2022年醫(yī)學(xué)專題-結(jié)核性腦膜脊髓炎

結(jié)核性腦膜(nǎomó)脊髓炎ICU衛(wèi)晗云第一頁，共三十頁?；颊撸汗衬?男,46歲。于2012年4月30號因發(fā)熱原因待查(dàichá)收入我院內(nèi)三科。入院查體：T:38.5℃P:120bpmBP:140/80mmHgR:25bpm體檢:意識清楚,雙側(cè)呼吸音對稱,腹平軟,無壓痛及反跳痛,四肢活動正常,查心電圖、血尿常規(guī)、生化全套,均無異常。類風(fēng)濕因子(-),肥大(-),補體測定及免疫球蛋白正常。在我院予抗感染及抗病毒對癥處理后,T:39℃,伴頭痛,嘔吐,腹瀉。電解質(zhì)示：K:3.22mol/L,因診斷不詳于5月3日轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。第二頁，共三十頁。外院各檢查指標(biāo)：2012年5月3日,意識清楚,雙上肢肌力可,雙下肢肌力4級,雙巴氏征(+),胸2平面下以下深淺感覺減退。血常規(guī)：WBC:4.44,甲乙(jiǎyǐ)丙型傷寒H抗體(-),傷寒抗體(-),結(jié)核抗體(-),腫瘤全套:神經(jīng)元特異轉(zhuǎn)化酶20.81mg/L。腰穿：淡黃色,有核細(xì)胞計數(shù)110*10/L,淋巴細(xì)胞97%,腦脊液白蛋白224mg/L,氯110.4mmol/L。涂片抗酸染色:未找到抗酸桿菌。CT檢查:正常。腹部平片示:腸管脹氣。第三頁，共三十頁。在外院行抗結(jié)核,抗生素,激素,護(hù)腦,脫水,胃腸減壓,灌腸(guàn〃cháng)等對癥處理。

5月5號意識障礙進(jìn)行性加重

5月9號因呼吸困難行氣管插管,呼吸機輔助呼吸

5月12號以結(jié)核性腦膜脊髓炎,腸梗阻出院

第四頁，共三十頁?；颊哂?月12號轉(zhuǎn)入我科，查體:T:36.8℃P:100bpm呼吸機輔助呼吸BP:147/101mmHg雙上肢肌力正常,雙下肢肌力1級,腹軟,大便未解,主訴腹脹

5月13號胸片示:右下肺感染

5月14號找抗酸桿菌,未找到

5月15號B超示:雙側(cè)胸腔無積液,K:3.28mol/L,C-反應(yīng)蛋白:11.7ug/ml,尿培養(yǎng)正常,痰培養(yǎng)示多重耐藥,鮑曼不動桿菌,T:37.8—38.5℃波動,解黃色稀便數(shù)次

5月16號K:3.29mol/L開始進(jìn)行(jìnxíng)流質(zhì)飲食

在我科繼續(xù)行抗結(jié)核,抗炎,脫水,護(hù)胃,補充營養(yǎng)處理第五頁，共三十頁。結(jié)核性腦膜脊髓炎定義(dìngyì)：

是結(jié)核桿菌導(dǎo)致腦膜和脊髓膜非化膿性炎癥。是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核病。第六頁，共三十頁。該患者現(xiàn)存的護(hù)理診斷(zhěnduàn)及護(hù)理措施有哪些？第七頁，共三十頁。護(hù)理措施：

1.氣體交換受損

2.發(fā)熱

3.腹瀉

4.軀體移動障礙

5.溝通(gōutōng)障礙

6.營養(yǎng)失調(diào)

7.感染

8.潛在并發(fā)癥第八頁，共三十頁。氣體(qìtǐ)交換受損護(hù)理(hùlǐ)措施：氣管切開處予呼吸機輔助呼吸改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量能滿足機體需要減少呼吸肌的作功肺內(nèi)霧化吸入治療第九頁，共三十頁。發(fā)熱(fārè)護(hù)理措施：一般物理降溫：如頭部冷敷，頭置冰袋，溫水(wēnshuǐ)擦浴等補充營養(yǎng)和水分保持清潔和舒適:休息，口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理安全護(hù)理：防凍傷藥物降溫第十頁，共三十頁。腹瀉(fùxiè)護(hù)理措施：鼻飼藥物:如貝飛達(dá)注意腹部保暖做好肛門周圍皮膚的清潔衛(wèi)生飲食:注意飲食調(diào)養(yǎng)，腹瀉期間(qījiān)腸黏膜充血、水腫、腸管痙攣、腸蠕動加快，消化吸收功能紊亂。此時宜吃無油少渣、易消化的流食第十一頁，共三十頁。軀體(qūtǐ)移動障礙預(yù)防深靜脈血栓形成：翻身拍背，按摩，被動運動功能鍛煉評估皮膚完整性，有無發(fā)紅、局部組織瘀血等溝通障礙規(guī)范化手勢語，如伸大拇指,代表大便(dàbiàn);伸食指,代表有痰;握空心拳,代表口渴等；寫字板交流營養(yǎng)失調(diào)靜脈營養(yǎng)及胃腸外營養(yǎng)感染抗菌消炎，床邊消毒隔離，氣管切開護(hù)理，無菌操作，單人單管第十二頁，共三十頁。潛在(qiánzài)并發(fā)癥壓瘡:定時觀察皮膚的顏色，溫度(wēndù)，潮濕度及彈性；根據(jù)病情正確的翻動病人；定期清潔皮膚；使用氣墊床。泌尿系感染：保持引流的密閉性，多飲水。第十三頁，共三十頁。腸梗阻的護(hù)理(hùlǐ)措施？第十四頁，共三十頁。1.維持體液平衡:1）合理輸液并記錄出入量：根據(jù)病人脫水情況及有關(guān)血生化指標(biāo)安排合理的輸液計劃。2）營養(yǎng)支持：腸梗阻病人應(yīng)禁食，給予胃腸外營養(yǎng)。

維持水、電解質(zhì)平衡。2.有效緩解疼痛：1）禁食、胃腸減壓：清除腸腔內(nèi)積氣、積液，有效緩解腹脹、腹痛。2）腹部按摩。3）應(yīng)用解痙劑：腹痛病人在明確診斷后可遵醫(yī)囑適當(dāng)(shìdàng)予解痙劑治療。3.維持體溫正常：遵醫(yī)囑正確、合理地應(yīng)用抗菌藥控制感染并觀察病人在用藥過程中的反應(yīng)。4.并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理：1）避免感染。2）營養(yǎng)。3）嚴(yán)密觀察：觀察病人肛門排氣、排便的時間等。第十五頁，共三十頁。如何行氣管(qìguǎn)切開護(hù)理？第十六頁，共三十頁。妥善固定:用寸帶繞頸部固定好外套管,松緊度為容1小手指為宜,寸帶污染后隨時更換,防止損傷后勁部皮膚定時吸痰,嚴(yán)格無菌操作技術(shù),鼓勵患者咳嗽,排出痰液；更換氣管切開傷口處用無菌敷料注意氣道濕化預(yù)防氣管黏膜損傷:注意氣囊充氣與放氣預(yù)防感染:手衛(wèi)生;仔細(xì)觀察分泌物的顏色性狀量,有異常及時留取標(biāo)本;保持(bǎochí)喉墊清潔,分泌物多時隨時更換觀察氣口有無紅腫，滲血，滲液定期空氣培養(yǎng)及管道的細(xì)菌培養(yǎng)加強口腔護(hù)理:防止呼吸道感染及口腔感染第十七頁，共三十頁?？菇Y(jié)核藥使用(shǐyòng)應(yīng)注意觀察些什么？第十八頁，共三十頁。藥名觀察要點利福霉素1控制滴速（滴注過快可出現(xiàn)暫時性鞏膜或皮膚黃染）2血尿常規(guī)，生化全套（肝腎功能）3胃腸道反應(yīng)（惡心、食欲不振）4其他（眩暈，偶見耳鳴及聽力下降、過敏性皮炎等）異煙肼1常有周圍神經(jīng)炎（肢體運動、感覺障礙）2肝損害，肝功能不良者忌用3過敏反應(yīng)：可出現(xiàn)藥物熱及皮疹4血液系統(tǒng)癥狀：貧血、白細(xì)胞減少、嗜酸細(xì)胞增多鏈霉素1聽力（導(dǎo)致前庭神經(jīng)和聽神經(jīng)損害）2腎功能損害，因該品具有腎毒性對氨基水楊酸鈉1發(fā)生率較多者：胃腸道反應(yīng)有食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；過敏反應(yīng)有瘙癢、皮疹、藥物熱、哮喘、嗜酸性粒細(xì)胞增多2發(fā)生率較少者：引起胃潰瘍及其出血、血尿、蛋白尿、肝功損害及粒細(xì)胞減少第十九頁，共三十頁。大劑量(jìliàng)長時間激素使用的目的是什么？有哪些副作用？第二十頁，共三十頁。目的：抗炎抗毒抗免疫抗休克

副作用：

1：類腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)綜合征，如浮腫，低血鉀，高血壓，皮膚變薄，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，多毛，痔瘡，肌無力和肌萎縮等癥狀。

2：抑制機體免疫功能誘發(fā)或加重感染。

3：消化系統(tǒng)(xìtǒng)并發(fā)癥誘發(fā)或加重消化性潰瘍。

4：心血管系統(tǒng)(xìtǒng)并發(fā)癥誘發(fā)高血壓和動脈粥樣硬化

5：骨質(zhì)疏松及椎骨壓迫性骨折

6：神經(jīng)精神異常

7：白內(nèi)障，青光眼

8：誘發(fā)糖尿病第二十一頁，共三十頁。肌力(jīlì)分級第二十二頁，共三十頁。肌力分級

0級：無肌收縮

1級：有輕度肌收縮，不產(chǎn)生(chǎnshēng)關(guān)節(jié)運動

2級：能在床上平行移動，不能對抗重力

3級：能抬離床面，不能對抗阻力

4級：能對抗輕度抵抗力

5級：正常

第二十三頁，共三十頁。多重耐藥

預(yù)防(yùfáng)與護(hù)理第二十四頁，共三十頁。多重耐藥：指一種(yīzhǒnɡ)細(xì)菌對原來敏感的三種或三種以上類別抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性。第二十五頁，共三十頁。預(yù)防多重耐藥：

1.加強重點環(huán)節(jié)管理。

2.開展對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)。

3.加強醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生。

4.嚴(yán)格實施隔離措施

1）盡量選擇單間隔離,也可以將同類多重耐藥菌感染患者或定植患者安置在同一房間。

2）與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械，器具及物品如聽診器,血壓計,體溫表,輸液架等要專人專用,并及時消毒處理。

3）醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護(hù)理操作時,應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。必要時穿脫隔離衣,并進(jìn)行手衛(wèi)生。

5.遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

6.加強清潔和消毒工作(gōngzuò)。

7.合理使用抗菌藥物。

8.建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測。

第二十六頁，共三十頁。發(fā)生多重耐藥護(hù)理：

1.管床醫(yī)生在長期醫(yī)囑上開接觸隔離醫(yī)囑。

2.病程記錄及護(hù)理記錄上做好相應(yīng)記錄。

3.病歷卡及床頭放置隔離標(biāo)記（接觸隔離為黃色標(biāo)記）。

4.隔離患者至單間或相對獨立區(qū)域（床間距大于1米）限制探視和控制人員流動。

5.病人標(biāo)本送檢陰性，臨床癥狀好轉(zhuǎn)(hǎozhuǎn)或治愈可解除隔離。

6.床邊隔離或單間隔離：該患者所有治療護(hù)理放在最后執(zhí)行或單獨進(jìn)行，主要用具單獨使用。

7.加強標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：加強手衛(wèi)生，對病人進(jìn)行各項操作時必須戴手套，必要時戴口罩，防護(hù)鏡，穿隔離衣，包括醫(yī)生，護(hù)士，工勤人員，家屬。

8.重視會診，床邊檢查項目時的交叉感染，以防科室間傳播。第二十七頁，共三十頁。解除(jiěchú)隔離：

根據(jù)病情監(jiān)測感染情況（連續(xù)送檢2次未發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌），直到癥狀好轉(zhuǎn)或治愈方可解除隔離。第二十八頁，共三十頁。謝謝(xièxie)！第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容(nèirón