2022年醫(yī)學(xué)專題-精神分裂癥的分型病案分析(一)

精神分裂癥的分型●單純(dānchún)型：青少年期緩慢起病，一般無明顯誘因，以孤僻、懶散、冷淡、思維貧乏、意志缺乏為主要特征，可有片斷的幻覺妄想。常易被誤診為神經(jīng)衰弱。病程發(fā)展短者l一2年，長者3—5年；易逐漸遷延為慢性精神衰退。●青春型：多在16～23歲發(fā)病，表現(xiàn)為急性驟起，失眠興奮，行為幼稚，常沖動打人毀物。情感不穩(wěn)，獨(dú)自喜怒哀樂變化無常，思維紊亂，言語增多，可有片斷離奇的幻覺妄想。宜早期控制興奮癥狀，如發(fā)展為疾病充分期則難以控制。此型大多呈反復(fù)發(fā)作，易趨向精神衰退?！窬o張型：發(fā)生于青壯年，呈急性或亞急性起病，以表情淡漠為主要特征。初期言語動作明顯減少，發(fā)展至嚴(yán)重第一頁，共二十二頁。時(shí)呈木僵狀態(tài)。有時(shí)會突然解除抑制呈興奮狀態(tài)，打人、毀物、逃跑，歷時(shí)短暫，又可轉(zhuǎn)回木僵狀態(tài)。此類型一般預(yù)后良好，經(jīng)治療后可完全恢復(fù)?！裢胄?偏執(zhí)型)：青壯年，起病緩慢，早期為敏感多疑或間伴有聽幻覺，以后逐漸發(fā)展為妄想。由于妄想及幻覺而影響其言行異常，情感反應(yīng)常與思維內(nèi)容及環(huán)境不協(xié)調(diào)，妄想內(nèi)容荒謬脫離現(xiàn)實(shí)。病程發(fā)展較慢，早期尚能正常工作故不易被發(fā)現(xiàn)。常發(fā)展至影響工作生活，產(chǎn)生異常行為時(shí)才被發(fā)現(xiàn)有病。此型預(yù)后較好，經(jīng)治療大多可痊愈，只有(zhǐyǒu)少部分會遺留性格改變，極少數(shù)逐激發(fā)展為慢性精神衰退。

第二頁，共二十二頁。●未分化(fēnhuà)型：同時(shí)具備一種以上亞型的特點(diǎn)，無明顯分組特征。按陽性、陰性癥狀分型：I型：陽性癥狀為特征，對藥物反應(yīng)良好，無認(rèn)知功能障礙，預(yù)后良好（多巴胺功能亢進(jìn)）。II型：陰性癥狀為特征，對藥物反應(yīng)差，伴有認(rèn)知功能障礙，預(yù)后差（多巴胺功能沒有特別變化，腦細(xì)胞喪失退化）。第三頁，共二十二頁。病案討論1病例1.陳某，女，18歲，某中學(xué)高三學(xué)生。主訴：學(xué)習(xí)能力下降，性格孤僻、猜疑心重4月。現(xiàn)病史：陳某一直是一個很活潑的學(xué)生，學(xué)習(xí)成績中等。入院前4月，學(xué)校老師忽然發(fā)現(xiàn)她變得孤僻起來，不愛與人交往，經(jīng)常逃課，上課時(shí)要么自言自語，要么忽然大笑。宿舍同學(xué)對她都不錯，但她總是莫名其妙地指責(zé)別人說“為什么罵我？”老師覺得不對勁，找她談話，她卻回答說，班上有男同學(xué)喜歡她，女同學(xué)在嫉妒她，還有很多人在議論她，罵她，甚至懷疑有人(yǒurén)在水中放毒。第四頁，共二十二頁。過去史：既往無異常。家族史：父母體健，有妹妹在讀初中，無異常。體檢：患者營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。思維活躍，但連貫性差，有被害妄想。體檢合作。心和肺（-），神經(jīng)系統(tǒng)（-），尿常規(guī)，血常規(guī)和大便常規(guī)無異常。血壓110/70mmHg，心率72次/分。

問題：根據(jù)該病人制定一藥物(yàowù)治療計(jì)劃。第五頁，共二十二頁。病例(bìnglì)2.患者，女，28歲，農(nóng)民，已婚。主訴：

精神病史10年，復(fù)發(fā)加重1月?，F(xiàn)病史：患者自幼與祖父母生活，較溺愛，學(xué)習(xí)成績較差，生活上較懶惰，但有好高騖遠(yuǎn)傾向，初一輟學(xué)。十年前（95年十月左右）在外打工期間突然閉門不出，與同宿舍人員關(guān)系交惡（后追問得知，由于平時(shí)工作能力較差，常受他人奚落，且不善與他人交流，家人處理方式常粗暴，關(guān)心不夠）后即回家，家人開始認(rèn)為是其懶惰所致，未引起足夠重視。逐漸發(fā)展至離家出走，幻聽，自言自語，并有暴力傾向。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生應(yīng)用中藥治療（具體不祥），當(dāng)時(shí)自知第六頁，共二十二頁。力較差，認(rèn)為自己無病，常拒絕服藥，且療效差。后到所在地精神病院診斷為精神分裂癥，給予奮乃靜和氯氮平口服，癥狀基本控制，以維持量治療。于2000年左右結(jié)婚，婚后夫妻常有矛盾，且處理方式粗暴，漸復(fù)出現(xiàn)幻聽、自言自語等癥狀。期間服藥規(guī)律，生活自理，在家勞動量大，自己按照規(guī)定時(shí)間完成，不用提醒，但勞動常以自己標(biāo)準(zhǔn)為度，不喜他人指點(diǎn)，且以體力勞動為主，不喜精細(xì)、整潔工作。睡眠較多，每日十二小時(shí)左右，體形胖，75kg/155cm，意識清晰，儀容不整，常蓬頭垢面，接觸以被動為主，偶主動與他人打招呼時(shí)言語不知輕重；注意力難持久；愛看電視，常莫名獨(dú)自發(fā)笑，偶爾對墻上貼畫言語，問“談什么，有什么好笑”時(shí)，回答“不告訴你”；自知力尚可，訴頭腦思緒不清，思維遲緩、停滯(tíngzhì)，自知有精神第七頁，共二十二頁。障礙，能主動按時(shí)吃藥（奮乃靜＋氯氮平十年左右），智力、計(jì)算力、定向力尚正常(zhèngcháng)，在家能售貨（家有小經(jīng)銷店），但對挑剔客人不滿，偶爾算帳有錯誤（因只算一遍，不耐煩算第二遍）。最近一月左右因手上無備用藥物，停藥大約一周，病情反復(fù)，幻聽、自言自語等癥狀有加重，脾氣變壞。

問題：根據(jù)該病人制定一藥物治療計(jì)劃。第八頁，共二十二頁。病例3.男,65歲。

主訴：精神異常二十年，疑人加害半月入院。

現(xiàn)病史：患者于1986年與領(lǐng)導(dǎo)因工作調(diào)動發(fā)生矛盾，被保衛(wèi)部門關(guān)了幾天后，遂出現(xiàn)不敢開燈、開窗簾，懷疑父母在飯菜下毒、認(rèn)為領(lǐng)導(dǎo)要謀害自己。送入當(dāng)?shù)鼐癫≡?，診斷為“精神分裂癥”，給于氯氮平治療，好轉(zhuǎn)出院。后患者病情多次反復(fù)，癥狀大致同前，外跑，亂語，疑人害，并入多家醫(yī)院(yīyuàn)，均診斷為“精神分裂癥”，以氯氮平治療后，好轉(zhuǎn)出院?；颊哂?005年3月1日由家屬送入我院。第九頁，共二十二頁。體檢和精神檢查：意識清晰，定向力完整，自知(zìzhī)力缺，衣著整潔，生活自理，存系統(tǒng)性被害妄想，記憶佳，智能無異常，情感豐富?；颊呖杀痴b圣經(jīng)、道德經(jīng)部分章節(jié)！平時(shí)喜歡看書、看報(bào)，與病友關(guān)系可。營養(yǎng)中，雙眼有神，體檢基本合作。心和肺（-），血壓130/88mmgHg，心率78次/分，血常規(guī)、尿常規(guī)和二便常規(guī)無異常，空腹血糖9.8mmol/L。問題：根據(jù)該病人制定一藥物治療計(jì)劃。

第十頁，共二十二頁。病例4：主訴：精神病反復(fù)發(fā)作4年，加重1周天?，F(xiàn)病史：男，50歲，2000年因其妻生病講迷信（三天不出門）后出現(xiàn)精神癥狀，不認(rèn)識人，診斷為癔癥性精神病，經(jīng)治療一月恢復(fù)正常，共服藥五月（氯丙嗪），停藥后一切正常。２年后再次因講迷信而發(fā)病，治療方法同上．４年間共住院3次。以后因其他事情也可出現(xiàn)緊張，怕出汗，總聽到有人說他壞話，心里想什么就能聽到什么，但能認(rèn)識人，不象前三次嚴(yán)重(yánzhòng)，發(fā)作時(shí)僅服安定，多慮平2到3天即可緩解，好轉(zhuǎn)后生活一切正常，偶訴幻聽，但不影響生活。第十一頁，共二十二頁。近幾天因勞累，生活瑣事多，睡眠不足又出現(xiàn)緊張害怕，害怕手機(jī)，說手機(jī)里邊有人罵他，注意力不集中，易激惹，剛做過的事就忘記了，有幻聽，已服氯氮平25mg三天，療效差。問題：該用藥是否合理(hélǐ)？你認(rèn)為較好的治療方案是什么？病例5患者男性，34歲，已婚，工程師，因懷疑被毒害半年入院。病前個性，孤僻，多疑，沉默，敏感。平素健康，無重病史。母患精神病已20年。半年前患者在工作中與人第十二頁，共二十二頁。發(fā)生過學(xué)術(shù)爭論，以后出現(xiàn)失眠，少食，懷疑(huáiyí)單位領(lǐng)導(dǎo)存心與他作對，每次在單位進(jìn)餐后均有頭昏，手脹，喉塞。疑是領(lǐng)導(dǎo)布置在食物中放毒加害于他。為尋找“解毒劑”，翻閱很多醫(yī)學(xué)書籍，買了“海藻精”，食后自覺很有效,近一月來,懷疑(huáiyí)領(lǐng)導(dǎo)串通醫(yī)務(wù)室醫(yī)生用“中子射線”控制其思想和行為，有時(shí)聽到“中子射線”與他對話，評論他“老實(shí)，知識豐富”，命令他“不許反抗”。走在街上發(fā)覺“處處有人跟蹤”。在家一提及單位人事即很激動，指責(zé)家人“你們都不知道，當(dāng)心上他們的當(dāng)!”。吸煙加多，滿面愁容，同事勸慰則更反感；到處求醫(yī)，查肝功，心電圖，拍胸片，認(rèn)為身體已被搞垮。近日連續(xù)寫控告信，并去公安局要求保護(hù)。問題：第十三頁，共二十二頁。1.病人的病情特點(diǎn)和診斷是什么？2.選用什么藥物治療？3.在醫(yī)患溝通和改善社會(shèhuì)環(huán)境方面我們能做寫什么工作？病例6女性，21歲，高中畢業(yè)，未婚，無明顯家族病史。四姐妹，排行老四。病前性格內(nèi)向害羞。

5年前漸漸出現(xiàn)頭暈、頭脹，時(shí)好時(shí)壞，1年后自行好轉(zhuǎn)，人漸出現(xiàn)內(nèi)向，與人交往被動，成績下降。高中畢業(yè)后（3年前）休息在家，漸變得懶散，很少干家務(wù)，獨(dú)來獨(dú)往。2年前曾工作2月，沒有責(zé)任心，不遵守紀(jì)律，不在乎別人的勸說，以后在家休息。有時(shí)上網(wǎng)、看電視，第十四頁，共二十二頁。常常獨(dú)自逛街。不講衛(wèi)生，不修邊幅，有時(shí)呆坐或站立，有時(shí)跳躍（在家里或者小區(qū)院子里甚至姐姐的店門口），有一次在衛(wèi)生間墻上涂抹牙膏。4月來吃飯很少，常常1天只吃1-2頓（姐姐認(rèn)為可能是想減肥，跳躍可能也有關(guān)）。和家人關(guān)系緊張，常常罵自己父母。

精神檢查：神志清，定向力好，穿著尚整潔，頭發(fā)稍亂，表情平淡、有時(shí)微笑。接觸被動，否認(rèn)焦慮抑郁情緒，否認(rèn)幻覺(huànjué)妄想，回答切題，有時(shí)表述含糊，跑題。無明顯思維貧乏，無怪異思維。認(rèn)為自己應(yīng)該工作，只是現(xiàn)在沒找到合適的。自認(rèn)為自己人際關(guān)系可以，不必要理會別人的意見。意志行為減退，有怪異行為。無自知力。

問題：分析病人是否患精神分裂癥。第十五頁，共二十二頁。病例7一位打扮得花枝招展的摩登女郎，連門都沒敲就走進(jìn)醫(yī)生辦公室。剛坐下，就急切談自己的苦惱。原來，她多次戀愛不成，心情不快。最近(zuìjìn)一次“失戀”，是因?yàn)橐淮慰措娪皶r(shí)小伙子遲到了十分鐘，她便一甩長發(fā)，飄然而去。。之后，她很傷心，談著談著，眼淚就流了出來，弄得醫(yī)生也有些不知所措。

引起醫(yī)生注意的是，她的敘述似乎是在念劇本里的臺詞，且常常添枝加葉，不時(shí)還要偷看一下醫(yī)生的反應(yīng)。若醫(yī)生面露同情之色，就越發(fā)起勁，手舞足蹈，開始的憂郁與不快早就煙消云散了。

醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，這位女郎的敘述只在于引起醫(yī)生對她的注意和重視，自己卻并無深刻的情第十六頁，共二十二頁。感體驗(yàn)。醫(yī)生向她做了一些解釋和保證后，她便欣然離去，林走還堅(jiān)持和醫(yī)生握手，反復(fù)說著感激的話。

沒過幾天，她又來了。依然是濃裝艷抹，衣著很暴露，處處洋溢著青春活力。她的言談舉止之中，不乏向男醫(yī)生挑逗和買弄風(fēng)情的成分，這引起了醫(yī)生的警惕。她繼續(xù)用夸張的語言描述她一次又一次的失戀史，并常常掉出眼淚。接著，她岔開話題，要醫(yī)生下周某個時(shí)候到某公園去給她進(jìn)行咨詢。遭到醫(yī)生的拒絕，她便勃然大怒：“你們醫(yī)生怎么能這樣對待病人？”這次，她是氣沖沖離開珍室的。后來(hòulái)，醫(yī)生了解到她的一些情況。她小時(shí)侯就非常喜歡在各種熱鬧場合拋頭露面，常在客人面前賣弄各種小聰明，以博得他人的夸獎，別人越夸她越來勁。她有許多“朋友”，但也常常不明不白就和朋友們弄崩了。

第十七頁，共二十二頁。所以，她大多數(shù)時(shí)間處于孤獨(dú)之中。了解她的人，都認(rèn)為她這個人自私，虛偽，不可靠。他約會遲到幾乎成了習(xí)慣，但卻總是有理由。她是個很有競爭力的女孩，但嫉妒心極重。一次，一個同事穿了一件新衣服，得到大家的稱贊，她卻撥開眾人，“哼”了一聲，轉(zhuǎn)身就走了，弄得大家不知所以然。

在家里，她是獨(dú)生女，從小就嬌慣無比，一直到現(xiàn)在，她仍像孩子(háizi)一樣固執(zhí)，動不動就十小性子，哭鬧無常，非得母親又哄又勸才肯罷休。

問題：1.此人是什么?。咳绾沃委?？第十八頁，共二十二頁。病例8女性、40歲、大學(xué)教授、未婚（有戀愛史）、個性內(nèi)向（小氣多疑、固執(zhí)倔強(qiáng)）。起病緩慢，以被害妄想為主癥，堅(jiān)信同道發(fā)射一種外來電波(diànbō)，監(jiān)視她的行動，竊取她的科研數(shù)據(jù)，摧殘其生命，要求校領(lǐng)導(dǎo)請公安局調(diào)查處理。住院診斷為精神分裂癥偏執(zhí)型。經(jīng)治療情緒有好轉(zhuǎn)，因自動出院而中斷治療，病情惡化。其父母年邁退休，個性內(nèi)向，長期與女兒居住一起，愛女兒如“掌上明珠”，體貼同情，相依為命。兩老得知女兒被特殊電波控制，心如蟻爬，即滋生與女兒同樣激情、仇恨、畏懼，雙雙反復(fù)向?qū)W校反映女兒被陷害，特殊電波搞暗殺活動，致使全家人生命難保，強(qiáng)烈要求調(diào)查處理，否認(rèn)女兒有病。經(jīng)與女兒第十九頁，共二十二頁。隔離治治療近一年，病情顯好。在強(qiáng)烈要求請假回校適應(yīng)。事后與女兒合議，自動出院，癥狀又復(fù)燃。

問題(wèntí)：女兒的診斷是否正確？應(yīng)該用什么藥物治療？治療效應(yīng)顯現(xiàn)的階段有哪些？父母患什么疾??？如何治療？為什么病情好轉(zhuǎn)后，女兒與父母再次住在一塊，病情復(fù)發(fā)？第二十頁，共二十二頁。有一個精神病院，那里住著很多精神病人。

一天(yītiān)，院長為了看一下患者們恢復(fù)的情況，想了一個辦法。就對這些患者說，你們都過來，說著在墻上畫了一個門，說：“今天，你們誰把這個門打開就可以回家了?！?/p>

精神病患者們一聽，便來勁了，一擁而上，把那畫的門圍了起來。院長覺得很失望。這時(shí)他發(fā)現(xiàn)有一個患者還坐在原來的位置沒動，覺得他的療效可能最好。就上前問到：“你為什么不去開門？”

這個病