胰腺癌的術后護理課件

護理教學查房

-------胰腺癌術后的護理2015-7-201a護理教學查房1a病史介紹

患者孫萬富男67歲主因上腹部不適、納差1月，皮膚黃染、發(fā)熱1周于7月1日收入消化內科，經抗炎、保肝、退黃、改善循環(huán)后對癥治療后病情無好轉，患者腹痛、腹脹加重，伴發(fā)熱，皮膚黃染加重，梗阻性黃疸明確，伴有膽管炎，行腹部B超示：膽總管囊性擴張，胰頭占位性病變，多考慮胰腺癌，為求進一步治療，于7月4日轉入我科。2a病史介紹患者孫萬富男67歲主因上腹部不適、納差1入科查體：T:38℃，P:96次/分，R：22次/分，BP:120/80mmHg,體重：70kg，身高：180cm,患者神志清楚，格拉斯評分：17分，精神差，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，營養(yǎng)良好，無明顯水腫，慢性病容，全身皮膚及鞏膜黃染，聽力、視力正常，口腔正常，牙齒正常，舌苔正常，自動體位，皮膚正常，無壓瘡。過敏史：無既往史：無3a3a輔助檢查：腹部彩超示：膽總管囊性擴張，胰頭占位性病變，多考慮胰腺癌。腫瘤五項：癌胚抗原1.59ng/ml，糖類抗原199221.20Iu/ml。白細胞數目：10.810*9/L。心臟彩超示：左心房擴大，左心室后壁節(jié)段性活動減低，左心室舒張功能明顯減低，多考慮為冠心病。4a4a7月5日患者持續(xù)高熱，最高體溫為39.5℃，即給予備皮、放置胃管、尿管完善各項術前準備后于9:30在全麻下行胰十二指腸切除術，手術順利，返回病房，術后留置胃管、尿管、兩根腹腔引流管接床旁，于7月9日患者傷口滲出液明顯增多，通知醫(yī)生立即給予清創(chuàng)縫合，放置皮下引流管。5a5a病史介紹目前情況：患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，體溫正常，觀察傷口無滲出液，左側腹腔引流管內無引流液于7月12日拔除，右側腹腔引流管于7月15日拔除，皮下引流管通暢，引流液量少，繼續(xù)給予消炎、補液靜脈高營養(yǎng)等，對癥治療。6a病史介紹目前情況：患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，體溫正常，觀察傷口無滲概述

、胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升，是預后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，中晚期手術切除率低，預后差。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠較絕經前的婦女多見，絕經后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌中，胰頭癌是最常見的一種。

胰頭癌carcinomaofheadofpancreas是指發(fā)生于胰腺頭部的惡性腫瘤，約占胰腺癌的2/3。早期診斷困難，手術切除率偏低，預后很差.90%的病人在診斷后一年內死亡。5年生存率僅1%～3%。7a概述胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。8a胰腺解剖位置8a胰腺解剖圖9a胰腺解剖圖9a膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。10a膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3十二指腸解剖位置11a十二指腸解剖位置11a病因病理胰頭癌的發(fā)病原因至今仍不十分清楚，但已發(fā)現(xiàn)某些因素與胰腺癌的發(fā)病關系密切。病因：吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。高蛋白和高脂肪飲食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術后遺傳12a病因病理胰頭癌的發(fā)病原因至今仍不十分清楚，但已發(fā)現(xiàn)某些因素與轉移途徑轉移途徑：淋巴轉移和癌浸潤最常見淋巴轉移:胰頭前后、幽門上下、肝總動脈、腹主動脈旁的淋巴結。晚期可至鎖骨上淋巴結。直接浸潤:鄰接的臟器如胰腺內的膽總管、胃、十二指腸，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈等。癌腫遠端的胰管內轉移腹腔內種植血行轉移:肝、肺、骨、腦等。13a轉移途徑轉移途徑：淋巴轉移和癌浸潤最常見13a臨床表現(xiàn)早期無特殊臨床癥狀無痛性黃疸消化道癥狀腹痛

出血消瘦14a臨床表現(xiàn)早期無特殊臨床癥狀14a臨床表現(xiàn)

1.40～70歲的病人多見，男性多于女性。

2：早期無特異癥狀，常見的癥狀有上腹隱痛、鈍痛、脹痛和上腹部不適，可長期存在，夜間更明顯。

3．晚期因侵犯腹腔神經叢，腹痛可加劇，呈頑固性，可伴背痛，止痛藥往往效果不明顯。4.腹痛最常見的首發(fā)癥狀。早起出現(xiàn)持續(xù)且進行性加重的上腹部鈍痛，脹痛，可放射至腰背部，晚期疼痛癥狀加劇。5.黃疸梗阻性黃疸是胰頭癌的主要癥狀和體征。黃疸呈進行性加重，伴皮膚瘙癢，茶色尿，大便可呈陶土色。6.消化道癥狀病人常有食欲不振，上腹飽脹，消化不良，便秘和腹瀉；部分病人可有惡心，嘔吐。15a臨床表現(xiàn)15a輔助檢查實驗室檢查（1）生化檢查（2）血，尿淀粉酶（3）腫瘤五項16a輔助檢查實驗室檢查16a輔助檢查影像學檢查（1）X線（2）B超（3）CT一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴重（4）對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術切除時，為了避免不必要的手術探查，選擇血管造影和（或）腹腔鏡檢查是有臨床意義的。17a輔助檢查影像學檢查17a治療方法根治性手術：（尚無遠處轉移者）（1）胰頭十二指腸切除術（為胰頭癌的標準術）（2）保留幽門的胰頭十二指腸切除術姑息性手術：（高齡病人、已有肝轉移、腫瘤已不能切除或不能耐受較大手術者）（1）用膽腸旁路手術解除膽道梗阻。（2）用胃空腸吻合術解除或預防十二指腸梗阻。輔助治療：術后外放射治療與以5-FU為主的化療聯(lián)合應用，可延長病人的生存期。18a治療方法根治性手術：（尚無遠處轉移者）18a術前護理心理護理：手術治療患者術前基本都有恐懼的心理，對手術和麻醉十分不利。因此，護理人員要在術前訪視患者,多與患者及其家屬溝通交流,觀察患者的心理狀態(tài),向患者及家屬耐心介紹手術應當注意的事項,并針對患者的心理變化,給予安慰和鼓勵，幫助患者解除心理壓力；對患者進行指導,讓患者熟悉病區(qū)的環(huán)境,交代手術后恢復期的注意事項,以達到增強患者手術治療的信心，積極配合治療的目的。19a術前護理心理護理：手術治療患者術前基本都有恐懼的心理，對手術術前護理術前指導：指導患者進流質飲食，做好腸道準備。術晨留置胃管、尿管。講解留置導尿、留置胃管的必要性、重要性及操作時的配合要點，講解麻醉方式、術后回病房的治療及護理等。術前指導患者練習深呼吸及有效咳嗽、咯痰、床上排便法及怎樣保護傷口。20a術前護理術前指導：指導患者進流質飲食，做好腸道準備。術晨留置術后護理---一般護理1.術后回病房給去枕平臥6h,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,持續(xù)高流量面罩吸氧,待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后改用半臥位,并囑患者早期床上活動勤換體位，以利引流。嚴密監(jiān)測生命體征的變化,注意血壓、脈搏、心率變化。準確記錄各項指征及出入。2.切口護理：觀察切口敷料。注意有無滲血、紅腫及滲出,并保持敷料清潔干燥，嚴格無菌換藥。3.

口腔護理：由于患者長期禁食,唾液分泌減少,容易引起細菌迅速繁殖而發(fā)生口腔炎性反應,應每日進行口腔護理，保持口腔清潔干燥4.

尿道護理：每日清潔尿道口,一般術后24～72h可拔出尿管,拔管前先夾管，鍛煉患者的膀胱功能，待患者有尿意時再拔管。21a術后護理---一般護理21a術后護理----一般護理活動：術后鼓勵患者早期活動，在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵其適當的做四肢被動活動，同時協(xié)助病人間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵患者深呼吸，適當咳嗽，以霧化吸入，防止肺部感染的發(fā)生。疼痛的護理：評估病人疼痛的程度，向病人解釋術后傷口疼痛的原因，協(xié)助取舒適的臥位，指導病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。心理護理：由于手術創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護理帶來困難，應關心體貼患者，向患者及其家屬講明手術治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，配合術后各項治療和護理措施的施行。22a術后護理----一般護理22a術后護理-----引流管術后了解各引流管放置的部位、目的、意義，標記明確，妥善固定,防止受壓、折疊、扭曲、脫落，密切觀察引流液的量、性質、顏色。每日定時更換引流袋,嚴格無菌操作，防止逆行感染，該手術范圍廣，引流管也多，首先要正確識別每天引流管，并用標簽紙標明，同時對每條引流管的具體放置部位及其作用做到心中有數。保持引流管通暢，定時順向擠壓引流管，避免被血凝塊、引流物阻塞，每3日更換引流管，詳細記錄引流量、色及性質，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，警惕吻合口瘺的發(fā)生。23a術后護理-----引流管23a術后護理----胃管1.胃腸減壓目的：術前有利于胃腸道準備，術后可減輕吻合口的張力，促進愈合，促進胃腸功能恢復，還有利于觀察引流液的性狀和量。胃管可以促進腸蠕動盡早恢復，減輕腹脹。機械性或麻痹性腸梗阻，可引流胃液和腸液，減輕胃腸道的張力，減輕腹脹。2.胃腸減壓的護理：熟悉胃管插入的深度代表胃管所在的部位。胃管插入40~45cm表示已達噴門，50~60cm已達胃內，60~65cm已達幽門，保持胃管通暢，若有阻塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導管。胃管應妥善固定，防止扭曲、打折、受壓，以免影響減壓效果，若從胃管注入藥物，應用溫開水沖洗胃管后夾管1小時，以免藥物被吸出，使用胃腸減壓者，每日應給靜脈補液，維持水電解質平衡。密切觀察病情變化，記錄引流物量。3.拔管方法：拔管時先將減壓裝置與胃管分離，反折胃管末端，囑病人深呼吸。在病人呼氣時拔管，先緩慢向外拉，估計胃管接近咽喉部時，迅速拔出。然后擦凈鼻孔，清除面頰部膠布痕跡。24a術后護理----胃管1.胃腸減壓目的：術前有利于胃腸道準備術后護理----腹腔引流管

腹腔引流管的目的：腹腔引流管在腹腔外科手術中極為重要，醫(yī)生根據手術需要，在腹腔內臟器吻合處或臟器切除后在臟器窩內放置的硅膠橡皮引流管，目的是將滲出液引出體外，減少毒素吸收，相當于醫(yī)生留在病人腹腔內的一雙眼睛，隨時觀察有無吻合口出血和漏的發(fā)生，及時給予相應的處置。腹腔引流管有效引出滲出液，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化。腹腔引流管進行有效護理極為重要。

腹腔引流管的護理：1、保持引流管通暢

：

按時巡視病房，觀察引流液的顏色、性質、量，防止術后凝血塊、脫落的組織碎屑堵塞引流管。

2、確保引流管固定有效

：將引流管用別針固定于床旁，床上翻身活動時避免牽拉、折疊；平躺時固定高度不超過腋中線；離床活動時，固定于衣服下角，不超過引流口處；搬動病人時，應先夾閉引流管，防止逆行感染。家屬24h陪護，防止患者因術后麻醉未完全清醒或睡夢中將引流管當異物無意識的拔出體外，做好健康宣教。

25a術后護理----腹腔引流管

腹腔引流管的目的：腹腔引流術后護理----腹腔引流管3、加強護理觀察

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根據引流管在腹腔的位置或作用不同，在引流管上做清楚標識，更清楚的了解引流液的顏色、性質、量與可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的關系。如：腹腔引流液出現(xiàn)金黃色或黑綠色提示膽漏；腹腔引流液出現(xiàn)稀薄的腸內容物或糞便類的臭味或滲出物提示腸漏；放置胰周的引流管出現(xiàn)透明清涼或大米湯樣液體提示胰漏；術后48h內觀察出血情況,出血的標準是：出血>300ml/h或12h出血量>3000ml，如無引流物引出可能管道被堵塞，如引流液為血液且速度快或多，并觀察脈搏細速提示有出血現(xiàn)象。觀察出現(xiàn)以上現(xiàn)象均立即報告醫(yī)生，給予相應處置，必要時做好二次手術準備。.4、定時更換引流袋：腹腔引流袋更換頻繁增加細菌污染的機會，以每3天更換1次為宜。更換前應先夾閉引流管，傾倒引流液。更換時要求嚴格執(zhí)行無菌操作原則。引流袋更換原則；檢查引流袋有效期、有無漏氣，將引流袋接頭處保護帽取下，檢查引流袋接頭處是否通暢（因出廠質量問題出現(xiàn)過接頭處里面是實心的情況），消毒引流管口，連接無菌引流袋，使引流液能夠順利通過接頭處流入引流袋標示引流管有效。26a術后護理----腹腔引流管3、加強護理觀察

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根據引流管在術后護理---腹腔引流管

5、拔管后護理：拔管24h內應指導患者健側臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無滲出、出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處置。腹腔引流是醫(yī)生根據手術需要在腹腔內放置的管路，相當于放置在患者腹腔內的眼睛可以隨時發(fā)現(xiàn)腹腔內的病情變化，護理人員應加強對引流管的護理，保持通暢、固定牢固、防止脫落、注意更換引流管細節(jié)、防止感染和消除非正常堵管可能、加強引流管觀察，從而達到有效的腹腔引流管護理的目的。27a術后護理---腹腔引流管5、拔管后護理：拔管24h內應指術后護理----皮膚護理皮膚護理：1.患者臥床時間較長,加之能量消耗,營養(yǎng)缺乏,易造成受壓部位皮膚缺血、缺氧致使局部血液循環(huán)障礙引起壓瘡,術后使用體位墊，保持床鋪清潔、干燥、無皺褶、無渣屑外,每小時翻身1次,經常更換體位,給予局部按摩,促進血液循環(huán)。2.使用Braden評分表作為壓瘡發(fā)生危險性評估工具。28a術后護理----皮膚護理皮膚護理：28a術后護理---皮膚護理3.每小時翻身一次，有壓紅時翻身時間應明顯縮短。必須注意壓力越大，或皮膚血液循環(huán)已經有障礙的情況下，產生壓瘡所需的時間會明顯縮短，在一段時間之后，皮膚對壓力的耐受性可逐漸增強，翻身時要特別注意防止剪切力造成的皮膚損害，因而必須避免在床上直接拖拉患者，翻身時使臀部皮膚受到過度牽拉會造成臀溝（肛門后上側）皮膚受剪力損傷而形成壓瘡（有裂口，長時間難以愈合）。4.注意保持床面平整、干燥，保護骨突部位，要采用適當的臥位姿勢，并加軟墊，貼一次性壓瘡敷料貼，但要注意局部過分襯墊反而會增加皮膚壓力，必須避免。側臥位時大轉子的壓力最大，也最容易形成壓瘡。因此，要注意將下面的腿屈髖屈膝20度，上面的腿屈髖屈膝35度，確保兩腳位于身體中線前或適當縮短側臥位的時間。仰臥位時腳跟和骶部壓力最大，可以在腳跟處加一襯墊，對于骶部要注意在抬高或降低床頭時，骶部與床產生磨力（剪力），亦容易形成壓瘡。29a術后護理---皮膚護理3.每小時翻身一次，有壓紅時翻身時間應術后護理---皮膚護理

5．補充足夠的營養(yǎng)、維生素及微量元素，治療貧血等。注意蛋白的攝入，可以預防壓瘡性損傷，并可以保證病人獲足夠的熱量。有助于提高皮膚對缺血的耐受性。某些維生素和礦物質有利于構建新組織和對損傷組織的愈合。6．轉移和放置患者時要注意避免剪力。剪力對皮膚血液循環(huán)的影響>垂直壓力，應該盡可能避免。7．注意患者的心理治療，避免情緒對皮膚的不良影響。8．注意皮膚清潔衛(wèi)生，保持皮膚干燥，避免皮膚過度暴露，增加活動、運動。勤換內衣、床單，服裝宜寬松肥大，避免過緊，也要注意防止皮膚過于干燥，寒冷時注意皮膚保曖，以改善皮膚代謝。30a術后護理---皮膚護理5．補充足夠的營養(yǎng)、維生素及微量元素術后護理----病情觀察觀察生命體征心電監(jiān)護：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，術后15min/次，連續(xù)3次，平穩(wěn)后改1h/次。體溫：術后會出現(xiàn)手術熱，<38.5°C，若高，則懷疑有感染、腹腔膿腫以及吻合口瘺等情況的發(fā)生。創(chuàng)面敷料：觀察術后傷口有無滲出及活動性出血、吻合口瘺的情況發(fā)生。并發(fā)癥：觀察患者病情變化，預防術后并發(fā)癥。31a術后護理----病情觀察觀察生命體征31a營養(yǎng)與飲食飲食指導:術后嚴格按醫(yī)囑禁食,待腸蠕動恢復,肛門排氣后，遵醫(yī)囑進食，少量多餐，進高熱量,高維生素流質飲食。逐漸過度到少渣半流質飲食,注意補充營養(yǎng),給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物,避免刺激性食物,并觀察患者的食欲情況。保持大便通暢。32a營養(yǎng)與飲食飲食指導:術后嚴格按醫(yī)囑禁食,待腸蠕動恢復營養(yǎng)與飲食

1、清淡、易消化、低脂肪食物：稀藕粉、蛋湯等。

2、抗感染作用的食物：野鴨肉、綠豆芽、橄欖、烏梅、綠豆等。

3、抗癌止痛作用的食物：鱸魚、核桃、苦瓜等。

4、增強免疫、抗胰腺癌作用的食物：甲魚、鱘、山藥、大棗等。

5、谷類及瘦豬肉、雞、魚、蝦、蛋和豆制品、蔬菜、水果等。33a營養(yǎng)與飲食1、清淡、易消化、低脂肪食物：稀藕粉、蛋湯等營養(yǎng)與飲食五種食物禁忌類型1、油膩性食物及高動物脂肪食物：肥肉、花生、核桃等。2、堅硬、粘滯不易消化的食物。3、粗糙纖維多、對腸道刺激的食物：韭菜、芹菜等。4、霉變、油煎炒炸、煙熏、腌制食物：咸魚、核桃、油炸食物等。5、酸、麻、辛辣刺激性食物：蔥、蒜、姜、花椒、辣椒等。34a營養(yǎng)與飲食五種食物禁忌類型34a并發(fā)癥的預防及護理

胰十二指腸切除術術后易發(fā)生的并發(fā)癥主要有胰瘺、膽瘺、腹腔內出血、胃癱、應激性潰瘍等。這些并發(fā)癥如果不能及時得到控制和治療會直接影響手術效果，甚至會使患者死亡。35a并發(fā)癥的預防及護理胰十二指腸切除術術后易發(fā)生的并發(fā)胰瘺胰漏：胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術后的5~7天?；颊弑旧硪蛩兀耗挲g、黃疸程度及持續(xù)時間、病灶的部位、是否合并內科疾病（如糖尿病等）、術后殘胰外分泌功能。醫(yī)源性因素：手術時間、術中出血量、術后使用抑酶藥物。吻合技術及經驗是預防胰瘺發(fā)生的最重要因素：1.胰腸吻合技術存在缺陷，胰液經胰腸吻合兩針之間的間隙滲出2.鉤突殘留，胰腺組織縫針撕裂；3.胰腺斷面處理粗糙；胰腸吻合縫得太密，影響吻合口血運，發(fā)生胰瘺。36a胰瘺胰漏：胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，胰瘺---觀察及護理1.病人在術后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。2.胰瘺可致腹內感染和腹內腐蝕性出血，危害性大，是術后死亡的主要原因。因此術后應仔細觀察腹腔引流液的性質、量、色的變化，一旦引流液內排出白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚。充分、通暢的腹腔引流，術后密切觀察、及時處理，加強營養(yǎng)支持，控制胃酸、減少胰液、腸液分泌。給予病人心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。37a胰瘺---觀察及護理1.病人在術后1周左右右上腹突然劇烈疼膽瘺

2、膽瘺：一般是發(fā)生在術后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。38a膽瘺38a膽瘺----觀察及護理膽漏觀察：患者常有輕微至中等程度的腹脹腹腔管引流出膽汁樣液體嚴重者膽汁可經手術切口滲出腹部體征，腹膜刺激征。護理：膽漏患者應加強腹腔沖洗寒戰(zhàn)者對癥處理,警惕發(fā)生感染性休克B超觀察腹腔內有無積液，是否需要行穿刺引流保持腹腔引流管通暢、營養(yǎng)支持，本組2例膽瘺患者均得以治愈。39a膽瘺----觀察及護理膽漏觀察：患者常有輕微至中等程度的腹出血出血：術后早期出血多發(fā)生在術后36h內，多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結扎不牢滑脫造成。術后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應激性潰瘍。40a出血40a出血----觀察及護理臨床表現(xiàn)：引流管內流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術后出血多為腹腔內出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內每小時引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應考慮有活動性出血的可能，應該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，做好各項術前準備，必要時行手術治療。密切監(jiān)測生命體征：血壓，神志，脈搏，面色，開通雙重靜脈通道，加快補液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定，緊急配血，急查血常規(guī)，輸注紅細胞懸液和血漿，血壓持續(xù)下降時，應及時報告醫(yī)師,盡早處理;按醫(yī)囑給予止血藥,輸血,調整補液速度，遵醫(yī)囑輸注升壓藥物。41a出血----觀察及護理41a腹腔感染腹腔內感染：腹腔內感染主要是由于術中胃腸、膽道細菌感染所致。另外，患者對細菌的抵抗力減弱也是另一因素。除手術時嚴格無菌操作外，術后護理人員各項操作也都要按無菌操作技能完成。42a腹腔感染42a腹腔感染---觀察及護理腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。如：高熱、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等，護理要點：協(xié)助患者取半臥以利于引流，更換引流袋時嚴格無菌操作，保持傷口敷料干燥，傷口如若有滲出液時，應立即通知醫(yī)生。43a腹腔感染---觀察及護理43a胃癱

胃癱（Gastroparesis）：又稱胃排空障礙（Delayedgastricemptying，DGE）定義：胃癱為術后7天以上患者仍不能耐受常規(guī)飲食或術后胃潴留需要胃腸減壓7天或≥10天。是胰十二指腸切除術后較常見的并發(fā)癥。發(fā)病率在7%～41％之間。據多數學者報道，胰十二指腸切除術后并發(fā)癥的首位。44a胃癱44a胃癱-----原因手術損傷

手術后交感神經興奮，興奮的交感神經纖維可通過多種神經反射抑制胃腸動力胃腸蠕動起搏點的十二指腸，十二指腸被切除，胃的節(jié)律性活動消失。手術過程中導致胃內吸入過多的空氣或氧氣，使胃過度膨脹，胃壁肌肉麻痹。術后未作胃腸減壓處理而發(fā)病術后營養(yǎng)不良狀況

營養(yǎng)狀況不佳，可導致水電解質紊亂、酸堿失衡，進而導致DGE術后胰瘺、膽瘺、腸瘺、腹腔膿腫、腹腔出血以及再次手術者，其胃排空障礙的發(fā)生率明顯升高。45a胃癱-----原因手術損傷

手術后交感神經興奮胃癱-----護理積極治療原發(fā)病、控制感染、控制血糖胃腸減壓

，密切觀察引流液的性質、氣味、顏色，準確記錄引流量胃動力藥物：甲氧氯普安、甲氨酰甲基膽堿、西沙比利、嗎丁啉等都能改善PD術后胃排空。飲食護理

：營養(yǎng)支持治療，注意糾正水電解質酸堿平衡紊亂，補充微量元素以及維生素，全胃腸外營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)可以促進胃腸功能的恢復，是治療胃癱的有效措施。針灸：針灸療法或合并應用皮膚電刺激，可促進胃腸動力心理護理46a胃癱-----護理積極治療原發(fā)病、控制感染、控制血護理診斷與護理措施47a護理診斷與護理措施47aP1:1.清理呼吸道無效--與麻醉有關，與無效的咳嗽方式有關，與機體無力有關。I1:1.清除口腔分泌物，讓患者平臥，頭偏向一側。2.訓練病人深呼吸，按壓創(chuàng)口咳嗽。3.翻身扣背，以利于清除痰液。4.遵醫(yī)囑霧化吸入。5.吸痰6.向患者解釋咳嗽的重要性。護理診斷及護理措施48a護理診斷及護理措施48a護理診斷及護理措施P2.潛在并發(fā)癥：出血---與手術有關I2：1..術后給予心電監(jiān)護，吸氧，嚴密監(jiān)測生命體征變化，及時通知醫(yī)生。2.給予持續(xù)低流量吸氧。3.觀察并記錄引流液的顏色、性質和量。4.遵醫(yī)囑給予止血、補液、抗感染對癥治療。5.觀察切口有無滲出。6.準確記錄24小時出入量，指導臥床患者休息，減少搬動。49a護理診斷及護理措施P2.潛在并發(fā)癥：出血---與手術有關49護理診斷及護理措施P3.疼痛--與手術有關，與活動度有關

I3:1.向患者家屬說明疼痛的原因及持續(xù)時間。2.指導病人采取減輕疼痛的方法，如何按壓傷口進行有效咳嗽。3.家屬及其醫(yī)務人員給予必要的關心和支持，鼓勵其戰(zhàn)勝疼痛。4.藥物止痛，必要時給予止痛劑。5.協(xié)助患者取舒適臥位，血壓平穩(wěn)后取半坐臥位。50a護理診斷及護理措施P3.疼痛--與手術有關，與活動度有關50護理診斷及護理措施P4.有皮膚完整性受損的危險--與術后長期禁食臥床有關。

I4:1.每小時翻身一次，防止局部長期受壓。2.遵醫(yī)囑補液營養(yǎng)支持治療。3.保持床單位及皮膚清潔干燥，加強生活護理。4.按摩受壓、骨隆突處。5.6.搬動病人時動作輕柔，避免拖、拉、拽。51a護理診斷及護理措施P4.有皮膚完整性受損的危險--與術后長期護理診斷及護理措施P5.有感染的危險--與手術創(chuàng)傷有關，與機體抵抗力有關。I5:1.評估患者生命體征，皮膚彈性、尿量及各引流管的量、性質。2.全胃腸外營養(yǎng)護理，補充足夠的維生素。3.密切觀察血壓、脈搏。4.胃管拔除后口服補液。52a護理診斷及護理措施52a護理診斷及護理措施P6.有體液不足的危險--與年齡有關，與電解質紊亂有關，與長期臥床有關。

I6:1.向患者及家屬講解發(fā)生感染的危險因素、臨床表現(xiàn)、預防措施。2.密切觀察體溫變化，4次/天并記錄。3.密切觀察手術傷口和引流管附件皮膚有無紅、腫、熱、痛和惡臭味的分泌物。4.治療、護理、處置時嚴格無菌操作。5.告訴患者不隨意揭開敷料或用手觸碰傷口。53a護理診斷及護理措施P6.有體液不足的危險--與年齡有關，護理診斷及護理措施P7.有體溫改變的危險--與局部炎癥和毒素吸收有關。I7：1.密切監(jiān)測體溫變化，4次/天，遵醫(yī)囑補液營養(yǎng)支持治療，按時應用抗生素。2.體溫超過39℃給予物理降溫，如乙醇擦浴，藥物降溫。3.保持床單位清潔干燥，溫水擦浴，注意保護切口敷料干燥，加強生活護理。4.指導有效咳嗽，鼓勵自主咳痰，按時霧化吸入5.加強營養(yǎng)，增強機體免疫力。54a護理診斷及護理措施P7.有體溫改變的危險--與局部炎癥和護理診斷及護理措施P8.活動無耐力--與術后臥床有關、切口疼痛，體弱有關。I8：1.補充病人禁食期間所需的液體和電解質治療。2.遵醫(yī)囑輸入白蛋白，加強營養(yǎng)支持治療。3.協(xié)助患者床上活動四肢。4.鼓勵患者早期床上活動以促進腸蠕動，防止腸粘連。55a護理診斷及護理措施P8.活動無耐力--與術后臥床有關、切口護理診斷及護理措施P9.焦慮--與恐懼癌癥，手術及術后康復有關I9:1.向患者及家屬解釋相關疾病的知識。2.舉例治療成功病例，以增強患者的安全感、信任感和治療信心。3.尋求支持系統(tǒng)，囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。56a護理診斷及護理措施P9.焦慮--與恐懼癌癥，手術及術后護理診斷及護理措施P10.知識缺乏：與患者家屬缺乏疾病相關知識有關。I10:1.向病人家屬宣教疾病相關知識。2.向患者病人家屬講解診斷性檢查、治療的知識。57a護理診斷及護理措施P10.知識缺乏：與患者家屬缺乏疾病相關知謝謝聆聽！58a謝謝聆聽！58a護理教學查房

-------胰腺癌術后的護理2015-7-2059a護理教學查房1a病史介紹

患者孫萬富男67歲主因上腹部不適、納差1月，皮膚黃染、發(fā)熱1周于7月1日收入消化內科，經抗炎、保肝、退黃、改善循環(huán)后對癥治療后病情無好轉，患者腹痛、腹脹加重，伴發(fā)熱，皮膚黃染加重，梗阻性黃疸明確，伴有膽管炎，行腹部B超示：膽總管囊性擴張，胰頭占位性病變，多考慮胰腺癌，為求進一步治療，于7月4日轉入我科。60a病史介紹患者孫萬富男67歲主因上腹部不適、納差1入科查體：T:38℃，P:96次/分，R：22次/分，BP:120/80mmHg,體重：70kg，身高：180cm,患者神志清楚，格拉斯評分：17分，精神差，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，營養(yǎng)良好，無明顯水腫，慢性病容，全身皮膚及鞏膜黃染，聽力、視力正常，口腔正常，牙齒正常，舌苔正常，自動體位，皮膚正常，無壓瘡。過敏史：無既往史：無61a3a輔助檢查：腹部彩超示：膽總管囊性擴張，胰頭占位性病變，多考慮胰腺癌。腫瘤五項：癌胚抗原1.59ng/ml，糖類抗原199221.20Iu/ml。白細胞數目：10.810*9/L。心臟彩超示：左心房擴大，左心室后壁節(jié)段性活動減低，左心室舒張功能明顯減低，多考慮為冠心病。62a4a7月5日患者持續(xù)高熱，最高體溫為39.5℃，即給予備皮、放置胃管、尿管完善各項術前準備后于9:30在全麻下行胰十二指腸切除術，手術順利，返回病房，術后留置胃管、尿管、兩根腹腔引流管接床旁，于7月9日患者傷口滲出液明顯增多，通知醫(yī)生立即給予清創(chuàng)縫合，放置皮下引流管。63a5a病史介紹目前情況：患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，體溫正常，觀察傷口無滲出液，左側腹腔引流管內無引流液于7月12日拔除，右側腹腔引流管于7月15日拔除，皮下引流管通暢，引流液量少，繼續(xù)給予消炎、補液靜脈高營養(yǎng)等，對癥治療。64a病史介紹目前情況：患者現(xiàn)生命體征平穩(wěn)，體溫正常，觀察傷口無滲概述

、胰腺癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升，是預后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，中晚期手術切除率低，預后差。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠較絕經前的婦女多見，絕經后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌中，胰頭癌是最常見的一種。

胰頭癌carcinomaofheadofpancreas是指發(fā)生于胰腺頭部的惡性腫瘤，約占胰腺癌的2/3。早期診斷困難，手術切除率偏低，預后很差.90%的病人在診斷后一年內死亡。5年生存率僅1%～3%。65a概述胰腺解剖位置1．胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。2．胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。

3．胰管位于胰腺內與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。66a胰腺解剖位置8a胰腺解剖圖67a胰腺解剖圖9a膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量約為30～60ml。68a膽囊解剖位置膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3十二指腸解剖位置69a十二指腸解剖位置11a病因病理胰頭癌的發(fā)病原因至今仍不十分清楚，但已發(fā)現(xiàn)某些因素與胰腺癌的發(fā)病關系密切。病因：吸煙：香煙的煙霧中含有亞硝胺，能誘發(fā)胰腺癌發(fā)生。高蛋白和高脂肪飲食糖尿病、慢性胰腺炎和胃大部分切除術后遺傳70a病因病理胰頭癌的發(fā)病原因至今仍不十分清楚，但已發(fā)現(xiàn)某些因素與轉移途徑轉移途徑：淋巴轉移和癌浸潤最常見淋巴轉移:胰頭前后、幽門上下、肝總動脈、腹主動脈旁的淋巴結。晚期可至鎖骨上淋巴結。直接浸潤:鄰接的臟器如胰腺內的膽總管、胃、十二指腸，浸潤或壓迫門靜脈、腸系膜上動、靜脈等。癌腫遠端的胰管內轉移腹腔內種植血行轉移:肝、肺、骨、腦等。71a轉移途徑轉移途徑：淋巴轉移和癌浸潤最常見13a臨床表現(xiàn)早期無特殊臨床癥狀無痛性黃疸消化道癥狀腹痛

出血消瘦72a臨床表現(xiàn)早期無特殊臨床癥狀14a臨床表現(xiàn)

1.40～70歲的病人多見，男性多于女性。

2：早期無特異癥狀，常見的癥狀有上腹隱痛、鈍痛、脹痛和上腹部不適，可長期存在，夜間更明顯。

3．晚期因侵犯腹腔神經叢，腹痛可加劇，呈頑固性，可伴背痛，止痛藥往往效果不明顯。4.腹痛最常見的首發(fā)癥狀。早起出現(xiàn)持續(xù)且進行性加重的上腹部鈍痛，脹痛，可放射至腰背部，晚期疼痛癥狀加劇。5.黃疸梗阻性黃疸是胰頭癌的主要癥狀和體征。黃疸呈進行性加重，伴皮膚瘙癢，茶色尿，大便可呈陶土色。6.消化道癥狀病人常有食欲不振，上腹飽脹，消化不良，便秘和腹瀉；部分病人可有惡心，嘔吐。73a臨床表現(xiàn)15a輔助檢查實驗室檢查（1）生化檢查（2）血，尿淀粉酶（3）腫瘤五項74a輔助檢查實驗室檢查16a輔助檢查影像學檢查（1）X線（2）B超（3）CT一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。病人有黃疸而且比較嚴重（4）對已確診為胰腺癌但又無法判斷能否手術切除時，為了避免不必要的手術探查，選擇血管造影和（或）腹腔鏡檢查是有臨床意義的。75a輔助檢查影像學檢查17a治療方法根治性手術：（尚無遠處轉移者）（1）胰頭十二指腸切除術（為胰頭癌的標準術）（2）保留幽門的胰頭十二指腸切除術姑息性手術：（高齡病人、已有肝轉移、腫瘤已不能切除或不能耐受較大手術者）（1）用膽腸旁路手術解除膽道梗阻。（2）用胃空腸吻合術解除或預防十二指腸梗阻。輔助治療：術后外放射治療與以5-FU為主的化療聯(lián)合應用，可延長病人的生存期。76a治療方法根治性手術：（尚無遠處轉移者）18a術前護理心理護理：手術治療患者術前基本都有恐懼的心理，對手術和麻醉十分不利。因此，護理人員要在術前訪視患者,多與患者及其家屬溝通交流,觀察患者的心理狀態(tài),向患者及家屬耐心介紹手術應當注意的事項,并針對患者的心理變化,給予安慰和鼓勵，幫助患者解除心理壓力；對患者進行指導,讓患者熟悉病區(qū)的環(huán)境,交代手術后恢復期的注意事項,以達到增強患者手術治療的信心，積極配合治療的目的。77a術前護理心理護理：手術治療患者術前基本都有恐懼的心理，對手術術前護理術前指導：指導患者進流質飲食，做好腸道準備。術晨留置胃管、尿管。講解留置導尿、留置胃管的必要性、重要性及操作時的配合要點，講解麻醉方式、術后回病房的治療及護理等。術前指導患者練習深呼吸及有效咳嗽、咯痰、床上排便法及怎樣保護傷口。78a術前護理術前指導：指導患者進流質飲食，做好腸道準備。術晨留置術后護理---一般護理1.術后回病房給去枕平臥6h,頭偏向一側,保持呼吸道通暢,持續(xù)高流量面罩吸氧,待患者清醒、生命體征平穩(wěn)后改用半臥位,并囑患者早期床上活動勤換體位，以利引流。嚴密監(jiān)測生命體征的變化,注意血壓、脈搏、心率變化。準確記錄各項指征及出入。2.切口護理：觀察切口敷料。注意有無滲血、紅腫及滲出,并保持敷料清潔干燥，嚴格無菌換藥。3.

口腔護理：由于患者長期禁食,唾液分泌減少,容易引起細菌迅速繁殖而發(fā)生口腔炎性反應,應每日進行口腔護理，保持口腔清潔干燥4.

尿道護理：每日清潔尿道口,一般術后24～72h可拔出尿管,拔管前先夾管，鍛煉患者的膀胱功能，待患者有尿意時再拔管。79a術后護理---一般護理21a術后護理----一般護理活動：術后鼓勵患者早期活動，在病人清醒、麻醉消失后，鼓勵其適當的做四肢被動活動，同時協(xié)助病人間歇翻身，被動按摩肢體及骶尾部，防止褥瘡發(fā)生；鼓勵患者深呼吸，適當咳嗽，以霧化吸入，防止肺部感染的發(fā)生。疼痛的護理：評估病人疼痛的程度，向病人解釋術后傷口疼痛的原因，協(xié)助取舒適的臥位，指導病人正確使用鎮(zhèn)痛泵，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。心理護理：由于手術創(chuàng)傷大，各種引流管比較多，造成患者軀體不適，容易出現(xiàn)煩躁、焦慮不安等情緒，給治療和護理帶來困難，應關心體貼患者，向患者及其家屬講明手術治療的必要性及留置引流管的重要性，解除患者恐懼心理，增強自信心，使其能更好地耐受各引流管帶來的不適，配合術后各項治療和護理措施的施行。80a術后護理----一般護理22a術后護理-----引流管術后了解各引流管放置的部位、目的、意義，標記明確，妥善固定,防止受壓、折疊、扭曲、脫落，密切觀察引流液的量、性質、顏色。每日定時更換引流袋,嚴格無菌操作，防止逆行感染，該手術范圍廣，引流管也多，首先要正確識別每天引流管，并用標簽紙標明，同時對每條引流管的具體放置部位及其作用做到心中有數。保持引流管通暢，定時順向擠壓引流管，避免被血凝塊、引流物阻塞，每3日更換引流管，詳細記錄引流量、色及性質，發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，警惕吻合口瘺的發(fā)生。81a術后護理-----引流管23a術后護理----胃管1.胃腸減壓目的：術前有利于胃腸道準備，術后可減輕吻合口的張力，促進愈合，促進胃腸功能恢復，還有利于觀察引流液的性狀和量。胃管可以促進腸蠕動盡早恢復，減輕腹脹。機械性或麻痹性腸梗阻，可引流胃液和腸液，減輕胃腸道的張力，減輕腹脹。2.胃腸減壓的護理：熟悉胃管插入的深度代表胃管所在的部位。胃管插入40~45cm表示已達噴門，50~60cm已達胃內，60~65cm已達幽門，保持胃管通暢，若有阻塞現(xiàn)象可用生理鹽水沖洗導管。胃管應妥善固定，防止扭曲、打折、受壓，以免影響減壓效果，若從胃管注入藥物，應用溫開水沖洗胃管后夾管1小時，以免藥物被吸出，使用胃腸減壓者，每日應給靜脈補液，維持水電解質平衡。密切觀察病情變化，記錄引流物量。3.拔管方法：拔管時先將減壓裝置與胃管分離，反折胃管末端，囑病人深呼吸。在病人呼氣時拔管，先緩慢向外拉，估計胃管接近咽喉部時，迅速拔出。然后擦凈鼻孔，清除面頰部膠布痕跡。82a術后護理----胃管1.胃腸減壓目的：術前有利于胃腸道準備術后護理----腹腔引流管

腹腔引流管的目的：腹腔引流管在腹腔外科手術中極為重要，醫(yī)生根據手術需要，在腹腔內臟器吻合處或臟器切除后在臟器窩內放置的硅膠橡皮引流管，目的是將滲出液引出體外，減少毒素吸收，相當于醫(yī)生留在病人腹腔內的一雙眼睛，隨時觀察有無吻合口出血和漏的發(fā)生，及時給予相應的處置。腹腔引流管有效引出滲出液，及時發(fā)現(xiàn)病情的變化。腹腔引流管進行有效護理極為重要。

腹腔引流管的護理：1、保持引流管通暢

：

按時巡視病房，觀察引流液的顏色、性質、量，防止術后凝血塊、脫落的組織碎屑堵塞引流管。

2、確保引流管固定有效

：將引流管用別針固定于床旁，床上翻身活動時避免牽拉、折疊；平躺時固定高度不超過腋中線；離床活動時，固定于衣服下角，不超過引流口處；搬動病人時，應先夾閉引流管，防止逆行感染。家屬24h陪護，防止患者因術后麻醉未完全清醒或睡夢中將引流管當異物無意識的拔出體外，做好健康宣教。

83a術后護理----腹腔引流管

腹腔引流管的目的：腹腔引流術后護理----腹腔引流管3、加強護理觀察

：

根據引流管在腹腔的位置或作用不同，在引流管上做清楚標識，更清楚的了解引流液的顏色、性質、量與可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的關系。如：腹腔引流液出現(xiàn)金黃色或黑綠色提示膽漏；腹腔引流液出現(xiàn)稀薄的腸內容物或糞便類的臭味或滲出物提示腸漏；放置胰周的引流管出現(xiàn)透明清涼或大米湯樣液體提示胰漏；術后48h內觀察出血情況,出血的標準是：出血>300ml/h或12h出血量>3000ml，如無引流物引出可能管道被堵塞，如引流液為血液且速度快或多，并觀察脈搏細速提示有出血現(xiàn)象。觀察出現(xiàn)以上現(xiàn)象均立即報告醫(yī)生，給予相應處置，必要時做好二次手術準備。.4、定時更換引流袋：腹腔引流袋更換頻繁增加細菌污染的機會，以每3天更換1次為宜。更換前應先夾閉引流管，傾倒引流液。更換時要求嚴格執(zhí)行無菌操作原則。引流袋更換原則；檢查引流袋有效期、有無漏氣，將引流袋接頭處保護帽取下，檢查引流袋接頭處是否通暢（因出廠質量問題出現(xiàn)過接頭處里面是實心的情況），消毒引流管口，連接無菌引流袋，使引流液能夠順利通過接頭處流入引流袋標示引流管有效。84a術后護理----腹腔引流管3、加強護理觀察

：

根據引流管在術后護理---腹腔引流管

5、拔管后護理：拔管24h內應指導患者健側臥位，注意觀察敷料是否清潔、干燥，觀察局部有無滲出、出血、血腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生進行處置。腹腔引流是醫(yī)生根據手術需要在腹腔內放置的管路，相當于放置在患者腹腔內的眼睛可以隨時發(fā)現(xiàn)腹腔內的病情變化，護理人員應加強對引流管的護理，保持通暢、固定牢固、防止脫落、注意更換引流管細節(jié)、防止感染和消除非正常堵管可能、加強引流管觀察，從而達到有效的腹腔引流管護理的目的。85a術后護理---腹腔引流管5、拔管后護理：拔管24h內應指術后護理----皮膚護理皮膚護理：1.患者臥床時間較長,加之能量消耗,營養(yǎng)缺乏,易造成受壓部位皮膚缺血、缺氧致使局部血液循環(huán)障礙引起壓瘡,術后使用體位墊，保持床鋪清潔、干燥、無皺褶、無渣屑外,每小時翻身1次,經常更換體位,給予局部按摩,促進血液循環(huán)。2.使用Braden評分表作為壓瘡發(fā)生危險性評估工具。86a術后護理----皮膚護理皮膚護理：28a術后護理---皮膚護理3.每小時翻身一次，有壓紅時翻身時間應明顯縮短。必須注意壓力越大，或皮膚血液循環(huán)已經有障礙的情況下，產生壓瘡所需的時間會明顯縮短，在一段時間之后，皮膚對壓力的耐受性可逐漸增強，翻身時要特別注意防止剪切力造成的皮膚損害，因而必須避免在床上直接拖拉患者，翻身時使臀部皮膚受到過度牽拉會造成臀溝（肛門后上側）皮膚受剪力損傷而形成壓瘡（有裂口，長時間難以愈合）。4.注意保持床面平整、干燥，保護骨突部位，要采用適當的臥位姿勢，并加軟墊，貼一次性壓瘡敷料貼，但要注意局部過分襯墊反而會增加皮膚壓力，必須避免。側臥位時大轉子的壓力最大，也最容易形成壓瘡。因此，要注意將下面的腿屈髖屈膝20度，上面的腿屈髖屈膝35度，確保兩腳位于身體中線前或適當縮短側臥位的時間。仰臥位時腳跟和骶部壓力最大，可以在腳跟處加一襯墊，對于骶部要注意在抬高或降低床頭時，骶部與床產生磨力（剪力），亦容易形成壓瘡。87a術后護理---皮膚護理3.每小時翻身一次，有壓紅時翻身時間應術后護理---皮膚護理

5．補充足夠的營養(yǎng)、維生素及微量元素，治療貧血等。注意蛋白的攝入，可以預防壓瘡性損傷，并可以保證病人獲足夠的熱量。有助于提高皮膚對缺血的耐受性。某些維生素和礦物質有利于構建新組織和對損傷組織的愈合。6．轉移和放置患者時要注意避免剪力。剪力對皮膚血液循環(huán)的影響>垂直壓力，應該盡可能避免。7．注意患者的心理治療，避免情緒對皮膚的不良影響。8．注意皮膚清潔衛(wèi)生，保持皮膚干燥，避免皮膚過度暴露，增加活動、運動。勤換內衣、床單，服裝宜寬松肥大，避免過緊，也要注意防止皮膚過于干燥，寒冷時注意皮膚保曖，以改善皮膚代謝。88a術后護理---皮膚護理5．補充足夠的營養(yǎng)、維生素及微量元素術后護理----病情觀察觀察生命體征心電監(jiān)護：監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，術后15min/次，連續(xù)3次，平穩(wěn)后改1h/次。體溫：術后會出現(xiàn)手術熱，<38.5°C，若高，則懷疑有感染、腹腔膿腫以及吻合口瘺等情況的發(fā)生。創(chuàng)面敷料：觀察術后傷口有無滲出及活動性出血、吻合口瘺的情況發(fā)生。并發(fā)癥：觀察患者病情變化，預防術后并發(fā)癥。89a術后護理----病情觀察觀察生命體征31a營養(yǎng)與飲食飲食指導:術后嚴格按醫(yī)囑禁食,待腸蠕動恢復,肛門排氣后，遵醫(yī)囑進食，少量多餐，進高熱量,高維生素流質飲食。逐漸過度到少渣半流質飲食,注意補充營養(yǎng),給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物,避免刺激性食物,并觀察患者的食欲情況。保持大便通暢。90a營養(yǎng)與飲食飲食指導:術后嚴格按醫(yī)囑禁食,待腸蠕動恢復營養(yǎng)與飲食

1、清淡、易消化、低脂肪食物：稀藕粉、蛋湯等。

2、抗感染作用的食物：野鴨肉、綠豆芽、橄欖、烏梅、綠豆等。

3、抗癌止痛作用的食物：鱸魚、核桃、苦瓜等。

4、增強免疫、抗胰腺癌作用的食物：甲魚、鱘、山藥、大棗等。

5、谷類及瘦豬肉、雞、魚、蝦、蛋和豆制品、蔬菜、水果等。91a營養(yǎng)與飲食1、清淡、易消化、低脂肪食物：稀藕粉、蛋湯等營養(yǎng)與飲食五種食物禁忌類型1、油膩性食物及高動物脂肪食物：肥肉、花生、核桃等。2、堅硬、粘滯不易消化的食物。3、粗糙纖維多、對腸道刺激的食物：韭菜、芹菜等。4、霉變、油煎炒炸、煙熏、腌制食物：咸魚、核桃、油炸食物等。5、酸、麻、辛辣刺激性食物：蔥、蒜、姜、花椒、辣椒等。92a營養(yǎng)與飲食五種食物禁忌類型34a并發(fā)癥的預防及護理

胰十二指腸切除術術后易發(fā)生的并發(fā)癥主要有胰瘺、膽瘺、腹腔內出血、胃癱、應激性潰瘍等。這些并發(fā)癥如果不能及時得到控制和治療會直接影響手術效果，甚至會使患者死亡。93a并發(fā)癥的預防及護理胰十二指腸切除術術后易發(fā)生的并發(fā)胰瘺胰漏：胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，多發(fā)生于術后的5~7天?；颊弑旧硪蛩兀耗挲g、黃疸程度及持續(xù)時間、病灶的部位、是否合并內科疾?。ㄈ缣悄虿〉龋?、術后殘胰外分泌功能。醫(yī)源性因素：手術時間、術中出血量、術后使用抑酶藥物。吻合技術及經驗是預防胰瘺發(fā)生的最重要因素：1.胰腸吻合技術存在缺陷，胰液經胰腸吻合兩針之間的間隙滲出2.鉤突殘留，胰腺組織縫針撕裂；3.胰腺斷面處理粗糙；胰腸吻合縫得太密，影響吻合口血運，發(fā)生胰瘺。94a胰瘺胰漏：胰瘺是嚴重的并發(fā)癥之一，胰瘺---觀察及護理1.病人在術后1周左右右上腹突然劇烈疼痛或持續(xù)性脹痛，繼而發(fā)熱或黃疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明顯升高，若漏出液體彌漫腹腔，則可出現(xiàn)全腹肌緊張有壓痛及反跳痛等腹膜刺激征。2.胰瘺可致腹內感染和腹內腐蝕性出血，危害性大，是術后死亡的主要原因。因此術后應仔細觀察腹腔引流液的性質、量、色的變化，一旦引流液內排出白色液體，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶測定，確診后持續(xù)負壓吸引，充分引流，使外溢的胰液不積留于腹腔，減少胰液的分泌，防止胰液積存或者腐蝕皮膚。充分、通暢的腹腔引流，術后密切觀察、及時處理，加強營養(yǎng)支持，控制胃酸、減少胰液、腸液分泌。給予病人心理支持，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。95a胰瘺---觀察及護理1.病人在術后1周左右右上腹突然劇烈疼膽瘺

2、膽瘺：一般是發(fā)生在術后2-7天，發(fā)生原因大多是膽腸吻合口徑不一致，吻合口不嚴密或膽管游離過長缺血，壞死所致。通常情況下，只要引流充分都可以逐漸愈合。96a膽瘺38a膽瘺----觀察及護理膽漏觀察：患者常有輕微至中等程度的腹脹腹腔管引流出膽汁樣液體嚴重者膽汁可經手術切口滲出腹部體征，腹膜刺激征。護理：膽漏患者應加強腹腔沖洗寒戰(zhàn)者對癥處理,警惕發(fā)生感染性休克B超觀察腹腔內有無積液，是否需要行穿刺引流保持腹腔引流管通暢、營養(yǎng)支持，本組2例膽瘺患者均得以治愈。97a膽瘺----觀察及護理膽漏觀察：患者常有輕微至中等程度的腹出血出血：術后早期出血多發(fā)生在術后36h內，多由于凝血機制障礙、創(chuàng)面滲血、血管結扎不牢滑脫造成。術后晚期出血多發(fā)生于2~12天，多為應激性潰瘍。98a出血40a出血----觀察及護理臨床表現(xiàn)：引流管內流出血性液體、嘔血或便血，伴有血壓脈搏的變化。術后出血多為腹腔內出血和消化道出血，可觀察腹腔引流管、胃管引流液的情況，如果引流管內每小時引出50ml以上的血性液或脈壓差縮小，血壓下降等情況，應考慮有活動性出血的可能，應該及時報告醫(yī)生。迅速建立好靜脈通道，做好各項術前準備，必要時行手術治療。密切監(jiān)測生命體征：血壓，神志，脈搏，面色，開通雙重靜脈通道，加快補液速度，維持循環(huán)穩(wěn)定，緊急配血，急查血常規(guī)，輸注紅細胞懸液和血漿，血壓持續(xù)下降時，應及時報告醫(yī)師,盡早處理;按醫(yī)囑給予止血藥,輸血,調整補液速度，遵醫(yī)囑輸注升壓藥物。99a出血----觀察及護理41a腹腔感染腹腔內感染：腹腔內感染主要是由于術中胃腸、膽道細菌感染所致。另外，患者對細菌的抵抗力減弱也是另一因素。除手術時嚴格無菌操作外，術后護理人員各項操作也都要按無菌操作技能完成。100a腹腔感染42a腹腔感染---觀察及護理腹腔感染的發(fā)生多由胰瘺，膽瘺，腹腔出血等引流不暢引起。如：高熱、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等，護理要點：協(xié)助患者取半臥以利于引流，更換引流袋時嚴格無菌操作，保持傷口敷料干燥，傷口如若有滲出液時，應立即通知醫(yī)生。101a腹腔感染---觀察及護理43a胃癱

胃癱（Gastroparesis）：又稱胃排空障礙（Delayedgastricemptying，DGE）定義：胃癱為術后7天以上患者仍不能耐受常規(guī)飲食或術后胃潴留需要胃腸減壓7天或≥10天。是胰十二指腸切除術后較常見的并發(fā)癥。發(fā)病率在7%～41％之間。據多數學者報道，胰十二指腸切除術后并發(fā)癥的首位。102a胃癱44a胃癱-----原因手術損傷

手術后交感神經興奮，興奮的交感神經纖維可通過多種神經反射抑制胃腸動力胃腸蠕動起搏點的十二指腸，十二指腸被切除，胃的節(jié)律性活動消失。手術過程中導致胃內吸入過多的空氣或氧氣，使胃過度膨脹，胃壁肌肉麻痹。術后未作胃腸減壓處理而發(fā)病術后營養(yǎng)不良狀