2021難治性呼衰有分析推薦資料

難治性呼衰有分析(fēnxī)第一頁，共52頁。病史(bìnɡshǐ)摘要(例1)患者，女性，72歲，因胸悶伴乏力2天來診。血常規(guī)示W(wǎng)BC9.8×109/L，N%82.4%。D-二聚體。，NT-proBNP2799pg/ml。動脈血氣分析(吸氧)：，PaCO232mmHg，PaO2115mmHg。心電圖無異常(yìcháng)。胸片示兩肺少許炎癥陰影。肺動脈CTA示兩側(cè)肺動脈栓塞。當晚突發(fā)一過性意識障礙伴出冷汗、血壓下降及氧飽和度下降，考慮肺栓塞加重，即給rt-PA(50mg)溶栓等治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)，為進一步治療收入院。第二頁，共52頁。入院(rùyuàn)后治療(例1)入院后下肢彩超示患者右側(cè)(yòucè)腘靜脈及脛后靜脈血栓形成，給予低分子肝素鈉5000IUq12hiH及華法林2.5mgqdp.o.抗凝治療，同時予抗感染、化痰及營養(yǎng)支持治療。入院第2天查凝血功能示：PT秒，INR。入院第5天行肺動脈造影+下腔靜脈濾器植入術(shù)。低分子肝素用5天停藥。至入院第8天復(fù)查凝血功能：PT秒，INR。之后逐步增加華法林劑量5mg/d×3d，×4d，10mg/d×6d，同時監(jiān)測凝血功能。至入院第20天查PT為秒，INR為，仍未達到治療目標。第三頁，共52頁。INR監(jiān)測(jiāncè)情況(例1)第四頁，共52頁。達肝素鈉注射液5000IUiHq12hD1-D5NS100ml+頭孢吡肟2givgttbidD1-D13NS100ml+泮托拉唑40mgivgttqdD1-D14NS100ml+氨溴索針60mgivgttbidD1-NS250ml+丹參多酚酸鹽0.2givgttqdD1-D3NS100ml+前列(qiánliè)地爾10ugivgttqdD1-D115%GS500ml+水溶性維生素0.5g+復(fù)方維生素2ml+KCl1givgttqdD2-D20合并(hébìng)用藥1(例1)第五頁，共52頁。合并(hébìng)用藥2(例1)5%GS500ml+KCl1givgttqdD5-D8莫西沙星400mgivgttqdD13-開塞露20ml肛塞stD3、D4、D5、D6、D16-乳果糖口服(kǒufú)溶液15mlpoqdD4-D8，D11-麻仁軟膠囊1.2gpoqdD16-培哚普利片4mgpoqdD8-D10氨氯地平片5mgpoqdD11-第六頁，共52頁。

討論患者華法林劑量不斷增加(zēngjiā)，但PT及INR未達標的可能原因是什么？第七頁，共52頁。對于肺動脈血栓栓塞患者抗凝治療而言，華法林是最常用的抗凝藥物。一般認為INR達到之間較為理想。該患者華法林劑量從2.5mg/d逐步增至10mg/d，而INR僅從0.98增至1.19，未能達到理想目標。其可能的原因有：①患者存在華法林抵抗現(xiàn)象；②患者存在影響(yǐngxiǎng)華法林吸收、代謝的病理生理因素如腹瀉等；③患者的飲食中有影響(yǐngxiǎng)華法林抗凝作用的因素；④患者合并用藥與華法林存在藥效學或藥動學的相互作用，影響(yǐngxiǎng)了華法林的療效；⑤華法林藥品質(zhì)量存在問題。分析(fēnxī)(例1)第八頁，共52頁。臨床藥師仔細查閱該患者的病史資料及醫(yī)囑后，發(fā)現(xiàn)入院第2～20天靜脈給予復(fù)方維生素(諾維)2ml，每2ml復(fù)方維生素中含有(hányǒu)2mgVitK1。而華法林通過抑制VitK1依賴的凝血因子Ⅱ、VII、IX及X的合成發(fā)揮作用。因而推測該患者華法林治療效果不佳的原因可能為：VitK1與華法林存在藥效學的拮抗作用。分析(fēnxī)(例1)第九頁，共52頁。建議(jiànyì)及結(jié)果(例1)建議停用復(fù)方(fùfāng)維生素結(jié)果第十頁，共52頁。病史(bìnɡshǐ)摘要(例2)患者，男性，85歲，退休教師?？人钥忍?0余年，時有發(fā)作，以冬春季節(jié)為主。20余年前開始出現(xiàn)活動后氣急，5年來氣急有所加重(jiāzhòng)，但仍能快步走平路1公里及爬5層樓梯不需中途休息，日常生活可自理。1周前受涼后咳嗽咳痰加重(jiāzhòng)，痰為黃白痰，伴胸悶氣急，夜間不能平臥。入當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)頭孢呋辛抗感染、二羥丙茶堿平喘等治療后不能緩解。逐漸加重(jiāzhòng)并出現(xiàn)全身水腫，口唇紫紺。當時動脈血氣分析(吸氧3L/min)：PH,PaCO279mmHg,PaO235mmHg,BE-b-9mmol/L。遂轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。急診室給予氣管插管，呼吸機輔助通氣。并于次日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。第十一頁，共52頁。既往(jìwǎnɡ)史：慢性鼻竇炎史50余年。糖尿病史10余年，高血壓病史10余年，慢性腎功能不全史6年。平時口服氨氯地平、纈沙坦血壓控制尚可。皮下注射胰島素控制血糖。50年前曾患肺結(jié)核，已治愈。3年前因肺部感染住院，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)出院。吸煙史30年，2包/天，共60年包，已戒煙35年。飲酒史60余年，白酒1兩/天。病史(bìnɡshǐ)摘要(例2)第十二頁，共52頁。體格檢查：氣管插管呼吸機支持通氣中。T36.5℃，BP120/56mmHg，HR90次/分，R：30次/分。神志淡漠，皮膚鞏膜無黃染，球結(jié)膜水腫。口唇無紫紺，顏面水腫，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，氣管居中。兩肺呼吸音稍粗，可聞及少量濕啰音。心律齊，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及(wèijí)，腹部無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。全身水腫。病史(bìnɡshǐ)摘要(例2)第十三頁，共52頁。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC3.10×1012/L，Hb100g/L，WBC8.6×109/L，N%65.9%，PLT300×109/L肝功能：基本正常腎功能：肌酐179μmol/L，尿素(niàosù)，尿酸598μmol/LD二聚體：血電解質(zhì)：鈉143mmol/L，鉀，氯104mmol/L，鈣，磷空腹血糖：病史(bìnɡshǐ)摘要(例2)第十四頁，共52頁。入院(rùyuàn)診斷(例2)AECOPDⅡ型呼吸衰竭高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)2型糖尿病慢性腎功能不全第十五頁，共52頁。1.吸氧(FiO20.55)，氣管插管，呼吸機輔助通氣(SIMV模式，IMV15次/min，PSV20cmH2O，PEEP12cmH2O)2.鼻飼管，腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF-D)200mlq4h3.甲潑尼龍(nílóng)40mg+NS20mlivbid4.哌拉西林/他唑巴坦2.25g+NS100mlivgttq8h5.氨溴索30mg+NS100mlivgttq8h6.呋塞米20mg+NS20mlivbid7.咪達唑侖15mg/h微泵持續(xù)24h給藥監(jiān)護室治療(zhìliáo)方案(例2)第十六頁，共52頁。住院期間擇期行氣管切開。呼吸機參數(shù)調(diào)整：SIMV模式(móshì)，IMV8～15次/min，PSV15～20cmH20，PEEP6～12cmH20。藥物治療方案基本不變，但咪達唑侖劑量逐漸加大，最高至20mg/h，持續(xù)24h微泵給藥。住院第11天，加用得普利麻（得普利麻50mg/h+咪達唑侖15mg/h，持續(xù)24h微泵給藥）。監(jiān)護(jiānhù)治療方案(例2)第十七頁，共52頁。N%65.患者，男性，86歲。目前患者血氣PH偏酸，BE-b-12mmol/L。5g+NS100mlivgttq8h因膽囊穿孔、腹膜炎行膽囊摘除術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管，呼吸機輔助通氣治療(zhìliáo)。第二十六頁，共52頁。中/長鏈脂肪乳注射液250mlivgttqd咪達唑侖15mg/h微泵持續(xù)24h給藥病情特殊(tèshū)高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)吸煙史30年，2包/天，共60年包，已戒煙35年。第四十二頁，共52頁?；颊吆羲サ淖羁赡茉驗?yīnwèi)藥物不良反應(yīng)，即青霉素過敏導(dǎo)致喉頭水腫，肺炎可能是繼發(fā)性改變。該患者(huànzhě)呼吸衰竭的原因是什么？并于次日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室。其可能的原因有：①患者存在華法林抵抗現(xiàn)象；住院期間患者意識不清肺部感染控制浮腫消退動脈血氣分析(機械(jīxiè)通氣，F(xiàn)iO20.4)：，PaCO235mmHg，PaO297mmHg，BE-b-12mmol/L，SaO2%99%臨床醫(yī)師認為目前患者無撤機條件監(jiān)護(jiānhù)治療方案(例2)第十八頁，共52頁。

討論醫(yī)生(yīshēng)判斷患者不能撤機，我們還能從哪些方面入手促進撤離呼吸機？第十九頁，共52頁。1.鎮(zhèn)靜劑咪達唑侖具有明顯的鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、抗焦慮藥理作用，得普利麻是一種短效的全身麻醉藥。兩種藥物都有呼吸抑制作用。抑制呼吸中樞，使患者自主呼吸不足，若無呼吸機輔助通氣支持，導(dǎo)致(dǎozhì)PaCO2升高，造成停機困難。且用藥后患者意識不清，也不利于停機和咳嗽。分析(fēnxī)(例2)第二十頁，共52頁。2.代謝性酸中毒慢阻肺患者自主呼吸PaCO2較高，要求HCO3-增高(zēnggāo)來代償。目前患者血氣PH偏酸，BE-b-12mmol/L。如果自主呼吸，酸血癥會加重，患者氣急也加重，造成撤機失敗。pH＝6.1+lg([HCO3-2)分析(fēnxī)(例2)第二十一頁，共52頁。建議(jiànyì)及結(jié)果(例2)建議停用鎮(zhèn)靜劑補充碳酸氫鈉(tànsuānqīnɡnà)結(jié)果成功撤機第二十二頁，共52頁。病史(bìnɡshǐ)摘要(例3)患者，男性，58歲，工人(gōngrén)。3天前出現(xiàn)發(fā)熱伴咽痛，當?shù)蒯t(yī)院診斷為急性咽炎。給予左氧氟沙星0.5g+甲硝唑，每日1次，靜脈滴注2天，癥狀無明顯改善。后換用青霉素640萬U+甲硝唑，每日1次，靜脈滴注，用藥結(jié)束后回家途中（約15min左右）突感呼吸困難，立即被送當?shù)蒯t(yī)院急診。當時體格檢查發(fā)現(xiàn)神志不清，HR120bpm，BP121/63mmHg。SaO280%。動脈血氣分析（吸氧5L/min）：pH，PaCO280mmHg，PaO250mmHg。一度出現(xiàn)過低血壓（80/60mmHg）。經(jīng)口氣管插管，呼吸機輔助通氣，多巴胺升壓處理后好轉(zhuǎn)。以急性咽炎，ARDS轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。第二十三頁，共52頁。既往史：原發(fā)性高血壓病史10余年，平時口服福辛普利片（10mg，qd），血壓控制可。無疫區(qū)接觸史，無煙酒等不良嗜好。體格檢查：氣管插管呼吸機支持通氣中。T37℃，BP120/40mmHg，HR80次/分，R20次/分。神清，精神佳，皮膚鞏膜(gǒngmó)無黃染。雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，略蒼白。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，兩肺呼吸音粗，可聞及較多濕啰音。心律齊，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫，足背動脈良好。病史(bìnɡshǐ)摘要(例3)第二十四頁，共52頁。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC3.66×1012/L，Hb120g/L，WBC16.6×109/L，N88.9%，PLT288×109/L肝功能：TB6μmol/L，ALT70U/L，AST56U/L，TP58g/L，ALB36g/L，LDH264U/L，γ-GT130U/L腎功能：正常心電圖：竇性心動過速、ST-T改變心肌(xīnjī)酶譜：，，肌紅蛋白130ng/mlD二聚體：血電解質(zhì)：鈉145mmol/L，鉀，氯114mmol/L胸部X線：兩肺滲出性病變病史(bìnɡshǐ)摘要(例3)第二十五頁，共52頁。入院(rùyuàn)診斷(例3)1.呼吸衰竭2.急性咽炎3.重癥肺炎(fèiyán)4.原發(fā)性高血壓病第二十六頁，共52頁。入院(rùyuàn)后治療方案(例3)1.氧療，機械通氣2.美羅培南0.5g+NS100mlivgttq8h3.氨溴索30mg+NS100mlivgttbid次日停止氧療，停用呼吸機，自主呼吸空氣下動脈血氣分析：pH，PaCO229mmHg，PaO291mmHg。遂拔出氣管插管。1min后患者即感胸悶氣急，呼吸困難，面色發(fā)紺，神志不清(shénzhìbùqīnɡ)。聽診：吸氣相哮鳴音。指尖氧飽和度直線下降，心率增快至147次/分。立即給予重新氣管插管并呼吸機輔助通氣，2min后患者生命體征好轉(zhuǎn)，氧飽和度恢復(fù)正常，神志轉(zhuǎn)清。第二十七頁，共52頁。

討論該患者(huànzhě)呼吸衰竭的原因是什么？第二十八頁，共52頁。分析(fēnxī)(例3)從病理生理上1.血氣分析顯示(xiǎnshì)PaCO2升高，PaO2降低，屬Ⅱ型呼衰，因此是通氣衰竭不是換氣衰竭，不考慮ARDS。2.患者是大氣道阻塞。因為患者表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣相哮鳴音；氣管插管見效迅速；氣管插管拔管后立即惡化。第二十九頁，共52頁。從藥理上患者呼衰的最可能原因為(yīnwèi)藥物不良反應(yīng)，即青霉素過敏導(dǎo)致喉頭水腫，肺炎可能是繼發(fā)性改變。因為(yīnwèi)呼吸困難發(fā)生于用藥后15min左右，時間上是吻合的。分析(fēnxī)(例3)第三十頁，共52頁。建議(jiànyì)禁用青霉素類藥物靜脈滴注糖皮質(zhì)激素喉頭噴霧糖皮質(zhì)激素結(jié)果一周后成功拔管出院建議(jiànyì)及結(jié)果(例3)第三十一頁，共52頁。病史(bìnɡshǐ)摘要(例4)患者，男性，86歲。因膽囊穿孔、腹膜炎行膽囊摘除術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭，給予氣管插管，呼吸機輔助通氣治療(zhìliáo)。并轉(zhuǎn)入當?shù)蒯t(yī)院重癥監(jiān)護室。因不能及早撤機，行氣管切開術(shù)繼續(xù)機械通氣?；颊咦≡浩陂g反復(fù)肺部感染，曾用“頭孢呋辛、頭孢哌酮、頭孢他啶、替考拉寧”等抗菌藥物治療(zhìliáo)。住院3個月不能撤機，轉(zhuǎn)入我院進一步治療(zhìliáo)?；颊呖人钥忍?0余年，曾做肺功能FEV1/FVC為43%，F(xiàn)EV1占預(yù)計值百分比為46%，診斷為COPD。吸煙史30年，包/天，共45年包，已戒煙20年。第三十二頁，共52頁。病史(bìnɡshǐ)摘要(例4)體格檢查：氣管切開呼吸機支持通氣(tōngqì)中。T37.5℃，BP110/66mmHg，HR85次/分，R：20次/分。體型消瘦，營養(yǎng)不良。神志清晰，皮膚鞏膜無黃染，球結(jié)膜無水腫?？诖綗o紫紺，全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，氣管居中。桶狀胸，叩診雙肺過清音。兩肺呼吸音稍粗，雙肺可聞及濕啰音。心律齊，心界不大，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝脾肋下未及，腹部無壓痛及反跳痛，移動性濁音陰性。頸后、背部、腰和臀部以及雙下肢凹陷性水腫。第三十三頁，共52頁。實驗室檢查：血常規(guī)：RBC3.35×1012/L，Hb103g/L，WBC9.6×109/L，N75.7%，PLT315×109/L肝功能：總蛋白50g/L，白蛋白27g/L，前白蛋白，其余基本正常(zhèngcháng)腎功能：正常(zhèngcháng)血電解質(zhì)：基本正常(zhèngcháng)動脈血氣分析(機械通氣，F(xiàn)iO20.4)：，PaCO239mmHg，PaO295mmHg，SaO2%96%病史(bìnɡshǐ)摘要(例4)第三十四頁，共52頁。

討論患者不能撤機的可能(kěnéng)原因有哪些？我們能從哪些方面入手優(yōu)化治療方案？第三十五頁，共52頁。患者不能撤機的原因：患者膽囊摘除術(shù)后，營養(yǎng)攝入不足，且未給予靜脈營養(yǎng)，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。同時存在肺部感染(gǎnrǎn)，消耗較大。檢查示血漿白蛋白濃度僅為27g/L。營養(yǎng)不良可引起以下病理生理改變：①呼吸肌無力，呼吸動力不足；②低蛋白血癥導(dǎo)致肺水腫，呼吸阻力增加；③營養(yǎng)不良導(dǎo)致感染(gǎnrǎn)難以控制。分析(fēnxī)(例4)第三十六頁，共52頁。1.加強鼻飼(bísì)飲食2.白蛋白10givgttbid3.呋塞米20mg+NS20mlivbid（用于白蛋白后）4.復(fù)方氨基酸500mlivgttqd5.中/長鏈脂肪乳注射液250mlivgttqd6.水溶性維生素0.5g+復(fù)方維生素2ml+5%GS500mlivgttqd建議(jiànyì)(例4)第三十七頁，共52頁。補充胃腸和靜脈營養(yǎng)可以：1.提高血漿白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，減輕肺水腫；2.增加呼吸肌力量，增強呼吸動力；3.改善(gǎishàn)全身營養(yǎng)狀況，感染容易控制。

分析(fēnxī)(例4)第三十八頁，共52頁。撤機后出院(chūyuàn)。結(jié)果(jiēguǒ)(例4)第三十九頁，共52頁。難治性疾病(jíbìng)假性難治病真性(zhēnxìng)難治病混合性難治病第四十頁，共52頁。難治性疾病(jíbìng)的含義治療無效病程遷延(qiānyán)或轉(zhuǎn)為慢性反復(fù)發(fā)作遺留結(jié)構(gòu)損害或功能障礙發(fā)生嚴重不良反應(yīng)第四十一頁，共52頁。什么(shénme)是真性難治性疾病客觀因素造成經(jīng)過醫(yī)護人員努力(nǔlì)能否由難治轉(zhuǎn)為易治？一般可以！第四十二頁，共52頁。什么(shénme)是假性難治性疾病由