最新動(dòng)脈瘤指南解讀課件

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)指南解讀1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)指南解讀1.背景ISAT、ISUIA、UCAS研究發(fā)布神經(jīng)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可2.背景ISAT、ISUIA、UCAS研究發(fā)布2.HotTip國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究（ISAT）3.HotTip國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究（ISAT）3ISAT隨訪了英國(guó)22個(gè)神經(jīng)外科中心1644接受開顱夾閉（835）和介入栓塞（809）治療的病人隨訪時(shí)長(zhǎng)約10年至18.5年術(shù)后死亡率（OR1.35,95%CI1.06-1.73）生存依賴率（OR1.34,95%CI1.07-1.67）生活質(zhì)量（OR1.25,95%CI0.92-1.71）4.ISAT隨訪了英國(guó)22個(gè)神經(jīng)外科中心4.背景動(dòng)脈瘤治療理念進(jìn)一步豐富動(dòng)脈瘤治療仍有部分爭(zhēng)議及困惑

5.背景動(dòng)脈瘤治療理念進(jìn)一步豐富5.HotTip2014年韓國(guó)發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南》6.HotTip2014年韓國(guó)發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南》HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)》7.HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》8.HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下HotTip2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》9.HotTip2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)2013年長(zhǎng)海醫(yī)院發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)》10.2013年長(zhǎng)海醫(yī)院發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共背景顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁局部異常膨出總的人群發(fā)病率2%-7%地域及種族差異40-60歲常見

11.背景顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁局部異常膨出11.背景aSAH致死、致殘率高10%-15%直接猝死首次出血死亡率35%再出血死亡率60%-80%，遺留功能殘疾對(duì)于具備手術(shù)指證的aSAH進(jìn)行治療得到認(rèn)可12.背景aSAH致死、致殘率高12.背景開顱夾閉與血管介入治療2002年ISAT結(jié)果發(fā)布證實(shí)了血管介入治療的有效性13.背景開顱夾閉與血管介入治療13.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)頭痛眼瞼下垂高危患者無創(chuàng)篩查是合理的（CTA、MRA）吸煙、酗酒、高血壓、性別因素家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史遺傳疾病：多囊腎、I型神經(jīng)纖維瘤、馬凡綜合癥未破裂動(dòng)脈瘤14.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤14.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷臨床表現(xiàn)典型劇烈爆炸樣頭痛頭痛不明顯（少數(shù)不典型）懷疑aSAH頭顱CT、MRI、腰椎穿刺確診頭顱CTA、MRA、DSA破裂動(dòng)脈瘤15.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷臨床表現(xiàn)典型破裂動(dòng)脈瘤15.環(huán)中腦出血環(huán)中腦出血是一種良性SAH頭顱CTA和DSA可明確診斷2.5%-5%的環(huán)中腦出血由后循環(huán)動(dòng)脈瘤所致DSA明確診斷16.環(huán)中腦出血16.破裂動(dòng)脈瘤的治療一旦破裂盡早手術(shù)治療

后循環(huán)動(dòng)脈瘤行介入治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤爭(zhēng)議較多巨大血腫建議行手術(shù)治療血管痙攣建議行介入治療Hunt-hess分級(jí)高、高齡患者建議行介入治療技術(shù)上推薦行介入治療17.破裂動(dòng)脈瘤的治療一旦破裂盡早手術(shù)治療17.未破裂動(dòng)脈瘤的治療癥狀性動(dòng)脈瘤都應(yīng)積極治療

動(dòng)脈瘤體積增大——?jiǎng)友凵窠?jīng)麻痹少量滲血——前哨性頭痛（10%-43%）動(dòng)脈瘤的大小與破裂出血充滿爭(zhēng)議

ISUIA表明動(dòng)脈瘤越大出血風(fēng)險(xiǎn)越高（>7mm）日本SUAVe表明<5mm與5-10mm無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義長(zhǎng)海醫(yī)院破裂動(dòng)脈瘤直徑中位數(shù)為5.63mm,<7mm的動(dòng)脈瘤占70.3%韓國(guó)研究表明破裂動(dòng)脈瘤直徑中位數(shù)為6.28mm，71.8%<7mm18.未破裂動(dòng)脈瘤的治療癥狀性動(dòng)脈瘤都應(yīng)積極治療18.未破裂動(dòng)脈瘤的治療<5mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的形態(tài)（不規(guī)則、子囊）位置（前、后交通，后循環(huán)）（海綿竇段）顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤家族性動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期口服抗血小板藥物心理壓力（焦慮、抑郁等）19.未破裂動(dòng)脈瘤的治療<5mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤19.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療開顱夾閉與血管內(nèi)治療ISAT結(jié)果發(fā)布技術(shù)允許優(yōu)先選擇血管內(nèi)治療20.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療開顱夾閉與血管內(nèi)治療20.血管內(nèi)介入治療策略氣管插管全身麻醉是首選麻醉措施常規(guī)全身肝素化，加壓滴注沖洗微導(dǎo)管未破裂動(dòng)脈瘤（支架）術(shù)前服用抗血小板藥物破裂動(dòng)脈瘤抗血小板藥物無統(tǒng)一規(guī)范術(shù)前3h或術(shù)中負(fù)荷劑量抗血小板藥物不會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)21.血管內(nèi)介入治療策略氣管插管全身麻醉是首選麻醉措施21.血管內(nèi)介入治療策略重建性治療單純彈簧圈栓塞安全有效、復(fù)發(fā)率高（ISAT）支架輔助降低復(fù)發(fā)率，增加缺血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后復(fù)發(fā)與再出血率與瘤體大小、即刻栓塞程度、動(dòng)脈瘤部位（后循環(huán)）有關(guān)以即刻致密栓塞動(dòng)脈瘤為目標(biāo)非重建性治療載瘤動(dòng)脈原位閉塞和近端載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)前交通、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤（BOT）4%-15%缺血難治性動(dòng)脈瘤如末梢、假性、夾層動(dòng)脈瘤等22.血管內(nèi)介入治療策略重建性治療22.動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)大復(fù)發(fā)（瘤體顯影、彈簧圈壓縮）再次治療小復(fù)發(fā)（瘤頸少量復(fù)發(fā)）間隔3-6個(gè)月再次隨訪再治療的風(fēng)險(xiǎn)低于首次治療的風(fēng)險(xiǎn)兩次介入風(fēng)險(xiǎn)之和仍低于開顱手術(shù)23.動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)大復(fù)發(fā)（瘤體顯影、彈簧圈壓縮）23.SAH后CVSCVS嚴(yán)重影響aSAH預(yù)后SAH后3d即可出現(xiàn)，持續(xù)2-4周DSA是診斷CVS金標(biāo)準(zhǔn)腰穿、腦室、腰大池外引流，尼莫地平CVS藥物無效及CVS繼發(fā)神經(jīng)障礙球囊成型術(shù)或抗CVS藥物灌注24.SAH后CVSCVS嚴(yán)重影響aSAH預(yù)后24.術(shù)后隨訪顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者危險(xiǎn)因素多

遺傳、血流動(dòng)力學(xué)、高血壓、煙酒等動(dòng)脈瘤術(shù)后患者終身隨訪動(dòng)脈瘤隨訪策略個(gè)體化復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)時(shí)間與動(dòng)脈瘤性質(zhì)、大小、形態(tài)、即刻致密栓塞等因素有關(guān)影像檢查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA25.術(shù)后隨訪顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者危險(xiǎn)因素多25.HotTip2014年韓國(guó)發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南》26.HotTip2014年韓國(guó)發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南》顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）aSAH的診斷基本一致

CT、MRI、腰穿、CTA、DSA顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的治療盡早手術(shù)（開顱或夾閉）動(dòng)脈瘤的完整夾閉和完全栓塞為目標(biāo)治療方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師和介入醫(yī)師共同評(píng)估技術(shù)可行的情況下優(yōu)選血管內(nèi)治療27.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）aSAH的診斷基本一致27.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）開顱夾閉優(yōu)先指征

患者年紀(jì)較輕顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)大腦中、胼周動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤復(fù)雜：寬頸、囊壁有分支、血管條件差、形態(tài)不規(guī)則不適合介入栓塞介入栓塞優(yōu)先指征

患者年紀(jì)大顱內(nèi)血腫無占位效應(yīng)后循環(huán)動(dòng)脈瘤窄頸、形態(tài)規(guī)則等28.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）開顱夾閉優(yōu)先指征28.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）未破裂動(dòng)脈瘤的篩查

家族性動(dòng)脈瘤病史多囊腎等未破裂動(dòng)脈瘤的治療

無癥狀的未破裂患者需隨訪，控制危險(xiǎn)因素癥狀性動(dòng)脈瘤應(yīng)予積極治療29.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）未破裂動(dòng)脈瘤的篩查29.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）無癥狀動(dòng)脈瘤治療指征動(dòng)脈瘤直徑超過5mm合并危險(xiǎn)因素，5mm以下破裂風(fēng)險(xiǎn)高癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤前交通、后交通、后循環(huán)動(dòng)脈瘤既往有SAH病史隨訪動(dòng)脈瘤瘤體增大或形態(tài)變化多發(fā)動(dòng)脈瘤，年紀(jì)50歲以下合并高血壓等危險(xiǎn)因素動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則、瘤體瘤頸比較大因診斷動(dòng)脈瘤導(dǎo)致抑郁、焦慮30.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）無癥狀動(dòng)脈瘤治療指征30.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）治療方案結(jié)合多種因素綜合考慮動(dòng)脈瘤術(shù)后的患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，尤其是介入栓塞治療的患者，推薦行腦血管造影檢查31.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）治療方案結(jié)合多種因素綜合考慮3HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)》32.HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)2014未破裂動(dòng)脈瘤自然病史未知，預(yù)防行動(dòng)脈瘤治療仍有爭(zhēng)議

非專科醫(yī)生常根據(jù)動(dòng)脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動(dòng)脈瘤>7mm）小動(dòng)脈瘤常常是導(dǎo)致SAH常見的原因，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步考慮其他因素33.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)2014未破裂動(dòng)脈瘤自然病史未知未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)2014已確定的主要因素

患者的年齡、預(yù)期壽命合并的相關(guān)慢性疾?。ㄌ悄虿?、冠心病）危險(xiǎn)因素（家族aSAH史、遺傳病史、使用尼古?。﹦?dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)（不規(guī)則、分葉）動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)速度、變化（非線性生長(zhǎng)，可能是插曲式生長(zhǎng)，比如突然增大，繼而穩(wěn)定）合并臨床癥狀（神經(jīng)癥狀、占位癥狀等）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素未破裂動(dòng)脈瘤的治療術(shù)前需充分評(píng)估34.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)2014已確定的主要因素34.HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》35.HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）發(fā)病率、危險(xiǎn)因素預(yù)防、診斷自然病史轉(zhuǎn)歸手術(shù)和介入治療術(shù)中麻醉術(shù)后并發(fā)癥36.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）發(fā)病率、危險(xiǎn)因素36.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素及預(yù)防控制血壓能夠降低SAH風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)B類）避免吸煙、飲酒降低SAH風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)B類）討論動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，除大小、位置、年齡等，還需要考慮形態(tài)及動(dòng)力學(xué)（IIb級(jí)B類）食用蔬菜可降低SAH風(fēng)險(xiǎn)（IIb級(jí)B類）對(duì)SAH家族史或既往SAH患者進(jìn)行無創(chuàng)篩查時(shí)，篩查的風(fēng)險(xiǎn)和益處需進(jìn)一步評(píng)估（IIb級(jí)B類）動(dòng)脈瘤術(shù)后建議即時(shí)行DSA識(shí)別動(dòng)脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（I級(jí)B類）37.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素及預(yù)防37.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸推薦簡(jiǎn)單有效量表（Hunt-hess,WFNS分級(jí)量表）評(píng)估SAH患者臨床嚴(yán)重程度（I級(jí)B類）aSAH再出血發(fā)生率高，對(duì)懷疑aSAH患者應(yīng)緊急評(píng)估和治療（I級(jí)B類）38.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸3動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的臨床表現(xiàn)及診斷突發(fā)劇烈頭痛高度懷疑aSAH（I級(jí)B類）早期診斷包括頭顱CT，陰性則進(jìn)一步行腰穿（I級(jí)B類）CTA可指導(dǎo)動(dòng)脈瘤的治療方式，但結(jié)果不明確，建議行DSA（IIb級(jí)C類）對(duì)CT或MRI都為陰性的SAH患者，建議行腦脊液分析（IIb級(jí)C類）除CTA非常明確的手術(shù)治療方案，建議行DSA確定治療方案（I級(jí)B類）39.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的臨床表現(xiàn)及診斷3動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH再出血的內(nèi)科治療aSAH發(fā)病后到手術(shù)治療前，建議靜脈滴注藥物控制血壓平穩(wěn)，權(quán)衡腦灌注與再出血風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)B類）具體血壓控制幅度不明確，建議控制在160mmHg以下（IIa級(jí)C類）對(duì)于無法早期行手術(shù)治療的aSAH,再出血幾率很高且無禁忌癥的患者可給予短期（72h內(nèi)）止血藥物降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（IIa級(jí)B類）40.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH再出血的內(nèi)科治療4動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)治療盡早行開顱夾閉或血管內(nèi)治療（I級(jí)B類）盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤（I級(jí)B類）手術(shù)方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級(jí)C類）技術(shù)允許，優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療（I級(jí)B類）術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，強(qiáng)烈建議再次行血管內(nèi)栓塞或外科夾閉處理（I級(jí)B類）對(duì)于合并腦內(nèi)血腫（＞50ml）或大腦中動(dòng)脈瘤建議行開顱夾閉，高齡、預(yù)后差、基底動(dòng)脈頂動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療（IIb級(jí)C類）支架治療aSAH增加殘死率，應(yīng)慎重（III級(jí)C類）41.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）動(dòng)脈瘤術(shù)中的麻醉管理術(shù)中可能需要降低低血壓的幅度，縮短低血壓持續(xù)時(shí)間（IIa級(jí)B類）動(dòng)脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級(jí)B類）動(dòng)脈瘤手術(shù)需預(yù)防術(shù)中高血糖（IIa級(jí)B類）aSAH血管內(nèi)治療推薦全麻（IIa級(jí)C類）42.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）動(dòng)脈瘤術(shù)中的麻醉管理42HotTipaSAH后CVS和DCI

所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級(jí)A類）推薦維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，預(yù)防DCI

（I級(jí)B類）在發(fā)生影像學(xué)CVS前，不推薦預(yù)防擴(kuò)容或球囊成型術(shù)（III級(jí)B類）建議TCD監(jiān)測(cè)CVS發(fā)生（IIa級(jí)B類）對(duì)癥狀性CVS，控制血壓不能起效的患者，行腦血管成形術(shù)或選擇動(dòng)脈內(nèi)灌注血管活性藥是合理的（IIa級(jí)B類）43.HotTipaSAH后CVS和DCI43.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH后腦積水a(chǎn)SAH后急性腦積水推薦行腰大池引流或腦室外引流（I級(jí)B類）對(duì)aSAH后慢性癥狀性腦積水應(yīng)考慮行永久性腦脊液分流術(shù)（I級(jí)C類）aSAH后晚期（超過24h）停止腦室外引流并不能減少行腦室分流術(shù)的患者（III級(jí)B類）44.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH后腦積水44.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH后癲癇充分權(quán)衡抗癲癇藥的益處和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)SAH急性期可考慮預(yù)防給予抗驚厥藥（IIb級(jí)B類）不推薦長(zhǎng)期服用抗驚厥藥（III級(jí)B類），除非有已知的危險(xiǎn)因素如癲癇病史、腦實(shí)質(zhì)血腫、腦梗塞等（IIb級(jí)B類）45.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH后癲癇45.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的處理SAH急性期積極控制體溫正常是合理的（IIa級(jí)B類）積極控制血糖，避免低血糖可作為重癥監(jiān)護(hù)管理的一部分（IIb級(jí)B類）對(duì)存在腦缺血風(fēng)險(xiǎn)的SAH患者，輸注紅懸糾正貧血是有益的，但Hb具體目標(biāo)尚不明確（IIb級(jí)B類）SAH肝素誘導(dǎo)血小板減少和合并深靜脈血脈血栓并不少見，應(yīng)早期識(shí)別并針對(duì)性治療（I級(jí)B類）46.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH后相關(guān)內(nèi)科并發(fā)癥的HotTip2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》47.HotTip2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）危險(xiǎn)因素吸煙是動(dòng)脈瘤形成、增長(zhǎng)和破裂的最重要可干預(yù)危險(xiǎn)因素，應(yīng)戒煙（III級(jí)C類）酗酒，特別是攝入大量酒精是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素，應(yīng)制止（III級(jí)C類）1名親屬受累不建議篩查動(dòng)脈瘤（III級(jí)C類）2名及2名以上親屬受累則建議進(jìn)一步篩查（III級(jí)C類）48.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）危險(xiǎn)因素48.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH的診斷aSAH的一般內(nèi)科治療對(duì)SAH患者為顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，應(yīng)臥床；在動(dòng)脈瘤處理之前給予止吐、止痛藥物治療SAH后血糖大于10mmol/L建議治療（III級(jí)C類）血壓控制在180mmHg以下，平均動(dòng)脈壓至少維持在90mmHg以上術(shù)后預(yù)防DVT的患者，低分子肝素應(yīng)在動(dòng)脈瘤夾閉后12h應(yīng)用，而介入治療后應(yīng)立刻使用（II級(jí)B類）49.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH的診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH后再出血應(yīng)盡早處理動(dòng)脈瘤，降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（條件允許應(yīng)控制在72h以內(nèi)）基本適用于所有的臨床分級(jí)患者（III級(jí)C類）aSAH后手術(shù)治療方案50.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH后再出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH后腦積水腰穿、腦室外引流、腦室腹腔分流

aSAH后DCI口服尼莫地平60mg/4h能夠預(yù)防DCI事件發(fā)生（I級(jí)A類）無法口服患者可采用靜脈給予尼莫地平泵入不推薦硫酸鎂預(yù)防DCI（I級(jí)A類）51.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）aSAH后腦積水顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）未破裂動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤越大，破裂風(fēng)險(xiǎn)越高（II級(jí)B類）

是否手術(shù)需綜合評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和利益，結(jié)合自身因素（年齡、吸煙、高血壓、家族史）、動(dòng)脈瘤因素（體積、部位、形態(tài)）及手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，多學(xué)科決策52.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南（歐洲）未破裂動(dòng)脈瘤5結(jié)語顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是復(fù)雜的血管疾病指南僅是指導(dǎo)性文件個(gè)體化治療結(jié)合患者各種因素 臨床醫(yī)生的豐富經(jīng)驗(yàn)及充分判斷53.結(jié)語53.ThankYou!54.ThankYou!54.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)指南解讀55.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤相關(guān)指南解讀1.背景ISAT、ISUIA、UCAS研究發(fā)布神經(jīng)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤療效已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可56.背景ISAT、ISUIA、UCAS研究發(fā)布2.HotTip國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究（ISAT）57.HotTip國(guó)際蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究（ISAT）3ISAT隨訪了英國(guó)22個(gè)神經(jīng)外科中心1644接受開顱夾閉（835）和介入栓塞（809）治療的病人隨訪時(shí)長(zhǎng)約10年至18.5年術(shù)后死亡率（OR1.35,95%CI1.06-1.73）生存依賴率（OR1.34,95%CI1.07-1.67）生活質(zhì)量（OR1.25,95%CI0.92-1.71）58.ISAT隨訪了英國(guó)22個(gè)神經(jīng)外科中心4.背景動(dòng)脈瘤治療理念進(jìn)一步豐富動(dòng)脈瘤治療仍有部分爭(zhēng)議及困惑

59.背景動(dòng)脈瘤治療理念進(jìn)一步豐富5.HotTip2014年韓國(guó)發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南》60.HotTip2014年韓國(guó)發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南》HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)》61.HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》62.HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下HotTip2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》63.HotTip2012年歐洲卒中組織發(fā)表的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和蛛網(wǎng)2013年長(zhǎng)海醫(yī)院發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共識(shí)》64.2013年長(zhǎng)海醫(yī)院發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療中國(guó)專家共背景顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁局部異常膨出總的人群發(fā)病率2%-7%地域及種族差異40-60歲常見

65.背景顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁局部異常膨出11.背景aSAH致死、致殘率高10%-15%直接猝死首次出血死亡率35%再出血死亡率60%-80%，遺留功能殘疾對(duì)于具備手術(shù)指證的aSAH進(jìn)行治療得到認(rèn)可66.背景aSAH致死、致殘率高12.背景開顱夾閉與血管介入治療2002年ISAT結(jié)果發(fā)布證實(shí)了血管介入治療的有效性67.背景開顱夾閉與血管介入治療13.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)偶然發(fā)現(xiàn)頭痛眼瞼下垂高?；颊邿o創(chuàng)篩查是合理的（CTA、MRA）吸煙、酗酒、高血壓、性別因素家族性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病史遺傳疾?。憾嗄夷I、I型神經(jīng)纖維瘤、馬凡綜合癥未破裂動(dòng)脈瘤68.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性表現(xiàn)未破裂動(dòng)脈瘤14.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷臨床表現(xiàn)典型劇烈爆炸樣頭痛頭痛不明顯（少數(shù)不典型）懷疑aSAH頭顱CT、MRI、腰椎穿刺確診頭顱CTA、MRA、DSA破裂動(dòng)脈瘤69.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診斷臨床表現(xiàn)典型破裂動(dòng)脈瘤15.環(huán)中腦出血環(huán)中腦出血是一種良性SAH頭顱CTA和DSA可明確診斷2.5%-5%的環(huán)中腦出血由后循環(huán)動(dòng)脈瘤所致DSA明確診斷70.環(huán)中腦出血16.破裂動(dòng)脈瘤的治療一旦破裂盡早手術(shù)治療

后循環(huán)動(dòng)脈瘤行介入治療大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤爭(zhēng)議較多巨大血腫建議行手術(shù)治療血管痙攣建議行介入治療Hunt-hess分級(jí)高、高齡患者建議行介入治療技術(shù)上推薦行介入治療71.破裂動(dòng)脈瘤的治療一旦破裂盡早手術(shù)治療17.未破裂動(dòng)脈瘤的治療癥狀性動(dòng)脈瘤都應(yīng)積極治療

動(dòng)脈瘤體積增大——?jiǎng)友凵窠?jīng)麻痹少量滲血——前哨性頭痛（10%-43%）動(dòng)脈瘤的大小與破裂出血充滿爭(zhēng)議

ISUIA表明動(dòng)脈瘤越大出血風(fēng)險(xiǎn)越高（>7mm）日本SUAVe表明<5mm與5-10mm無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義長(zhǎng)海醫(yī)院破裂動(dòng)脈瘤直徑中位數(shù)為5.63mm,<7mm的動(dòng)脈瘤占70.3%韓國(guó)研究表明破裂動(dòng)脈瘤直徑中位數(shù)為6.28mm，71.8%<7mm72.未破裂動(dòng)脈瘤的治療癥狀性動(dòng)脈瘤都應(yīng)積極治療18.未破裂動(dòng)脈瘤的治療<5mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤的形態(tài)（不規(guī)則、子囊）位置（前、后交通，后循環(huán)）（海綿竇段）顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤家族性動(dòng)脈瘤長(zhǎng)期口服抗血小板藥物心理壓力（焦慮、抑郁等）73.未破裂動(dòng)脈瘤的治療<5mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤19.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療開顱夾閉與血管內(nèi)治療ISAT結(jié)果發(fā)布技術(shù)允許優(yōu)先選擇血管內(nèi)治療74.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療開顱夾閉與血管內(nèi)治療20.血管內(nèi)介入治療策略氣管插管全身麻醉是首選麻醉措施常規(guī)全身肝素化，加壓滴注沖洗微導(dǎo)管未破裂動(dòng)脈瘤（支架）術(shù)前服用抗血小板藥物破裂動(dòng)脈瘤抗血小板藥物無統(tǒng)一規(guī)范術(shù)前3h或術(shù)中負(fù)荷劑量抗血小板藥物不會(huì)增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)75.血管內(nèi)介入治療策略氣管插管全身麻醉是首選麻醉措施21.血管內(nèi)介入治療策略重建性治療單純彈簧圈栓塞安全有效、復(fù)發(fā)率高（ISAT）支架輔助降低復(fù)發(fā)率，增加缺血風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后復(fù)發(fā)與再出血率與瘤體大小、即刻栓塞程度、動(dòng)脈瘤部位（后循環(huán)）有關(guān)以即刻致密栓塞動(dòng)脈瘤為目標(biāo)非重建性治療載瘤動(dòng)脈原位閉塞和近端載瘤動(dòng)脈閉塞術(shù)前交通、基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤（BOT）4%-15%缺血難治性動(dòng)脈瘤如末梢、假性、夾層動(dòng)脈瘤等76.血管內(nèi)介入治療策略重建性治療22.動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)大復(fù)發(fā)（瘤體顯影、彈簧圈壓縮）再次治療小復(fù)發(fā)（瘤頸少量復(fù)發(fā)）間隔3-6個(gè)月再次隨訪再治療的風(fēng)險(xiǎn)低于首次治療的風(fēng)險(xiǎn)兩次介入風(fēng)險(xiǎn)之和仍低于開顱手術(shù)77.動(dòng)脈瘤的復(fù)發(fā)大復(fù)發(fā)（瘤體顯影、彈簧圈壓縮）23.SAH后CVSCVS嚴(yán)重影響aSAH預(yù)后SAH后3d即可出現(xiàn)，持續(xù)2-4周DSA是診斷CVS金標(biāo)準(zhǔn)腰穿、腦室、腰大池外引流，尼莫地平CVS藥物無效及CVS繼發(fā)神經(jīng)障礙球囊成型術(shù)或抗CVS藥物灌注78.SAH后CVSCVS嚴(yán)重影響aSAH預(yù)后24.術(shù)后隨訪顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者危險(xiǎn)因素多

遺傳、血流動(dòng)力學(xué)、高血壓、煙酒等動(dòng)脈瘤術(shù)后患者終身隨訪動(dòng)脈瘤隨訪策略個(gè)體化復(fù)發(fā)率與復(fù)發(fā)時(shí)間與動(dòng)脈瘤性質(zhì)、大小、形態(tài)、即刻致密栓塞等因素有關(guān)影像檢查CTA、MRA、TOF-MRA、DSA79.術(shù)后隨訪顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者危險(xiǎn)因素多25.HotTip2014年韓國(guó)發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南》80.HotTip2014年韓國(guó)發(fā)布的《顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南》顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）aSAH的診斷基本一致

CT、MRI、腰穿、CTA、DSA顱內(nèi)破裂動(dòng)脈瘤的治療盡早手術(shù)（開顱或夾閉）動(dòng)脈瘤的完整夾閉和完全栓塞為目標(biāo)治療方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)師和介入醫(yī)師共同評(píng)估技術(shù)可行的情況下優(yōu)選血管內(nèi)治療81.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）aSAH的診斷基本一致27.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）開顱夾閉優(yōu)先指征

患者年紀(jì)較輕顱內(nèi)血腫占位效應(yīng)大腦中、胼周動(dòng)脈的動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤復(fù)雜：寬頸、囊壁有分支、血管條件差、形態(tài)不規(guī)則不適合介入栓塞介入栓塞優(yōu)先指征

患者年紀(jì)大顱內(nèi)血腫無占位效應(yīng)后循環(huán)動(dòng)脈瘤窄頸、形態(tài)規(guī)則等82.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）開顱夾閉優(yōu)先指征28.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）未破裂動(dòng)脈瘤的篩查

家族性動(dòng)脈瘤病史多囊腎等未破裂動(dòng)脈瘤的治療

無癥狀的未破裂患者需隨訪，控制危險(xiǎn)因素癥狀性動(dòng)脈瘤應(yīng)予積極治療83.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）未破裂動(dòng)脈瘤的篩查29.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）無癥狀動(dòng)脈瘤治療指征動(dòng)脈瘤直徑超過5mm合并危險(xiǎn)因素，5mm以下破裂風(fēng)險(xiǎn)高癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤前交通、后交通、后循環(huán)動(dòng)脈瘤既往有SAH病史隨訪動(dòng)脈瘤瘤體增大或形態(tài)變化多發(fā)動(dòng)脈瘤，年紀(jì)50歲以下合并高血壓等危險(xiǎn)因素動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則、瘤體瘤頸比較大因診斷動(dòng)脈瘤導(dǎo)致抑郁、焦慮84.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）無癥狀動(dòng)脈瘤治療指征30.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）治療方案結(jié)合多種因素綜合考慮動(dòng)脈瘤術(shù)后的患者應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，尤其是介入栓塞治療的患者，推薦行腦血管造影檢查85.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床治療指南（韓國(guó)）治療方案結(jié)合多種因素綜合考慮3HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)》86.HotTip2014年Stroke發(fā)表的《未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)2014未破裂動(dòng)脈瘤自然病史未知，預(yù)防行動(dòng)脈瘤治療仍有爭(zhēng)議

非?？漆t(yī)生常根據(jù)動(dòng)脈瘤大小和位置決定是否行手術(shù)治療（ISUIA動(dòng)脈瘤>7mm）小動(dòng)脈瘤常常是導(dǎo)致SAH常見的原因，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步考慮其他因素87.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)2014未破裂動(dòng)脈瘤自然病史未知未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)2014已確定的主要因素

患者的年齡、預(yù)期壽命合并的相關(guān)慢性疾?。ㄌ悄虿　⒐谛牟。┪ｋU(xiǎn)因素（家族aSAH史、遺傳病史、使用尼古?。﹦?dòng)脈瘤的位置、大小、形態(tài)（不規(guī)則、分葉）動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)速度、變化（非線性生長(zhǎng)，可能是插曲式生長(zhǎng)，比如突然增大，繼而穩(wěn)定）合并臨床癥狀（神經(jīng)癥狀、占位癥狀等）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素未破裂動(dòng)脈瘤的治療術(shù)前需充分評(píng)估88.未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的多學(xué)科共識(shí)2014已確定的主要因素34.HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療指南》89.HotTip2012年Stroke發(fā)表的《動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）發(fā)病率、危險(xiǎn)因素預(yù)防、診斷自然病史轉(zhuǎn)歸手術(shù)和介入治療術(shù)中麻醉術(shù)后并發(fā)癥90.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）發(fā)病率、危險(xiǎn)因素36.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素及預(yù)防控制血壓能夠降低SAH風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)B類）避免吸煙、飲酒降低SAH風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)B類）討論動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，除大小、位置、年齡等，還需要考慮形態(tài)及動(dòng)力學(xué)（IIb級(jí)B類）食用蔬菜可降低SAH風(fēng)險(xiǎn)（IIb級(jí)B類）對(duì)SAH家族史或既往SAH患者進(jìn)行無創(chuàng)篩查時(shí)，篩查的風(fēng)險(xiǎn)和益處需進(jìn)一步評(píng)估（IIb級(jí)B類）動(dòng)脈瘤術(shù)后建議即時(shí)行DSA識(shí)別動(dòng)脈瘤瘤頸是否殘留或復(fù)發(fā)（I級(jí)B類）91.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）動(dòng)脈瘤危險(xiǎn)因素及預(yù)防37.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸推薦簡(jiǎn)單有效量表（Hunt-hess,WFNS分級(jí)量表）評(píng)估SAH患者臨床嚴(yán)重程度（I級(jí)B類）aSAH再出血發(fā)生率高，對(duì)懷疑aSAH患者應(yīng)緊急評(píng)估和治療（I級(jí)B類）92.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的自然史及轉(zhuǎn)歸3動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的臨床表現(xiàn)及診斷突發(fā)劇烈頭痛高度懷疑aSAH（I級(jí)B類）早期診斷包括頭顱CT，陰性則進(jìn)一步行腰穿（I級(jí)B類）CTA可指導(dǎo)動(dòng)脈瘤的治療方式，但結(jié)果不明確，建議行DSA（IIb級(jí)C類）對(duì)CT或MRI都為陰性的SAH患者，建議行腦脊液分析（IIb級(jí)C類）除CTA非常明確的手術(shù)治療方案，建議行DSA確定治療方案（I級(jí)B類）93.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的臨床表現(xiàn)及診斷3動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH再出血的內(nèi)科治療aSAH發(fā)病后到手術(shù)治療前，建議靜脈滴注藥物控制血壓平穩(wěn)，權(quán)衡腦灌注與再出血風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)B類）具體血壓控制幅度不明確，建議控制在160mmHg以下（IIa級(jí)C類）對(duì)于無法早期行手術(shù)治療的aSAH,再出血幾率很高且無禁忌癥的患者可給予短期（72h內(nèi)）止血藥物降低再出血風(fēng)險(xiǎn)（IIa級(jí)B類）94.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH再出血的內(nèi)科治療4動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)治療盡早行開顱夾閉或血管內(nèi)治療（I級(jí)B類）盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤（I級(jí)B類）手術(shù)方案由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生和介入醫(yī)師共同制定（I級(jí)C類）技術(shù)允許，優(yōu)先考慮血管內(nèi)治療（I級(jí)B類）術(shù)后復(fù)發(fā)的患者，強(qiáng)烈建議再次行血管內(nèi)栓塞或外科夾閉處理（I級(jí)B類）對(duì)于合并腦內(nèi)血腫（＞50ml）或大腦中動(dòng)脈瘤建議行開顱夾閉，高齡、預(yù)后差、基底動(dòng)脈頂動(dòng)脈瘤行血管內(nèi)栓塞治療（IIb級(jí)C類）支架治療aSAH增加殘死率，應(yīng)慎重（III級(jí)C類）95.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH的手術(shù)治療和血管內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）動(dòng)脈瘤術(shù)中的麻醉管理術(shù)中可能需要降低低血壓的幅度，縮短低血壓持續(xù)時(shí)間（IIa級(jí)B類）動(dòng)脈瘤手術(shù)期間不推薦應(yīng)用誘導(dǎo)性低溫（III級(jí)B類）動(dòng)脈瘤手術(shù)需預(yù)防術(shù)中高血糖（IIa級(jí)B類）aSAH血管內(nèi)治療推薦全麻（IIa級(jí)C類）96.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）動(dòng)脈瘤術(shù)中的麻醉管理42HotTipaSAH后CVS和DCI

所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級(jí)A類）推薦維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，預(yù)防DCI

（I級(jí)B類）在發(fā)生影像學(xué)CVS前，不推薦預(yù)防擴(kuò)容或球囊成型術(shù)（III級(jí)B類）建議TCD監(jiān)測(cè)CVS發(fā)生（IIa級(jí)B類）對(duì)癥狀性CVS，控制血壓不能起效的患者，行腦血管成形術(shù)或選擇動(dòng)脈內(nèi)灌注血管活性藥是合理的（IIa級(jí)B類）97.HotTipaSAH后CVS和DCI43.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH后腦積水a(chǎn)SAH后急性腦積水推薦行腰大池引流或腦室外引流（I級(jí)B類）對(duì)aSAH后慢性癥狀性腦積水應(yīng)考慮行永久性腦脊液分流術(shù)（I級(jí)C類）aSAH后晚期（超過24h）停止腦室外引流并不能減少行腦室分流術(shù)的患者（III級(jí)B類）98.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aSAH后腦積水44.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血指南（美國(guó)）aS