麻醉中機(jī)械通氣管理課件

機(jī)械通氣

機(jī)械通氣

1人工呼吸機(jī)的工作原理及類型

定壓型：壓力切換，氣道壓力穩(wěn)定，潮氣量變化。定時(shí)型：時(shí)間切換，通氣壓力受呼吸道阻力影響流速轉(zhuǎn)換型。高頻通氣。人工呼吸機(jī)的工作原理及類型

定壓型：壓力切換，氣道壓力穩(wěn)定，2常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)癥

CNS疾病：如外傷、出血、藥物中毒等.N-M疾病：多發(fā)性肌炎、G-L綜合癥等.S-M疾?。喝缧夭客鈧?、皮肌炎等.肺部疾?。喝鏑OPD、ARDS、重癥哮喘、肺栓塞、肺炎等.圍手術(shù)期：心、胸、腹和神外科手術(shù)等。常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)癥

CNS疾?。喝缤鈧?、出血、藥物中毒等.3行機(jī)械通氣指征

呼吸生理指標(biāo)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，既應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣治療：

RR>正常3倍或<1/3者。自主VT<正常1/3者。

VD/VT>60%者。肺活量〈10-15ml/kg者。行機(jī)械通氣指征

呼吸生理指標(biāo)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，既應(yīng)開(kāi)4行機(jī)械通氣指征

PaCO2>50mmHg(COPD除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。PaO2<正常值1/3者。P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。行機(jī)械通氣指征

PaCO2>50mmHg(COPD除外)5行機(jī)械通氣指征

P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純氧)者。最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓）。肺內(nèi)分流（Qs/Qt）>15%者。行機(jī)械通氣指征

P(A-a)O2>300mmHg(FiO6病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同

COPD呼吸衰竭急性惡化：（1）嚴(yán)重CO2潴留表現(xiàn)、意識(shí)障礙或昏迷（2）RR>30-40次/分、呼吸淺慢或受抑制。（3）吸氧時(shí)，PaO2<35-45mmHg。（4）失代償性呼酸,pH<7.20-7.25.病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同

COPD呼吸衰竭急性惡化：7病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同ARDS:吸氧濃度60%時(shí),(1)PaO2<60mmHg,(2)PaCO2>45mmHg,(3)pH<7.30.病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同ARDS:吸氧濃度60%時(shí),8病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同重癥哮喘:

(1)“哮喘死”。(2)搶救24-48小時(shí)后。（3）呼吸肌疲勞。（4）意識(shí)喪失。（5）低氧或代酸。（6）PaCO2>45mmHg,并有增高趨勢(shì).病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同重癥哮喘:9病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同N—M疾病:

1)Pimax<25mmHg2)VC<15ml/kg。3)RR>30-40次/分.病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同N—M疾病:10病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同缺血性心臟病及充血性心衰:1)嚴(yán)重缺氧;2)無(wú)合并嚴(yán)重心衰及致命性心率不齊的心肌梗塞患者,效果良好.病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同缺血性心臟病及充血性心衰:11病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同其它:藥物中毒：1)RR>30次/分；2)吸氧后,PaO2<60mmHg；3)咳嗽無(wú)力。外傷及術(shù)后1)FiO2=40%,PaO2<60mmHg；2)PaCO2>50mmHg.病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同其它:藥物中毒：12禁忌癥或相對(duì)禁忌癥

氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大泡；低血容量性休克未補(bǔ)充血容量前；嚴(yán)重肺出血；禁忌癥或相對(duì)禁忌癥

氣胸及縱隔氣腫未行引流者；13禁忌癥或相對(duì)禁忌癥

心肌梗塞；活動(dòng)性肺結(jié)核。出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。禁忌癥或相對(duì)禁忌癥

心肌梗塞；14呼吸機(jī)的操作方法與病人的連接：鼻/面罩；氣管插管（經(jīng)鼻、經(jīng)口）；氣管切開(kāi)；喉罩。經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管插管的比較：

呼吸機(jī)的操作方法與病人的連接：15經(jīng)口優(yōu)點(diǎn)：適合急救場(chǎng)合；減少死腔量；管腔相對(duì)大吸痰容易。缺點(diǎn)：導(dǎo)管容易移位、脫出；清醒病人不易長(zhǎng)時(shí)間耐受；口腔護(hù)理不方便；可引起牙齒、口腔出血。經(jīng)口優(yōu)點(diǎn)：適合急救場(chǎng)合；16

經(jīng)鼻

優(yōu)點(diǎn)易于耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)。易于固定。便于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食。缺點(diǎn)管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不適于急救。易發(fā)生鼻出血，鼻骨折。可有鼻竇炎、中耳炎等并發(fā)癥。經(jīng)鼻

優(yōu)點(diǎn)易于耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)。17通氣方式的選擇

方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

通氣方式的選擇

方保民18吸氣相送氣方式連續(xù)強(qiáng)制通氣方式---CMV；間歇強(qiáng)制通氣方式—IMV或同步

IMV—SIMV；壓力支持通氣方式—PSV；壓力控制通氣方式—PCV；強(qiáng)制（最?。┓昼姎饬客狻狹MV；吸氣相送氣方式19吸氣相送氣方式容量支持通氣方式—VSV；壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣方式—PRVC；成比率通氣—PAV；結(jié)合方式—SIMV+PSV，呼氣延遲，嘆氣。吸氣相送氣方式容量支持通氣方式—VSV；20吸-呼切換方式反比通氣—IRV。呼氣末狀態(tài)調(diào)定呼氣末正壓—PEEP；呼氣末負(fù)壓—NEEP。吸-呼切換方式反比通氣—IRV。21雙相狀態(tài)調(diào)定持續(xù)氣道正壓—CPAP；壓力釋放通氣—PRV；雙時(shí)相間歇?dú)獾勒龎骸狟iPAP。雙相狀態(tài)調(diào)定持續(xù)氣道正壓—CPAP；22

間歇正壓通氣---IPPV

或

機(jī)械控制通氣---CMV定容IPPV參數(shù)調(diào)節(jié)：TV，F(xiàn)，Ti和Tp,T切換,

Raw或C變化，通氣量恒定，易致氣壓傷。漏氣可通氣不足。優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：構(gòu)造簡(jiǎn)單，易操作，使用方便。缺點(diǎn)：人機(jī)對(duì)抗，通氣過(guò)度或不足，呼吸機(jī)依賴。Tp計(jì)算CS，氣體分布，藥物肺內(nèi)彌散，TE/Ti<15%,

用于肺泡萎陷或CS差的病人。間歇正壓通氣---IPPV或

機(jī)械控制通氣-23間歇正壓通氣----IPPV

或機(jī)械控制通氣------

CMVPEEPTpTiTEIPPV周期壓力峰壓定容IPPV0平臺(tái)壓時(shí)間0流速間歇正壓通氣----IPPV或機(jī)械控制通氣------24間歇指令性通氣----IMV定義：自主呼吸+IPPV，

總

MV=機(jī)械MV+自主MV。分類：1.單純IMV，2.同步IMV（SIMV）。優(yōu)點(diǎn)：1.保證有效通氣；2.利于呼吸肌鍛煉，撤機(jī)前手段；3.減少通氣不足或過(guò)度機(jī)會(huì)；

4無(wú)人機(jī)對(duì)抗。缺點(diǎn)：1.病情惡化，自主呼吸停止發(fā)生通氣不足或缺氧。2.呼吸功耗增加，易致呼吸肌疲勞。間歇指令性通氣----IMV定義：自主呼吸+IPPV，25SIMV的氣道壓力和流速圖觸發(fā)窗0PEEP峰壓壓力時(shí)間觸發(fā)水平SIMV時(shí)間0流速SIMV的氣道壓力和流速圖觸發(fā)窗0PEEP峰壓壓力時(shí)間觸發(fā)水26壓力支持通氣-----PSV定義：自主吸氣開(kāi)始--呼吸機(jī)送氣達(dá)到PS-吸氣流速/最高流速=25%--呼氣。特點(diǎn)：1.完全自主呼吸；2.TV=PS+自己吸氣；據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)自主f,Pins,T。3

.作功減少，舒適，利于呼吸肌疲勞恢復(fù)。用途：1，呼吸肌功能減弱者；2，撤機(jī)手段；3，與CPAP，SIMV，MMV合用保證通氣量和氧合。4，使人機(jī)協(xié)調(diào)減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。不足：自主呼吸變化--通氣不足或過(guò)度。壓力支持通氣-----PSV定義：自主吸氣開(kāi)始--呼吸機(jī)送氣27PSV的氣道壓力和流速圖0流速時(shí)間0PEEPPS水平氣道壓時(shí)間觸發(fā)水平PSV的氣道壓力和流速圖0流速時(shí)間0PEEPPS水平氣道壓時(shí)28呼氣末正壓---PEEP概念：呼氣終末氣道壓〉大氣壓。主要作用：

1頂托作用---小氣道開(kāi)放--CO2排出。

2呼氣末肺泡膨脹--FRC----利于氧合。主要適應(yīng)證：

1低氧血癥，尤其是ARDS；2

肺炎，肺水腫；3大手術(shù)后預(yù)防和治療肺不張；4

COPD患者，支撐小氣道---利于CO2排出。呼氣末正壓---PEEP概念：呼氣終末氣道壓〉大氣壓。29PEEP的不利影響：

1Pmean:心血管影響成正比=PEEP+Ppeak+Pplat+Ti。

2C--LCS：不好，影響小。

3右心前負(fù)荷下降。后負(fù)荷增加。4胸內(nèi)壓增加--ICP；門靜脈回流--消化系充血。成人PEEP>15--20cmH2O,兒童>12cmH2O，有不良影響。PEEP的不利影響：30PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高，F(xiàn)iO2

最低，無(wú)循環(huán)不利影響最小PEEP。一般10cmH2O，多數(shù)為4--6cmH2O。相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重循環(huán)功能障礙，低血容量，肺氣腫，氣胸和支氣管胸膜瘺等。PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高31持續(xù)氣道正壓--CPAP定義：持續(xù)正壓氣流---Pins和Pexp均>大氣壓。功能：1吸氣期--TV，吸氣省力，舒服。2呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP作用。持續(xù)氣道正壓--CPAP定義：持續(xù)正壓氣流---Pins32使用注意事項(xiàng)：1僅用于呼吸中樞正常，有自主呼吸病人。2插管病人可從2---5cmH2O開(kāi)始，最高〈25cmH2O；未插管病人，從2-10cmH2O，開(kāi)始，最高〈15cmH2O,〉2天改氣管插管。

持續(xù)氣道正壓--CPAP使用注意事項(xiàng)：持續(xù)氣道正壓--CPAP33持續(xù)氣道正壓--CPAP3未插管病人使用時(shí)防止胃擴(kuò)張，嘔吐，鼻腔炎等。4可和SIMV，MMV，PSV等方式合用。持續(xù)氣道正壓--CPAP3未插管病人使用時(shí)防止胃擴(kuò)張，嘔吐34呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

方保民35呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

吸入氧濃度（FiO2）:初上機(jī)時(shí)可高濃度吸氧，時(shí)間盡量的短，常用值<45%；>50%時(shí)警惕氧中毒；潮氣量（Vt）：常略大于自主潮氣量。一般按5-10ml/kg計(jì)；呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

吸入氧濃度（FiO2）:初上機(jī)時(shí)可高濃度吸36呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸頻率（RR）：依自主呼吸情況及原發(fā)病而定。常用范圍12-22次/分；吸呼比率（I/E）：依通氣、氧合、氣道壓等情況而定。常用值為1/2；呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸頻率（RR）：依自主呼吸情況及原發(fā)病而定37呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定氣道峰壓：PSV方式下使用，一般宜小于25mmHg。壓力支持水平：應(yīng)用于撤機(jī)階段，據(jù)潮氣量調(diào)定PS水平。呼吸末壓力值（PEEP或NEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定氣道峰壓：PSV方式下使用，一般宜小于25m38呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:一般置于–1--3cmH2O；流量觸發(fā)問(wèn)題；氣流波形（Waveform）：減速波可降低氣道峰壓。但據(jù)病情而定；呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:一般置于39呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定吸氣流速：多在40-60L/min。*關(guān)于嘆氣（sigh）呼吸的應(yīng)用:嘆氣呼吸常用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣中。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定吸氣流速：多在40-60L/min。40呼吸機(jī)的撤離

方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科呼吸機(jī)的撤離

方保民41

呼吸機(jī)的撤離

機(jī)械通氣的撤離（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過(guò)程（簡(jiǎn)稱撤機(jī)）。呼吸機(jī)的撤離

機(jī)械通氣的撤離（weaningfrom42撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握

目前撤機(jī)主要依據(jù)對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。以下指標(biāo)對(duì)估計(jì)病人的自主呼吸能力有幫助。1）呼吸泵功能的判定：

撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握

目前撤機(jī)主要依據(jù)對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨43撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)1）最大吸氣負(fù)壓>20-30cmH2O。2）肺活量>10-15ml/kg,第一秒末時(shí)間肺活量>10ml/kg（理想體重）。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸需要，可以44撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握3）潮氣量（Vt）>3-5ml/kg（理想體重）。4）靜息分鐘通氣量（MV）<10L/min，最大分鐘通氣量（MMV）>2×MV。呼吸頻率（RR）<25-30breats/min。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握3）潮氣量（Vt）>3-5ml/kg（理想45撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握5）呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt<80，易于撤機(jī)；若為80-105，撤機(jī)；大于105則提示難于撤機(jī)。撤機(jī)前無(wú)胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)及明顯的輔助肌參與呼吸現(xiàn)象。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握5）呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)（rapidsha46撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握6）0.1秒末閉合氣壓(P0.1)<4-6cmH2O，過(guò)度增加提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握6）0.1秒末閉合氣壓(P0.1)<4-6cm47撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握7）張力時(shí)間指數(shù)（TTI），最大跨隔壓（PDImax），隔肌電圖（EMG），肺-胸順應(yīng)性和氣道阻力等亦有助于對(duì)呼吸泵功能作出判斷.撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握7）張力時(shí)間指數(shù)（TTI），最大跨隔壓（PDI48氣體交換能力的判定

動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：1）撤機(jī)前動(dòng)脈血氧分壓≥60mmHg(FiO2<40%)。2）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）<300-400mmHg(FiO2=100%).PaO2/FiO2>300。氣體交換能力的判定

動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：49氣體交換能力的判定

3）撤機(jī)前動(dòng)脈血二氧化碳分壓達(dá)到基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD病人達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中二氧化碳分壓上長(zhǎng)幅度<8mmHg.氣體交換能力的判定

3）撤機(jī)前動(dòng)脈血二氧化碳分壓達(dá)到基本正常50氣體交換能力的判定

4）PH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著下降。肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。死腔氣量與潮氣量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。

氣體交換能力的判定4）PH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著下降51氣體交換能力的判定反應(yīng)組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)—混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，血乳酸水平，氧輸送量和氧消耗量，胃粘膜內(nèi)PH（PHi）等對(duì)判斷是否具備有效的組織氣體交換能力，預(yù)測(cè)撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。氣體交換能力的判定反應(yīng)組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)—混合靜脈血氧分壓和52

撤機(jī)的技術(shù)方法

使用T型管間斷撤機(jī)。使用CPAP方式撤機(jī)。IMV/SIMV方式撤機(jī)。PSV方式撤機(jī)。撤機(jī)的技術(shù)方法

使用T型管間斷撤機(jī)。53撤機(jī)的技術(shù)方法

SIMV和PSV方式并用撤機(jī)。此為目前最常用的撤機(jī)方式。保證一定的MV，防止呼吸肌疲勞。

MMV撤機(jī)方式。

BIPAP方式撤機(jī)。

PRVC，VSV，ASV方式撤機(jī)。撤機(jī)的技術(shù)方法

SIMV和PSV方式并用撤機(jī)。此為目前最54拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法

1）確認(rèn)病人咳嗽，吞咽反射正常，無(wú)明顯舍后墜或喉頭水腫。2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小時(shí)肌注5-10mg地塞米松。3）充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法

1）確認(rèn)病人咳嗽，吞咽反射正常，55拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法4）于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅速地將導(dǎo)管拔出。5）拔管后吸氧濃度應(yīng)高于機(jī)械通氣時(shí)10%。6）拔管后鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法4）于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅56拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法7）拔管后密切觀察病人的主訴，呼吸，心率和血?dú)獾淖兓?，半小時(shí)后復(fù)查血?dú)狻８呶２±S時(shí)作好再插管準(zhǔn)備.拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法7）拔管后密切觀察病人的主訴，呼57上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)方保民58上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)吸痰對(duì)機(jī)體的危害。吸痰方法：吸痰前，按呼吸機(jī)面版上的SUCTION；或?qū)iO2調(diào)至100%。當(dāng)SpO2>95%時(shí)，斷開(kāi)呼吸機(jī)；注入無(wú)菌生理鹽水5-10ml；接上呼吸機(jī)吹2-4次；上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)吸痰對(duì)機(jī)體的危害。59上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)再次斷開(kāi)呼吸機(jī)；用無(wú)菌吸痰管吸痰（15``--30``），密切觀察患有的神志、紫紺、心電和SpO2的變化。注：在吸痰全過(guò)程中，務(wù)使SpO2>95%。嚴(yán)重病例至少SpO2>90%。上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)再次斷開(kāi)呼吸機(jī)；60氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)方保民61氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清除氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息方法：

一充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清62氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)二、將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，在患者開(kāi)始呼氣時(shí)，用力擠壓呼吸器，同時(shí)助手將氣囊放氣，在呼氣末將氣囊充氣，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同樣方法，清除2—4次，基本清除囊上滯留物。氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)二、將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相連接，63氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖呼氣吸氣吸氣呼氣未放氣囊時(shí)放氣囊時(shí)氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖呼氣64吸氣末呼氣吸氣始呼氣氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖吸氣末65機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策方保民66

機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策氣壓傷或容積損傷:如肺泡上皮損傷、肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫、腹膜后氣腫、皮下氣腫、心包積氣等.發(fā)生率5%--15%。機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策氣壓傷或容積損傷:如肺泡上皮損傷、67機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策獲得性院內(nèi)感染:獲得性肺炎最多見(jiàn),亦稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,發(fā)生率49%.消化系統(tǒng):1)上消化道出血,6%--30%.2)肝功能損害。機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策獲得性院內(nèi)感染:獲得性肺炎最多見(jiàn),亦稱68機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策腎功能損害和水鈉潴留:CO下降,GRF減少,ADH及腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)及ANP等的改變.CNS:顱內(nèi)壓增高.呼吸肌依賴.機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策腎功能損害和水鈉潴留:CO下降,GRF69機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策通氣不足或過(guò)度通氣.心血管系統(tǒng):1)心輸出量減少及低血壓;2)心率不齊;3）深部靜脈血栓形成.機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策通氣不足或過(guò)度通氣.70機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)方保民71機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

一般監(jiān)測(cè)1)生命體征:T,RR,P,BP；2)物理檢查；3)X線和ECG檢查;4)其它:血常規(guī),尿常規(guī),尿量,尿比重和尿滲透壓監(jiān)測(cè)。機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

一般監(jiān)測(cè)72機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

通氣功能的監(jiān)測(cè)1)VT(8-10ml/kg)和VE(<13L/min).2）VD/VT=(PaCO2–PECO2)/PaCO2.機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

通氣功能的監(jiān)測(cè)73機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1)氣道壓:(1)PIP<20cmH2O,（2)Pplat=9-13cmH2O;（3）呼氣末壓力:PEEP或CPAP

和內(nèi)源性PEEP可能；機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)74機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

4）Pmean與PIP,Pplat,PEEP,I/E有關(guān)；對(duì)循環(huán)功能產(chǎn)生影響。

2)RAW=(PIP-Pplat)/氣流流量，2-3cmH2O*L/s.機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

4）Pmean與PIP,Pp75機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

3)胸肺順應(yīng)性：

CT=VT/（Pplat-PEEP）60-100ml/cmH2OCD=VT/（PIP-PEEP）50-80ml/H2O.4)

呼吸功：正常1%-3%氧耗，COPD24%。機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

3)胸肺順應(yīng)性：76機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

氣體交換功能的監(jiān)測(cè)

1）PaO2

站位

PaO2=104.2-0.27*Age(mmHg.)

臥位

PaO2=103.5-0.42*Age(mmHg)2)PtcO2=90%PaO2

3)SaO2

機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

氣體交換功能的監(jiān)測(cè)77氣體交換功能的監(jiān)測(cè)CaO2

=1.39*Hb+0.003*PaO2PvO2,CvO2,SvO2.

反映組織細(xì)胞氧合；CvO2=CaO2-VO2/QTPaCO2=VCO2*0.863/VA(35-45mmHg).PtcCO2=1.55*PaCO2.氣體交換功能的監(jiān)測(cè)CaO2=1.39*Hb+0.078氣體交換功能的監(jiān)測(cè)PECO2,VCO2,

機(jī)體代謝指標(biāo)PetCO2FetCO2.CO2波形圖：P(A-a)DO2=PAO2-PaO2,PAO2=(PB-47)*FiO2-PaCO2*1.25氣體交換功能的監(jiān)測(cè)PECO2,VCO2,機(jī)體代謝指標(biāo)79氣體交換功能的監(jiān)測(cè)

P(A-a)DCO2.

PaO2/FiO2=430-560

PaO2/PAO2>0.78.

Qs/Qt=C’CO2-CaO2/C’CO2-CvO2*100%(<5%).氣體交換功能的監(jiān)測(cè)P(A-a)DCO2.80機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

呼吸肌功能監(jiān)測(cè)1）MIP=-4.90-9.80kPa，MEP=4.8-7.7kPa,反映咳嗽及排痰能力.2）最大跨隔壓（Pdi）=7.84-21.56kPa,反映膈肌收縮功能。機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

呼吸肌功能監(jiān)測(cè)81呼吸肌功能監(jiān)測(cè)

3)膈肌張力-時(shí)間指數(shù)（TTdi=Pdi/Pdimax*Ti/Ttot）,反映膈肌貯備功能，膈肌限制時(shí)間（Tlim）.呼吸肌功能監(jiān)測(cè)

3)膈肌張力-時(shí)間指數(shù)（TTdi=Pdi/P82機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

CVP(RAP):0~10cmH2O.MAP85-95mmHgMPAP10~18mmHgPAOP(PCWP)2~12mmHg,CI=CO/SA2.5~3.5L/(min*m2)機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)83血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

SVR=80(MAP-CVP)*CI1200~1800(dyn*s)/(cm*m)PVR=80*(MPAP-PAOP)*CI150~250(dyn*s/(cm*m)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)SVR=80(MAP-CVP)*84血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/CcO2-CvO2)3~5%VO2(Fick)=CI(CaO2-CvO2)*10180~200ml/(min*m2)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/CcO2-85機(jī)械通氣對(duì)生理

功能的影響

方保民

衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

機(jī)械通氣對(duì)生理

功能的影響

方保民86氣道壓、肺泡壓和胸腔壓增高。氣道阻力應(yīng)綜合評(píng)價(jià)。提高肺順應(yīng)性。肺容積增大。解剖、肺泡無(wú)效腔減少，儀器無(wú)效腔增大；呼吸生理影響氣道壓、肺泡壓和胸腔壓增高。呼吸生理影響87呼吸生理影響對(duì)肺泡通氣及氣體分布的影響。通氣量=（VT-無(wú)效腔）*RR。

V/Q=0.8起雙相影響。

DL增加。自主呼吸興奮性受抑制。呼吸生理影響對(duì)肺泡通氣及氣體分布的影響。88呼吸生理影響短期呼吸肌疲勞減輕。呼吸肌休息治療。

RMR）。長(zhǎng)期上機(jī)呼吸肌萎縮。氧離曲線左移，使組織氧合改善。呼吸生理影響短期呼吸肌疲勞減輕。呼吸肌休息治療。89循環(huán)功能的影響靜脈回流和右心前負(fù)荷下降；

PVR及右心后負(fù)荷增加；左心前負(fù)荷增加后減少。順應(yīng)性減少。后負(fù)荷減少后增加。循環(huán)功能的影響靜脈回流和右心前負(fù)荷下降；90循環(huán)功能的影響心肌收縮力下降，冠脈血流相對(duì)減少。肺血流減少；腦血流減少，顱壓下降；腎血流減少。肝淤血；血壓下降。循環(huán)功能的影響心肌收縮力下降，冠脈血流相對(duì)減少。91消化功能的影響胃腸粘膜上皮損傷；胃腸道PH值下降；胃腸道血流減少；胃腸道防御功能下降；肝門靜脈血流下降；膽汁分泌受阻—黃疸。消化功能的影響胃腸粘膜上皮損傷；92腎功能的影響腎灌注減少及腎血流重新分布；ADH、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性增加；ANP減少。腎功能的影響腎灌注減少及腎血流重新分布；93CNS的影響腦血流量減少，腦血流量=（MBP-顱內(nèi)壓）/血管阻力。顱內(nèi)壓增加。CNS的影響腦血流量減少，94對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的影響

攝入不足；消耗增加。對(duì)營(yíng)養(yǎng)代謝的影響攝入不足；95

機(jī)械通氣

機(jī)械通氣

96人工呼吸機(jī)的工作原理及類型

定壓型：壓力切換，氣道壓力穩(wěn)定，潮氣量變化。定時(shí)型：時(shí)間切換，通氣壓力受呼吸道阻力影響流速轉(zhuǎn)換型。高頻通氣。人工呼吸機(jī)的工作原理及類型

定壓型：壓力切換，氣道壓力穩(wěn)定，97常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)癥

CNS疾?。喝缤鈧?、出血、藥物中毒等.N-M疾?。憾喟l(fā)性肌炎、G-L綜合癥等.S-M疾?。喝缧夭客鈧⑵ぜ⊙椎?肺部疾?。喝鏑OPD、ARDS、重癥哮喘、肺栓塞、肺炎等.圍手術(shù)期：心、胸、腹和神外科手術(shù)等。常規(guī)正壓通氣的適應(yīng)癥

CNS疾病：如外傷、出血、藥物中毒等.98行機(jī)械通氣指征

呼吸生理指標(biāo)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，既應(yīng)開(kāi)始機(jī)械通氣治療：

RR>正常3倍或<1/3者。自主VT<正常1/3者。

VD/VT>60%者。肺活量〈10-15ml/kg者。行機(jī)械通氣指征

呼吸生理指標(biāo)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)時(shí)，既應(yīng)開(kāi)99行機(jī)械通氣指征

PaCO2>50mmHg(COPD除外)且有繼續(xù)升高趨勢(shì)，或出現(xiàn)精神癥狀者。PaO2<正常值1/3者。P(A-a)O2>50mmHg(FiO2=0.21,吸空氣)者。行機(jī)械通氣指征

PaCO2>50mmHg(COPD除外)100行機(jī)械通氣指征

P(A-a)O2>300mmHg(FiO2=1.0,吸純氧)者。最大吸氣壓力<25cmH2O者（閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道負(fù)壓）。肺內(nèi)分流（Qs/Qt）>15%者。行機(jī)械通氣指征

P(A-a)O2>300mmHg(FiO101病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同

COPD呼吸衰竭急性惡化：（1）嚴(yán)重CO2潴留表現(xiàn)、意識(shí)障礙或昏迷（2）RR>30-40次/分、呼吸淺慢或受抑制。（3）吸氧時(shí)，PaO2<35-45mmHg。（4）失代償性呼酸,pH<7.20-7.25.病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同

COPD呼吸衰竭急性惡化：102病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同ARDS:吸氧濃度60%時(shí),(1)PaO2<60mmHg,(2)PaCO2>45mmHg,(3)pH<7.30.病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同ARDS:吸氧濃度60%時(shí),103病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同重癥哮喘:

(1)“哮喘死”。(2)搶救24-48小時(shí)后。（3）呼吸肌疲勞。（4）意識(shí)喪失。（5）低氧或代酸。（6）PaCO2>45mmHg,并有增高趨勢(shì).病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同重癥哮喘:104病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同N—M疾病:

1)Pimax<25mmHg2)VC<15ml/kg。3)RR>30-40次/分.病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同N—M疾病:105病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同缺血性心臟病及充血性心衰:1)嚴(yán)重缺氧;2)無(wú)合并嚴(yán)重心衰及致命性心率不齊的心肌梗塞患者,效果良好.病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同缺血性心臟病及充血性心衰:106病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同其它:藥物中毒：1)RR>30次/分；2)吸氧后,PaO2<60mmHg；3)咳嗽無(wú)力。外傷及術(shù)后1)FiO2=40%,PaO2<60mmHg；2)PaCO2>50mmHg.病種不同，行機(jī)械通氣指標(biāo)不同其它:藥物中毒：107禁忌癥或相對(duì)禁忌癥

氣胸及縱隔氣腫未行引流者；肺大泡；低血容量性休克未補(bǔ)充血容量前；嚴(yán)重肺出血；禁忌癥或相對(duì)禁忌癥

氣胸及縱隔氣腫未行引流者；108禁忌癥或相對(duì)禁忌癥

心肌梗塞；活動(dòng)性肺結(jié)核。出現(xiàn)致命的通氣與氧合障礙時(shí)，機(jī)械通氣無(wú)絕對(duì)禁忌癥。禁忌癥或相對(duì)禁忌癥

心肌梗塞；109呼吸機(jī)的操作方法與病人的連接：鼻/面罩；氣管插管（經(jīng)鼻、經(jīng)口）；氣管切開(kāi)；喉罩。經(jīng)口與經(jīng)鼻氣管插管的比較：

呼吸機(jī)的操作方法與病人的連接：110經(jīng)口優(yōu)點(diǎn)：適合急救場(chǎng)合；減少死腔量；管腔相對(duì)大吸痰容易。缺點(diǎn)：導(dǎo)管容易移位、脫出；清醒病人不易長(zhǎng)時(shí)間耐受；口腔護(hù)理不方便；可引起牙齒、口腔出血。經(jīng)口優(yōu)點(diǎn)：適合急救場(chǎng)合；111

經(jīng)鼻

優(yōu)點(diǎn)易于耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)。易于固定。便于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食。缺點(diǎn)管腔小，吸痰不方便。不易迅速插入，不適于急救。易發(fā)生鼻出血，鼻骨折?？捎斜歉]炎、中耳炎等并發(fā)癥。經(jīng)鼻

優(yōu)點(diǎn)易于耐受，留置時(shí)間長(zhǎng)。112通氣方式的選擇

方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

通氣方式的選擇

方保民113吸氣相送氣方式連續(xù)強(qiáng)制通氣方式---CMV；間歇強(qiáng)制通氣方式—IMV或同步

IMV—SIMV；壓力支持通氣方式—PSV；壓力控制通氣方式—PCV；強(qiáng)制（最?。┓昼姎饬客狻狹MV；吸氣相送氣方式114吸氣相送氣方式容量支持通氣方式—VSV；壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣方式—PRVC；成比率通氣—PAV；結(jié)合方式—SIMV+PSV，呼氣延遲，嘆氣。吸氣相送氣方式容量支持通氣方式—VSV；115吸-呼切換方式反比通氣—IRV。呼氣末狀態(tài)調(diào)定呼氣末正壓—PEEP；呼氣末負(fù)壓—NEEP。吸-呼切換方式反比通氣—IRV。116雙相狀態(tài)調(diào)定持續(xù)氣道正壓—CPAP；壓力釋放通氣—PRV；雙時(shí)相間歇?dú)獾勒龎骸狟iPAP。雙相狀態(tài)調(diào)定持續(xù)氣道正壓—CPAP；117

間歇正壓通氣---IPPV

或

機(jī)械控制通氣---CMV定容IPPV參數(shù)調(diào)節(jié)：TV，F(xiàn)，Ti和Tp,T切換,

Raw或C變化，通氣量恒定，易致氣壓傷。漏氣可通氣不足。優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：構(gòu)造簡(jiǎn)單，易操作，使用方便。缺點(diǎn)：人機(jī)對(duì)抗，通氣過(guò)度或不足，呼吸機(jī)依賴。Tp計(jì)算CS，氣體分布，藥物肺內(nèi)彌散，TE/Ti<15%,

用于肺泡萎陷或CS差的病人。間歇正壓通氣---IPPV或

機(jī)械控制通氣-118間歇正壓通氣----IPPV

或機(jī)械控制通氣------

CMVPEEPTpTiTEIPPV周期壓力峰壓定容IPPV0平臺(tái)壓時(shí)間0流速間歇正壓通氣----IPPV或機(jī)械控制通氣------119間歇指令性通氣----IMV定義：自主呼吸+IPPV，

總

MV=機(jī)械MV+自主MV。分類：1.單純IMV，2.同步IMV（SIMV）。優(yōu)點(diǎn)：1.保證有效通氣；2.利于呼吸肌鍛煉，撤機(jī)前手段；3.減少通氣不足或過(guò)度機(jī)會(huì)；

4無(wú)人機(jī)對(duì)抗。缺點(diǎn)：1.病情惡化，自主呼吸停止發(fā)生通氣不足或缺氧。2.呼吸功耗增加，易致呼吸肌疲勞。間歇指令性通氣----IMV定義：自主呼吸+IPPV，120SIMV的氣道壓力和流速圖觸發(fā)窗0PEEP峰壓壓力時(shí)間觸發(fā)水平SIMV時(shí)間0流速SIMV的氣道壓力和流速圖觸發(fā)窗0PEEP峰壓壓力時(shí)間觸發(fā)水121壓力支持通氣-----PSV定義：自主吸氣開(kāi)始--呼吸機(jī)送氣達(dá)到PS-吸氣流速/最高流速=25%--呼氣。特點(diǎn)：1.完全自主呼吸；2.TV=PS+自己吸氣；據(jù)PaCO2調(diào)節(jié)自主f,Pins,T。3

.作功減少，舒適，利于呼吸肌疲勞恢復(fù)。用途：1，呼吸肌功能減弱者；2，撤機(jī)手段；3，與CPAP，SIMV，MMV合用保證通氣量和氧合。4，使人機(jī)協(xié)調(diào)減少鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的應(yīng)用。不足：自主呼吸變化--通氣不足或過(guò)度。壓力支持通氣-----PSV定義：自主吸氣開(kāi)始--呼吸機(jī)送氣122PSV的氣道壓力和流速圖0流速時(shí)間0PEEPPS水平氣道壓時(shí)間觸發(fā)水平PSV的氣道壓力和流速圖0流速時(shí)間0PEEPPS水平氣道壓時(shí)123呼氣末正壓---PEEP概念：呼氣終末氣道壓〉大氣壓。主要作用：

1頂托作用---小氣道開(kāi)放--CO2排出。

2呼氣末肺泡膨脹--FRC----利于氧合。主要適應(yīng)證：

1低氧血癥，尤其是ARDS；2

肺炎，肺水腫；3大手術(shù)后預(yù)防和治療肺不張；4

COPD患者，支撐小氣道---利于CO2排出。呼氣末正壓---PEEP概念：呼氣終末氣道壓〉大氣壓。124PEEP的不利影響：

1Pmean:心血管影響成正比=PEEP+Ppeak+Pplat+Ti。

2C--LCS：不好，影響小。

3右心前負(fù)荷下降。后負(fù)荷增加。4胸內(nèi)壓增加--ICP；門靜脈回流--消化系充血。成人PEEP>15--20cmH2O,兒童>12cmH2O，有不良影響。PEEP的不利影響：125PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高，F(xiàn)iO2

最低，無(wú)循環(huán)不利影響最小PEEP。一般10cmH2O，多數(shù)為4--6cmH2O。相對(duì)禁忌證：嚴(yán)重循環(huán)功能障礙，低血容量，肺氣腫，氣胸和支氣管胸膜瘺等。PEEP最佳PEEP：CS最大，QS/QT最小，DO2最高126持續(xù)氣道正壓--CPAP定義：持續(xù)正壓氣流---Pins和Pexp均>大氣壓。功能：1吸氣期--TV，吸氣省力，舒服。2呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP作用。持續(xù)氣道正壓--CPAP定義：持續(xù)正壓氣流---Pins127使用注意事項(xiàng)：1僅用于呼吸中樞正常，有自主呼吸病人。2插管病人可從2---5cmH2O開(kāi)始，最高〈25cmH2O；未插管病人，從2-10cmH2O，開(kāi)始，最高〈15cmH2O,〉2天改氣管插管。

持續(xù)氣道正壓--CPAP使用注意事項(xiàng)：持續(xù)氣道正壓--CPAP128持續(xù)氣道正壓--CPAP3未插管病人使用時(shí)防止胃擴(kuò)張，嘔吐，鼻腔炎等。4可和SIMV，MMV，PSV等方式合用。持續(xù)氣道正壓--CPAP3未插管病人使用時(shí)防止胃擴(kuò)張，嘔吐129呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

方保民130呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

吸入氧濃度（FiO2）:初上機(jī)時(shí)可高濃度吸氧，時(shí)間盡量的短，常用值<45%；>50%時(shí)警惕氧中毒；潮氣量（Vt）：常略大于自主潮氣量。一般按5-10ml/kg計(jì)；呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定

吸入氧濃度（FiO2）:初上機(jī)時(shí)可高濃度吸131呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸頻率（RR）：依自主呼吸情況及原發(fā)病而定。常用范圍12-22次/分；吸呼比率（I/E）：依通氣、氧合、氣道壓等情況而定。常用值為1/2；呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定呼吸頻率（RR）：依自主呼吸情況及原發(fā)病而定132呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定氣道峰壓：PSV方式下使用，一般宜小于25mmHg。壓力支持水平：應(yīng)用于撤機(jī)階段，據(jù)潮氣量調(diào)定PS水平。呼吸末壓力值（PEEP或NEEP）：PEEP值常在2-15cmH2O；呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定氣道峰壓：PSV方式下使用，一般宜小于25m133呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:一般置于–1--3cmH2O；流量觸發(fā)問(wèn)題；氣流波形（Waveform）：減速波可降低氣道峰壓。但據(jù)病情而定；呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定同步觸發(fā)靈敏度（Trigger）:一般置于134呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定吸氣流速：多在40-60L/min。*關(guān)于嘆氣（sigh）呼吸的應(yīng)用:嘆氣呼吸常用于長(zhǎng)期機(jī)械通氣中。呼吸機(jī)參數(shù)的調(diào)定吸氣流速：多在40-60L/min。135呼吸機(jī)的撤離

方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科呼吸機(jī)的撤離

方保民136

呼吸機(jī)的撤離

機(jī)械通氣的撤離（weaningfrommechanicalventilation）是指在使用機(jī)械通氣的原發(fā)病得到控制，患者的通氣和換氣功能得到改善后，逐漸地撤除機(jī)械通氣對(duì)呼吸的支持，使患者恢復(fù)完全自主呼吸的過(guò)程（簡(jiǎn)稱撤機(jī)）。呼吸機(jī)的撤離

機(jī)械通氣的撤離（weaningfrom137撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握

目前撤機(jī)主要依據(jù)對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)判斷。以下指標(biāo)對(duì)估計(jì)病人的自主呼吸能力有幫助。1）呼吸泵功能的判定：

撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握

目前撤機(jī)主要依據(jù)對(duì)各項(xiàng)撤機(jī)指標(biāo)的綜合分析和臨138撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸需要，可以考慮撤機(jī)1）最大吸氣負(fù)壓>20-30cmH2O。2）肺活量>10-15ml/kg,第一秒末時(shí)間肺活量>10ml/kg（理想體重）。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握下述指標(biāo)提示呼吸泵功能可滿足自主呼吸需要，可以139撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握3）潮氣量（Vt）>3-5ml/kg（理想體重）。4）靜息分鐘通氣量（MV）<10L/min，最大分鐘通氣量（MMV）>2×MV。呼吸頻率（RR）<25-30breats/min。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握3）潮氣量（Vt）>3-5ml/kg（理想140撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握5）呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)（rapidshallowbreathingindex）=RR(breats/min)/Vt(L)。若RR/Vt<80，易于撤機(jī)；若為80-105，撤機(jī)；大于105則提示難于撤機(jī)。撤機(jī)前無(wú)胸腹矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)及明顯的輔助肌參與呼吸現(xiàn)象。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握5）呼吸形式：淺快呼吸指數(shù)（rapidsha141撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握6）0.1秒末閉合氣壓(P0.1)<4-6cmH2O，過(guò)度增加提示呼吸系統(tǒng)處于應(yīng)激狀態(tài)或呼吸肌功能障礙，需依靠呼吸中樞加大發(fā)放沖動(dòng)來(lái)促進(jìn)呼吸肌收縮。撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握6）0.1秒末閉合氣壓(P0.1)<4-6cm142撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握7）張力時(shí)間指數(shù)（TTI），最大跨隔壓（PDImax），隔肌電圖（EMG），肺-胸順應(yīng)性和氣道阻力等亦有助于對(duì)呼吸泵功能作出判斷.撤機(jī)時(shí)機(jī)的掌握7）張力時(shí)間指數(shù)（TTI），最大跨隔壓（PDI143氣體交換能力的判定

動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：1）撤機(jī)前動(dòng)脈血氧分壓≥60mmHg(FiO2<40%)。2）肺泡-動(dòng)脈氧分壓差（A-aDO2）<300-400mmHg(FiO2=100%).PaO2/FiO2>300。氣體交換能力的判定

動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)應(yīng)在可接受范圍：144氣體交換能力的判定

3）撤機(jī)前動(dòng)脈血二氧化碳分壓達(dá)到基本正常范圍（30-50mmHg）或在COPD病人達(dá)緩解期水平。撤機(jī)中二氧化碳分壓上長(zhǎng)幅度<8mmHg.氣體交換能力的判定

3）撤機(jī)前動(dòng)脈血二氧化碳分壓達(dá)到基本正常145氣體交換能力的判定

4）PH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著下降。肺血分流率（(Qs/Qt)<15-25%。死腔氣量與潮氣量之比（Vd/Vt）<0.55-0.6。

氣體交換能力的判定4）PH值在正常范圍，撤機(jī)中無(wú)顯著下降146氣體交換能力的判定反應(yīng)組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)—混合靜脈血氧分壓和氧飽和度，血乳酸水平，氧輸送量和氧消耗量，胃粘膜內(nèi)PH（PHi）等對(duì)判斷是否具備有效的組織氣體交換能力，預(yù)測(cè)撤機(jī)轉(zhuǎn)歸有一定價(jià)值。氣體交換能力的判定反應(yīng)組織氧合狀態(tài)的指標(biāo)—混合靜脈血氧分壓和147

撤機(jī)的技術(shù)方法

使用T型管間斷撤機(jī)。使用CPAP方式撤機(jī)。IMV/SIMV方式撤機(jī)。PSV方式撤機(jī)。撤機(jī)的技術(shù)方法

使用T型管間斷撤機(jī)。148撤機(jī)的技術(shù)方法

SIMV和PSV方式并用撤機(jī)。此為目前最常用的撤機(jī)方式。保證一定的MV，防止呼吸肌疲勞。

MMV撤機(jī)方式。

BIPAP方式撤機(jī)。

PRVC，VSV，ASV方式撤機(jī)。撤機(jī)的技術(shù)方法

SIMV和PSV方式并用撤機(jī)。此為目前最149拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法

1）確認(rèn)病人咳嗽，吞咽反射正常，無(wú)明顯舍后墜或喉頭水腫。2）拔管前宜禁食，拔管前1-2小時(shí)肌注5-10mg地塞米松。3）充分吸除氣管內(nèi)分泌物和氣囊上滯留物。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法

1）確認(rèn)病人咳嗽，吞咽反射正常，150拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法4）于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅速地將導(dǎo)管拔出。5）拔管后吸氧濃度應(yīng)高于機(jī)械通氣時(shí)10%。6）拔管后鼓勵(lì)病人咳嗽排痰，拍背，化吸入排痰。拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法4）于深吸氣末順氣道自然曲度輕柔迅151拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法7）拔管后密切觀察病人的主訴，呼吸，心率和血?dú)獾淖兓?，半小時(shí)后復(fù)查血?dú)?。高危病例隨時(shí)作好再插管準(zhǔn)備.拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管的時(shí)機(jī)和方法7）拔管后密切觀察病人的主訴，呼152上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)方保民153上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)吸痰對(duì)機(jī)體的危害。吸痰方法：吸痰前，按呼吸機(jī)面版上的SUCTION；或?qū)iO2調(diào)至100%。當(dāng)SpO2>95%時(shí)，斷開(kāi)呼吸機(jī)；注入無(wú)菌生理鹽水5-10ml；接上呼吸機(jī)吹2-4次；上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)吸痰對(duì)機(jī)體的危害。154上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)再次斷開(kāi)呼吸機(jī)；用無(wú)菌吸痰管吸痰（15``--30``），密切觀察患有的神志、紫紺、心電和SpO2的變化。注：在吸痰全過(guò)程中，務(wù)使SpO2>95%。嚴(yán)重病例至少SpO2>90%。上機(jī)時(shí)經(jīng)氣管吸痰術(shù)再次斷開(kāi)呼吸機(jī)；155氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)方保民156氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清除氣囊上的滯留物，以防引起嗆咳，吸入性肺炎及窒息方法：

一充分吸引氣管內(nèi)分泌物及口鼻腔分泌物。氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)目的：決定拔管及氣囊放氣前要充分清157氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)二、將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相連接，在患者吸氣末輕輕擠壓呼吸器，使肺充分膨脹，在患者開(kāi)始呼氣時(shí)，用力擠壓呼吸器，同時(shí)助手將氣囊放氣，在呼氣末將氣囊充氣，再次吸引口鼻腔分泌物。三、按同樣方法，清除2—4次，基本清除囊上滯留物。氣管插管囊上滯留物清除技術(shù)二、將簡(jiǎn)易呼吸器與氣管插管相連接，158氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖呼氣吸氣吸氣呼氣未放氣囊時(shí)放氣囊時(shí)氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖呼氣159吸氣末呼氣吸氣始呼氣氣管插管囊上滯留物清除術(shù)示意圖吸氣末160機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策方保民161

機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策氣壓傷或容積損傷:如肺泡上皮損傷、肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫、腹膜后氣腫、皮下氣腫、心包積氣等.發(fā)生率5%--15%。機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策氣壓傷或容積損傷:如肺泡上皮損傷、162機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策獲得性院內(nèi)感染:獲得性肺炎最多見(jiàn),亦稱呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,發(fā)生率49%.消化系統(tǒng):1)上消化道出血,6%--30%.2)肝功能損害。機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策獲得性院內(nèi)感染:獲得性肺炎最多見(jiàn),亦稱163機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策腎功能損害和水鈉潴留:CO下降,GRF減少,ADH及腎素-血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)及ANP等的改變.CNS:顱內(nèi)壓增高.呼吸肌依賴.機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策腎功能損害和水鈉潴留:CO下降,GRF164機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策通氣不足或過(guò)度通氣.心血管系統(tǒng):1)心輸出量減少及低血壓;2)心率不齊;3）深部靜脈血栓形成.機(jī)械通氣并發(fā)癥及其對(duì)策通氣不足或過(guò)度通氣.165機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)方保民衛(wèi)生部北京醫(yī)院呼吸科

機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)方保民166機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

一般監(jiān)測(cè)1)生命體征:T,RR,P,BP；2)物理檢查；3)X線和ECG檢查;4)其它:血常規(guī),尿常規(guī),尿量,尿比重和尿滲透壓監(jiān)測(cè)。機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

一般監(jiān)測(cè)167機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

通氣功能的監(jiān)測(cè)1)VT(8-10ml/kg)和VE(<13L/min).2）VD/VT=(PaCO2–PECO2)/PaCO2.機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

通氣功能的監(jiān)測(cè)168機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)1)氣道壓:(1)PIP<20cmH2O,（2)Pplat=9-13cmH2O;（3）呼氣末壓力:PEEP或CPAP

和內(nèi)源性PEEP可能；機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

呼吸動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)169機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

4）Pmean與PIP,Pplat,PEEP,I/E有關(guān)；對(duì)循環(huán)功能產(chǎn)生影響。

2)RAW=(PIP-Pplat)/氣流流量，2-3cmH2O*L/s.機(jī)械通氣時(shí)的呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)

4）Pm