麻醉手術(shù)中常見心率失常課件

麻醉手術(shù)中常見心律失常的

識別及處理

麻醉手術(shù)中常見心律失常的

識別及處理

內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG正常心電圖正常心電圖麻醉手術(shù)中常見心率失常課件麻醉手術(shù)中常見心率失常課件內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG定義當(dāng)心臟節(jié)律起源的位置、頻率及規(guī)律性的改變和（或）沖動在傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)傳導(dǎo)速度、方式和順序發(fā)生改變正常人心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室分類：激動起源異常

激動傳導(dǎo)異常定義當(dāng)心臟節(jié)律起源的位置、頻率及規(guī)律性的改變和（或）沖傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支浦肯野纖維

傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支心律失常頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動順序心臟沖動：異常心律失常頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動順序心臟沖動：異心律失常的病因及誘因某些生理情況：如竇性心律失常、早搏等，一般不影響血液動力學(xué)器質(zhì)性心臟病非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性腦血管病、妊高癥等電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡物理和化學(xué)因素的作用與中毒：中暑、電擊傷、農(nóng)藥、蛇毒、有毒植物、藥物等心律失常的病因及誘因某些生理情況：如竇性心律失常、早搏等，一一、激動起源異常竇性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇主動性異位心律期前收縮(房性、交界性、室性）心動過速(房性、交界性、室性）撲動與顫動(房性、室性）被動性異位心律逸搏和逸搏心律心律失常的分類一、激動起源異常心律失常的分類激動傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室內(nèi)阻滯（左、右束支，左束支分支）意外傳導(dǎo)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征

激動傳導(dǎo)異常內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG病史體檢ECGHolterUCG心內(nèi)電生理檢查心律失常的診斷心律失常的診斷一、連續(xù)心電圖監(jiān)測

最常用的監(jiān)測項(xiàng)目，可檢測心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生，還可評估起膊器功能。常用Ⅱ?qū)?lián)二、12導(dǎo)聯(lián)心電圖

檢查項(xiàng)目心電圖監(jiān)測方法一、連續(xù)心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測方法

BPHRPSPO2PECO2

尿量

TEESWANS導(dǎo)管

有助測定心功能麻醉中評估心臟功能的常用方法麻醉中評估心臟功能的常用方法

ECG監(jiān)護(hù)的作用

測定心率

檢測心律失常

ECG監(jiān)護(hù)的作用標(biāo)準(zhǔn)電極安放位置電極標(biāo)記RA

LALLRLC位置右鎖骨中線左鎖骨中線左鎖骨中線右鎖骨中線胸骨左緣第一肋間第一肋間劍突水平劍突水平第四肋間美國產(chǎn)標(biāo)記顏色白黑紅綠棕中/日/西歐產(chǎn)標(biāo)記紅黃綠黑白標(biāo)準(zhǔn)電極安放位置電極標(biāo)記RA麻醉手術(shù)中常見心率失常課件麻醉手術(shù)中常見心率失常課件內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG抗心律失常藥物分類分為類Ⅰ(A、B、C)ⅡⅢⅣ抗心律失常藥物分類分為類IA類中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)，延長動作電位時(shí)程代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB類

輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動作電位時(shí)間(促3相鉀外流)代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉用于：室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸怚A類中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳抗心律失常藥抗心律失常藥物分類IC類

明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動作電位時(shí)程代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常

II類

阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失?？剐穆墒СＫ幬锓诸怚C類明顯減慢0相上升速率，顯著減抗心律失常藥物分類Ⅲ類

延長動作電位時(shí)程代表藥：胺碘酮、溴芐銨用于：室上性、室性心律失常

Ⅳ類阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓主要用于：室上性心律失常

抗心律失常藥物分類Ⅲ類延長動作電位時(shí)程抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG怎樣看ECG？如何診斷心律失常？分析ECG的要點(diǎn)：分析節(jié)律（心室與心房）：P-P間期和R-R間期心率？分析P波:有P波?P波波形正常？分析P-R間期

：是否正常、固定？

分析QRS波：正常或畸形？P波與QRS波的關(guān)系分析S-T段和T波：是否正常？T波的方向怎樣看ECG？如何診斷心律失常？分析ECG的要點(diǎn)：內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG一、首先尋求幫助二、從ABC

進(jìn)行評估和處理A.氣道管理：評估氣道并保證氣道通暢呼吸管理

：呼吸正?；蚵樽頇C(jī)工作正常，聽診雙肺

通氣正常C.循環(huán)管理：檢查BP、HR或P、SPO2，血流動力學(xué)是

否紊亂術(shù)中心律失常處理方法一、首先尋求幫助術(shù)中心律失常處理方法三.進(jìn)一步處理提高吸入氧濃度

減少吸入麻醉藥濃度

保證通氣正常，避免CO2蓄積

關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，若需要可暫停手術(shù)操作

有心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，

快處理三.進(jìn)一步處理

麻醉和手術(shù)操作相關(guān)的心律失常

一過性的室上速和室速

心動過緩

心房纖顫麻醉和手術(shù)操作相關(guān)的心律失常術(shù)中藥物性的心律失常引起心率增快的藥物KTM乙醚阿托品泮庫溴銨引起心率減慢的藥物阿片類藥物β-R阻滯劑氟烷術(shù)中藥物性的心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇性心律失常竇性心動過速竇性心律失常正常竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-0.2秒。頻率60-100次/分竇性心律失常正常竇性心律：竇性心律失常

P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR間期：0.12-0.20秒頻率：＞100次/分，但很少＞150次/分

竇性心動過速竇性心動過速竇性心動過速

原因：麻醉過錢疼痛、手術(shù)刺激發(fā)熱、膿毒血癥低血容量貧血心衰藥物：阿托品、乙醚、KTM、兒茶酚胺竇性心動過速原因：竇性心動過速處理方法：糾正任何可能的原因?qū)θ毖孕呐K病人，可用β-R阻滯劑竇性心動過速處理方法：P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR間期：0.12-0.20秒頻率：<60次/分，但很少<40次/分可伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等竇性心動過緩竇性心動過緩竇性心動過緩原因

生理性心動過緩：常見于運(yùn)動員和手術(shù)刺激迷走神經(jīng)其他原因：

1.藥物因素β-R阻滯劑、洋地黃、抗膽堿酯酶藥、氟烷

2.心肌梗死

3.病竇綜合征

4.顱內(nèi)高壓

5.甲減

6.低體溫竇性心動過緩原因生理性心動過緩：常見于運(yùn)動員和手術(shù)刺竇性心動過緩處理

健康青少年無需處理，HR低于45-50次/min或合并血流動力學(xué)紊亂，才處理糾正可能的原因：停止手術(shù)刺激

阿托品：0.3-0.5mg單次IV，必要時(shí)重復(fù)使用（建議不超過3mg）對阿托品不敏感時(shí)，可用異丙腎上腺素竇性心動過緩處理健康青少年無需處理，HR低于45-50次/竇性心律不齊P-P間距之差＞0.12秒竇性心律不齊

竇性停搏：ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系

竇性心律失常竇性停搏：竇性心律失常ECG:持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）

簡稱病竇綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征ECG:簡稱病竇綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征阿托品試驗(yàn)阿托品1－2mgiv

注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分鐘觀察ECGHR>90次/分—為陰性

HR<90次/分—為陽性出現(xiàn)交界區(qū)逸搏心律為陽性

病態(tài)竇房結(jié)綜合征阿托品試驗(yàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：

1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：病態(tài)竇房結(jié)綜合征房性早搏交界性早搏室性早搏期前收縮（早搏）房性早搏期前收縮（早搏）ECG：提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P’波，

P’≥0.12sP’波后QRS可正常，亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇房性早搏ECG：房性早搏ECG：提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相關(guān)的P波逆行P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后或之前，不能上傳者可以無P’波

房室交界性早搏ECG：房室交界性早搏治療：無癥狀時(shí)不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等

房性早搏房室交界性早搏治療：房性早搏ECG:提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，QRS時(shí)限>0.12s，T波方向多與主波相反有完全性代償間歇，早搏的QRS波前無P波，竇性P波可

巧合于早搏波的任意位置室性早搏ECG:室性早搏PVC模式二聯(lián)律三聯(lián)律二聯(lián)律、多發(fā)或頻發(fā)（5次/min以上）、多源性、RonTPVC模式二聯(lián)律二聯(lián)律、多發(fā)或頻發(fā)（5次/min以上）、多室性早搏處理：糾正存在的問題，保證氧合，維持循環(huán)穩(wěn)定，可給與小劑量β-R阻滯劑若HR小于50次/min,可給與阿托品提心率利多卡因：50-100mg，后4mg/min,30min后，2mg/min胺碘酮：負(fù)荷量300mg/1hr室性早搏處理：

室上性心動過速室性心動過速心動過速室上性心動過速心動過速ECG:突發(fā)突停，連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏）心率160－220次/分R-R間期絕對規(guī)則陣發(fā)性室上性心動過速ECG:陣發(fā)性室上性心動過速室上性心動過速室上性心動過速治療：終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，壓迫眼球腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙陣發(fā)性室上性心動過速治療：陣發(fā)性室上性心動過速ECG:連續(xù)出現(xiàn)≥3個(gè)的室早QRS波寬大畸形>0.12s頻率為150～200次/分

R-R間期略不規(guī)則室性心動過速ECG:室性心動過速室性心動過速室性心動過速室性心動過速原因：低氧低血壓電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）液體負(fù)荷過重心肌缺血Ad過量室性心動過速原因：室性心動過速處理：首先：保證呼吸，維持血壓穩(wěn)定同步電復(fù)律終止室速，安全有效復(fù)律后再次回到室速，可給與利多卡因或胺碘酮后再復(fù)律室性心動過速處理：顫動和撲動心房顫動和撲動心室顫動和撲動顫動和撲動心房顫動和撲動ECG:P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波

R-R間期絕對不等

f波的頻率為350～600次/分QRS波群一般不增寬心房顫動ECG:心房顫動心房顫動心房顫動麻醉和手術(shù)中常見的心律失常

原因：缺血心肌病瓣膜病電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）胸腔手術(shù)心房顫動可誘發(fā)心衰、肺水腫和血栓心房顫動心房顫動麻醉和手術(shù)中常見的心律失常原因：心房心房顫動急性房顫的處理：

首先：保證呼吸，維持血壓穩(wěn)定糾正促發(fā)疾病，尤其是電解質(zhì)紊亂新近發(fā)病的房顫：同步直流電復(fù)律發(fā)生數(shù)小時(shí)的房顫：抗凝處理后，同步直流電復(fù)律控制心室率（低于100次/min)的藥物：地高辛（血K正常）胺碘酮維拉帕米

β-R阻滯劑心房顫動急性房顫的處理：ECG：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波F波，F(xiàn)波間無等電位線,波幅大小一致F波頻率一般為250－350次/分R-R間期相等QRS波群一般不增寬心房撲動ECG：心房撲動房性心動過速和心房撲動

原因：可有麻醉和手術(shù)誘發(fā)，特別常見于風(fēng)濕性瓣膜病、缺血性心臟病、高血壓心臟病及二尖瓣脫垂處理：對同步電復(fù)律敏感，100%成功，首先治療措施頸動脈竇按摩和腺苷可減慢AV傳導(dǎo)藥物：同房顫房性心動過速和心房撲動原因：ECG：室撲：P-QRS-T波消失，代之以連續(xù)、快速、規(guī)

則的大振幅波動，頻率達(dá)200～250次/分，室顫：QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不

勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次/分心室顫動與撲動ECG：心室顫動與撲動心室顫動與撲動處理：

持續(xù)心肺復(fù)蘇電復(fù)律心室顫動與撲動處理：竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯

右束支傳導(dǎo)阻滯

左束支傳導(dǎo)阻滯

左前分支傳導(dǎo)阻滯

右前分支傳導(dǎo)阻滯

束支傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯：I度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長≥0.21s每個(gè)P波后都有QRS波（無脫落）房室傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯：I度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizⅠ型或文氏型）P-R間期逐漸延長，直到QRS波脫漏一次

竇性P波基本規(guī)則

正常QRS波時(shí)限房室傳導(dǎo)阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizⅠ型或文氏型）房室傳導(dǎo)阻II度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻（MorbizⅡ型）無P-R間期變化，P波規(guī)則出現(xiàn)

周期性的QRS波群脫漏

PR間期恒定房室傳導(dǎo)阻滯II度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻（MorbizⅡ型）房室傳導(dǎo)阻滯III度竇房阻滯（完全性傳導(dǎo)阻滯）:P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律P-R間期個(gè)不相等，房率高于室率P-P與R-R間期各有固定的頻率

房室傳導(dǎo)阻滯III度竇房阻滯（完全性傳導(dǎo)阻滯）:房室傳導(dǎo)阻滯病因治療I

度AVB和Ⅱ度I型AVB心室率不慢者，不需治療Ⅱ度Ⅱ型AVB和Ⅲ度AVB：心室緩慢，應(yīng)給予適當(dāng)治療。阿托品、異丙腎上腺素可試用如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，并影響血流動力學(xué)的應(yīng)行心臟起搏治療房室傳導(dǎo)阻滯的治療病因治療房室傳導(dǎo)阻滯的治療ECG:QRS≥0.12″V1呈rsR’I、V6導(dǎo)聯(lián)S波寬深,時(shí)限≥0．04sST—T改變完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯完全性右束支傳導(dǎo)阻滯治療：主要是病因和基礎(chǔ)病治療無臨床癥狀者，無需處理完全性右束支傳導(dǎo)阻滯治療：

QRS≥0.12″I、V56導(dǎo)聯(lián)R波寬大，頂部有切跡或粗鈍,Q波消失，常無S波V1呈QS或rS波型,S波明顯加深增寬ST-T改變完全性左束支傳導(dǎo)阻滯QRS≥0.12″完全性左束支傳導(dǎo)阻滯完全性左束支傳導(dǎo)阻滯治療：單純左束支傳導(dǎo)阻滯病死率高交替出現(xiàn)的右束支與左束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)

安裝起搏器完全性左束支傳導(dǎo)阻滯治療：預(yù)激綜合征

PR<0.12sQRS≥0.12s

QRS起始變形(deltawave),終未部分正常繼發(fā)性ST-T改變預(yù)激綜合征PR<0.12s治療如無其它心律失常，無需治療合并正向房室折返性心動過速：治療同房室結(jié)折返性心動過速合并房顫或房撲：如有暈厥、低血壓，電復(fù)律藥物可用：IC類或III類，不能用洋地黃、維拉帕米3.經(jīng)導(dǎo)管消融或外科手術(shù)預(yù)激綜合征治療預(yù)激綜合征安裝起搏器指證：有與右束支傳導(dǎo)阻滯有關(guān)的癥狀如黑朦、

暈厥、阿-斯綜合征完全性右束支傳導(dǎo)阻滯合并有左后和（或）

左前分支傳導(dǎo)阻滯等雙分支、三分支阻滯，

又要進(jìn)行外科手術(shù)者完全性右束支傳導(dǎo)阻滯并室上速或室速需

要藥物治療前急性心梗伴右束支傳導(dǎo)阻滯安裝起搏器指證：電解質(zhì)紊亂的典型ECG表現(xiàn)電解質(zhì)紊亂的典型ECG表現(xiàn)

高血鉀電解質(zhì)紊亂高血鉀電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂低血鉀電解質(zhì)紊亂低血鉀心肌缺血ECG:ST段水平成下斜型壓低＞0.2MVST段抬高T波低平雙向或倒置缺血型ECG改變心肌缺血ECG:缺血型ECG改變心肌缺血麻醉中發(fā)現(xiàn)ST段低的處理：吸入100%的O2降低吸入麻藥濃度維持血壓和心率，尤其舒張壓術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)：充分氧療、鎮(zhèn)痛和維持

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定心肌缺血麻醉中發(fā)現(xiàn)ST段低的處理：急性心肌梗死

心肌梗死的演變過程早期

急性期

近期

陳舊期急性心肌梗死心肌梗死的演變過程急性心肌梗死ECG:壞死型Q波，ST段抬高，T波對稱性倒置急性心肌梗死ECG:早期（超急性期）

首先T波高聳ST段上斜型抬高與T波相連，QRS波振幅增大增寬，無Q波形成早期（超急性期）急性期ST段弓背向上抬高，呈單項(xiàng)曲線壞死性Q波(寬度＞0.04，深度≥1/4R)急性期近期（亞急性期）Q波加深加寬ST段逐漸回降ST段回到基線T波逐漸降低、倒置并進(jìn)行性加深T波

逐漸變淺近期（亞急性期）陳舊期：ST段和T波恢復(fù)正?；虺掷m(xù)倒置殘留壞死的Q波陳舊期：心肌梗死的演變過程12345心肌梗死的演變過程12345小結(jié)圍術(shù)期心電監(jiān)護(hù)的意義有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血，

及時(shí)處理有利于及時(shí)評估醫(yī)療干預(yù)的有效性小結(jié)小結(jié)發(fā)現(xiàn)心律失常和心肌缺血的處理：求助首先從ABC開始處理已經(jīng)存在的問題處理原發(fā)病因?qū)ΠY處理嚴(yán)密監(jiān)護(hù)小結(jié)各類心律失常的治療各類心律失常的治療

謝謝!謝謝!麻醉手術(shù)中常見心律失常的

識別及處理

麻醉手術(shù)中常見心律失常的

識別及處理

內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG正常心電圖正常心電圖麻醉手術(shù)中常見心率失常課件麻醉手術(shù)中常見心率失常課件內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG定義當(dāng)心臟節(jié)律起源的位置、頻率及規(guī)律性的改變和（或）沖動在傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)傳導(dǎo)速度、方式和順序發(fā)生改變正常人心臟起搏點(diǎn)位于竇房結(jié)，并按正常傳導(dǎo)系統(tǒng)順序激動心房和心室分類：激動起源異常

激動傳導(dǎo)異常定義當(dāng)心臟節(jié)律起源的位置、頻率及規(guī)律性的改變和（或）沖傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支浦肯野纖維

傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支心律失常頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動順序心臟沖動：異常心律失常頻率異常節(jié)律異常起源異常傳導(dǎo)速度激動順序心臟沖動：異心律失常的病因及誘因某些生理情況：如竇性心律失常、早搏等，一般不影響血液動力學(xué)器質(zhì)性心臟病非心源性：慢阻肺、急性胰腺炎、急性腦血管病、妊高癥等電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡物理和化學(xué)因素的作用與中毒：中暑、電擊傷、農(nóng)藥、蛇毒、有毒植物、藥物等心律失常的病因及誘因某些生理情況：如竇性心律失常、早搏等，一一、激動起源異常竇性心律失常過速、過緩、不齊、停搏、病竇主動性異位心律期前收縮(房性、交界性、室性）心動過速(房性、交界性、室性）撲動與顫動(房性、室性）被動性異位心律逸搏和逸搏心律心律失常的分類一、激動起源異常心律失常的分類激動傳導(dǎo)異常生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）室內(nèi)阻滯（左、右束支，左束支分支）意外傳導(dǎo)傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征

激動傳導(dǎo)異常內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG病史體檢ECGHolterUCG心內(nèi)電生理檢查心律失常的診斷心律失常的診斷一、連續(xù)心電圖監(jiān)測

最常用的監(jiān)測項(xiàng)目，可檢測心律失常、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂等的發(fā)生，還可評估起膊器功能。常用Ⅱ?qū)?lián)二、12導(dǎo)聯(lián)心電圖

檢查項(xiàng)目心電圖監(jiān)測方法一、連續(xù)心電圖監(jiān)測心電圖監(jiān)測方法

BPHRPSPO2PECO2

尿量

TEESWANS導(dǎo)管

有助測定心功能麻醉中評估心臟功能的常用方法麻醉中評估心臟功能的常用方法

ECG監(jiān)護(hù)的作用

測定心率

檢測心律失常

ECG監(jiān)護(hù)的作用標(biāo)準(zhǔn)電極安放位置電極標(biāo)記RA

LALLRLC位置右鎖骨中線左鎖骨中線左鎖骨中線右鎖骨中線胸骨左緣第一肋間第一肋間劍突水平劍突水平第四肋間美國產(chǎn)標(biāo)記顏色白黑紅綠棕中/日/西歐產(chǎn)標(biāo)記紅黃綠黑白標(biāo)準(zhǔn)電極安放位置電極標(biāo)記RA麻醉手術(shù)中常見心率失常課件麻醉手術(shù)中常見心率失常課件內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG抗心律失常藥物分類分為類Ⅰ(A、B、C)ⅡⅢⅣ抗心律失常藥物分類分為類IA類中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳導(dǎo)，延長動作電位時(shí)程代表藥：奎尼丁、普魯卡因胺用于：室上性、室性心律失常IB類

輕度減慢0相上升速率，稍減慢傳導(dǎo)，縮短動作電位時(shí)間(促3相鉀外流)代表藥：利多卡因、美西律、苯妥英鈉用于：室性心律失常抗心律失常藥物分類IA類中度減慢動作電位0相上升速率，減慢傳抗心律失常藥抗心律失常藥物分類IC類

明顯減慢0相上升速率，顯著減慢傳導(dǎo)，輕微延長動作電位時(shí)程代表藥：普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼用于：室上性、室性心律失常

II類

阻斷β腎上腺素能受體，減慢動作電位上升速率，抑制4相除極代表藥：普萘洛爾、美托洛爾等主要用于：室上性心律失常抗心律失常藥物分類IC類明顯減慢0相上升速率，顯著減抗心律失常藥物分類Ⅲ類

延長動作電位時(shí)程代表藥：胺碘酮、溴芐銨用于：室上性、室性心律失常

Ⅳ類阻滯鈣通道代表藥：維拉帕米、地爾硫卓主要用于：室上性心律失常

抗心律失常藥物分類Ⅲ類延長動作電位時(shí)程抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG怎樣看ECG？如何診斷心律失常？分析ECG的要點(diǎn)：分析節(jié)律（心室與心房）：P-P間期和R-R間期心率？分析P波:有P波?P波波形正常？分析P-R間期

：是否正常、固定？

分析QRS波：正常或畸形？P波與QRS波的關(guān)系分析S-T段和T波：是否正常？T波的方向怎樣看ECG？如何診斷心律失常？分析ECG的要點(diǎn)：內(nèi)容正常ECG心率失常的原因與分類ECG的監(jiān)測抗心率失常藥物分類如何分析ECG常見心率失常的識別與處理內(nèi)容正常ECG一、首先尋求幫助二、從ABC

進(jìn)行評估和處理A.氣道管理：評估氣道并保證氣道通暢呼吸管理

：呼吸正常或麻醉機(jī)工作正常，聽診雙肺

通氣正常C.循環(huán)管理：檢查BP、HR或P、SPO2，血流動力學(xué)是

否紊亂術(shù)中心律失常處理方法一、首先尋求幫助術(shù)中心律失常處理方法三.進(jìn)一步處理提高吸入氧濃度

減少吸入麻醉藥濃度

保證通氣正常，避免CO2蓄積

關(guān)注手術(shù)進(jìn)程，若需要可暫停手術(shù)操作

有心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)，

快處理三.進(jìn)一步處理

麻醉和手術(shù)操作相關(guān)的心律失常

一過性的室上速和室速

心動過緩

心房纖顫麻醉和手術(shù)操作相關(guān)的心律失常術(shù)中藥物性的心律失常引起心率增快的藥物KTM乙醚阿托品泮庫溴銨引起心率減慢的藥物阿片類藥物β-R阻滯劑氟烷術(shù)中藥物性的心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊竇性停搏竇性心律失常竇性心動過速竇性心律失常正常竇性心律：沖動起源于竇房結(jié)，ECG示P波在I、II、avF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-0.2秒。頻率60-100次/分竇性心律失常正常竇性心律：竇性心律失常

P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR間期：0.12-0.20秒頻率：＞100次/分，但很少＞150次/分

竇性心動過速竇性心動過速竇性心動過速

原因：麻醉過錢疼痛、手術(shù)刺激發(fā)熱、膿毒血癥低血容量貧血心衰藥物：阿托品、乙醚、KTM、兒茶酚胺竇性心動過速原因：竇性心動過速處理方法：糾正任何可能的原因?qū)θ毖孕呐K病人，可用β-R阻滯劑竇性心動過速處理方法：P波的方向：PⅡ直立，PaVR倒置PR間期：0.12-0.20秒頻率：<60次/分，但很少<40次/分可伴有竇性心律不齊，結(jié)性逸搏等竇性心動過緩竇性心動過緩竇性心動過緩原因

生理性心動過緩：常見于運(yùn)動員和手術(shù)刺激迷走神經(jīng)其他原因：

1.藥物因素β-R阻滯劑、洋地黃、抗膽堿酯酶藥、氟烷

2.心肌梗死

3.病竇綜合征

4.顱內(nèi)高壓

5.甲減

6.低體溫竇性心動過緩原因生理性心動過緩：常見于運(yùn)動員和手術(shù)刺竇性心動過緩處理

健康青少年無需處理，HR低于45-50次/min或合并血流動力學(xué)紊亂，才處理糾正可能的原因：停止手術(shù)刺激

阿托品：0.3-0.5mg單次IV，必要時(shí)重復(fù)使用（建議不超過3mg）對阿托品不敏感時(shí)，可用異丙腎上腺素竇性心動過緩處理健康青少年無需處理，HR低于45-50次/竇性心律不齊P-P間距之差＞0.12秒竇性心律不齊

竇性停搏：ECG：長間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系

竇性心律失常竇性停搏：竇性心律失常ECG:持續(xù)而顯著的竇性心動過緩（<50次/分）竇性停搏和竇房阻滯竇房阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存心動過緩—心動過速綜合征（慢-快綜合征）

簡稱病竇綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征ECG:簡稱病竇綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征阿托品試驗(yàn)阿托品1－2mgiv

注前、注后1、2、3、4、5、10、15、20分鐘觀察ECGHR>90次/分—為陰性

HR<90次/分—為陽性出現(xiàn)交界區(qū)逸搏心律為陽性

病態(tài)竇房結(jié)綜合征阿托品試驗(yàn)病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：

1.無癥狀：不必治療2.有癥狀：安裝心臟起搏器3.慢－快綜合癥安裝心臟起搏器后，應(yīng)用抗快速心律失常藥病態(tài)竇房結(jié)綜合征治療：病態(tài)竇房結(jié)綜合征房性早搏交界性早搏室性早搏期前收縮（早搏）房性早搏期前收縮（早搏）ECG：提前出現(xiàn)的異常形態(tài)的P’波，

P’≥0.12sP’波后QRS可正常，亦可P波后無QRS波(房早未下傳)多有不完全代償間歇房性早搏ECG：房性早搏ECG：提前出現(xiàn)的QRS波群，其前無相關(guān)的P波逆行P’波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后或之前，不能上傳者可以無P’波

房室交界性早搏ECG：房室交界性早搏治療：無癥狀時(shí)不需治療有癥狀者，可選用鎮(zhèn)靜藥、阻滯劑等

房性早搏房室交界性早搏治療：房性早搏ECG:提早出現(xiàn)一個(gè)增寬變形的QRS-T波群，QRS時(shí)限>0.12s，T波方向多與主波相反有完全性代償間歇，早搏的QRS波前無P波，竇性P波可

巧合于早搏波的任意位置室性早搏ECG:室性早搏PVC模式二聯(lián)律三聯(lián)律二聯(lián)律、多發(fā)或頻發(fā)（5次/min以上）、多源性、RonTPVC模式二聯(lián)律二聯(lián)律、多發(fā)或頻發(fā)（5次/min以上）、多室性早搏處理：糾正存在的問題，保證氧合，維持循環(huán)穩(wěn)定，可給與小劑量β-R阻滯劑若HR小于50次/min,可給與阿托品提心率利多卡因：50-100mg，后4mg/min,30min后，2mg/min胺碘酮：負(fù)荷量300mg/1hr室性早搏處理：

室上性心動過速室性心動過速心動過速室上性心動過速心動過速ECG:突發(fā)突停，連續(xù)出現(xiàn)≥3次房性（或交界區(qū)性）早搏）心率160－220次/分R-R間期絕對規(guī)則陣發(fā)性室上性心動過速ECG:陣發(fā)性室上性心動過速室上性心動過速室上性心動過速治療：終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：頸動脈竇按摩，壓迫眼球腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與β阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動力學(xué)障礙陣發(fā)性室上性心動過速治療：陣發(fā)性室上性心動過速ECG:連續(xù)出現(xiàn)≥3個(gè)的室早QRS波寬大畸形>0.12s頻率為150～200次/分

R-R間期略不規(guī)則室性心動過速ECG:室性心動過速室性心動過速室性心動過速室性心動過速原因：低氧低血壓電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）液體負(fù)荷過重心肌缺血Ad過量室性心動過速原因：室性心動過速處理：首先：保證呼吸，維持血壓穩(wěn)定同步電復(fù)律終止室速，安全有效復(fù)律后再次回到室速，可給與利多卡因或胺碘酮后再復(fù)律室性心動過速處理：顫動和撲動心房顫動和撲動心室顫動和撲動顫動和撲動心房顫動和撲動ECG:P波消失，代之以大小不等形狀各異的f波

R-R間期絕對不等

f波的頻率為350～600次/分QRS波群一般不增寬心房顫動ECG:心房顫動心房顫動心房顫動麻醉和手術(shù)中常見的心律失常

原因：缺血心肌病瓣膜病電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）胸腔手術(shù)心房顫動可誘發(fā)心衰、肺水腫和血栓心房顫動心房顫動麻醉和手術(shù)中常見的心律失常原因：心房心房顫動急性房顫的處理：

首先：保證呼吸，維持血壓穩(wěn)定糾正促發(fā)疾病，尤其是電解質(zhì)紊亂新近發(fā)病的房顫：同步直流電復(fù)律發(fā)生數(shù)小時(shí)的房顫：抗凝處理后，同步直流電復(fù)律控制心室率（低于100次/min)的藥物：地高辛（血K正常）胺碘酮維拉帕米

β-R阻滯劑心房顫動急性房顫的處理：ECG：P波消失，代之以鋸齒狀撲動波F波，F(xiàn)波間無等電位線,波幅大小一致F波頻率一般為250－350次/分R-R間期相等QRS波群一般不增寬心房撲動ECG：心房撲動房性心動過速和心房撲動

原因：可有麻醉和手術(shù)誘發(fā)，特別常見于風(fēng)濕性瓣膜病、缺血性心臟病、高血壓心臟病及二尖瓣脫垂處理：對同步電復(fù)律敏感，100%成功，首先治療措施頸動脈竇按摩和腺苷可減慢AV傳導(dǎo)藥物：同房顫房性心動過速和心房撲動原因：ECG：室撲：P-QRS-T波消失，代之以連續(xù)、快速、規(guī)

則的大振幅波動，頻率達(dá)200～250次/分，室顫：QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不

勻齊的低小波，頻率達(dá)200～500次/分心室顫動與撲動ECG：心室顫動與撲動心室顫動與撲動處理：

持續(xù)心肺復(fù)蘇電復(fù)律心室顫動與撲動處理：竇房傳導(dǎo)阻滯房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯竇房傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)阻滯束支傳導(dǎo)阻滯

右束支傳導(dǎo)阻滯

左束支傳導(dǎo)阻滯

左前分支傳導(dǎo)阻滯

右前分支傳導(dǎo)阻滯

束支傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯：I度房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期延長≥0.21s每個(gè)P波后都有QRS波（無脫落）房室傳導(dǎo)阻滯竇房阻滯：I度房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizⅠ型或文氏型）P-R間期逐漸延長，直到QRS波脫漏一次

竇性P波基本規(guī)則

正常QRS波時(shí)限房室傳導(dǎo)阻滯II度I型房室傳導(dǎo)阻滯（MorbizⅠ型或文氏型）房室傳導(dǎo)阻II度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻（MorbizⅡ型）無P-R間期變化，P波規(guī)則出現(xiàn)

周期性的QRS波群脫漏

PR間期恒定房室傳導(dǎo)阻滯II度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻（MorbizⅡ型）房室傳導(dǎo)阻滯I