防性腦照射

局限期小細胞肺癌患者，在胸內(nèi)病灶經(jīng)治療達到完155放療禁忌癥惡病質(zhì)者高度肺氣腫全身或胸膜肺廣泛轉(zhuǎn)移病變范圍廣泛癌性空洞或巨大腫瘤156放療禁忌癥惡病質(zhì)者551563、藥物治療Chemotherapy化療Chemotherapy中醫(yī)中藥Traditionalmedicine1573、藥物治療Chemotherapy化療157化療小細胞癌療效好單純：緩解癥狀綜合〈手術(shù)、放療〉新輔助化療防止腫瘤復(fù)發(fā)提高治愈率158化療小細胞癌療效好57158化療肺癌的化學(xué)藥物治療可分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療、輔助化療、局部化療、鞏固化療和增敏的化療。肺癌的化療近年來發(fā)展相當迅速，特別是以含鉑類的第三代化療藥物的聯(lián)合化療明顯地改變了以往肺癌化療無可奈何的局面。肺癌的化學(xué)藥物治療也分為小細胞肺癌的化療和非小細胞肺癌的化療二類。159化療肺癌的化學(xué)藥物治療可分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化159小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點：對化療高度敏感，被列入為有可能用化療治愈的疾病標準化療方案：

EP方案（鬼臼乙叉甙VP-16，順鉑DDP）

IP方案（伊立替康Iriotecan，順鉑DDP）160小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點：對化療高度敏感，被列入為有可160

非小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點：對化療的敏感性不高對化療的共識：早期可用輔助化療，局部晚期采用新輔助化療，晚期宜用姑息化療化療方案及周期：含鉑類的第三代化療藥物的兩藥方案為標準方案，化療周期為4-6周期，首個化療方案治療失敗后（＜6個月）可考慮采用二、三線方案藥物化療。目前認為以4周期的化療較合適，一般不超6個周期既保證了生存率的提高，又維持了病人的生活質(zhì)量161非小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療

特點：對化療的敏感性不高60161非小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療（1）一線藥物治療含鉑兩藥方案為標準的一線治療；EGFR突變患者，可選擇靶向藥物的治療；有條件者，在化療基礎(chǔ)上可聯(lián)合抗腫瘤血管藥物。對一線治療達到疾病控制（CR+PR+SD）的患者，有條件者可選擇維持治療。（2）二線藥物治療。二線治療可選擇的藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞以及靶向藥物EGFR-TKI。（3）三線藥物治療。可選擇EGFR-TKI或進入臨床試驗。非小細胞肺癌的化學(xué)藥物治療162常用的NSCLC一線化療方案

NP（長春瑞濱+順鉑)TP（紫杉醇+順鉑/卡鉑）GP（吉西他濱+順鉑/卡鉑）DP（多烯紫杉醇+順鉑/卡鉑）時間周期：以上方案均為q21d×4用藥時間：長春瑞濱/吉西他濱為d1,d8;其他藥物均為d1劑量（mg/m2）：長春瑞濱25；吉西他濱1250；紫杉醇135-175；多烯紫杉醇75；順鉑75(TP/GP/DP)、80（NP)；卡鉑AUC=5-6估算體表面積=｛身高(cm)+體重(Kg)-60｝/100常用的NSCLC一線化療方案

NP（長春瑞濱+順鉑)163第三代化療新藥：近年來，經(jīng)國際多中心隨機對照研究已證明第三代治療非小細胞肺癌的細胞毒藥物與鉑聯(lián)合其療效優(yōu)于第二代藥物與鉑聯(lián)合，且毒副作用較低治療非小細胞肺癌的第三代新藥包括：紫杉醇（Paclitaxel）、諾維本（Vinorelbine）、吉西他濱（Gemcitabine）、伊立替康（Irinotecan）、多西他賽（Docetaxel）164第三代化療新藥：近年來，經(jīng)國際多中心隨機對照研究已證明第三代164化療原則1組織學(xué)或細胞學(xué)診斷為NSCLC的病人嚴格掌握適應(yīng)證，必須在有癌癥化療藥物應(yīng)用經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下進行機體狀況（KPS或ECOG評分）和器官功能狀況制定。凡KPS評分＜60%或ECOG＞2分化療宜慎用化療原則1組織學(xué)或細胞學(xué)診斷為NSCLC的病人165強調(diào)根據(jù)體表面積計算藥物劑量；特殊需要