腹腔鏡膽囊切除術課件

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院2腹腔鏡膽囊切除術

（Laparoscopiccholecystectomy,LC）安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術

（Laparoscopiccholec3腹腔鏡手術是一項新興技術，是在20世紀后期逐漸發(fā)展起來的；腔鏡外科不是一門獨立學科。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡手術是一項新興技術，是在20世紀后期逐漸發(fā)展起來的；腔4腹腔鏡的歷史1901德國kelling用膀胱鏡觀察狗腹腔1911瑞典Jacobaeus用腹腔鏡觀察腹水患者的腹腔1929德國Kalk開創(chuàng)雙穿刺技術，為治療性腹腔鏡打下基礎1938丹麥Veress制成彈簧氣腹針1960德國Semm設計自動氣腹機安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡的歷史1901德國kelling用膀胱鏡觀察狗腹腔安51966英國Hopkins設計柱狀石英腹腔鏡1986計算機、TV、攝像機、冷光源技術迅速發(fā)展，進入現(xiàn)代腹腔鏡－電視腹腔鏡技術發(fā)展階段。1987法國Mouret第一例人腹腔鏡膽囊切除1991年2月云南曲靖地區(qū)二院荀祖武醫(yī)師首先開展腹腔鏡膽囊切除獲得成功。目前廣泛應用于普外科、婦產(chǎn)和泌尿外科等學科。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1966英國Hopkins設計柱狀石英腹腔鏡安徽醫(yī)科大學第二6在我國，在腹腔鏡膽囊切除術已廣泛開展和逐步完善的基礎上，普通外科領域的腹腔鏡手術，如膽總管探查術、闌尾切除術、疝修補術、高選迷走神經(jīng)切斷術、結腸癌切除術、脾切除術、肝囊腫開窗引流術等，也已逐漸發(fā)展起來。

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院在我國，在腹腔鏡膽囊切除術已廣泛開展和逐步完善的基礎上，普通7大量臨床實踐證實，經(jīng)過充分的技術訓練和良好的手術判斷訓練，腹腔鏡膽囊切除術已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術方法。第7版外科學將腹腔鏡膽囊切除術確定為膽囊結石的首選治療方法。腹腔鏡膽囊切除術療效確切，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復快。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院大量臨床實踐證實，經(jīng)過充分的技術訓練和良好的手術判斷訓練，腹8肝外膽道示意圖安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝外膽道示意圖安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院9腹腔鏡膽囊切除術的適應證良性膽囊疾?。河邪Y狀的膽囊結石及慢性膽囊炎等安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術的適應證良性膽囊疾?。河邪Y狀的膽囊結石及慢性10腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證

（1）疑有膽囊癌者；

（2）合并原發(fā)性膽管結石及膽道狹窄者；

（3）肝硬化并門靜脈高壓者；

（4）有凝血機制障者；

（5）腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎者；

（6）妊娠合并膽囊結石者；

（7）Mirizzi綜合征；

（8）合并膽腸瘺；

（9）嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；

（10）腹腔內(nèi)廣泛粘連者；

（11）不宜建立人工氣腹者。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證（1）疑有膽囊癌者；

（2）合并原11腹腔鏡設備氣腹系統(tǒng)：氣腹機、氣腹針、與針相連的硅膠管、二氧化碳攝像顯示系統(tǒng)：腹腔鏡、攝像頭、信號轉換器、監(jiān)視器、錄像機冷光源系統(tǒng)高頻電刀腹腔鏡器械：套管針、電凝鉤、剪刀、抓鉗安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡設備氣腹系統(tǒng)：氣腹機、氣腹針、與針相連的硅膠管、二氧化12術前排空膀胱，必要時放置胃管麻醉：氣管插管全麻1.肌肉松弛，氣腹?jié)M意，視野良好2.氣管插管，便于呼吸管理，處理膽心反射注意臍部消毒站位：主刀及二助患者左側一助及器械護士患者右側

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院術前排空膀胱，必要時放置胃管安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院13手術操作建立氣腹：臍下緣作一長約1.0cm橫切口，提起切口兩側腹壁，垂直腹壁刺入氣腹針，證實位于腹腔內(nèi)，接通氣腹機，氣腹壓力設定12―15mmHg安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手術操作建立氣腹：臍下緣作一長約1.0cm橫切口，提起切口兩14建立手術操作通道（四孔法）：A孔即臍孔，10mmTrocar，放入腹腔鏡，接通充氣導管，連接攝像和監(jiān)視系統(tǒng)，初步探查腹腔，頭高足低位并左傾15°，在腹腔鏡監(jiān)視下建立其余通道；B孔劍突下5cm（右肝下緣），1cm橫切口，10mmTrocar，鐮狀韌帶右側；C孔右鎖骨中線肋緣下3cm，5mm橫切口，5mmTrocar；D孔右腋前線肋緣下3cm，5mm橫切口，5mmTrocar安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院建立手術操作通道（四孔法）：A孔即臍孔，10mmTrocar15A孔B孔D孔C孔安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院A孔B孔D孔C孔安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院16腹腔探查：切除膽囊：牽拉膽囊底及Hartmann袋，解剖膽囊三角，分離出膽囊動脈，膽囊管，分別鈦夾處理（近端雙重處理），電凝剝離膽囊，膽囊床電凝處理，生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血、膽漏，經(jīng)B孔取出膽囊，必要時經(jīng)B孔放入引流管，自C孔引出。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔探查：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院17解除氣腹，縫合戳孔。解剖標本安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院解除氣腹，縫合戳孔。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院18正確認識和對待中轉手術膽囊三角粘連嚴重或充血水腫明顯難以控制的動脈出血大量靜脈出血難以止血發(fā)現(xiàn)或懷疑膽道、腸道損傷心理“坎”安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院正確認識和對待中轉手術膽囊三角粘連嚴重或充血水腫明顯安徽醫(yī)科19術后處理觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)胃管、尿管全麻清醒后拔除腹腔引流管如無異常，術后48h拔除鎮(zhèn)痛藥飲食應用抗生素安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院術后處理觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院20LC主要并發(fā)癥的預防與處理膽管損傷和膽漏,發(fā)生率約1%；處理：術中發(fā)現(xiàn)，及時處理：①3-0以上可吸收線修補②修補＋T管③對端吻合④膽腸內(nèi)引流。術后發(fā)現(xiàn)，①有引流管，保持通暢②有爭議：無引流管，盡量1-2w后手術，膽管有所擴張或RECP鼻膽管引流；有腹膜炎，急診引流，3-6月后確定性手術。預防：仔細辨認三管關系，膽囊三角處不使用電凝，膽囊床電凝處理（出血及迷走膽管），必要時術中膽道造影；膽囊部分切除。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院LC主要并發(fā)癥的預防與處理膽管損傷和膽漏,發(fā)生率約1%；安徽21血管損傷（術中術后出血）腸道損傷皮下氣腫腹腔膿腫切口感染切口疝等安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院血管損傷（術中術后出血）安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院22謝謝安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院謝謝安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院23術后疼痛

腹腔鏡顯著減輕了術后疼痛但疼痛是多因素的、劇烈的（80%需OPs鎮(zhèn)痛）原因復雜：膈神經(jīng)牽拉；術中腹膜內(nèi)酸性環(huán)境；術后腹內(nèi)殘留氣體；充入氣體的濕度和體積；切口；與N2O相比，CO2更易引起不適疼痛性質：內(nèi)臟痛膽道絞痛（膽囊切除）牽涉性痛膈神經(jīng)受牽張；術后早期有時較劇烈，可能持續(xù)達2周以上安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院術后疼痛腹腔鏡顯著減輕了術后疼痛安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院24術后疼痛的預防和處理

局部麻醉：切口處；腹腔內(nèi)局麻藥（80ml0.5%利多卡因或0.125%布比卡因和腎上腺素）；輸卵管浸潤；右膈下使IAP<12mmHg防止IAP一過性升高和長期充氣用濕化及溫暖的氣體手術結束時清除殘留氣體超前鎮(zhèn)痛安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院術后疼痛的預防和處理局部麻醉：切口處；25安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院26安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院27腹腔鏡膽囊切除術

（Laparoscopiccholecystectomy,LC）安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術

（Laparoscopiccholec28腹腔鏡手術是一項新興技術，是在20世紀后期逐漸發(fā)展起來的；腔鏡外科不是一門獨立學科。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡手術是一項新興技術，是在20世紀后期逐漸發(fā)展起來的；腔29腹腔鏡的歷史1901德國kelling用膀胱鏡觀察狗腹腔1911瑞典Jacobaeus用腹腔鏡觀察腹水患者的腹腔1929德國Kalk開創(chuàng)雙穿刺技術，為治療性腹腔鏡打下基礎1938丹麥Veress制成彈簧氣腹針1960德國Semm設計自動氣腹機安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡的歷史1901德國kelling用膀胱鏡觀察狗腹腔安301966英國Hopkins設計柱狀石英腹腔鏡1986計算機、TV、攝像機、冷光源技術迅速發(fā)展，進入現(xiàn)代腹腔鏡－電視腹腔鏡技術發(fā)展階段。1987法國Mouret第一例人腹腔鏡膽囊切除1991年2月云南曲靖地區(qū)二院荀祖武醫(yī)師首先開展腹腔鏡膽囊切除獲得成功。目前廣泛應用于普外科、婦產(chǎn)和泌尿外科等學科。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院1966英國Hopkins設計柱狀石英腹腔鏡安徽醫(yī)科大學第二31在我國，在腹腔鏡膽囊切除術已廣泛開展和逐步完善的基礎上，普通外科領域的腹腔鏡手術，如膽總管探查術、闌尾切除術、疝修補術、高選迷走神經(jīng)切斷術、結腸癌切除術、脾切除術、肝囊腫開窗引流術等，也已逐漸發(fā)展起來。

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院在我國，在腹腔鏡膽囊切除術已廣泛開展和逐步完善的基礎上，普通32大量臨床實踐證實，經(jīng)過充分的技術訓練和良好的手術判斷訓練，腹腔鏡膽囊切除術已被證明是最少發(fā)生并發(fā)癥和治療良性膽囊疾病的最合適的手術方法。第7版外科學將腹腔鏡膽囊切除術確定為膽囊結石的首選治療方法。腹腔鏡膽囊切除術療效確切，創(chuàng)傷小，痛苦少，恢復快。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院大量臨床實踐證實，經(jīng)過充分的技術訓練和良好的手術判斷訓練，腹33肝外膽道示意圖安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝外膽道示意圖安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院34腹腔鏡膽囊切除術的適應證良性膽囊疾病：有癥狀的膽囊結石及慢性膽囊炎等安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術的適應證良性膽囊疾?。河邪Y狀的膽囊結石及慢性35腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證

（1）疑有膽囊癌者；

（2）合并原發(fā)性膽管結石及膽道狹窄者；

（3）肝硬化并門靜脈高壓者；

（4）有凝血機制障者；

（5）腹腔內(nèi)嚴重感染及腹膜炎者；

（6）妊娠合并膽囊結石者；

（7）Mirizzi綜合征；

（8）合并膽腸瘺；

（9）嚴重心肺功能障礙及不能耐受氣管插管全身麻醉者；

（10）腹腔內(nèi)廣泛粘連者；

（11）不宜建立人工氣腹者。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術的禁忌證（1）疑有膽囊癌者；

（2）合并原36腹腔鏡設備氣腹系統(tǒng)：氣腹機、氣腹針、與針相連的硅膠管、二氧化碳攝像顯示系統(tǒng)：腹腔鏡、攝像頭、信號轉換器、監(jiān)視器、錄像機冷光源系統(tǒng)高頻電刀腹腔鏡器械：套管針、電凝鉤、剪刀、抓鉗安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔鏡設備氣腹系統(tǒng)：氣腹機、氣腹針、與針相連的硅膠管、二氧化37術前排空膀胱，必要時放置胃管麻醉：氣管插管全麻1.肌肉松弛，氣腹?jié)M意，視野良好2.氣管插管，便于呼吸管理，處理膽心反射注意臍部消毒站位：主刀及二助患者左側一助及器械護士患者右側

安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院術前排空膀胱，必要時放置胃管安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院38手術操作建立氣腹：臍下緣作一長約1.0cm橫切口，提起切口兩側腹壁，垂直腹壁刺入氣腹針，證實位于腹腔內(nèi)，接通氣腹機，氣腹壓力設定12―15mmHg安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手術操作建立氣腹：臍下緣作一長約1.0cm橫切口，提起切口兩39建立手術操作通道（四孔法）：A孔即臍孔，10mmTrocar，放入腹腔鏡，接通充氣導管，連接攝像和監(jiān)視系統(tǒng)，初步探查腹腔，頭高足低位并左傾15°，在腹腔鏡監(jiān)視下建立其余通道；B孔劍突下5cm（右肝下緣），1cm橫切口，10mmTrocar，鐮狀韌帶右側；C孔右鎖骨中線肋緣下3cm，5mm橫切口，5mmTrocar；D孔右腋前線肋緣下3cm，5mm橫切口，5mmTrocar安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院建立手術操作通道（四孔法）：A孔即臍孔，10mmTrocar40A孔B孔D孔C孔安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院A孔B孔D孔C孔安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院41腹腔探查：切除膽囊：牽拉膽囊底及Hartmann袋，解剖膽囊三角，分離出膽囊動脈，膽囊管，分別鈦夾處理（近端雙重處理），電凝剝離膽囊，膽囊床電凝處理，生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，查無活動性出血、膽漏，經(jīng)B孔取出膽囊，必要時經(jīng)B孔放入引流管，自C孔引出。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腹腔探查：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院42解除氣腹，縫合戳孔。解剖標本安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院解除氣腹，縫合戳孔。安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院43正確認識和對待中轉手術膽囊三角粘連嚴重或充血水腫明顯難以控制的動脈出血大量靜脈出血難以止血發(fā)現(xiàn)或懷疑膽道、腸道損傷心理“坎”安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院正確認識和對待中轉手術膽囊三角粘連嚴重或充血水腫明顯安徽醫(yī)科44術后處理觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)胃管、尿管全麻清醒后拔除腹腔引流管如無異常，術后48h拔除鎮(zhèn)痛藥飲食應用抗生素安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院術后處理觀察并發(fā)癥的出現(xiàn)安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院45LC主要并發(fā)癥的預防與處理膽管損傷和膽漏,發(fā)生率約1%；處理：術中發(fā)現(xiàn)，及時處理：①3-0以上可吸收線修補②修補＋T管③對端吻合④膽腸內(nèi)引流。術后發(fā)現(xiàn)，①有引流管，保持通暢②有爭議：無引流管，盡量1-