兒童急性腦梗塞

急性腦梗塞第1頁(yè)，共34頁(yè)。病因腦梗塞是由于腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成，使動(dòng)脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。第2頁(yè)，共34頁(yè)。易感人群

1．有腦梗塞家族史的人；2．高血壓及某些低血壓病人；3．糖尿病病人；4．腦動(dòng)脈硬化病病人；5．肥胖病人；6．多血質(zhì)人（指紅細(xì)胞增高、紅細(xì)胞比積增高的人）；7．高凝狀態(tài)及血脂增高的病人；8．低纖溶狀態(tài)（指自身溶解血栓的功能下降）；9．高粘血癥（指纖維蛋白原、血脂、紅細(xì)胞增高、高凝等原因造成的血液粘滯度增高的病人）；10．大量吸煙的人（每天10支以上，超過(guò)10年）；11．血栓前狀態(tài)（泛指曾有一過(guò)性腦缺血發(fā)作或心絞痛發(fā)作等）；12．高齡。

13.感染因素作為獨(dú)立因素備受學(xué)者關(guān)注

第3頁(yè)，共34頁(yè)。類型

主要腦血栓形成、腦栓塞及腔隙性腦梗塞三類。（一）腦血栓形成病因有：1．動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。2．動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。3．高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。4．血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。5．機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。第4頁(yè)，共34頁(yè)。(二）栓塞性腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類：1．心源性急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。2．非心源性氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來(lái)源稱為來(lái)源不明的腦梗塞。

第5頁(yè)，共34頁(yè)。(三)腔隙性腦梗塞長(zhǎng)期的高血壓導(dǎo)致大腦半球或腦干深部的小穿通動(dòng)脈病變，管腔閉塞，最終缺血性梗死，壞死液化的腦組織被吞噬細(xì)胞清除而形成的腔隙。第6頁(yè)，共34頁(yè)。臨床表現(xiàn)梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的表現(xiàn)如下：（1）起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。（2）頭痛、眩暈、耳鳴、偏癱，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷。（3）腦CT檢查的意義：腦CT檢查顯示腦梗塞病灶的大小和部位準(zhǔn)確率66.5%～89.2%，顯示初期腦出血的準(zhǔn)確率100%。因此，早期CT檢查有助于鑒別診斷，排除腦出血等病變。發(fā)病早期腦出血與腦血栓形成的治療有截然不同的地方。當(dāng)腦梗塞發(fā)病在24小時(shí)內(nèi)，或梗塞灶小于8毫米，或病變?cè)谀X干和小腦處，腦CT檢查往往不能提供正確診斷。必要時(shí)應(yīng)在短期內(nèi)復(fù)查，以免延誤治療。第7頁(yè)，共34頁(yè)。并發(fā)癥1、心肌梗死是腦梗塞的常見(jiàn)并發(fā)癥，目前發(fā)病機(jī)制不明，有研究表明，很多腦梗塞病人，在急性期，常常伴有心肌缺血的表現(xiàn)，2、肺部感染是腦梗塞病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥3、尿路感染：見(jiàn)于留置導(dǎo)尿管的病人，或大小便失禁，得不到良好護(hù)理的病人，4、腎功能不全：也是造成病人死亡的重要并發(fā)癥，主要與以下方面因素有關(guān)：腦梗塞是一種"應(yīng)激"狀態(tài)，體內(nèi)的高腎上腺素水平，容易造成腎動(dòng)脈收縮，影響腎血流量。很多藥物如甘露醇、抗生素也會(huì)對(duì)腎功能造成不同程度的影響。5、褥瘡：病人長(zhǎng)期臥床，如果不經(jīng)常翻身的話，造成局部組織長(zhǎng)期缺血、壞死，就形成了褥瘡。6、關(guān)節(jié)攣縮：腦梗塞病人如果沒(méi)有得到良好的康復(fù)訓(xùn)練，患側(cè)的肌肉會(huì)發(fā)生廢用性萎縮，會(huì)造成病人關(guān)節(jié)畸形、攣縮。7、應(yīng)激性潰瘍：出血性中風(fēng)病人和大面積腦梗死病人，常常出現(xiàn)上消化道大出血，也是臨床上常見(jiàn)并發(fā)癥和常見(jiàn)死亡原因。8、繼發(fā)性癲癇：9、腦梗塞后的精神科問(wèn)題：這個(gè)問(wèn)題越來(lái)越得到了關(guān)注。10、癡呆：目前，有報(bào)道說(shuō)，腔隙性缺血灶和血管性癡呆有一定的聯(lián)系。更有的病人，出現(xiàn)了廣泛的皮質(zhì)下的動(dòng)脈硬化、梗死，出現(xiàn)認(rèn)知功能的下降第8頁(yè)，共34頁(yè)。兒童發(fā)生腦梗塞主要由于外傷、感染、先天疾病、血液系統(tǒng)疾病，如血管發(fā)育不全或血管畸形等所致。大多數(shù)兒童發(fā)生腦梗塞的原因與中老年患者不同，動(dòng)脈粥樣硬化是中老年人發(fā)病的原因，而小孩發(fā)病原因包括外傷、感染、先天疾病、血液系統(tǒng)疾病，如血管發(fā)育不全或血管畸形等。第9頁(yè)，共34頁(yè)。兒童外傷后腦梗死的發(fā)病機(jī)制是由于兒童基底節(jié)區(qū)供血的大腦前、中動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈直角從主干分出，細(xì)長(zhǎng)迂曲，發(fā)育不成熟，調(diào)節(jié)能力差，在外傷產(chǎn)生腦組織相對(duì)運(yùn)動(dòng)時(shí)，出現(xiàn)血管牽拉、變形、移位，造成血管內(nèi)膜損傷，血栓形成腦梗死。局部缺血水腫的腦組織又加重了血管壓迫，第10頁(yè)，共34頁(yè)。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科武劍教授建議，兒童發(fā)生腦梗塞，除了做一些影像學(xué)檢查外，還應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行血液學(xué)檢查，推斷是否存在免疫學(xué)異常以及感染。另外還需要做詳細(xì)的腦血管檢查，看患兒在先天或者遺傳方面，是否存在腦血管本身的發(fā)育缺陷，這樣就基本上可以判斷出病因，做出診斷和治療。第11頁(yè)，共34頁(yè)。支原體（mycoplasma）是細(xì)胞外生存的最小微生物。是一類缺乏細(xì)胞壁的自我復(fù)制的生物體，大小一般在之間，呈高度多形性，有球形、桿形、絲狀、分枝狀等多種形態(tài)。它不同于細(xì)胞，也不同于病毒。種類繁多、分布廣泛、造成的危害相當(dāng)大，涉及人、動(dòng)物、植物及昆蟲等多個(gè)領(lǐng)域，給人類健康和科研工作帶來(lái)不利影響。支原體屬有80余種，與人類有關(guān)的支原體有肺炎支原體（MP），人型支原體（MH）、解脲支原體（UU）和生殖支原體（MG），前者引起肺炎，后三者引起泌尿生殖道感染。第12頁(yè)，共34頁(yè)。支原體感染的臨床表現(xiàn)有肺炎、皮疹,血液學(xué)異常、心肌炎、心包炎及關(guān)節(jié)炎等.可伴發(fā)多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害,如格林一巴利氏綜合征、橫貫性脊髓炎、腦干綜合征，瑞氏綜合征、小腦綜合征、無(wú)菌性腦膜炎、局灶性和彌漫性腦炎及腦梗塞、腦出血第13頁(yè)，共34頁(yè)。肺炎支原體所致中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染目前有3種學(xué)說(shuō):病原直接侵入腦中樞;免疫介導(dǎo)學(xué)說(shuō);神經(jīng)毒素作用。第14頁(yè)，共34頁(yè)。到目前為止,國(guó)內(nèi)外對(duì)MP腦炎的診斷尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般根據(jù)CNS癥狀、體征結(jié)合MP肺炎的病史,血清MP-IgM檢測(cè)陽(yáng)性,CSF及EEG檢查進(jìn)行綜合判斷。MP肺炎后出現(xiàn)腦炎癥狀時(shí)容易想到MP腦炎的診斷,而腦炎表現(xiàn)作為MP感染的首發(fā)癥狀時(shí)診斷較困難。第15頁(yè)，共34頁(yè)。鐘建民

蔡蘭云江西省兒童醫(yī)院內(nèi)科，2003年實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)

1992~2002年間我院神經(jīng)內(nèi)科收治住院資料完整的腦梗塞患兒共98例，所有病例均經(jīng)頭顱CT證實(shí)。第16頁(yè)，共34頁(yè)。兒童腦梗塞的病因，弓形體感染3030.61%鉤端螺旋體感染1616.33%結(jié)核性腦膜炎99.18%病毒性腦炎88.16%腦血管畸形44.08%法樂(lè)氏四聯(lián)癥33.06%原因不明2828.57%。第17頁(yè)，共34頁(yè)。醫(yī)藥論壇雜志2004年3月第25卷第6期河南省安陽(yáng)市兒童醫(yī)院兒內(nèi)科收集1998年~2002年收治肺炎支原體感染病例共200例,其中合并神經(jīng)系統(tǒng)損害的11例，11例中診斷為腦炎及腦膜腦炎8例,腦干腦炎1例,腦炎并發(fā)腦梗塞及腦出血各1例。第18頁(yè)，共34頁(yè)。中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用2009黑龍江省漠河縣人民醫(yī)院2005年1月至2008年9月,兒科收治MP感染引起的神經(jīng)系統(tǒng)改變患兒8例。2例為腦梗塞第19頁(yè)，共34頁(yè)。2009年12月第47卷第12期，中華兒科雜志肺炎支原體肺炎合并腦梗死三例分析

王維申昆玲3例(9、4、5歲）患兒均為學(xué)齡或?qū)W齡前期兒童，以呼吸道感染起病，出現(xiàn)急性偏癱，伴或不伴抽搐發(fā)作。血清肺炎支原體抗體IgM測(cè)定陽(yáng)性。肺部影像學(xué)提示大片炎性實(shí)變，有合并肺不張或胸腔積液，頭顱影像學(xué)提示大腦中動(dòng)脈栓塞及相應(yīng)供血區(qū)腦梗死。第20頁(yè)，共34頁(yè)。Fumarola等在體外研究中發(fā)現(xiàn)包括肺炎支原體在內(nèi)的一些支原體產(chǎn)生的多聚糖，可通過(guò)人體單核細(xì)胞誘導(dǎo)促凝血的發(fā)生。其他的因素包括原發(fā)或繼發(fā)的AT一Ⅲ的缺乏，蛋白C或s或二者共同的缺乏，aPL的產(chǎn)生等。第21頁(yè)，共34頁(yè)。AT一Ⅲ降低可發(fā)生血栓或DIC。有研究表明肺炎支原體肺炎患兒無(wú)論急性發(fā)作組還是緩解期組AT一Ⅲ都明顯低于對(duì)照組。其降低的原因尚不清楚，推測(cè)可能是由于缺氧、感染以及多系統(tǒng)受損導(dǎo)致肝細(xì)胞受損，肝功能減退影響了AT一Ⅲ的合成；另外缺氧使紅細(xì)胞增多，血黏度增加，微循環(huán)血流淤滯，易使微血栓形成；內(nèi)皮細(xì)胞在支原體的毒性白刺激下，可增加組織因子的釋放，啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)，促進(jìn)凝血過(guò)程，使AT一Ⅲ消耗增加。第22頁(yè)，共34頁(yè)。建議對(duì)肺炎支原體肺炎患兒應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)血液系統(tǒng)既往史及家族遺傳病史，重視神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀體征的出現(xiàn)，積極完善影像學(xué)檢查，常規(guī)檢查AT一Ⅲ、蛋白C和蛋白S及aPL等指標(biāo)，以幫助預(yù)測(cè)未來(lái)的血栓形成及栓塞的潛在危險(xiǎn)和擬定相關(guān)的處理措施，及時(shí)給予對(duì)癥治療對(duì)這類患兒應(yīng)該有效。第23頁(yè)，共34頁(yè)。有人報(bào)導(dǎo)在伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的支原體感染病例中,發(fā)現(xiàn)有針對(duì)腦抗原的抗體。伴有支原體感染的腦炎患兒的活檢和死檢標(biāo)本,均顯示有炎性細(xì)胞增殖、水腫、血栓形成和血管周圍炎等改變,共病理學(xué)所見(jiàn)與麻疹、風(fēng)疹、水痘及腮腺炎等感染后腦炎一致。推測(cè)患者的腦梗塞的發(fā)生,可能是繼發(fā)于支原體所致的腦部局灶性炎癥的結(jié)果。局灶性血管炎導(dǎo)致血栓形成。第24頁(yè)，共34頁(yè)。任何感染均可造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，支原體感染也不例外。在血管損傷處，內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)被激活轉(zhuǎn)變?yōu)榇傺ㄐ纬蔂顟B(tài)，或脫落暴露于循環(huán)血液中成為內(nèi)皮下血管壁的血栓形成的成分。第25頁(yè)，共34頁(yè)。November29,2001法國(guó)一位作者發(fā)表一個(gè)8歲男孩第26頁(yè)，共34頁(yè)。November29,2001第27頁(yè)，共34頁(yè)。腦血管造影顯示多個(gè)狹窄（箭頭）這表明血管炎。第28頁(yè)，共34頁(yè)。臺(tái)灣一名作者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的參與是最常見(jiàn)的肺外表現(xiàn)肺炎支原體感染，中風(fēng)是最特殊的情況。一個(gè)4歲的孩子支原體感染第三天出現(xiàn)急性腦卒中。腦磁共振血管造影顯示第一頸椎水平之上的雙側(cè)頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈閉塞。第六天因中樞性尿崩住PICU，第40天死亡。第29頁(yè)，共34頁(yè)。第30頁(yè)，共34頁(yè)。TheTurkishJournalofPediatrics2006;48:166-171一個(gè)7歲女孩第31頁(yè)，共34頁(yè)。兒童腦梗塞中感染和炎癥性病因遠(yuǎn)較成人常見(jiàn)和重要得多，而罕見(jiàn)有動(dòng)脈硬化、缺血性心肌病和高血壓。其發(fā)病機(jī)理可能為各種病原微生物感染或非感染因素累及腦血管壁，從而導(dǎo)致腦血管血栓形成以致腦梗塞的發(fā)生和發(fā)展。第32頁(yè)，共34頁(yè)。謝謝！第33頁(yè)，共34頁(yè)。內(nèi)容梗概急性腦梗塞。10．大量吸煙的人（每天10支以上，超過(guò)10年）。11．血栓前狀態(tài)（泛指曾有一過(guò)性腦缺血發(fā)作或心絞痛發(fā)作等）。13.感染因素作為獨(dú)立因素備受學(xué)者關(guān)注。2．動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，