兒童膿毒癥課件

ShanghaiChildren’sMedicalCenter

兒童膿毒癥ShanghaiChildren’sMedicalCenter

膿毒癥概況患病率：0.3%

全球1800萬/年，美國75萬/年，中國推算400萬/年病死率：28~50%（40%）

全球死亡數(shù)≥1.4萬/天,中國報告數(shù)據(jù)與此相近治療費：美國年耗資200億美元,歐洲100億美元2.2萬美元/人膿毒癥——挑戰(zhàn)與對策.中國危重病急救醫(yī)學(xué),2004,6(16):325ShanghaiChildren’sMedicalCenter

流行病學(xué)資料美國報道：1979~2000年膿毒癥發(fā)病率：82.7/100,000240.4/100,000

↑8.7%嚴(yán)重膿毒癥51~95/100,000死亡率：1979~198427.8%1995~200017.9%↓

TheEpidemiologyofSepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.N

EnglJMed2003;348:1546-54.ShanghaiChildren’sMedicalCenter

流行病學(xué)資料我院PICU膿毒癥資料膿毒癥21.68%嚴(yán)重膿毒癥6.16%占膿毒癥28.4%基礎(chǔ)疾?。?8.41%血液系統(tǒng)惡性疾病63.77%病死率12.8%（占SS44.93%）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義感染（Infection）全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)膿毒癥（Sepsis）嚴(yán)重膿毒癥（SevereSepsis）感染性休克（膿毒性休克，SepticShock）多臟器功能不全綜合癥（MODS）PediatrCritCareMed,2005,6(1):2-8中華兒科雜志,2005,43(8):618-620ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義膿毒癥（Sepsis）SIRS出現(xiàn)在可疑或已證實的感染中或為感染的結(jié)果即SIRS診斷+感染診斷ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義全身炎癥反應(yīng)綜合癥(SIRS)中心溫度>38.5C或<36.0C心動過速，平均心率>同年齡組正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5-4.0小時；或<1歲出現(xiàn)心動過緩，平均心率<同年齡組值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟病，亦未使用β阻滯劑藥物），或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5小時ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義感染（Infection）任何病原體引起的可疑感染或已證實的感染（培養(yǎng)陽性、組織染色或PCR），或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征。感染的證據(jù)包括臨床體檢、影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查陽性結(jié)果（如正常無菌體液中出現(xiàn)白細胞，內(nèi)臟穿孔，胸片示肺炎，瘀斑或紫癜樣皮疹，暴發(fā)性紫癜）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染主要感染源：<1歲菌血癥（41.8%）呼吸系統(tǒng)感染（16.9%）>1歲呼吸系統(tǒng)感染最多（45.9%）菌血癥（18.9%）其他常見感染源：泌尿系統(tǒng)、腹腔、創(chuàng)傷、軟組織致死率最高的感染源：心內(nèi)膜炎（21.1%）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(17.1%)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

感染50%膿毒癥患兒有原發(fā)基礎(chǔ)疾病慢性肺疾病、先天性心臟病、神經(jīng)肌肉疾病、腫瘤嬰兒以呼吸及心血管系統(tǒng)疾病為主學(xué)齡前兒童是神經(jīng)肌肉疾病學(xué)齡期則是腫瘤ShanghaiChildren’sMedicalCenter

我院PICU膿毒癥資料感染源：肺部感染59%血流感染17%其它：腹腔內(nèi)感染（包括闌尾炎、盲腸炎、胰腺炎、肝脾膿腫）、扁桃腺隱窩膿腫、肛周膿腫、軟組織蜂窩組織炎、胃腸道感染、中樞感染、尿路感染、感染性心內(nèi)膜炎其中16%同時存在≥2個部位感染

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我院PICU膿毒癥資料病原菌：

G-菌52.7%，大腸埃希氏菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌、陰溝腸桿菌為常見

G+菌39.2%

凝固酶陰性或陽性的金葡菌、肺炎鏈球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌為常見真菌8%

曲霉菌、白色念珠菌和酵母菌混合感染占11.6%ShanghaiChildren’sMedicalCenter

我院PICU膿毒癥資料基礎(chǔ)疾?。?8.41%血液系統(tǒng)惡性疾病63.77%白血病、惡性腫瘤和重癥再障并發(fā)中性粒細胞減少癥57%先天性心臟病13.04%早產(chǎn)兒發(fā)育遲緩8.70%腎病綜合征2.90%同時存在中-重度營養(yǎng)不良26.09％ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義嚴(yán)重膿毒癥（SevereSepsis）

膿毒癥+下列之一：心血管功能障礙——septicshock急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)2個或更多其他器官功能障礙(MODS)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義多臟器功能不全綜合癥（MODS）呼吸功能障礙

PaO2/FiO2<300mmHg，無青紫型先心病、病前亦無肺部疾病或

PaCO2>65mmHg或超過基線20mmHg以上或證明需要高氧或FiO2>0.5始能維持氧飽和度≥92%或需緊急侵入或非侵入性機械通氣ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義多臟器功能不全綜合癥（MODS）

神經(jīng)功能障礙

Glasgow昏迷評分≤11或精神狀態(tài)急性改變伴Glasgow昏迷評分從異?；€下降≥3分ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義多臟器功能不全綜合癥（MODS）腎臟功能障礙血清肌酐為各年齡組正常值上限的2倍及以上或較基線增加2倍ShanghaiChildren’sMedicalCenter

定義多臟器功能不全綜合癥（MODS）肝臟功能障礙總膽紅素≥4mg/dl（新生兒不適用）

ALT2倍于同年齡正常值上限ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南A.抗生素應(yīng)用治療前微生物培養(yǎng)診斷性檢查（X線、CT、B超等）診斷嚴(yán)重感染后1h內(nèi)靜脈抗生素早期經(jīng)驗治療—廣譜抗生素，具有良好組織穿透力48~72h后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇目標(biāo)性窄譜抗生素療程7~10dShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南B.機械通氣嚴(yán)重膿毒癥需要早期氣管插管小嬰兒、新生兒功能殘氣量低肺順應(yīng)性和呼吸作功可能突然（急驟）變化低氧血壓，代謝性酸中毒，易發(fā)展成呼吸性酸中毒氣管插管和機械通氣指征:呼吸作功明顯增加、通氣不足、意識改變或瀕死狀態(tài)

應(yīng)用肺保護通氣策略原則ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南C.液體復(fù)蘇積極液體復(fù)蘇是膿毒性休克生存所至關(guān)重要等滲晶體：20ml/kg(≥5~10min)再評估灌注(HR、BP、P、CRT）無改善第二、第三次NS10~20ml/kg快速推注；通常最初1h需40-60ml/kg或更多晶體？或膠體？沒有證據(jù)支持哪一種液體好晶體復(fù)蘇時需要更多的液體，易致水腫ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南C.液體復(fù)蘇注意點兒童液體負荷過重易出現(xiàn)肝大，可作為液體足夠的有效體征臨床上心臟充盈足夠而血流動力學(xué)沒有改善，則液體輸注速度需減慢兒童血壓易被升壓藥所控制，因此血壓不是評價液體復(fù)蘇足夠的可靠終末指標(biāo)一旦血壓下降，心血管衰竭立即出現(xiàn)ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南D.升壓藥/正性肌力藥指征：液體復(fù)蘇難以糾正的休克/容量負荷足夠首選：多巴胺多巴胺抵抗的休克暖休克—去甲腎上腺素冷休克—腎上腺素ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南D.升壓藥/正性肌力藥多巴胺5~10ug/kg/min腎上腺素0.05~2ug/kg/min去甲腎上腺素0.05~0.3ug/kg/min

不應(yīng)使用低劑量多巴胺保護腎臟ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南E.治療最終目標(biāo)毛細血管再充盈時間<2秒心率正常外周脈搏和中央脈搏無差別四肢溫暖尿量>1ml/kg/hr意識狀態(tài)正常ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南E.治療最終目標(biāo)其它：堿缺失改善CVP8~12mmHg上腔靜脈或混合靜脈氧飽和度>70%CI>3.3和<6.0L/min/m2最大的前負荷達到最大CIShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南F.兒童感染性休克處理步驟識別Sepsis+Shock(意識改變、低灌注)0~5min開放氣道、供氧、建立血管通路（PALS指南）20-60ml/kg等滲晶體液或膠體糾正低血糖、低血鈣抗生素治療15min

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嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南F.兒童感染性休克處理步驟

液體復(fù)蘇有效（血壓正常、組織灌注良好）PICU繼續(xù)治療ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南F.兒童感染性休克處理步驟

液體復(fù)蘇無效（低血壓、CRT延長、四肢冷）建立中央靜脈通路，輸注多巴胺或多巴酚丁胺建立動脈監(jiān)測液體復(fù)蘇無效，多巴胺/多巴酚丁胺抵抗型休克ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南F.兒童感染性休克處理步驟冷休克---靜滴腎上腺素、暖休克---靜滴去甲腎上腺素治療目標(biāo)達SvO2≥70%60min兒茶酚胺抵抗型休克氫考（尤其腎上腺皮質(zhì)功能不全）ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南F.兒童感染性休克處理步驟血壓正常冷休克低血壓冷休克低血壓暖休克ScvO2<70%ScvO2<70%ScvO2≥70%擴血管藥或磷酸二酯酶擴容、腎上腺素擴容、去甲腎上腺素抑制劑III，保證擴容持續(xù)兒茶酚胺抵抗型休克監(jiān)測心輸出量，指導(dǎo)液體、正性肌力藥、升壓藥、難治性休克擴血管藥、激素治療，使CI>3.3或<6.0L/min/m2

ECMOShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南G.激素指征：兒茶酚胺抵抗的休克懷疑或證實腎上腺功能不全高危病人：1.嚴(yán)重感染性休克、紫癜2.慢性病接受激素治療3.垂體-腎上腺功能不全

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嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南G.激素劑量：應(yīng)急劑量氫考50mg/m2/24h或：氫考3~5mg/kg/d或：甲強龍2~3mg/kg/dShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南H.活化蛋白C不推薦應(yīng)用于兒童——缺乏有效證據(jù)出血風(fēng)險大死亡率與對照組相似18%VS17%ShanghaiChildren’sMedicalCenter

嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南深靜脈栓塞（DVT）預(yù)防

靜脈置管者發(fā)生率DVT25%

肝素化的導(dǎo)管DVT可降低

建議：青春發(fā)育期后的嚴(yán)重膿毒癥患者預(yù)防DVT

小劑量肝素或低分子肝素5~10u/kg

皮下或靜脈q6h

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嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南J.應(yīng)急性潰瘍預(yù)防

凝血功能異常、機械通氣病人易胃腸道出血所有嚴(yán)重感染者都需預(yù)防治療預(yù)防：H2受體阻滯劑H2受體拮抗劑比硫糖鋁更為有效H2受體拮抗劑與質(zhì)子泵抑制劑無比較資料

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嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療

——2008國際指南K.腎替代治療

無腎衰的膿毒癥無CRRT的必要性CVVH：無尿、嚴(yán)重少尿、液體負荷過重早期治療預(yù)后好ShanghaiChildren’s