危重急癥的識別與院前應急急救蘇

危重急癥的識別與

院前應急急救技能1第1頁，共68頁。提高對急危重癥的識別與應急救治水平是時代的要求、醫(yī)患的需要。2第2頁，共68頁。院前急救的規(guī)范化培訓的必要性EMSS第一重要環(huán)節(jié)處理及時正確與否直接決定預后提高急救醫(yī)療的總體水平減少醫(yī)療糾紛3第3頁，共68頁。急診醫(yī)護應具備的素質三高五到位心胸坦蕩4第4頁，共68頁。Timeislife時間每過一分鐘，轉復成功率將降低10%！5第5頁，共68頁。【概述】危重急癥（Criticalemergency）：指突然發(fā)生可直接危及病人生命的病癥。急救（firstaid）：指在發(fā)生威脅生命危象的現(xiàn)場，立即對病人采取合適的緊急救援。臨床特點：6第6頁，共68頁。目的與技術目的：支持與挽救生命預防加重及并發(fā)癥安全運送技術：

呼吸支持、循環(huán)支持止血、止痛、固定包扎7第7頁，共68頁。應診技巧經典診斷疾病程序“急”當先看、問、摸、測、想同步到位8第8頁，共68頁。病情判斷思維程序與內涵瀕死、即時有生命危險內涵：呼吸、脈搏、血壓、意識、瞳孔致死性或非致死性從重→輕的思維過程9第9頁，共68頁。診治與病情的關系：危重

救治

診斷重病中度輕度請注意：送病人檢查要保證病人的安全對癥處理應權衡利弊10第10頁，共68頁。搜索“潛在危重病”傾聽主訴觀察詢問伴有關鍵性癥狀重點查體的部位11第11頁，共68頁。眩暈一種自身或外物的運動性幻覺平衡或空間位向感覺的自我體會錯誤中樞性或周圍性，多為良性警惕小腦或腦干致命性病變12第12頁，共68頁。主訴眩暈→昏迷→呼吸停止、心跳停止眩暈→顱神經征→呼吸停止、心跳停止13第13頁，共68頁。伴有咳痰不暢飲水發(fā)嗆口齒不清球麻痹重點檢查：眼球呈垂直震顫腦干病變14第14頁，共68頁。伴頻頻嘔吐步態(tài)不穩(wěn)共濟失調重點檢查：眼球呈水平震顫小腦病變15第15頁，共68頁。小腦出血急起病，兇險血腫壓迫腦干、第四腦室底部眼球呈水平及垂直性震顫早期診斷及時手術預后好多無后遺癥16第16頁，共68頁。

突發(fā)呼吸困難伴低氧血癥

多見于突發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)急性疾患17第17頁，共68頁。(一)呼吸系統(tǒng)急危重癥的救治

1．應急處理：

①精神支持：②合適體位：③暢通氣道有效的氧療，迅速建立靜脈通道18第18頁，共68頁。２．應診程序：①簡要緊急病史采集：②重點有針對性體查：③監(jiān)測脈搏血氧飽和度：19第19頁，共68頁。3.可逆性誘因探索與處理：

①大氣道阻塞：多見于老人、小孩氣管異物、過敏阻塞嚴重程度判斷：觀察表現(xiàn)：表情、面色、咳嗽、呼吸運動尚能維持通氣，能強力咳嗽者應鼓勵病人堅持用力咳嗽,力爭自行把異物咳出。若痰、嘔吐物反流阻塞，采用頭低腳高側臥位，邊吸引邊背部叩擊。20第20頁，共68頁。21第21頁，共68頁。22第22頁，共68頁。23第23頁，共68頁。24第24頁，共68頁。25第25頁，共68頁。26第26頁，共68頁。病人呼吸困難明顯，無力咳嗽，面色發(fā)紺--------提示嚴重阻塞病人突然不能講話，不能咳嗽，不能呼吸--------提示完全阻塞急救:

應爭分奪秒，就地用手法急救。

海氏法----即手拳或手掌沖擊法

小孩：頭低腳高體位背部叩擊法

27第27頁，共68頁。喉頭梗阻

表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難（三凹征），聞及高調哮鳴音病因：過敏性喉頭水腫、聲帶水腫、急性喉炎處理：選細氣管導管插管環(huán)甲膜穿刺通氣鹽酸腎上腺素霧化吸入或皮下注射開放靜脈通道，大劑量皮質激素沖擊治療（常用地塞米松10－20mg快速靜滴）28第28頁，共68頁。端坐位呼吸困難：

張力性氣胸重癥哮喘急性左心衰（肺水腫）

29第29頁，共68頁。張力性氣胸

1）氣管觸診明顯偏移2）胸部望觸叩聽，病側過清音或鼓音3）急救：注射器持續(xù)抽氣就地胸穿減壓針頭扎指套減壓法30第30頁，共68頁。哮喘窒息

1）表現(xiàn)：躁動、呼吸窘迫、面色蒼白、發(fā)紺、大汗淋漓、語不成聲病史、發(fā)作時間、誘因查體：血壓、心率、心律、雙肺呼吸音及干濕性羅音31第31頁，共68頁。2）急救：雙鼻導管輸氧腎上腺素皮下或肌注氨茶堿稀釋靜注（無禁忌）地塞米松10mg稀釋靜注舒喘靈5mg+5%G.S100ml靜滴如病人呼吸慢<12次/分或昏迷立即呼吸支持、氣管插管人工通氣32第32頁，共68頁。急性左心衰（急性肺水腫）主要病生理：心縮力↓↓，

CO↓↓，肺靜脈壓↑↑，TVR↑處理：BP↑:硝酸甘油0.5mg含服，開放靜脈通道，速尿40mg靜注HR＞120次／分，西地蘭0.4mg＋鹽水20ml靜注(慢）大量泡沫痰：654-220mg靜注q20′×2或嗎啡3-5mg靜注，15分鐘后可重復氨茶堿0.125+鹽水20ml靜注（慢）33第33頁，共68頁。不明原因的呼吸困難

急性心包填塞肺梗塞主動脈竇瘤急診科床邊檢查：胸片、超聲心動圖、緊急CT34第34頁，共68頁。4.轉送醫(yī)院指征維持基本生命功能,

血氧飽和度（SaO2)

≧90%35第35頁，共68頁。5.轉送途中措施:

①安置合適體位②持續(xù)呼吸循環(huán)支持③嚴密觀察生命體征，出現(xiàn)惡化應就地搶救36第36頁，共68頁。（二）循環(huán)系統(tǒng)急危重癥救治心搏驟停急性循環(huán)衰竭（休克）高血壓急癥急性冠脈綜合征（ACS）重癥心律失常急性左心衰、肺水腫37第37頁，共68頁。急性冠脈綜合征ACS

（AcuteCoronarySyndrome）是指冠心病急性缺血發(fā)作的一種臨床危象不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）非ST抬高型心梗（NQAMI）ST抬高型心肌梗死（QAMI）ACS可以看成是一個連續(xù)的臨床過程38第38頁，共68頁。定義指由冠狀動脈病變使血流急速減少或中斷所致ACS是以缺血性胸痛為主要癥狀的一組進展性心臟急癥39第39頁，共68頁?！度毖孕赝醋R別程序》癥狀體征心電圖心肌標記物心肌酶40第40頁，共68頁。缺血性胸痛的識別—癥狀誘因部位和放射性質持續(xù)時間緩解方式41第41頁，共68頁。缺血性胸痛識別—體征面色、大汗心率心音心律失常血壓42第42頁，共68頁。ST改變ST↑----AMI（Q波型）ST

↓AMI(非Q波型、心內膜下、微小）UAP（不穩(wěn)定型心絞痛）T波改變心律失常：發(fā)生心臟性猝死缺血性胸痛識別—心電圖43第43頁，共68頁?，F(xiàn)場處理根據(jù)AMI治療原則，因地制宜，采取措施減少心肌氧耗，增加心肌氧供（1）

絕對休息（最適合體位）（2）吸氧。同時建立靜脈通道，啟動除顫儀作心電及生命體征及SpO2監(jiān)測。44第44頁，共68頁。（3)硝酸甘油片0.5mg舌下含服，5分鐘可重復，（也可靜脈滴入）?；蛳跛岙惿嚼娲細忪F劑舌下噴霧。2噴/次；注意低血壓和心跳加快。

45第45頁，共68頁。(4)抗血小板：阿斯匹林0.3g嚼碎服或氯吡格雷片75~150mg口服。(5)

止痛：嗎啡3~5mgiv5分鐘后，可追加1~2mg；或杜冷丁15~20mgiv。(6)

止吐：胃復安10mgim。(7)血壓高，止痛效果不好可用美托洛爾2.5~5mgiv。開搏通6.25mg口服，2小時后，用12.5mg12.5mgtid.46第46頁，共68頁。(8)發(fā)生心律失常、心跳驟停應作相應處理,胸外按壓、除顫等。(9)生命體征穩(wěn)定才搬運病人，并電告急診科準備。(10)

搬運體位視心功能而定.(11）途中密切觀察生命體征，出現(xiàn)不穩(wěn)定應就地搶救，請上級醫(yī)師到位指揮，協(xié)助搶救.47第47頁，共68頁。特殊情況處理1

、有休克，嚴重肺水腫的高?；颊?，立即爭取對癥處理，預先電告導管室，應直接送至最近的有條件進行冠狀動脈血管重建術的醫(yī)院。2

、距離醫(yī)院路程30分鐘以上的，可選擇院前（現(xiàn)場或救護車上）靜脈溶拴。48第48頁，共68頁。急診科搶救室救治搶救室必備:心電圖機心電監(jiān)護除顫儀復蘇囊臨時起搏器呼吸機一般搶救設備人員到位：1~2名有經驗的醫(yī)生、2名護士在場搶救

49第49頁，共68頁。急性缺血性胸痛鑒別診斷：

劇烈持續(xù)胸痛：肺動脈栓塞急性主動脈夾層急性心包炎急性胸膜炎脊珠網(wǎng)膜下腔出血

上腹脹痛：胃腸炎急性膽囊炎胰腺炎50第50頁，共68頁。心電圖：初始18導聯(lián)心電圖可用以決定處理方案，典型的特征性心電圖:相鄰兩個導聯(lián)ST段抬高是冠脈閉塞強有力的證據(jù)。51第51頁，共68頁。急診科治療1.加強監(jiān)護啟動除顫儀、心電監(jiān)護生命體征持續(xù)脈搏血氧飽和度SpO2血流動力學監(jiān)測52第52頁，共68頁。時間就是心?。?0分鐘作出診斷和危險度評估；30分鐘開始溶拴治療；或90分鐘開始直接急診經皮冠狀動脈腔內成形術（PTCA）。目的：

讓病人盡早恢復心肌血流灌注。53第53頁，共68頁。2.一般治療

立即緩解疼痛、氣促和焦慮

AMI→疼痛→交感興奮→循環(huán)高動力→心臟負荷↑耗氧↑

→氣促、焦慮、↓PaO2→惡性循環(huán)梗死面積擴大

吸O2嗎啡?-受體阻滯劑54第54頁，共68頁。?-阻滯劑在AMI中的作用抑制心肌收縮力↓BP↓心率↓耗O2↓有效改善梗死心肌氧供需平衡顯著緩解心絞痛55第55頁，共68頁。對抗兒茶酚胺分解脂肪血中游離脂肪酸濃度↓→耗O2↓室顫及室性心律失?！?、梗死面積縮小從ISIS-1研究證實：可預防AMI早期心臟破裂及電-機械分離。56第56頁，共68頁。AMI時治療策略用藥最佳時間窗：起病4小時內。無禁忌時愈早愈好。適應癥：心率>70次/分、BP>110mmHg，應監(jiān)測BP與心電序貫療法：先靜脈迅速起效后改口服，維持有效血濃度57第57頁，共68頁。用法：美托洛爾：5mg(5ml)iv(1ml/min)，2分鐘后重復共3次15mg。15分鐘后病人血流動力學穩(wěn)定后改口服50mgq6h共2天后100mgbid持續(xù)治療。58第58頁，共68頁。3.早期溶栓治療效益：促進心肌愈合室壁瘤↓心律失?！Ｗo心肌心臟擴大↓心腔內血栓↓舒縮功能↑心臟破裂↓59第59頁，共68頁。（三）神經系統(tǒng)急危重癥的救治：意識障礙、驚厥意識：中樞神經系統(tǒng)對內外環(huán)境中的刺激作出有意義的應答能力意識障礙：指中樞神經系統(tǒng)對內外環(huán)境中的刺激作出有意義的應答能力減退或消失就是不同程度的意識障礙，嚴重者稱為昏迷。60第60頁，共68頁。1、應診程序：同上2、重點體查：①生命體征對判斷顱腦疾患及嚴重程度極為重要，應認真檢查。體溫升高：血壓與脈搏（心率）：呼吸可快可慢:61第61頁，共68頁。②意識檢查：嚴重程度的判斷

輕度：中度：重度：模糊：混濁：昏睡：嗜睡：譫妄：昏迷：朦朧：深昏迷：62第62頁，共68頁。

③眼球：④瞳孔：63第63頁，共68頁。3、應急救治措施：①ＡＢＣ：②合理體位：③緊急降低顱內壓指征：④補容指征：⑤并發(fā)癥處理：64第64頁，共68頁。驚厥與驚厥持續(xù)狀態(tài)危及生命的急癥，可并發(fā)高熱，酸中毒，呼衰?，F(xiàn)場急救：備有氣管插管，球囊面罩通氣，開放靜脈通道。藥物：安定應用：苯妥英鈉應用：