難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍病的治療進(jìn)展課件

難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍病的治療進(jìn)展難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍病的治療進(jìn)展1中國人潰瘍病年發(fā)病率0.84‰潰瘍愈合率：90％5%-10%潰瘍延遲愈合,不愈合或復(fù)發(fā)頻繁潰瘍?yōu)槭裁磿?huì)難治和復(fù)發(fā)?中國人潰瘍病年發(fā)病率0.84‰潰瘍?yōu)槭裁磿?huì)難治和復(fù)發(fā)?2難治性潰瘍的定義標(biāo)準(zhǔn)劑量H2-RA或PPI正規(guī)治療 GU:H2-RAx3月，PPIx8周 DU:H2-RAx2月，PPIx6周潰瘍不愈，愈合緩慢，復(fù)發(fā)頻繁難治性潰瘍的定義標(biāo)準(zhǔn)劑量H2-RA或PPI正規(guī)治療3潰瘍難治的可能因素高胃酸狀態(tài)HP持續(xù)感染潰瘍復(fù)發(fā)難治NSAID和膽鹽、酒精、吸煙潰瘍愈合質(zhì)量依從性差對(duì)制酸藥耐藥非消化性潰瘍：克羅恩病，胃癌潰瘍難治的可能因素高胃酸狀態(tài)潰瘍復(fù)發(fā)難治NSAID和依從性差4

增加基礎(chǔ)酸排量-27.2%吸煙者-27.2%未知-45.6%HP(＋)HP(－)增加HP(＋)HP(－)51983年Warren&Marshall：“NoHp,noulcer”－無幽門螺桿菌無潰瘍消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第2階段－無Hp無潰瘍2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)1983年消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第2階段2005年諾貝爾6

Hp毒力和致病性被揭示——確認(rèn)是慢性胃炎、潰瘍病的主要病因——胃癌、MLAT淋巴瘤的重要因素——根除H.pylori已達(dá)成共識(shí)

Hp毒力和致病性被揭示7持續(xù)Hp感染Hp耐藥順從性差方案不對(duì)，療程劑量不足持續(xù)Hp感染8臨床分離Hp菌株：347 克拉霉素耐藥率：13％ 甲硝唑耐藥率： 25% 阿莫西林耐藥率：0.9%

DuckWM,EmergInfectDis10(6):1088–1094,2004臨床分離Hp菌株：3479全球抗生素耐藥現(xiàn)狀克拉霉素(5-25%)甲硝唑(發(fā)展中國家50-80%)四環(huán)素(0-5%)阿莫西林(0-1%)

WGO-OMGE臨床指南2006全球抗生素耐藥現(xiàn)狀10全國Hp耐藥流行病學(xué)調(diào)查全國17個(gè)中心共入組910例

Hp對(duì)克拉霉素耐藥率24.9%甲硝唑72.2%阿莫西林3.1%全國Hp耐藥流行病學(xué)調(diào)查全國17個(gè)中心11Hp根除率和血清抗體檢測LCA組為82.9%LCM組69.4%血清抗體檢測結(jié)果：CagA-IgG78.0%

Ure-IgG93.2%，Hsp60-IgG14.7%Hp根除率和血清抗體檢測LCA組為82.9%12Hp耐藥菌株對(duì)根除治療的影響Hp耐藥菌株對(duì)根除治療的影響13Hp耐藥菌株對(duì)根除治療的影響

Hp耐藥菌株對(duì)根除治療的影響1467H.pylori菌株克拉霉素和甲硝唑耐藥率：91％and82.1%兩者耐藥：77.6%阿莫西林和四環(huán)素耐藥率：078％對(duì)左氧氟沙星敏感

BrancaG,IntJAntimicrobAgents.2004Nov;24(5):433-8.67H.pylori菌株1594例兩次根除失敗克拉霉素和甲硝唑耐藥率：95％and100%左氧氟沙星：31％阿莫西林和四環(huán)素耐藥率：0

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.94例兩次根除失敗16依從性93例Hp感染患者服藥>60%－Hp根除率96％服藥<60%－Hp根除率69％

GrahamDY;Gastroenterology1992Feb;102(2):493-6.依從性93例Hp感染患者17非Hp相關(guān)性潰瘍

服用NSAIDH.pylori試驗(yàn)假陰性遺傳易感性胃酸分泌過多（特發(fā)性，胃泌素瘤）非消化性潰瘍：胃癌，克羅恩病非Hp相關(guān)性潰瘍

服用NSAID18年齡65歲：UGIB最密切因素既往消化性潰瘍或并發(fā)癥史大劑量，聯(lián)合服用NSAIDs同時(shí)服用激素頻繁換用不同NSAIDs藥NSAIDs合用小劑量阿斯匹林服用NSAIDs的高危因素年齡65歲：UGIB最密切因素服用NSAIDs的高危因素19難治性潰瘍60例對(duì)照組（非難治性潰瘍）54例難治性潰瘍組40%服用NSAID(P<0.006)血小板環(huán)氧合酶活性檢測：43.7%隱匿性使用NSAID

LanasAI，Gastroenterology1995Oct;109(4):1124-33.

難治性潰瘍60例20Hp試驗(yàn)假陰性

近期使用抗生素或bismuth（至少停用4周）PPIs（至少停用1-2周）消化道出血取樣本過少Hp試驗(yàn)假陰性

近期使用抗生素或bismuth（至少停用421

胃酸分泌過多

特發(fā)性胃竇G細(xì)胞增生胃泌素瘤

胃酸分泌過多

特發(fā)性22任何難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍需排除胃泌素瘤

JAMESL.DigestiveDiseasesandSciences,2005;50:1999－2008任何難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍需排除胃泌素瘤23血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明顯升高繼發(fā)性高胃泌素血癥(萎縮性胃炎）特發(fā)性胃酸增多：（餐后胃酸增多，胃排空加快）使用PPI胰泌素刺激試驗(yàn)有助于鑒別血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明顯升高24危險(xiǎn)因素2416例患者H.pylori感染

(oddsratio[OR],4.3;

95%CI,2.2–8.3)吸煙(OR,3.8;CI,1.7–9.8)應(yīng)急(OR,3.0;CI,1.4–6.6)

RosenstockS,Gut2003；52(2):186–193危險(xiǎn)因素2416例患者25難治性消化性潰瘍危險(xiǎn)或不配合因素持續(xù)性HP感染非HP相關(guān)性潰瘍吸煙飲酒應(yīng)激NSAID，阿司匹林抗生素抵抗大劑量PPI初始四聯(lián)療法細(xì)菌培養(yǎng)靶向治療特發(fā)性高酸分泌遺傳易患Zollinger-Ellision綜合征HP檢測假陰性難治性消化性潰瘍危險(xiǎn)或不配合因素持續(xù)性HP感染非HP相關(guān)性潰26復(fù)發(fā)性潰瘍復(fù)發(fā)性潰瘍27潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素Hp，NSAID愈合質(zhì)量并發(fā)癥難治性潰瘍嚴(yán)重疤痕形成潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素Hp，NSAID28

潰瘍病治療現(xiàn)狀11983例調(diào)查潰瘍病年患病率0.84‰潰瘍病平均愈合率86%---95%左右HP根除后潰瘍年復(fù)發(fā)率6.45%HP陽性潰瘍年復(fù)發(fā)率達(dá)23.33%

SIJMJournalofZhejiangUniversity(SCIENCE)2000;1:227-228姒健敏中華內(nèi)科雜志2000;39:153-155潰瘍病治療現(xiàn)狀11983例調(diào)查潰瘍病年患病率29潰瘍愈合質(zhì)量潰瘍愈合質(zhì)量30潰瘍愈合質(zhì)量概念1990年，Tarnawski.所謂愈合的實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍事實(shí)存在著許多組織學(xué)

和超微結(jié)構(gòu)異常1990年末，Tarnawski.首次提出潰瘍愈合質(zhì)量的概念：認(rèn)為潰瘍愈合不僅需粘膜缺失的修復(fù)，更需要粘膜下組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建潰瘍愈合質(zhì)量概念1990年，Tarnawski.31影響潰瘍愈合質(zhì)量的因素H.pylori感染胃腸激素嚴(yán)重疤痕粘膜血流減少抗?jié)兯幬锸褂貌划?dāng)影響潰瘍愈合質(zhì)量的因素H.pylori感染32潰瘍愈合質(zhì)量的判斷(1)組織學(xué)判斷(2周,2、3、4月)

初愈潰瘍:

1.粘膜厚度薄25-45%,腺體分化不良,細(xì)胞變性

2.腺體明顯擴(kuò)大,腺體分化差,結(jié)締組織多

3.支持性微血管網(wǎng)明顯減少

潰瘍愈合質(zhì)量的判斷(1)組織學(xué)判斷(2周,2、3、4月)33潰瘍愈合質(zhì)量判斷(2)EUS判斷.一年隨訪復(fù)發(fā)率高質(zhì)量:粘膜厚度正常,粘膜下結(jié)構(gòu)清楚,無低回聲團(tuán)塊；復(fù)發(fā)率4.5%中質(zhì)量:粘膜厚度較薄或粘膜下有低回聲團(tuán)塊存在；復(fù)發(fā)率40.9%低質(zhì)量:粘膜厚度薄和粘膜下低回聲團(tuán)塊存在；復(fù)發(fā)率75%KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85潰瘍愈合質(zhì)量判斷(2)EUS判斷.一年隨訪復(fù)發(fā)率KIMU34潰瘍愈合質(zhì)量判斷(3)普通胃鏡判斷.EUS評(píng)估質(zhì)量S1(Sa)紅色疤痕期,高質(zhì)量21.1%(11/52例)S2(Sb/Sc)白色疤痕期(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕)高質(zhì)量70.4%(19/27例)潰瘍愈合高質(zhì)量在3個(gè)月后Sc中評(píng)價(jià)最高KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85潰瘍愈合質(zhì)量判斷(3)普通胃鏡判斷.EUS評(píng)估質(zhì)量35潰瘍愈合中胃腸激素作用整個(gè)過程受EGF及EGFR調(diào)控上皮(腺體)生長:EGF、TGF-a肉芽組織：bFGF、VEGF、IL-GH、KCGH、HCGH、PGE、三葉肽胃腸激素主要來自局部新生的上皮細(xì)胞潰瘍愈合中胃腸激素作用整個(gè)過程受EGF及EGFR調(diào)控3674例胃潰瘍TGF-betaandTGF-betareceptorII在愈合良好潰瘍組織中呈高表達(dá)，在愈合不良潰瘍組織中低表達(dá)或缺如

ShihSC;WorldJGastroenterol.2005Jan7;11(1):136-41.74例胃潰瘍37診斷胃鏡＋活檢H.pylori假陰性（停PPI至少1－2周）無明顯胃炎——NSAID難治性胃潰瘍——胃癌 血清胃泌素測定——PPI診斷胃鏡＋活檢38難治、復(fù)發(fā)潰瘍治療

有效根除Hp改用COX-2抑制劑有效抑制胃酸注重潰瘍愈合質(zhì)量難治、復(fù)發(fā)潰瘍治療

有效根除Hp39推薦的根除Hp治療方案張萬岱，中華消化雜志-2004；24：126推薦的根除Hp治療方案張萬岱，中華消化雜志-2004；24：40推薦的根除Hp治療方案

張萬岱，中華消化雜志-2004；24：126推薦的根除Hp治療方案

張萬岱，中華消化雜志-2004；2441PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+鉍劑＋甲硝唑+四環(huán)素（RBC+四環(huán)素＋甲硝唑）內(nèi)鏡，培養(yǎng)，抗菌譜甲硝唑敏感克拉霉素耐藥甲硝唑耐藥克拉霉素耐藥克拉霉素敏感甲硝唑耐藥RBC+甲硝唑＋四環(huán)素或阿莫西林RBC+克拉霉素＋四環(huán)素或阿莫西林PPI+阿莫西林＋利福布汀PPI+阿莫西林＋左氧氟沙星PPI+鉍劑＋四環(huán)素WGO-OMGE臨床指南2006PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+鉍劑＋甲硝唑+四環(huán)素內(nèi)鏡，42547例患者levofloxacin+amoxicillin+PPI（LAP）bismuth+tetracycline+metronidazole+PPI（BTMP）LAP優(yōu)于BTMPLAP10天和7天Hp根除率87%和68%500mg/qd=250mgbid

SaadAJ,AmJGastroenterol.2006Mar;101(3):488-96.

547例患者43 若治療失敗，建議行藥敏試驗(yàn)，以避免使用Hp耐藥的抗生素。WGO-OMGE臨床指南2006 若治療失敗，建議行藥敏試驗(yàn)，以避免使用Hp耐藥的抗生素。W441周四聯(lián)療法：omeprazole,bismuth,doxycyclineandamoxicillin1周三聯(lián)療法：omeprazole,amoxicillinandlevofloxacinorclarithromycin.根除率：92%和80％

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.1周四聯(lián)療法：omeprazole,bismuth,45影響PPI療效的因素生物利用度食物藥物代謝－肝細(xì)胞色素系統(tǒng)（CYP2C同功酶）胃酸高分泌藥物抵抗影響PPI療效的因素生物利用度46胃酸和胃內(nèi)PH測定潰瘍愈合：pH>4超過90％——減少酸暴露，胃蛋白酶產(chǎn)生pH<2——潰瘍不愈合胃酸和胃內(nèi)PH測定47胃粘膜保護(hù)作用對(duì)潰瘍愈合質(zhì)量

影響的臨床研究

30例胃潰瘍患者ABC（PPI+兩種抗生素1W）（PPI+兩種抗生素1W）（PPI+兩種抗生素1W）

↓↓↓PPI+柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑5WPPI5W柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑5W復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑6W停藥柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑6W復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡復(fù)查胃鏡↓超聲胃鏡隨訪1Y隨訪1Y隨訪1Y姒健敏，吳加國，曹倩.胃潰瘍愈合質(zhì)量初探.中華消化雜志2003；23（6）：374-376

SiJM,CaoQ,WuJG.Qualityofgastriculcerhealingevaluatedbyendoscopicultrasonography.WorldJGastroenterol2005;11(22):3461-3464胃粘膜保護(hù)作用對(duì)潰瘍愈合質(zhì)量

影響的臨床研究48A組B組C組病例數(shù)91112性別（男/女）2：73：84：8年齡（歲，均數(shù)）43.347.153.3潰瘍直徑（mm）8.49.19.5潰瘍部位（胃竇/胃角/胃體）3：4：25：3：34：5：3治療前H..pylori陽性899治療后H.pylori陽性001注：潰瘍直徑應(yīng)用超聲內(nèi)鏡圖像測定,三組結(jié)果均無顯著性差異臨床資料A組B組C組病例數(shù)91112性別（男/女）2：73：84：849觀察內(nèi)容（1）胃鏡直視下觀察指標(biāo)：潰瘍部位（胃體、胃角、胃竇）潰瘍瘢痕期獲得率，包括：潰瘍S2期獲得率潰瘍S期（S1期+S2期）獲得率H.pylori感染狀況：應(yīng)用尿素酶試驗(yàn)，分陽性或陰性觀察內(nèi)容（1）胃鏡直視下觀察指標(biāo)：50觀察內(nèi)容（2）內(nèi)鏡超聲下觀察指標(biāo)潰瘍大小，包括：治療前潰瘍直徑（D1）治療6周后潰瘍直徑（D2）治療6周后潰瘍直徑縮小率，其計(jì)算公式如下：治療6周后潰瘍直徑縮小率＝（D1-D2）/D1×100%治療前胃潰瘍肌層破損長度（L1）潰瘍低回聲總面積(A1)治療6周后胃潰瘍肌層破損長度(L2)潰瘍低回聲總面積(A2)；治療6周后潰瘍肌層破損長度縮小率潰瘍低回聲總面積縮小率，其計(jì)算公式如下：潰瘍肌層破損長度縮小率＝（L1-L2）/L1×100%潰瘍低回聲總面積縮小率＝（A1-A2）/A1×100%觀察內(nèi)容（2）內(nèi)鏡超聲下觀察指標(biāo)51

潰瘍病推薦方案有效抗HP治療一周制酸劑+柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑4-6周黏膜保護(hù)劑12周或者SC愈合潰瘍病推薦方案有效抗HP治療一周52結(jié)語難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍和多種因素有關(guān) 特別是Hp和NSAID對(duì)于頑固性潰瘍要注意排除其他病因治療：重視潰瘍愈合質(zhì)量結(jié)語難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍和多種因素有關(guān)53

謝謝大家！謝謝大家！54難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍病的治療進(jìn)展難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍病的治療進(jìn)展55中國人潰瘍病年發(fā)病率0.84‰潰瘍愈合率：90％5%-10%潰瘍延遲愈合,不愈合或復(fù)發(fā)頻繁潰瘍?yōu)槭裁磿?huì)難治和復(fù)發(fā)?中國人潰瘍病年發(fā)病率0.84‰潰瘍?yōu)槭裁磿?huì)難治和復(fù)發(fā)?56難治性潰瘍的定義標(biāo)準(zhǔn)劑量H2-RA或PPI正規(guī)治療 GU:H2-RAx3月，PPIx8周 DU:H2-RAx2月，PPIx6周潰瘍不愈，愈合緩慢，復(fù)發(fā)頻繁難治性潰瘍的定義標(biāo)準(zhǔn)劑量H2-RA或PPI正規(guī)治療57潰瘍難治的可能因素高胃酸狀態(tài)HP持續(xù)感染潰瘍復(fù)發(fā)難治NSAID和膽鹽、酒精、吸煙潰瘍愈合質(zhì)量依從性差對(duì)制酸藥耐藥非消化性潰瘍：克羅恩病，胃癌潰瘍難治的可能因素高胃酸狀態(tài)潰瘍復(fù)發(fā)難治NSAID和依從性差58

增加基礎(chǔ)酸排量-27.2%吸煙者-27.2%未知-45.6%HP(＋)HP(－)增加HP(＋)HP(－)591983年Warren&Marshall：“NoHp,noulcer”－無幽門螺桿菌無潰瘍消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第2階段－無Hp無潰瘍2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)與生理學(xué)獎(jiǎng)1983年消化性潰瘍認(rèn)識(shí)的第2階段2005年諾貝爾60

Hp毒力和致病性被揭示——確認(rèn)是慢性胃炎、潰瘍病的主要病因——胃癌、MLAT淋巴瘤的重要因素——根除H.pylori已達(dá)成共識(shí)

Hp毒力和致病性被揭示61持續(xù)Hp感染Hp耐藥順從性差方案不對(duì)，療程劑量不足持續(xù)Hp感染62臨床分離Hp菌株：347 克拉霉素耐藥率：13％ 甲硝唑耐藥率： 25% 阿莫西林耐藥率：0.9%

DuckWM,EmergInfectDis10(6):1088–1094,2004臨床分離Hp菌株：34763全球抗生素耐藥現(xiàn)狀克拉霉素(5-25%)甲硝唑(發(fā)展中國家50-80%)四環(huán)素(0-5%)阿莫西林(0-1%)

WGO-OMGE臨床指南2006全球抗生素耐藥現(xiàn)狀64全國Hp耐藥流行病學(xué)調(diào)查全國17個(gè)中心共入組910例

Hp對(duì)克拉霉素耐藥率24.9%甲硝唑72.2%阿莫西林3.1%全國Hp耐藥流行病學(xué)調(diào)查全國17個(gè)中心65Hp根除率和血清抗體檢測LCA組為82.9%LCM組69.4%血清抗體檢測結(jié)果：CagA-IgG78.0%

Ure-IgG93.2%，Hsp60-IgG14.7%Hp根除率和血清抗體檢測LCA組為82.9%66Hp耐藥菌株對(duì)根除治療的影響Hp耐藥菌株對(duì)根除治療的影響67Hp耐藥菌株對(duì)根除治療的影響

Hp耐藥菌株對(duì)根除治療的影響6867H.pylori菌株克拉霉素和甲硝唑耐藥率：91％and82.1%兩者耐藥：77.6%阿莫西林和四環(huán)素耐藥率：078％對(duì)左氧氟沙星敏感

BrancaG,IntJAntimicrobAgents.2004Nov;24(5):433-8.67H.pylori菌株6994例兩次根除失敗克拉霉素和甲硝唑耐藥率：95％and100%左氧氟沙星：31％阿莫西林和四環(huán)素耐藥率：0

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.94例兩次根除失敗70依從性93例Hp感染患者服藥>60%－Hp根除率96％服藥<60%－Hp根除率69％

GrahamDY;Gastroenterology1992Feb;102(2):493-6.依從性93例Hp感染患者71非Hp相關(guān)性潰瘍

服用NSAIDH.pylori試驗(yàn)假陰性遺傳易感性胃酸分泌過多（特發(fā)性，胃泌素瘤）非消化性潰瘍：胃癌，克羅恩病非Hp相關(guān)性潰瘍

服用NSAID72年齡65歲：UGIB最密切因素既往消化性潰瘍或并發(fā)癥史大劑量，聯(lián)合服用NSAIDs同時(shí)服用激素頻繁換用不同NSAIDs藥NSAIDs合用小劑量阿斯匹林服用NSAIDs的高危因素年齡65歲：UGIB最密切因素服用NSAIDs的高危因素73難治性潰瘍60例對(duì)照組（非難治性潰瘍）54例難治性潰瘍組40%服用NSAID(P<0.006)血小板環(huán)氧合酶活性檢測：43.7%隱匿性使用NSAID

LanasAI，Gastroenterology1995Oct;109(4):1124-33.

難治性潰瘍60例74Hp試驗(yàn)假陰性

近期使用抗生素或bismuth（至少停用4周）PPIs（至少停用1-2周）消化道出血取樣本過少Hp試驗(yàn)假陰性

近期使用抗生素或bismuth（至少停用475

胃酸分泌過多

特發(fā)性胃竇G細(xì)胞增生胃泌素瘤

胃酸分泌過多

特發(fā)性76任何難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍需排除胃泌素瘤

JAMESL.DigestiveDiseasesandSciences,2005;50:1999－2008任何難治性和復(fù)發(fā)性潰瘍需排除胃泌素瘤77血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明顯升高繼發(fā)性高胃泌素血癥(萎縮性胃炎）特發(fā)性胃酸增多：（餐后胃酸增多，胃排空加快）使用PPI胰泌素刺激試驗(yàn)有助于鑒別血清胃泌素升高的原因胃泌素瘤：胃pH<5,血清胃泌素明顯升高78危險(xiǎn)因素2416例患者H.pylori感染

(oddsratio[OR],4.3;

95%CI,2.2–8.3)吸煙(OR,3.8;CI,1.7–9.8)應(yīng)急(OR,3.0;CI,1.4–6.6)

RosenstockS,Gut2003；52(2):186–193危險(xiǎn)因素2416例患者79難治性消化性潰瘍危險(xiǎn)或不配合因素持續(xù)性HP感染非HP相關(guān)性潰瘍吸煙飲酒應(yīng)激NSAID，阿司匹林抗生素抵抗大劑量PPI初始四聯(lián)療法細(xì)菌培養(yǎng)靶向治療特發(fā)性高酸分泌遺傳易患Zollinger-Ellision綜合征HP檢測假陰性難治性消化性潰瘍危險(xiǎn)或不配合因素持續(xù)性HP感染非HP相關(guān)性潰80復(fù)發(fā)性潰瘍復(fù)發(fā)性潰瘍81潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素Hp，NSAID愈合質(zhì)量并發(fā)癥難治性潰瘍嚴(yán)重疤痕形成潰瘍復(fù)發(fā)的影響因素Hp，NSAID82

潰瘍病治療現(xiàn)狀11983例調(diào)查潰瘍病年患病率0.84‰潰瘍病平均愈合率86%---95%左右HP根除后潰瘍年復(fù)發(fā)率6.45%HP陽性潰瘍年復(fù)發(fā)率達(dá)23.33%

SIJMJournalofZhejiangUniversity(SCIENCE)2000;1:227-228姒健敏中華內(nèi)科雜志2000;39:153-155潰瘍病治療現(xiàn)狀11983例調(diào)查潰瘍病年患病率83潰瘍愈合質(zhì)量潰瘍愈合質(zhì)量84潰瘍愈合質(zhì)量概念1990年，Tarnawski.所謂愈合的實(shí)驗(yàn)性胃潰瘍事實(shí)存在著許多組織學(xué)

和超微結(jié)構(gòu)異常1990年末，Tarnawski.首次提出潰瘍愈合質(zhì)量的概念：認(rèn)為潰瘍愈合不僅需粘膜缺失的修復(fù)，更需要粘膜下組織結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建潰瘍愈合質(zhì)量概念1990年，Tarnawski.85影響潰瘍愈合質(zhì)量的因素H.pylori感染胃腸激素嚴(yán)重疤痕粘膜血流減少抗?jié)兯幬锸褂貌划?dāng)影響潰瘍愈合質(zhì)量的因素H.pylori感染86潰瘍愈合質(zhì)量的判斷(1)組織學(xué)判斷(2周,2、3、4月)

初愈潰瘍:

1.粘膜厚度薄25-45%,腺體分化不良,細(xì)胞變性

2.腺體明顯擴(kuò)大,腺體分化差,結(jié)締組織多

3.支持性微血管網(wǎng)明顯減少

潰瘍愈合質(zhì)量的判斷(1)組織學(xué)判斷(2周,2、3、4月)87潰瘍愈合質(zhì)量判斷(2)EUS判斷.一年隨訪復(fù)發(fā)率高質(zhì)量:粘膜厚度正常,粘膜下結(jié)構(gòu)清楚,無低回聲團(tuán)塊；復(fù)發(fā)率4.5%中質(zhì)量:粘膜厚度較薄或粘膜下有低回聲團(tuán)塊存在；復(fù)發(fā)率40.9%低質(zhì)量:粘膜厚度薄和粘膜下低回聲團(tuán)塊存在；復(fù)發(fā)率75%KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85潰瘍愈合質(zhì)量判斷(2)EUS判斷.一年隨訪復(fù)發(fā)率KIMU88潰瘍愈合質(zhì)量判斷(3)普通胃鏡判斷.EUS評(píng)估質(zhì)量S1(Sa)紅色疤痕期,高質(zhì)量21.1%(11/52例)S2(Sb/Sc)白色疤痕期(Sb凹凸型白色疤痕/Sc平坦型白色疤痕)高質(zhì)量70.4%(19/27例)潰瘍愈合高質(zhì)量在3個(gè)月后Sc中評(píng)價(jià)最高KIMURAKet.alEndoscopicultrasonographic(EUS)evaluationofthequalityofgatriculcerhealing.Gastroenterol.Jpn1993May;28suppl5:178-85潰瘍愈合質(zhì)量判斷(3)普通胃鏡判斷.EUS評(píng)估質(zhì)量89潰瘍愈合中胃腸激素作用整個(gè)過程受EGF及EGFR調(diào)控上皮(腺體)生長:EGF、TGF-a肉芽組織：bFGF、VEGF、IL-GH、KCGH、HCGH、PGE、三葉肽胃腸激素主要來自局部新生的上皮細(xì)胞潰瘍愈合中胃腸激素作用整個(gè)過程受EGF及EGFR調(diào)控9074例胃潰瘍TGF-betaandTGF-betareceptorII在愈合良好潰瘍組織中呈高表達(dá)，在愈合不良潰瘍組織中低表達(dá)或缺如

ShihSC;WorldJGastroenterol.2005Jan7;11(1):136-41.74例胃潰瘍91診斷胃鏡＋活檢H.pylori假陰性（停PPI至少1－2周）無明顯胃炎——NSAID難治性胃潰瘍——胃癌 血清胃泌素測定——PPI診斷胃鏡＋活檢92難治、復(fù)發(fā)潰瘍治療

有效根除Hp改用COX-2抑制劑有效抑制胃酸注重潰瘍愈合質(zhì)量難治、復(fù)發(fā)潰瘍治療

有效根除Hp93推薦的根除Hp治療方案張萬岱，中華消化雜志-2004；24：126推薦的根除Hp治療方案張萬岱，中華消化雜志-2004；24：94推薦的根除Hp治療方案

張萬岱，中華消化雜志-2004；24：126推薦的根除Hp治療方案

張萬岱，中華消化雜志-2004；2495PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+鉍劑＋甲硝唑+四環(huán)素（RBC+四環(huán)素＋甲硝唑）內(nèi)鏡，培養(yǎng)，抗菌譜甲硝唑敏感克拉霉素耐藥甲硝唑耐藥克拉霉素耐藥克拉霉素敏感甲硝唑耐藥RBC+甲硝唑＋四環(huán)素或阿莫西林RBC+克拉霉素＋四環(huán)素或阿莫西林PPI+阿莫西林＋利福布汀PPI+阿莫西林＋左氧氟沙星PPI+鉍劑＋四環(huán)素WGO-OMGE臨床指南2006PPI+克拉霉素＋阿莫西林PPI+鉍劑＋甲硝唑+四環(huán)素內(nèi)鏡，96547例患者levofloxacin+amoxicillin+PPI（LAP）bismuth+tetracycline+metronidazole+PPI（BTMP）LAP優(yōu)于BTMPLAP10天和7天Hp根除率87%和68%500mg/qd=250mgbid

SaadAJ,AmJGastroenterol.2006Mar;101(3):488-96.

547例患者97 若治療失敗，建議行藥敏試驗(yàn)，以避免使用Hp耐藥的抗生素。WGO-OMGE臨床指南2006 若治療失敗，建議行藥敏試驗(yàn)，以避免使用Hp耐藥的抗生素。W981周四聯(lián)療法：omeprazole,bismuth,doxycyclineandamoxicillin1周三聯(lián)療法：omeprazole,amoxicillinandlevofloxacinorclarithromycin.根除率：92%和80％

CammarotaG,AlimentPharmacolTher.2004Apr1;19(7):789-95.1周四聯(lián)療法：omeprazole,bismuth,99影響PPI療效的因素生物利用度食物藥物代謝－肝細(xì)胞色素系統(tǒng)（CYP2C同功酶）胃酸高分泌藥物抵抗影響PPI療效的因素生物利用度100胃酸和胃內(nèi)PH測定潰瘍愈合：pH>4超過90％——減少酸暴露，胃蛋白酶產(chǎn)生pH<2——潰瘍不愈合胃酸和胃內(nèi)PH測定101胃粘膜保護(hù)作用對(duì)潰瘍愈合質(zhì)量

影響的臨床研究

30例胃潰瘍患者ABC（PPI+兩種抗生素1W）（PPI+兩種抗生素1W）（PPI+兩種抗生素1W）

↓↓↓PPI+柱狀細(xì)胞穩(wěn)定劑5W