肌電圖教學(xué)課件

肌電圖及誘發(fā)電位的

診斷與臨床應(yīng)用1-肌電圖及誘發(fā)電位的

診斷與臨床應(yīng)用1-

第一部分：概況第二部分：EMG及NCV的臨床應(yīng)用第三部分：誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用2-第一部分：概況2-一、肌電圖(EMG)（一）基本概念EMG:指同心圓針電極記錄的肌肉在安靜狀態(tài)下和不同程度隨意收縮狀態(tài)下各種電活動(dòng)的一種技術(shù)。狹義EMG:同心圓針電極或常規(guī)EMG。廣義EMG：同心圓針電極、NCV、F波、H反射、RNS、運(yùn)動(dòng)單位計(jì)數(shù)、巨肌電圖、SFEMG等。3-一、肌電圖(EMG)（一）基本概念3-（二）EMG在臨床的地位EMG是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸。是組織化學(xué)、生物化學(xué)及基因等檢測(cè)等技術(shù)不能取代的客觀臨床檢測(cè)手段4-（二）EMG在臨床的地位4-（三）EMG的應(yīng)用范疇神經(jīng)科、骨科、康復(fù)科、兒科、五官科、內(nèi)分泌科、精神科、職業(yè)病、工傷鑒定等。肌電圖在大部分國(guó)家屬神經(jīng)科、骨科、康復(fù)科等少數(shù)國(guó)家設(shè)獨(dú)立科室（如瑞典）5-（三）EMG的應(yīng)用范疇5-（四）國(guó)內(nèi)EMG的狀況各地、各醫(yī)院差別非常大，沒(méi)有真正發(fā)揮其作用。臨床價(jià)值-醫(yī)療水平臨床研究?jī)r(jià)值經(jīng)濟(jì)效益6-（四）國(guó)內(nèi)EMG的狀況各地、各醫(yī)院差別非常大，沒(méi)有真正發(fā)揮其二、常用EMG檢測(cè)的目的1.常規(guī)EMG（同心圓針EMG）鑒別神經(jīng)源性和肌源性損害排除神經(jīng)肌肉接頭病變反映部分MU大小形態(tài)等變化7-二、常用EMG檢測(cè)的目的1.常規(guī)EMG（同心圓針EMG）7-2.神經(jīng)傳導(dǎo)速度和F波的測(cè)定運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能診斷和鑒別髓鞘和軸索損害F波反映近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能與EMG結(jié)合具有定位診斷價(jià)值8-2.神經(jīng)傳導(dǎo)速度和F波的測(cè)定運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能8-3.重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）了解NMJ的功能診斷和鑒別診斷突觸前膜和后膜的診斷MG和LES的特異性手段9-3.重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）了解NMJ的功能9-4.SFEMG了解NMJ的功能可鑒別神經(jīng)源性和肌源性損害了解神經(jīng)再生情況了解MUAP內(nèi)肌纖維的分布，記錄范圍的直徑為300um10-4.SFEMG了解NMJ的功能10-5.各種反射H反射:S1神經(jīng)根瞬目反射:三叉神經(jīng)和面神經(jīng)通路皮膚交感反射：植物神經(jīng)功能11-5.各種反射H反射:S1神經(jīng)根11-6.誘發(fā)電位（EP)肢體感覺(jué)誘發(fā)電位（LSEP和USEP)：肢體感覺(jué)通路腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)聽(tīng)覺(jué)通路視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)：視覺(jué)通路事件相關(guān)誘發(fā)電位(P300):認(rèn)知功能12-6.誘發(fā)電位（EP)肢體感覺(jué)誘發(fā)電位（LSEP和USEP)：三、EMG和NCV適應(yīng)癥和異常所見(jiàn)EMG和NCV是神經(jīng)系統(tǒng)的重要輔助檢查，兩者通常聯(lián)合應(yīng)用。鑒別神經(jīng)源性和肌源性損害排除神經(jīng)肌肉接頭病變反映部分MU大小形態(tài)等變化適應(yīng)癥：前角細(xì)胞以下病變，主要應(yīng)用周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉病變的診斷。13-三、EMG和NCV適應(yīng)癥和異常所見(jiàn)EMG和NCV是神經(jīng)系統(tǒng)的2.EMG檢查的臨床意義診斷和鑒別診斷（神經(jīng)源性、肌源性、神經(jīng)肌肉接頭損害）補(bǔ)充臨床的定位診斷（H反射-S1神經(jīng)根；肱二頭肌和三角肌-C5-6；大小魚(yú)肌-C6-7)判斷病情、療效、估計(jì)預(yù)后14-2.EMG檢查的臨床意義診斷和鑒別診斷（神經(jīng)源性、肌源性、神3.EMG的觀測(cè)指標(biāo)和異常所見(jiàn)正常的EMG（1）靜息狀態(tài)：觀察插入電位針電極插入肌肉時(shí)引起的短暫電位發(fā)放停止移動(dòng)針電位時(shí)插入電位活動(dòng)也迅速消失于300ms左右恢復(fù)靜息狀態(tài)15-3.EMG的觀測(cè)指標(biāo)和異常所見(jiàn)正常的EMG15-（2）輕收縮狀態(tài)：觀察運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位

（MUAP)它是單個(gè)前角細(xì)胞支配的所有肌纖維同步放電的總和。就MUAP的波幅，時(shí)限及多相百分比而言，不同的肌肉各有不同的正常值范圍。（見(jiàn)湯小夫神經(jīng)電生理學(xué)73-74頁(yè)）16-（2）輕收縮狀態(tài)：觀察運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位16-（3）大力收縮狀態(tài)：觀察募集現(xiàn)象即觀察肌肉在大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)電位的多少及發(fā)放頻率的快慢正常情況下大力收縮時(shí)肌電圖上呈密集相互重疊的難以分辨基線的運(yùn)動(dòng)但動(dòng)作電位，即干擾相。17-（3）大力收縮狀態(tài)：觀察募集現(xiàn)象17-異常肌電圖（1）插入電位的改變插入電位的減少和消失：見(jiàn)于嚴(yán)重的肌肉萎縮、肌纖維化和脂肪組織浸潤(rùn)及肌纖維的興奮性降低插入電位的延長(zhǎng)和增多：提示肌肉易激諾或肌膜不穩(wěn)定，見(jiàn)于失神經(jīng)支配和炎性肌病18-異常肌電圖18-（2）異常的MUAP神經(jīng)源性損害MUAP：時(shí)限增寬、波幅增高、多相波百分比增高見(jiàn)于前角細(xì)胞病變、神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)19-（2）異常的MUAP19-肌源性損害MUAP：時(shí)限縮短、波幅降低、多相波百分比增高見(jiàn)于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、炎性肌病和其他原因所致的肌病20-肌源性損害20-（3）異常的募集相單純相：指肌肉在大力收縮時(shí)，參加發(fā)放的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量明顯減少在肌電圖上表現(xiàn)為單個(gè)獨(dú)立的電位，見(jiàn)于神經(jīng)源性損害。21-（3）異常的募集相21-混合相：參加發(fā)放的運(yùn)動(dòng)單位部分減少，在肌肉大力收縮時(shí)相互重疊的運(yùn)動(dòng)電位的密集程度較干擾相稍有降低，基線部分可分辨，即為混合相，見(jiàn)于神經(jīng)源性損害。22-混合相：參加發(fā)放的運(yùn)動(dòng)單位部分減少，在肌肉大力收縮時(shí)相互重疊病理干擾相：肌纖維變性和壞死，使運(yùn)動(dòng)單位變小，在肌肉大力收縮時(shí)參加募集運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量明顯增加，表現(xiàn)為低波幅干擾相，見(jiàn)于肌源性損害。23-病理干擾相：肌纖維變性和壞死，使運(yùn)動(dòng)單位變小，在肌肉大力收縮24-24-（3）異常自發(fā)電位纖顫電位特點(diǎn)：多呈雙相，起始為正相，后為負(fù)相，時(shí)限1-2ms、波幅20-200um、頻率2-30Hz、聲音為尖而高調(diào)的嗒嗒聲，見(jiàn)于神經(jīng)源性和肌源性損害25-（3）異常自發(fā)電位25-26-26-正銳波特點(diǎn)：為一正相尖形主峰向下的雙相波，形似“V”字形。時(shí)限10-100ms、波幅差異很大，一般為50-200uv，頻率4-10Hz、聲音呈遙遠(yuǎn)的雷鳴樣音27-正銳波27-28-28-束顫電位特點(diǎn)：在安靜時(shí)出現(xiàn)單個(gè)或部分運(yùn)動(dòng)單位電位支配肌纖維的自發(fā)放電，波形與正常運(yùn)動(dòng)單位電位類似，見(jiàn)于神經(jīng)源性損害。29-束顫電位29-30-30-其他：復(fù)合重復(fù)放電肌顫搐肌強(qiáng)直放電31-其他：31-神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV)一、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV)1.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)MCV測(cè)定方法電極放置：刺激電極置于神經(jīng)干，記錄電極置于肌腹，地線置于二者之間。32-神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV)一、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV)32-MCV的計(jì)算兩點(diǎn)間的距離（cm）*10/兩點(diǎn)間潛伏期差（ms）波幅的測(cè)定：取峰-峰值33-MCV的計(jì)算33-2.感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV)SCV的測(cè)定電極放置：刺激電極手指或腳趾末端，順向地在近端神經(jīng)干收集，地線置于兩者之間。34-2.感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV)34-

SCV的計(jì)算用刺激電極和記錄電極之間的距離除以潛伏期為SCV。35-SCV的計(jì)算35-二、NCV異常及臨床意義SCV和MCV異常為傳導(dǎo)速度的減慢和波幅的降低。前者反應(yīng)髓鞘的損害，后者為軸索損害。能夠發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的亞臨床病灶，能夠區(qū)分髓鞘脫失，還是軸索損害。結(jié)合EMG可以鑒別前角細(xì)胞、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)及肌源性損害等。36-二、NCV異常及臨床意義36-

潛伏期-指從刺激偽跡開(kāi)始到肌肉動(dòng)作電位負(fù)向波偏離基線起點(diǎn)之間的時(shí)間用ms表示。末端潛伏時(shí)-遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)到引起混合動(dòng)作電位之間的時(shí)間。37-潛伏期-指從刺激偽跡開(kāi)始到肌肉動(dòng)作電位負(fù)向波偏離基

波幅-從基線到動(dòng)作電位負(fù)向波波峰間的距離。時(shí)程－從肌肉動(dòng)作電位偏離基線開(kāi)始再次回到基線這段時(shí)間。38-波幅-從基線到動(dòng)作電位負(fù)向波波峰間的距離。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查一、正中神經(jīng)記錄電極：拇短展肌肌腹上；參考電極：拇指遠(yuǎn)端；刺激電極：腕部刺激位于橈側(cè)腕屈肌和常長(zhǎng)肌腱之間；肘部刺激位于肘窩處肱動(dòng)脈正上方39-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查一、正中神經(jīng)39-40-40-二、尺神經(jīng)記錄電極：小指展肌肌腹上參考電極：小指遠(yuǎn)端刺激電極：腕部刺激在尺側(cè)；肘部刺激位于肘下、肘上分別在沿尺神經(jīng)干在肱骨內(nèi)上遠(yuǎn)、近端5cm41-二、尺神經(jīng)41-42-42-三、橈神經(jīng)記錄電極：偏向尺側(cè)的示指伸肌上參考電極：尺骨莖突上刺激電極：肘部刺激位于肱二頭肌肌腱和肱橈肌之間；橈神經(jīng)溝處刺激在上臂側(cè)面肱三頭肌邊緣和三角肌交界處

43-三、橈神經(jīng)43-44-44-四、腋神經(jīng)記錄電極：平臥位，放在三角肌上參考電極：肩峰刺激電極：Erb點(diǎn)，即鎖骨上窩處鎖骨中點(diǎn)向上1cm處地線：記錄電極和刺激電極之間45-四、腋神經(jīng)45-46-46-五、肩胛上神經(jīng)記錄電極：岡上肌參考電極：肩峰刺激電極：Erb點(diǎn)，即鎖骨上窩處鎖骨中點(diǎn)向上1cm處47-五、肩胛上神經(jīng)47-48-48-六、肌皮神經(jīng)記錄電極放在肱二頭肌上參考電極放在肱二頭肌腱刺激電極Erb點(diǎn)，即鎖骨上窩處鎖骨中點(diǎn)向上1cm處49-六、肌皮神經(jīng)49-50-50-七、腓總神經(jīng)記錄電極足背趾短伸肌上參考電極足背第五掌趾關(guān)節(jié)上刺激電極腓骨小頭上腓骨小頭下51-七、腓總神經(jīng)51-52-52-八、脛神經(jīng)脛神經(jīng)(一)記錄位置記錄電極放在踇展肌上參考電極放在第一掌趾關(guān)節(jié)上（二）刺激電極踝部：內(nèi)踝后下方腘窩部：腘窩中央(三）地線位于記錄電極和刺激電極之間53-八、脛神經(jīng)脛神經(jīng)53-54-54-九、股神經(jīng)記錄電極放在股直肌上參考電極放在髕骨上刺激電極股三角區(qū)內(nèi)股動(dòng)脈外側(cè)55-九、股神經(jīng)55-56-56-EMG的臨床應(yīng)用EMG主要用于神經(jīng)源性和肌源性損害的診斷和鑒別診斷，結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度的結(jié)果，有助于對(duì)脊髓前角細(xì)胞，神經(jīng)根和神經(jīng)叢病變進(jìn)行定位，四肢、胸鎖乳頭肌和脊旁肌EMG對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的診斷有重要價(jià)值。57-EMG的臨床應(yīng)用EMG主要用于神經(jīng)源性和肌源性損害的診感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)一、正中神經(jīng)記錄電極環(huán)狀電極放在示指上參考電極記錄電極的遠(yuǎn)端，2~3cm處刺激電極腕部正中神經(jīng)上58-感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)一、正中神經(jīng)58-59-59-二、尺神經(jīng)記錄電極環(huán)狀電極放在小指上參考電極記錄電極的遠(yuǎn)端，2~3cm處刺激電極腕部尺神經(jīng)上60-二、尺神經(jīng)60-61-61-三、橈神經(jīng)記錄電極環(huán)狀電極放在拇指上參考電極拇指的遠(yuǎn)端刺激電極手背記錄電極近端橈側(cè)10cm處62-三、橈神經(jīng)62-63-63-四、腓腸神經(jīng)記錄電極外踝下方稍后參考電極足背距離記錄電極2~3cm處刺激電極小腿后面64-四、腓腸神經(jīng)64-65-65-五、股外側(cè)皮神經(jīng)記錄電極放在刺激電極遠(yuǎn)端，沿大腿方向向下16~21cm處參考電極放在記錄電極的遠(yuǎn)端刺激電極放在髂前上棘處腹股溝韌帶下方66-五、股外側(cè)皮神經(jīng)66-67-67-F波（F-wave)F波是以超強(qiáng)電刺激神經(jīng)干在M波后的一個(gè)較晚出現(xiàn)的小的肌肉動(dòng)作電位。測(cè)定方法：電極放置同MCV測(cè)定；潛伏期測(cè)定通常連續(xù)測(cè)定10-20個(gè)F波，然后計(jì)算其平均值，上肢選尺神經(jīng)、下肢選脛神經(jīng)68-F波（F-wave)F波是以超強(qiáng)電刺激神經(jīng)干在M波后的一個(gè)較

特點(diǎn)：F波在M波之后；波形和潛伏時(shí)多變、波幅低；正常F波出現(xiàn)率80-100%、潛伏時(shí)一般上肢30ms、下肢60ms；出現(xiàn)率減少和潛伏期延長(zhǎng)均提示神經(jīng)傳導(dǎo)異常69-特點(diǎn)：F波在M波之后；波形和潛伏時(shí)多變、波幅低；正常F波出F波的臨床應(yīng)用周圍神經(jīng)病變的早期診斷、病變部位的確定反映了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近端的功能，對(duì)神經(jīng)根病變的診斷有重要的價(jià)值，彌補(bǔ)MCV的不足臨床應(yīng)用于吉蘭-巴雷綜合癥、神經(jīng)根型頸椎病、遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病的診斷70-F波的臨床應(yīng)用周圍神經(jīng)病變的早期診斷、病變部位的確定70-

對(duì)于大多數(shù)多發(fā)性神經(jīng)病來(lái)說(shuō)，F(xiàn)波正?；蜉p度延長(zhǎng)，但在以神經(jīng)根損害為主的病變，F(xiàn)波潛伏期則明顯延長(zhǎng)，如吉蘭-巴雷綜合癥，由于它是獲得性的多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，脫髓鞘最早發(fā)生于神經(jīng)干，所以在早期，當(dāng)常規(guī)傳導(dǎo)速度檢查完全正常時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)F波潛伏時(shí)延長(zhǎng)或F波的消失71-對(duì)于大多數(shù)多發(fā)性神經(jīng)病來(lái)說(shuō)，F(xiàn)波正常或輕度延長(zhǎng)，但在以神經(jīng)總結(jié)F波的正常值及異常判斷標(biāo)準(zhǔn)1.F波的正常出現(xiàn)率80-100%2.F波潛伏期：上肢（正中神經(jīng)）30ms下肢（脛神經(jīng)）60ms3.F波上下肢左右差值為3ms4.F波離散度神經(jīng)傳導(dǎo)速度一種快速，實(shí)用的手段，輕度神經(jīng)病時(shí)比CMAP和潛伏期更有價(jià)值5.F波的波幅粗略估計(jì)72-總結(jié)F波的正常值及異常判斷標(biāo)準(zhǔn)72-時(shí)程-從肌肉動(dòng)作電位偏離基線開(kāi)始再次回到基線的這段時(shí)間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)法正中神經(jīng)73-時(shí)程-從肌肉動(dòng)作電位偏離基線開(kāi)始再次回到基線的這段時(shí)間73-74-74-75-75-H反射H反射：次強(qiáng)電刺激脛神經(jīng)所誘發(fā)的脊髓單突觸反射。H反射解剖傳導(dǎo)通路76-H反射H反射：次強(qiáng)電刺激脛神經(jīng)所誘發(fā)的脊髓單突觸反射。76-77-77-

它是一種真正的反射，是用電生理方法刺激脛神經(jīng)后，由1a類感覺(jué)神經(jīng)傳入，經(jīng)過(guò)突觸，再由脛神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維傳出，從而導(dǎo)致它所支配的腓腸肌收縮。和F波一樣，它也反應(yīng)周圍神經(jīng)近端的功能狀態(tài)，但兩者的傳導(dǎo)通路完全不同。78-它是一種真正的反射，是用電生理方法刺激脛神經(jīng)后，由1a類感

檢測(cè)技術(shù)刺激電極置于腘窩的脛后神經(jīng)，記錄電極置于腓腸肌的肌腹上，采取俯臥位。在檢測(cè)時(shí)，H反射出現(xiàn)在M波后，在開(kāi)始時(shí)H反射波幅隨著刺激強(qiáng)度增大而增加，但當(dāng)M波出現(xiàn)后，刺激強(qiáng)度再增大時(shí)，H反射的波幅逐漸減小，消失被F波取代。H反射正-負(fù)-正三相波79-檢測(cè)技術(shù)79-H反射的臨床應(yīng)用

是檢測(cè)多發(fā)性神經(jīng)病的一種敏感性方法，它可確定近端神經(jīng)受損，甚至在近端神經(jīng)異常尚不明顯時(shí)也是如此，在GBS，H反射異常，可能時(shí)早期唯一所見(jiàn)。吉蘭-巴雷綜合癥、腰椎病、腰骶神經(jīng)根、神經(jīng)叢病變的診斷，糖尿病、尿毒癥、酒精性和其他周圍神經(jīng)病中H反射潛伏期延長(zhǎng)臨床上更多是應(yīng)用H反射來(lái)檢測(cè)（神經(jīng)根）病變。小腿三頭肌H反射，表示S1神經(jīng)根性病變，側(cè)間差>1.5ms，支持S1病變。但尚不能僅次就說(shuō)明有椎間盤(pán)突出，或說(shuō)明需行椎間盤(pán)切除術(shù)80-H反射的臨床應(yīng)用

是檢測(cè)多發(fā)性神經(jīng)病的一種敏感性方法，它可確

H反射的正常值及異常判斷標(biāo)準(zhǔn)1.H反射潛伏期<30ms，上限為35ms2.H反射波幅2.4±1.4ms3.H反射潛伏期差<1.5ms4.最大H波幅/M比值<0.5ms異常81-H反射的正常值及異常判斷標(biāo)準(zhǔn)81-82-82-重復(fù)電刺激（RNS)RNS—在連續(xù)刺激神經(jīng)干后，觀察該神經(jīng)干所支配肌肉動(dòng)作電位波幅增減情況，來(lái)判斷是否存在神經(jīng)—肌肉接頭病變83-重復(fù)電刺激（RNS)RNS—在連續(xù)刺激神經(jīng)干后，觀察該神

RNS根據(jù)刺激的頻率低頻（3-5Hz)RNS高頻（10-30Hz)RNS84-RNS84-

RNS的記錄方法電極放置和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查一樣具體操作先選單個(gè)超強(qiáng)刺激，以取得最大波幅肌肉動(dòng)作電位然后再選連續(xù)刺激，刺激頻率有高低兩種，通常連續(xù)刺激6-10次85-RNS的記錄方法85-

檢查時(shí)注意點(diǎn)1.檢查前要講清楚檢查的目的，以取得病人的合作，最好檢查之前17小時(shí)停用抗膽堿酯酶藥2.固定好電極，不能滑動(dòng)，固定不好和未完全放松，動(dòng)作電位波幅就會(huì)不穩(wěn)定，忽高忽低3.肢體溫度保持在33℃左右86-檢查時(shí)注意點(diǎn)86-

4.盡量選擇功能正常神經(jīng)支配的肌肉5.常規(guī)電刺激沒(méi)有明顯異常時(shí)，應(yīng)作疲勞試驗(yàn)87-4.盡量選擇功能正常神經(jīng)支配的肌肉87-

RNS正常值的計(jì)算和異常判斷正常時(shí)低頻波幅減低在10-15%以下、高頻刺激波幅遞減在30%以下，遞增在50%以下88-RNS正常值的計(jì)算和異常判斷88-

波幅遞減低頻波幅減低>15%；高頻波幅減低>30%波幅遞增高頻波幅遞增>100%為異常，甚至達(dá)200%以上89-波幅遞減89-

RNS臨床意義檢測(cè)神經(jīng)肌肉接頭的功能狀態(tài)，主要是應(yīng)用于重癥肌無(wú)力和（肌無(wú)力綜合癥）Lanber-Eaton綜合癥的鑒別重癥肌無(wú)力低頻或高頻刺激波幅遞減Lanber-Eaton綜合癥低頻遞減，高頻遞增90-RNS臨床意義90-91-91-92-92-

謝謝93-謝謝93-肌電圖及誘發(fā)電位的

診斷與臨床應(yīng)用94-肌電圖及誘發(fā)電位的

診斷與臨床應(yīng)用1-

第一部分：概況第二部分：EMG及NCV的臨床應(yīng)用第三部分：誘發(fā)電位的臨床應(yīng)用95-第一部分：概況2-一、肌電圖(EMG)（一）基本概念EMG:指同心圓針電極記錄的肌肉在安靜狀態(tài)下和不同程度隨意收縮狀態(tài)下各種電活動(dòng)的一種技術(shù)。狹義EMG:同心圓針電極或常規(guī)EMG。廣義EMG：同心圓針電極、NCV、F波、H反射、RNS、運(yùn)動(dòng)單位計(jì)數(shù)、巨肌電圖、SFEMG等。96-一、肌電圖(EMG)（一）基本概念3-（二）EMG在臨床的地位EMG是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸。是組織化學(xué)、生物化學(xué)及基因等檢測(cè)等技術(shù)不能取代的客觀臨床檢測(cè)手段97-（二）EMG在臨床的地位4-（三）EMG的應(yīng)用范疇神經(jīng)科、骨科、康復(fù)科、兒科、五官科、內(nèi)分泌科、精神科、職業(yè)病、工傷鑒定等。肌電圖在大部分國(guó)家屬神經(jīng)科、骨科、康復(fù)科等少數(shù)國(guó)家設(shè)獨(dú)立科室（如瑞典）98-（三）EMG的應(yīng)用范疇5-（四）國(guó)內(nèi)EMG的狀況各地、各醫(yī)院差別非常大，沒(méi)有真正發(fā)揮其作用。臨床價(jià)值-醫(yī)療水平臨床研究?jī)r(jià)值經(jīng)濟(jì)效益99-（四）國(guó)內(nèi)EMG的狀況各地、各醫(yī)院差別非常大，沒(méi)有真正發(fā)揮其二、常用EMG檢測(cè)的目的1.常規(guī)EMG（同心圓針EMG）鑒別神經(jīng)源性和肌源性損害排除神經(jīng)肌肉接頭病變反映部分MU大小形態(tài)等變化100-二、常用EMG檢測(cè)的目的1.常規(guī)EMG（同心圓針EMG）7-2.神經(jīng)傳導(dǎo)速度和F波的測(cè)定運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能診斷和鑒別髓鞘和軸索損害F波反映近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能與EMG結(jié)合具有定位診斷價(jià)值101-2.神經(jīng)傳導(dǎo)速度和F波的測(cè)定運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)的傳導(dǎo)功能8-3.重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）了解NMJ的功能診斷和鑒別診斷突觸前膜和后膜的診斷MG和LES的特異性手段102-3.重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）了解NMJ的功能9-4.SFEMG了解NMJ的功能可鑒別神經(jīng)源性和肌源性損害了解神經(jīng)再生情況了解MUAP內(nèi)肌纖維的分布，記錄范圍的直徑為300um103-4.SFEMG了解NMJ的功能10-5.各種反射H反射:S1神經(jīng)根瞬目反射:三叉神經(jīng)和面神經(jīng)通路皮膚交感反射：植物神經(jīng)功能104-5.各種反射H反射:S1神經(jīng)根11-6.誘發(fā)電位（EP)肢體感覺(jué)誘發(fā)電位（LSEP和USEP)：肢體感覺(jué)通路腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)聽(tīng)覺(jué)通路視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)：視覺(jué)通路事件相關(guān)誘發(fā)電位(P300):認(rèn)知功能105-6.誘發(fā)電位（EP)肢體感覺(jué)誘發(fā)電位（LSEP和USEP)：三、EMG和NCV適應(yīng)癥和異常所見(jiàn)EMG和NCV是神經(jīng)系統(tǒng)的重要輔助檢查，兩者通常聯(lián)合應(yīng)用。鑒別神經(jīng)源性和肌源性損害排除神經(jīng)肌肉接頭病變反映部分MU大小形態(tài)等變化適應(yīng)癥：前角細(xì)胞以下病變，主要應(yīng)用周圍神經(jīng)、神經(jīng)肌肉接頭和肌肉病變的診斷。106-三、EMG和NCV適應(yīng)癥和異常所見(jiàn)EMG和NCV是神經(jīng)系統(tǒng)的2.EMG檢查的臨床意義診斷和鑒別診斷（神經(jīng)源性、肌源性、神經(jīng)肌肉接頭損害）補(bǔ)充臨床的定位診斷（H反射-S1神經(jīng)根；肱二頭肌和三角肌-C5-6；大小魚(yú)肌-C6-7)判斷病情、療效、估計(jì)預(yù)后107-2.EMG檢查的臨床意義診斷和鑒別診斷（神經(jīng)源性、肌源性、神3.EMG的觀測(cè)指標(biāo)和異常所見(jiàn)正常的EMG（1）靜息狀態(tài)：觀察插入電位針電極插入肌肉時(shí)引起的短暫電位發(fā)放停止移動(dòng)針電位時(shí)插入電位活動(dòng)也迅速消失于300ms左右恢復(fù)靜息狀態(tài)108-3.EMG的觀測(cè)指標(biāo)和異常所見(jiàn)正常的EMG15-（2）輕收縮狀態(tài)：觀察運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位

（MUAP)它是單個(gè)前角細(xì)胞支配的所有肌纖維同步放電的總和。就MUAP的波幅，時(shí)限及多相百分比而言，不同的肌肉各有不同的正常值范圍。（見(jiàn)湯小夫神經(jīng)電生理學(xué)73-74頁(yè)）109-（2）輕收縮狀態(tài)：觀察運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位16-（3）大力收縮狀態(tài)：觀察募集現(xiàn)象即觀察肌肉在大力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)電位的多少及發(fā)放頻率的快慢正常情況下大力收縮時(shí)肌電圖上呈密集相互重疊的難以分辨基線的運(yùn)動(dòng)但動(dòng)作電位，即干擾相。110-（3）大力收縮狀態(tài)：觀察募集現(xiàn)象17-異常肌電圖（1）插入電位的改變插入電位的減少和消失：見(jiàn)于嚴(yán)重的肌肉萎縮、肌纖維化和脂肪組織浸潤(rùn)及肌纖維的興奮性降低插入電位的延長(zhǎng)和增多：提示肌肉易激諾或肌膜不穩(wěn)定，見(jiàn)于失神經(jīng)支配和炎性肌病111-異常肌電圖18-（2）異常的MUAP神經(jīng)源性損害MUAP：時(shí)限增寬、波幅增高、多相波百分比增高見(jiàn)于前角細(xì)胞病變、神經(jīng)根、神經(jīng)叢和周圍神經(jīng)112-（2）異常的MUAP19-肌源性損害MUAP：時(shí)限縮短、波幅降低、多相波百分比增高見(jiàn)于進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、炎性肌病和其他原因所致的肌病113-肌源性損害20-（3）異常的募集相單純相：指肌肉在大力收縮時(shí)，參加發(fā)放的運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量明顯減少在肌電圖上表現(xiàn)為單個(gè)獨(dú)立的電位，見(jiàn)于神經(jīng)源性損害。114-（3）異常的募集相21-混合相：參加發(fā)放的運(yùn)動(dòng)單位部分減少，在肌肉大力收縮時(shí)相互重疊的運(yùn)動(dòng)電位的密集程度較干擾相稍有降低，基線部分可分辨，即為混合相，見(jiàn)于神經(jīng)源性損害。115-混合相：參加發(fā)放的運(yùn)動(dòng)單位部分減少，在肌肉大力收縮時(shí)相互重疊病理干擾相：肌纖維變性和壞死，使運(yùn)動(dòng)單位變小，在肌肉大力收縮時(shí)參加募集運(yùn)動(dòng)單位數(shù)量明顯增加，表現(xiàn)為低波幅干擾相，見(jiàn)于肌源性損害。116-病理干擾相：肌纖維變性和壞死，使運(yùn)動(dòng)單位變小，在肌肉大力收縮117-24-（3）異常自發(fā)電位纖顫電位特點(diǎn)：多呈雙相，起始為正相，后為負(fù)相，時(shí)限1-2ms、波幅20-200um、頻率2-30Hz、聲音為尖而高調(diào)的嗒嗒聲，見(jiàn)于神經(jīng)源性和肌源性損害118-（3）異常自發(fā)電位25-119-26-正銳波特點(diǎn)：為一正相尖形主峰向下的雙相波，形似“V”字形。時(shí)限10-100ms、波幅差異很大，一般為50-200uv，頻率4-10Hz、聲音呈遙遠(yuǎn)的雷鳴樣音120-正銳波27-121-28-束顫電位特點(diǎn)：在安靜時(shí)出現(xiàn)單個(gè)或部分運(yùn)動(dòng)單位電位支配肌纖維的自發(fā)放電，波形與正常運(yùn)動(dòng)單位電位類似，見(jiàn)于神經(jīng)源性損害。122-束顫電位29-123-30-其他：復(fù)合重復(fù)放電肌顫搐肌強(qiáng)直放電124-其他：31-神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV)一、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV)1.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)MCV測(cè)定方法電極放置：刺激電極置于神經(jīng)干，記錄電極置于肌腹，地線置于二者之間。125-神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV)一、神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV)32-MCV的計(jì)算兩點(diǎn)間的距離（cm）*10/兩點(diǎn)間潛伏期差（ms）波幅的測(cè)定：取峰-峰值126-MCV的計(jì)算33-2.感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV)SCV的測(cè)定電極放置：刺激電極手指或腳趾末端，順向地在近端神經(jīng)干收集，地線置于兩者之間。127-2.感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV)34-

SCV的計(jì)算用刺激電極和記錄電極之間的距離除以潛伏期為SCV。128-SCV的計(jì)算35-二、NCV異常及臨床意義SCV和MCV異常為傳導(dǎo)速度的減慢和波幅的降低。前者反應(yīng)髓鞘的損害，后者為軸索損害。能夠發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的亞臨床病灶，能夠區(qū)分髓鞘脫失，還是軸索損害。結(jié)合EMG可以鑒別前角細(xì)胞、神經(jīng)根、周圍神經(jīng)及肌源性損害等。129-二、NCV異常及臨床意義36-

潛伏期-指從刺激偽跡開(kāi)始到肌肉動(dòng)作電位負(fù)向波偏離基線起點(diǎn)之間的時(shí)間用ms表示。末端潛伏時(shí)-遠(yuǎn)端刺激點(diǎn)到引起混合動(dòng)作電位之間的時(shí)間。130-潛伏期-指從刺激偽跡開(kāi)始到肌肉動(dòng)作電位負(fù)向波偏離基

波幅-從基線到動(dòng)作電位負(fù)向波波峰間的距離。時(shí)程－從肌肉動(dòng)作電位偏離基線開(kāi)始再次回到基線這段時(shí)間。131-波幅-從基線到動(dòng)作電位負(fù)向波波峰間的距離。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查一、正中神經(jīng)記錄電極：拇短展肌肌腹上；參考電極：拇指遠(yuǎn)端；刺激電極：腕部刺激位于橈側(cè)腕屈肌和常長(zhǎng)肌腱之間；肘部刺激位于肘窩處肱動(dòng)脈正上方132-運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢查一、正中神經(jīng)39-133-40-二、尺神經(jīng)記錄電極：小指展肌肌腹上參考電極：小指遠(yuǎn)端刺激電極：腕部刺激在尺側(cè)；肘部刺激位于肘下、肘上分別在沿尺神經(jīng)干在肱骨內(nèi)上遠(yuǎn)、近端5cm134-二、尺神經(jīng)41-135-42-三、橈神經(jīng)記錄電極：偏向尺側(cè)的示指伸肌上參考電極：尺骨莖突上刺激電極：肘部刺激位于肱二頭肌肌腱和肱橈肌之間；橈神經(jīng)溝處刺激在上臂側(cè)面肱三頭肌邊緣和三角肌交界處

136-三、橈神經(jīng)43-137-44-四、腋神經(jīng)記錄電極：平臥位，放在三角肌上參考電極：肩峰刺激電極：Erb點(diǎn)，即鎖骨上窩處鎖骨中點(diǎn)向上1cm處地線：記錄電極和刺激電極之間138-四、腋神經(jīng)45-139-46-五、肩胛上神經(jīng)記錄電極：岡上肌參考電極：肩峰刺激電極：Erb點(diǎn)，即鎖骨上窩處鎖骨中點(diǎn)向上1cm處140-五、肩胛上神經(jīng)47-141-48-六、肌皮神經(jīng)記錄電極放在肱二頭肌上參考電極放在肱二頭肌腱刺激電極Erb點(diǎn)，即鎖骨上窩處鎖骨中點(diǎn)向上1cm處142-六、肌皮神經(jīng)49-143-50-七、腓總神經(jīng)記錄電極足背趾短伸肌上參考電極足背第五掌趾關(guān)節(jié)上刺激電極腓骨小頭上腓骨小頭下144-七、腓總神經(jīng)51-145-52-八、脛神經(jīng)脛神經(jīng)(一)記錄位置記錄電極放在踇展肌上參考電極放在第一掌趾關(guān)節(jié)上（二）刺激電極踝部：內(nèi)踝后下方腘窩部：腘窩中央(三）地線位于記錄電極和刺激電極之間146-八、脛神經(jīng)脛神經(jīng)53-147-54-九、股神經(jīng)記錄電極放在股直肌上參考電極放在髕骨上刺激電極股三角區(qū)內(nèi)股動(dòng)脈外側(cè)148-九、股神經(jīng)55-149-56-EMG的臨床應(yīng)用EMG主要用于神經(jīng)源性和肌源性損害的診斷和鑒別診斷，結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)速度的結(jié)果，有助于對(duì)脊髓前角細(xì)胞，神經(jīng)根和神經(jīng)叢病變進(jìn)行定位，四肢、胸鎖乳頭肌和脊旁肌EMG對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病的診斷有重要價(jià)值。150-EMG的臨床應(yīng)用EMG主要用于神經(jīng)源性和肌源性損害的診感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)一、正中神經(jīng)記錄電極環(huán)狀電極放在示指上參考電極記錄電極的遠(yuǎn)端，2~3cm處刺激電極腕部正中神經(jīng)上151-感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)一、正中神經(jīng)58-152-59-二、尺神經(jīng)記錄電極環(huán)狀電極放在小指上參考電極記錄電極的遠(yuǎn)端，2~3cm處刺激電極腕部尺神經(jīng)上153-二、尺神經(jīng)60-154-61-三、橈神經(jīng)記錄電極環(huán)狀電極放在拇指上參考電極拇指的遠(yuǎn)端刺激電極手背記錄電極近端橈側(cè)10cm處155-三、橈神經(jīng)62-156-63-四、腓腸神經(jīng)記錄電極外踝下方稍后參考電極足背距離記錄電極2~3cm處刺激電極小腿后面157-四、腓腸神經(jīng)64-158-65-五、股外側(cè)皮神經(jīng)記錄電極放在刺激電極遠(yuǎn)端，沿大腿方向向下16~21cm處參考電極放在記錄電極的遠(yuǎn)端刺激電極放在髂前上棘處腹股溝韌帶下方159-五、股外側(cè)皮神經(jīng)66-160-67-F波（F-wave)F波是以超強(qiáng)電刺激神經(jīng)干在M波后的一個(gè)較晚出現(xiàn)的小的肌肉動(dòng)作電位。測(cè)定方法：電極放置同MCV測(cè)定；潛伏期測(cè)定通常連續(xù)測(cè)定10-20個(gè)F波，然后計(jì)算其平均值，上肢選尺神經(jīng)、下肢選脛神經(jīng)161-F波（F-wave)F波是以超強(qiáng)電刺激神經(jīng)干在M波后的一個(gè)較

特點(diǎn)：F波在M波之后；波形和潛伏時(shí)多變、波幅低；正常F波出現(xiàn)率80-100%、潛伏時(shí)一般上肢30ms、下肢60ms；出現(xiàn)率減少和潛伏期延長(zhǎng)均提示神經(jīng)傳導(dǎo)異常162-特點(diǎn)：F波在M波之后；波形和潛伏時(shí)多變、波幅低；正常F波出F波的臨床應(yīng)用周圍神經(jīng)病變的早期診斷、病變部位的確定反映了運(yùn)動(dòng)神經(jīng)近端的功能，對(duì)神經(jīng)根病變的診斷有重要的價(jià)值，彌補(bǔ)MCV的不足臨床應(yīng)用于吉蘭-巴雷綜合癥、神經(jīng)根型頸椎病、遺傳性運(yùn)動(dòng)感覺(jué)神經(jīng)病的診斷163-F波的臨床應(yīng)用周圍神經(jīng)病變的早期診斷、病變部位的確定70-

對(duì)于大多數(shù)多發(fā)性神經(jīng)病來(lái)說(shuō)，F(xiàn)波正常或輕度延長(zhǎng)，但在以神經(jīng)根損害為主的病變，F(xiàn)波潛伏期則明顯延長(zhǎng)，如吉蘭-巴雷綜合癥，由于它是獲得性的多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，脫髓鞘最早發(fā)生于神經(jīng)干，所以在早期，當(dāng)常規(guī)傳導(dǎo)速度檢查完全正常時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)F波潛伏時(shí)延長(zhǎng)或F波的消失164-對(duì)于大多數(shù)多發(fā)性神經(jīng)病來(lái)說(shuō)，F(xiàn)波正?；蜉p度延長(zhǎng)，但在以神經(jīng)總結(jié)F波的正常值及異常判斷標(biāo)準(zhǔn)1.F波的正常出現(xiàn)率80-100%2.F波潛伏期：上肢（正中神經(jīng)）30ms下肢（脛神經(jīng)）60ms3.F波上下肢左右差值為3ms4.F波離散度神經(jīng)傳導(dǎo)速度一種快速，實(shí)用的手段，輕度神經(jīng)病時(shí)比CMAP和潛伏期更有價(jià)值5.F波的波幅粗略估計(jì)165-總結(jié)F波的正常值及異常判斷標(biāo)準(zhǔn)72-時(shí)程-從肌肉動(dòng)作電位偏離基線開(kāi)始再次回到基線的這段時(shí)間運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測(cè)法正中神經(jīng)166-時(shí)程-從肌肉動(dòng)作電位偏離基線開(kāi)始再次回到基線的這段時(shí)間73-167-74-168-75-H反射H反射：次強(qiáng)電刺激脛神經(jīng)所誘發(fā)的脊髓單突觸反射。H反射解剖傳導(dǎo)通路169-H反射H反射：次強(qiáng)電刺激脛神經(jīng)所誘發(fā)的脊髓單突觸反射。76-170-77-

它是一種真正的反射，是用電生理方法刺激脛神經(jīng)后，由1a類感覺(jué)神經(jīng)傳入，經(jīng)過(guò)突觸，再由脛神