心室造影課件

左心導(dǎo)管術(shù)及左心室造影北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科金澤寧目的左心導(dǎo)管和/或造影是心臟有創(chuàng)血流動力學(xué)評價的重要部分定性、定量評價室壁運動定量評價左室容積、射血分數(shù)、射血功能、心肌肥厚程度和瓣膜返流情況左心導(dǎo)管和左室造影的適應(yīng)證疑診或確診的冠心病新發(fā)心絞痛LV,COR不穩(wěn)定心絞痛LV，COR非心臟外科術(shù)前高?；颊叩脑u價LV，COR無癥狀心絞痛LV，COR，ERGO活動平板陽性患者LV，COR,ERGO不典型胸痛或冠狀動脈痙攣LV,COR,ERGO左心導(dǎo)管和左室造影的適應(yīng)證心性猝死（復(fù)蘇后）：LV，COR,R+L瓣膜心臟?。篖V，COR,R+L,AO先天性心臟病：LV，COR,R+L,AO主動脈夾層：AO,COR心包縮窄或填塞：LV,COR,R+L心肌?。篖V，COR，R+L，BX心臟移植：LV,COR,R+L,BX左心導(dǎo)管和左室造影的禁忌證絕對禁忌癥：設(shè)備不全和或術(shù)者團隊不整相對禁忌癥：急性消化道出血或貧血消耗性凝血系統(tǒng)障礙電解質(zhì)紊亂感染或發(fā)燒左心導(dǎo)管和左室造影的禁忌證藥物中毒（地高鋅，酚噻嗪等）妊娠近期卒中（<1月）腎衰未控制的心衰、高血壓、心律失常患者不合作主要合并癥發(fā)生率死亡：0.11%心梗：0.05%卒中：0.07%心律失常：0.38%血管并發(fā)癥：0.43%嚴重造影劑過敏：0.37%血流動力學(xué)不穩(wěn)：0.26%CathetCardiovascDiagn24:75-83,1991心導(dǎo)管術(shù)高危因素急性心梗高齡（>75歲）主動脈瘤主動脈狹窄糖尿病彌漫性三支血管病變心導(dǎo)管術(shù)高?；颊吣挲g心導(dǎo)管術(shù)高危患者CADDeathMICVAArrhythmia單支病變0.050.060.040.42雙支病變0.070.080.080.45三支病變0.120.080.090.53左主干0.550.170.130.66心導(dǎo)管術(shù)高?；颊逳YHADeathMICVAArrhythmiaI0.020.020.120.53II0.020.030.050.32III0.050.070.050.43IV0.290.120.080.65右室造影適應(yīng)證記錄三尖瓣返流評價致心律不齊性右室發(fā)育不良評價肺動脈狹窄評價右室流出道異常評價右－左分流術(shù)前準備詳細交待造影檢查的必要性及風(fēng)險術(shù)中有可能出現(xiàn)的各種情況，尤其術(shù)中滲血和術(shù)后各種血管并發(fā)癥的區(qū)別。前者很難避免。后者是我們努力的方向教會患者進行有效的咳嗽（有效引起胸腔內(nèi)壓的變化）習(xí)慣床上小便穿刺點解剖術(shù)前準備4，完成必要的實驗室檢查（血常規(guī)，血型，交叉配血，PT時間，INR，APTT，離子，腎功，心肌酶學(xué)，空腹血糖水平）5，Aspirin,Clopidogrel，H2受體拮抗劑6,重要病史的詢問（碘過敏史，魚類過敏史，藥物過敏史，是否對Lidocaine過敏）7，是否是糖尿病患者，是否是胰島素依賴，是否服用二甲雙胍藥物。如是胰島素依賴患者，術(shù)前1天，胰島素量減半，術(shù)后嚴密檢測血糖。如現(xiàn)服用二甲雙胍，術(shù)前，術(shù)后48小時停用，以防止乳酸中毒，影響腎功。心室造影的技術(shù)要點導(dǎo)管位置最佳的導(dǎo)管位置：避免接觸乳頭肌或離二尖瓣口太近，以免造成人為的二尖瓣返流。對于大多數(shù)成年人而言，導(dǎo)管置于心室腔中部似乎最好，因為此位置有利于造影劑充盈，同時避免影響二尖瓣功能。對于主動脈瓣狹窄患者，可先嘗試送鋼絲通過狹窄瓣口，再送豬尾導(dǎo)管。如果狹窄嚴重，可嘗試多功能導(dǎo)管和交換導(dǎo)絲的協(xié)同使用。導(dǎo)管位置在RAO位置，豬尾導(dǎo)管的圈可以在二尖瓣環(huán)前向上或向下，只要不影響二尖瓣腱索附著器官和引起室性異位心律。如果豬尾導(dǎo)管隨著心跳而轉(zhuǎn)動，意味著導(dǎo)管尖端可能掛住二尖瓣腱索。當導(dǎo)管到位后，應(yīng)先手推造影劑5-8ml來證實導(dǎo)管的位置。投照體位-評價瓣膜返流和心內(nèi)分流投照體位導(dǎo)管位置瓣膜返流類型主動脈LAO,RAOAorticroot二尖瓣RAO，cranialLAO(lateral)LV三尖瓣RAO(shallow,lateral)RV肺動脈瓣RAO,LAO,APMPA心內(nèi)分流類型ASDLAO,cranialPAVSDLAO,cranialLVPDALateralAorta高壓注射器的設(shè)定流速：10-20ml/秒總量：20-50ml壓力：600-1200PSI上升時間：0.2-0.5秒左心功能不全患者造影注意事項左心功能不全合并左室舒張末壓>25mmHg，需要在造影前降低左室末壓（靜脈硝苷100-200ugboluses）左室收縮壓>180mmHg。特別引起注意的：足量藥物治療基礎(chǔ)上頑固性心衰患者（LVEDP>35mmHg),慎做造影。如要做造影（減低流速、減少總量，等滲造影劑）。左室室壁運動正常左室室壁運動定義為同步化運動：收縮期沿心內(nèi)膜面，統(tǒng)一協(xié)調(diào)向心性內(nèi)向運動。異常室壁運動定義為非同步化運動：包括三種運動形式左室室壁非同步化運動運動減低：左室某個節(jié)段收縮期運動減低不運動：左室某個節(jié)段收縮期無運動矛盾運動：左室某個節(jié)段收縮期與其它節(jié)段反向運動室壁瘤：矛盾運動伴瘤樣膨出血流動力學(xué)指標測量心輸出量（CO）：CO＝氧消耗量（ml/min）/動、靜脈血氧分壓差×每100ml血的氧含量×10例：患者體重70Kg，動脈氧飽和度95%，靜脈氧飽和度65%。CO＝70×3（mlO2/Kg）/（0.95-0.65)×1.36×13.0×10＝210/53=3.96L/min血流動力學(xué)指標測量CI＝CO/體表面積SV＝CO/心率SI（心搏指數(shù)）＝SV/體表面積PAR（肺動脈阻力）＝平均肺動脈壓力－平均左房壓力/COTPR（全肺阻力）＝平均肺動脈壓力/CO體循環(huán)血管阻力＝平均體循環(huán)壓－平均肺循環(huán)壓力/CO血流動力學(xué)指標測量SVR、PAR、TPR×80=dynes.sec.cm-5LVEDPLV－AO連續(xù)壓造影定量評價瓣膜返流二尖瓣返流主動脈瓣返流＋輕度左房顯影，呈射流狀＋少量返流，1個收縮期完全清除＋＋中度左房顯影程度<左室＋＋左室輕度顯影，1個收縮期不能清除＋＋＋彌散造影劑返流，顯影程度左房=左室，左房擴大＋＋＋左室顯影濃度＝主動脈根部。LV擴大＋＋＋＋左房顯影程度持續(xù)>左室，部分肺靜脈可顯影。左房明顯擴大＋＋＋＋持續(xù)左室顯影濃度>主動脈根部。LV顯著擴大。壓力曲線壓力曲線壓力曲線壓力曲線問題-1（單選）這是一張什么樣的壓力圖形:A:主動脈瓣狹窄B:主動脈瓣關(guān)閉不全C:肥厚梗阻性心肌病D:室性早搏壓力曲線問題-2（單選）這是一張什么樣的壓力圖形A:主動脈瓣狹窄B:主動脈瓣關(guān)閉不全C:肥厚梗阻性心肌病D:室性早搏壓力曲線問題-3（多選）這是一張什么樣的壓力圖形A:主動脈瓣狹窄B:主動脈瓣關(guān)閉不全C:肥厚梗阻性心肌病D:室性早搏壓力曲線問題4－多選這是一張什么樣的壓力圖形A:主動脈瓣狹窄B:主動脈瓣關(guān)閉不全C:肥厚梗阻性心肌病D:節(jié)性逸搏問題5跨瓣壓差的計算應(yīng)選擇哪個壓力波形？A：左側(cè)B：右側(cè)壓力曲線問題6該壓力曲線圖是左室同哪個部位的同步壓力描計圖？A：豬尾導(dǎo)管－主動脈B：股動脈鞘問題7該壓力曲線圖有無異常A：有B:無問題8－單選什么樣的問題？A：主動脈瓣狹窄B：肥厚梗阻性心肌病C：主動脈瓣關(guān)閉不全D：導(dǎo)管及壓力傳導(dǎo)系統(tǒng)機械阻塞（氣、血栓等）壓力曲線問題9為什么該曲線圖會出現(xiàn)升高－降低－再升高的壓力變化曲線？A：主動脈瓣狹窄B：主動脈瓣關(guān)閉不全C：呼吸影響D：起搏心律影響術(shù)中注意事項如估計手術(shù)時間超過20分鐘，普通肝素3000－5000單位造影導(dǎo)管和造影劑都有輕度抗凝作用，但導(dǎo)絲有外源性致凝作用，故帶導(dǎo)絲操作時間不應(yīng)>3min。對左主干病變患者及慢性腎功不全患者，減少造影劑用量。術(shù)后觀察內(nèi)容ECG血壓心率：竇速＋低血壓有可能是有出血（穿刺點，腹膜后）足背動脈尿量（>30mL/h),如低，急查腎功?？赡茉蚴茄a液不足或造影劑導(dǎo)致的的腎衰術(shù)后觀察內(nèi)容7，末梢灌注狀態(tài)，如有濕冷，可能原因：血栓，痙攣，血管收縮，低血容。如血壓未降，改低分子肝素為靜脈肝素，Verapamil120mgQd。如血壓下降，考慮有支架內(nèi)亞急性急性血栓形成。IABP+PTCA。8，造影劑過敏術(shù)后觀察內(nèi)容皮膚粘膜系統(tǒng)：血管（神經(jīng)）性水腫；臉紅；喉部水腫（聲音嘶?。簧ΠW癥；風(fēng)疹。平滑?。簹獾蜡d攣，胃腸道痙攣；子宮痙攣心血管：心律失常，低血壓，血管擴張術(shù)后處理大量補液（500-1000ml/4h）防止拔管時迷走神經(jīng)反射低分子肝素：使用時間接受支架的患者，住院期間加用洛賽克住院期間加用Statin造影劑過敏處理：輕微癥狀（皮疹，風(fēng)疹，搔癢，惡心，臉紅），地塞米松10mgIv。主要癥狀（呼吸困難，哮喘，暈厥，休克，喘鳴，癲癇）Airway,Breathing,Circulation術(shù)后急性腎衰處理術(shù)前有腎功失代償，減少造影劑用量，術(shù)后增加補液量（2000ml/4h