二尖瓣疾病課件

二尖瓣疾病診治朱正艷第一節(jié)二尖瓣狹窄定義在心臟位置正常、房室關系一致的情況下，左側(cè)房室瓣的狹窄稱之二尖瓣狹窄。其血流動力學改變?yōu)樽蠓抗Ｗ柙斐傻睦^發(fā)性肺動脈壓力增高，心排出量降低。發(fā)病原因可分先天性與后天性2類。分型隔膜型：主要為交界粘連，瓣膜輕度增厚，彈性及活動仍良好，即使是小瓣也無明顯攣縮。全增厚型（或隔膜增厚型）：除交界粘連外，大瓣有增厚，但彈性及活動仍良好，瓣環(huán)也可增厚、收縮，基本上喪失活動，在交界融合緣或瓣孔邊緣可存在纖維或纖維鈣化結節(jié)。隔膜漏斗型：大瓣尚有一定的活動力，小瓣則已明顯增厚、鈣化，瓣孔由于1個或2個交界的腱索融合、縮短，而向心室內(nèi)下陷形成上口大、下口小的漏斗狀。漏斗型：所有瓣膜都喪失彈性和活動力。由于腱索和乳頭肌的融合、縮短，而使瓣膜向下牽拉，位置固定，瓣孔呈一漏斗狀或呈鼓面。二尖瓣狹窄類型診斷臨床表現(xiàn)：活動時呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、肺水腫及咯血。如有肺動脈高壓存在，可出現(xiàn)浮腫，肝大等右心功能不全的癥狀。二尖瓣面容心尖區(qū)可聞及舒張期滾筒樣雜音，若存在第一心音亢進及開放拍擊聲，提示瓣膜活動良好，至少大瓣葉活動良好。特殊檢查胸片心電圖心動超聲肺淤血雙心房影左心耳突出風濕性二尖瓣狹窄患者12導聯(lián)心電圖示：右心室肥厚伴左心房增大。M型超聲EF斜率下降瓣葉增厚后瓣葉前向運動先天性二尖瓣狹窄病因房室管畸形的一種，是胚胎期在左側(cè)房室瓣形成障礙的結果。分型漏斗型：瓣膜由短腱索連接于乳頭肌上，因此瓣膜下陷，形成長的圓錐型。降落傘型：左心室中僅有單個乳頭肌，由此發(fā)出腱索分布到2個瓣葉上，瓣膜呈降落傘狀。囊球型：2個乳頭肌粗大，尖端以細短的腱附著于瓣葉，瓣膜狹窄乃由于粗大的乳頭肌梗阻左室流入道所引起。診斷此類患者多數(shù)發(fā)現(xiàn)于嬰幼兒期，其X線、心電圖等表現(xiàn)與后天性者相同。心尖區(qū)有舒張期雜音，但無第1心音亢進和開放拍擊聲。因常合并其他先天性心血管畸形，因此要確立診斷常需二維超聲心動圖或心雜音檢查、心血管造影檢查。手術指征二尖瓣狹窄在中度以上（瓣孔直徑＜1.2厘米），有臨床癥狀。合并有輕度主動脈瓣病變，輕－中度三尖瓣關閉不全，其癥狀在積極內(nèi)科治療下療效不佳，亦應作手術治療。手術方式閉式二尖瓣交界分離術直視二尖瓣交界分離術二尖瓣置換術左徑二尖瓣交界擴張分離術這是最常用的手術方法，幾乎所有的二尖瓣狹窄病例首次手術均采用此法。左徑二尖瓣擴張術右徑二尖瓣交界擴張分離術左房內(nèi)血栓最常附于左心耳及左房外側(cè)壁處，此術不從左心耳進入手指，從而減少了因擾動附著的血栓而致栓塞并發(fā)癥的機會。有慢性心房顫動、栓塞史的病例，可考慮采用本法。同時也適用于曾施行過左徑二尖瓣分離術的再狹窄及肺功能重度減退而伴有右側(cè)胸膜病變的病例。對胸片提示左心耳弓凹陷，而肺動脈段膨隆或合并右胸內(nèi)病變需作同期手術治療的病例也可選用。右徑二尖瓣擴張術雙徑二尖瓣交界擴張分離術主要用于曾作左徑二尖瓣分離術的再狹窄病例。但從近年來對再狹窄作直視手術中觀察到，此類病人的二尖瓣病例改變很少見到呈膈膜型或膈膜增厚型，故從回顧我院近10年來病例發(fā)現(xiàn)，再狹窄患者幾乎都應作人造瓣膜換置術。直視二尖瓣交界分離術直視手術解決狹窄徹底，瓣膜活動的改善也較滿意，再狹窄的發(fā)生率較低，對一些有嚴重瓣膜鈣化和瓣下裝置病變的病例，即使不能施行直視分離，也可立即改用瓣膜置換術。這第二節(jié)二尖瓣關閉不全定義當左室內(nèi)血液部分返流到左房時即稱之為二尖瓣關閉不全。病因粘液樣退行性病變已成為引起二尖瓣關閉不全的最主要的原因，約占45～65%。冠心病引起乳頭肌缺血或壞死已成為引起二尖瓣關閉不全的第二位的原因，約占10～27%。慢性風濕性心臟病仍是許多發(fā)展中國家獲得性二尖瓣關閉不全的最常見的原因，約占80%。感染性心內(nèi)膜炎在急性期或痊愈期都可引起二尖瓣關閉不全。急性心內(nèi)膜炎可以使瓣葉穿孔，贅生物可以導致瓣膜功能障礙。痊愈期心內(nèi)膜炎在治愈過程中可引起二尖瓣葉卷曲導致關閉不全。心內(nèi)膜炎導致二尖瓣關閉不全約占二尖瓣關閉不全的3～10%，其中1/3的病人有腱索斷裂。任何原因引起的二尖瓣環(huán)鈣化也可導致二尖瓣關閉不全。瓣環(huán)的縮小對瓣膜的關閉起著重要的作用，嚴重的二尖瓣環(huán)鈣化使收縮時正常瓣環(huán)括約肌的活動受到限制。

左室擴大和任何原因?qū)е碌某溲孕牧λソ叨伎梢鸲獍觋P閉不全，瓣環(huán)周徑擴大超過正常的10cm常導致二尖瓣關閉不全。瓣環(huán)擴大作為導致二尖瓣關閉不全的唯一原因很少見，它多是繼發(fā)性或功能性二尖瓣關閉不全，而二尖瓣結構是正常的分型二尖瓣環(huán)異常二尖瓣葉異常腱索異常乳頭肌異常診斷癥狀和體征常見癥狀是心悸，勞累后呼吸困難、端坐呼吸或夜間陣發(fā)性呼吸困難。心尖區(qū)可見到并捫及一有力的、局限性、抬舉性心尖搏動，其搏動點因左室擴大而向左下方移位。有肺動脈高壓的患者，在胸骨左緣可聞及肺動脈瓣關閉音，并可觸及右室搏動。心尖部可聞及Ⅲ～Ⅳ級吹風樣的收縮期雜音，并向左腋下放射，甚至放射到背后的肩胛骨處。心電圖幾乎都有左房增大，約75%有較為粗大的房顫波，約50%的患者有左室肥厚的心電圖表現(xiàn)，約15%有右心室肥厚，說明有肺動脈高壓，約5%有雙側(cè)心室肥厚。Ⅹ線檢查可見增大的、動力過度和充盈急促的左心室，慢性二尖瓣關閉不全患者常伴有左心房明顯擴大和收縮期膨脹性搏動。超聲心動圖二尖瓣關閉不全的嚴重程度?；镜牟∫?qū)W。二尖瓣結構的形態(tài)與質(zhì)量。左心室功能。能較準確地測定左室收縮末、舒張末內(nèi)徑以及內(nèi)徑縮短率。伴發(fā)的瓣膜病理改變。手術指征左心室功能正常的有癥狀患者盡管超聲心動圖顯示左心室功能正常（EF>0.60，ESD<45mm），但有充血性心力衰竭癥狀者需要手術。伴輕度癥狀和重度二尖瓣關閉不全的患者應該施行手術，尤其是二尖瓣可能被修復而不需行瓣膜置換的患者。左心室功能不全的無癥狀或有癥狀患者超聲心動圖顯示有左心室功能不全時，即有二尖瓣的手術指征，即LVEF≤0.60，或/和LVESD≥45mm時，應該推薦行二尖瓣手術，此時手術可能會預防左心室功能的進一步惡化并延長壽命。左心室功能正常的無癥狀患者嚴重反流、無癥狀的正常左心室功能者可以考慮行瓣膜的修復，其目的是為了保護左心室容積和功能及預防慢性二尖瓣關閉不全的后遺癥。這個方法常推薦給新近發(fā)生的重度二尖瓣關閉不全而血流動力學穩(wěn)定的患者，如腱索斷裂患者。無癥狀慢性二尖瓣關閉不全、而近來出現(xiàn)意外或慢性房顫患者也建議行此手術治療，但必須是瓣膜修復術成功可能性較大的患者。房顫房顫是與二尖瓣關閉不全有關的常見的、潛在性的病態(tài)的心律紊亂。術前房顫是降低慢性二尖瓣關閉不全者術后長期生存的獨立的預測因素。二尖瓣術后持續(xù)房顫可能導致血栓栓塞和因需抗凝而部分地抵消了二尖瓣修復術的優(yōu)點。房顫患者通常也表現(xiàn)其它癥狀或功能改變，這些表現(xiàn)將成為二尖瓣修復或二尖瓣置換的根據(jù)。意外事件或慢性房顫的出現(xiàn)就是手術指征之一術前準備控制心力衰竭減少患者活動，應用強心、利尿藥物增加心肌收縮力并降低心臟負荷，靜脈滴注GIK、能量合劑或FDP等。處理慢性感染病灶對有慢性感染病灶如慢性牙周炎、中耳炎、鼻竇炎等，要予以適當治療，如合并慢性膽囊炎，最好先行膽囊摘除，以防術后感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。營養(yǎng)支持對營養(yǎng)不良甚至心源性惡液質(zhì)患者應積極加強營養(yǎng)支持，術前輸注適當?shù)男迈r血或血漿，必要時用少量糖皮質(zhì)激素增加食欲，改善全身狀況。合并心外疾病的處理對合并糖尿病、甲亢、消化道潰瘍的患者，術前要控制好糖尿病及甲亢，如消化道潰瘍有過出血病史，要繼續(xù)應用抗?jié)兯幬镞_治愈標準，必要時先手術治療潰瘍病。有慢性腎衰者，術前行血液透析或腹膜透析治療。術后處理循環(huán)系統(tǒng)的處理常規(guī)應用心血管活性藥物多巴胺、多巴酚丁胺及米力農(nóng)等，酌情應用血管擴張藥物如硝普鈉、立及丁等。逐步補充血容量，以達到右房壓8～12mmHg，左房壓達15mmHg為宜。血容量的補充以輸注全血或血漿為主，盡量限制晶體入量，當血球壓積達35～40%時，以輸血漿為主、否則輸紅細胞或全血。心率>80次/分時，每日可用西地蘭0.2～0.4mg。呼吸系統(tǒng)的管理二尖瓣置換術后常規(guī)呼吸機支持呼吸，根據(jù)血氣分析結果，調(diào)整呼吸機有關參數(shù)，維持酸堿的平衡。加強呼吸道的濕化與吸痰，清除呼吸道分泌物。心律失常的防治心動過緩室上性心動過速室性早搏以及室速、室顫，維持水、電解質(zhì)及酸堿的平衡。預防感染術后對Swan-Gaze導管、靜脈輸液管、動脈測壓管、導尿管、縱隔心包引流管等進行嚴格的無菌護理，并重視嚴格的無菌操作。注意切口、尿路、口腔、呼吸道及皮膚的護理，防止感染和壓傷等。術后常規(guī)應用大劑量廣譜抗生素2～3天，長期應用者，應同時用抗真菌藥物。術后抗凝處理除植入無支架的同種或自體瓣膜術后不需抗凝治療外，應用目前任何一種人造瓣膜二尖瓣置換術后都需抗凝，但抗凝方法及時間長短有別。植入生物瓣術后3月內(nèi)，其血栓栓塞并發(fā)癥與機械瓣基本相似，因此術后3月內(nèi)要進行抗凝治療。如合并房顫，則最好終生抗凝。機械瓣均應終生抗凝。二尖瓣置換術后風濕熱的防治青少年二尖瓣置換術后，應給予長效青霉素預防，一般每月注射一次，持續(xù)3～5年。一旦有風濕熱出現(xiàn)，應立即加強抗感染、抗風濕治療。手術方式二尖瓣成形術二尖瓣置換二尖瓣成形二尖瓣環(huán)成形技術二尖瓣綜合性修復技術二尖瓣環(huán)成形技術交界區(qū)折疊縮環(huán)術：在交界區(qū)作褥式縫合，跨入后瓣葉側(cè)瓣環(huán)的距離寬于前瓣葉側(cè)，均在瓣環(huán)進針。此法常用于矯正局部關閉不全。Reed法縮環(huán)術：在二尖瓣前外角和后內(nèi)角處，分別作一穿過前葉基部纖維三角和后瓣葉瓣環(huán)的褥式縫合，兩個褥式縫線在前葉側(cè)距中點均為2cm左右，而在后葉側(cè)距后葉中點均為1cm左右。后瓣環(huán)半荷包縮環(huán)術：在后瓣葉瓣環(huán)作兩個半荷包縫合，兩端加墊片。收縮縫線使瓣口能寬松地容納食指和中指，然后結扎。二尖瓣綜合性修復技術后瓣葉矩形切除前瓣葉修復Carpentier成形環(huán)的應用腱索延長的成形術乳頭肌功能障礙的成形術感染性心內(nèi)膜炎的成形術應用人工腱索（PTFE）替代斷裂的腱索后瓣葉矩形切除腱索轉(zhuǎn)移腱索折疊緣對緣修復技術人工腱索植入技術成形環(huán)植入二尖瓣置換術顯露二尖瓣的徑路切除瓣膜與縫合瓣膜縫合左房切口心臟復跳與脫離體外循環(huán)術后并發(fā)癥低心排出量綜合征血栓栓塞出血人造瓣膜功能障礙人造瓣膜心內(nèi)膜炎瓣周漏其它并發(fā)癥左冠狀動脈回旋支損傷常由于縫合后葉瓣環(huán)時進針過深，過于靠近心肌或穿過心肌造成，主要表現(xiàn)為心肌供血不足，心肌梗死，低心排出量及左房室溝處出血。應作急癥冠狀動脈搭橋術治療。主動脈瓣損傷縫合二尖瓣前葉基部時，在瓣間組織進針過高，或遇