開放性骨折的軟組織處理

開放性骨折的軟組織處理

Gustilo開放性骨折分類（1984）

類型皮膚傷口長度污染程度軟組織損傷骨折特征I≤1cm清潔輕微軟組織損傷，骨折由內(nèi)向外刺出，肌肉挫傷輕骨折為簡單橫行或短斜行II>1cm中度中等軟組織損傷，由外向內(nèi)發(fā)生，皮瓣形成或撕脫，小或中等范圍的擠壓傷骨折為簡單橫行或短斜行，但有小粉碎塊III通常>10cm嚴重污染廣泛軟組織損傷，由外向內(nèi)，肌肉損傷嚴重，常伴有血管損傷，多為高能量創(chuàng)傷且伴有嚴重擠壓成分骨折粉碎或節(jié)段性骨缺損A廣泛軟組織撕裂傷，但骨表面仍有適當?shù)能浗M織覆蓋B廣泛軟組織缺損，骨膜剝脫和骨外露，需進行皮瓣轉移覆蓋，常伴嚴重污染C伴有重要血管損傷，需修補才能挽救肢體軟組織損傷

皮膚皮膚肌肉神經(jīng)大血管肢體

與Gustilo開放性缺損類型

傷口缺損損傷損傷損傷血供

骨折分類關系

Ⅰ型：

Ⅰa型：<1cm—

—

—

—

良好

Ⅰ型骨折

Ⅰb型：

皮膚挫裂傷原無缺損，但因醫(yī)源性原因等最終出現(xiàn)皮膚壞死缺損

Ⅰc型：

原為閉合性骨折，但移位的骨折斷端持續(xù)壓迫皮膚，最終出現(xiàn)皮膚壞死缺損，轉變?yōu)殚_放性骨折Ⅱ型：<5cm—/++—

—

Ⅱ型Ⅲ型（除外Ⅲd型，對應于GustiloⅢ型骨折）

Ⅲa型：5～10cm<5×8cm+++—

良好

Ⅲa型

Ⅲb型：>6×10cm++++++—

早期良好

Ⅲb型

晚期不良

Ⅲc型：開放性骨折合并動脈損傷修復超過一定時限或出現(xiàn)筋膜室綜合征Ⅲc型皮膚軟組織損傷、缺損，伴一個以上肌肉群的壞死

Ⅲd型：閉合性骨折（有或無合并動脈損傷）出現(xiàn)筋膜室綜合征，雖經(jīng)筋膜切開減壓，但造成一個以上肌肉群的壞死，皮膚軟組織有缺損IV型：開放性肢體毀損傷（重于Ⅲb型+Ⅲc型），廣泛性皮膚、肌肉、大血管、神經(jīng)等軟組織與骨關節(jié)硬組織毀損、缺失(踝腕以下完整?)√√√√開放性骨折特點1：傷口（污染感染）（動態(tài)）

暴力作用骨折后存在一傷口，使骨折端及其周圍軟組織與皮膚或粘膜外界空氣相通由內(nèi)向外開放性骨折由外向內(nèi)開放性骨折GustiloOpenFxClass.JBJS,72A:299-303,1990

骨折類型

感染率閉合骨折1%開放骨折

TypeI2%TypeII7%TypeIIIA7%TypeIIIB10-50%TypeIIIC20-50%

開放性骨折特點2：高能量致傷多，組織損傷重(動態(tài))11.5/100000（Court-Brown.Injury，1998）40%在下肢；脛骨干骨折常見（Howard.BrJHospMed，1997）腿部開放性骨折趨于愈來愈嚴重（與上肢相比）：軟組織損傷程度+肌肉骨骼損傷程度開放性股骨骨折常為高能量創(chuàng)傷結果，多見于多發(fā)傷組織損傷重：病理生理——

滲出腫脹、水泡

變性、壞死（脂肪、肌肉、血管…...）增生（后期）Openfractureshouldbeviewedas“Softtissueinjuryinassociationwithbonyfracture”,inwhichtheimportanceofsofttissueisdefinite.軟組織損傷合并骨折（軟組織重要性）●

血管●

肌肉、軟組織皮膚軟組織●

骨、關節(jié)（韌帶）硬組織●

神經(jīng)AAOSInstructionalCourse2001

污染感染開放性骨折特點3：軟組織損傷合并骨折(新認識)治療的最終目標是盡早全面地恢復肢體的功能

必須確保傷肢的血供

預防感染

恢復軟組織的覆蓋

（創(chuàng)面覆蓋與皮膚軟組織重建）

獲得骨連接（穩(wěn)定骨折）骨折確定性治療，或骨缺損重建

神經(jīng)、肌肉功能重建傷肢早期活動與康復開放性骨折特點4：治療要求高(軟組織優(yōu)先)開放性骨折的處理：一期手術重點做什么？治療的最終目標是盡早全面地恢復肢體的功能

必須確保傷肢的血供

血管重建、防骨筋膜室綜合征

急（一期）預防感染

急診清創(chuàng)、反復徹底

急（一期）恢復軟組織的覆蓋

一期?

（創(chuàng)面覆蓋與皮膚軟組織重建）或延期?獲得骨連接（穩(wěn)定骨折）一期?

骨折確定性治療，或骨缺損重建二期?神經(jīng)、肌肉功能重建二期傷肢早期活動與康復

康復期初期評價重點（開放性骨折一期清創(chuàng)術前準備）皮膚軟組織損傷（外觀照片）

血管神經(jīng)損傷筋膜室綜合征骨折粉碎程度（放射影像學檢查）

溝通!!!硬組織軟組織肢體嚴重創(chuàng)傷的保肢與截肢?一期術前與術中重點1：傷情評估、判斷預后肢體嚴重創(chuàng)傷截肢指證肢體嚴重毀損性損傷

(肌肉、神經(jīng)、血管、皮膚+骨、關節(jié))大血管損傷，肢體缺血超過一定時限（如24小時）,肌肉壞死明顯,并發(fā)腎等功能不全肢體嚴重損傷、缺血，存在合并威脅生命的損傷全身狀態(tài)差，年齡大肢體嚴重創(chuàng)傷并發(fā)嚴重感染…………..

(肌肉、神經(jīng)、血管、皮膚+骨、關節(jié))

壞死不可逆損傷栓塞大缺損大缺損僵硬缺損長段缺損血供差骨髓炎嚴格徹底的清創(chuàng)術

---關鍵清創(chuàng)時機：盡快?。?！

（預后不同：Ⅲb傷后6小時

Ⅲc8小時）清除失活的組織和異物大量生理鹽水沖洗慎重縫合傷口（氣性壞疽，脫套皮膚壞死……）反復多次清創(chuàng)（間隔2天）“可有壞死，不可有感染”一期手術重點2：急診清創(chuàng)、反復徹底

一期手術重點3：大血管損傷及時診斷與血管重建①對于上肢肱動脈-尺、橈動脈分叉處損傷，下肢腘動脈、脛前—脛后動脈分叉部損傷要高度重視；②全力縮短肢體缺血時間，對于完全缺血的肢體，將通血時間控制在傷后6～8小時內(nèi)十分重要一期手術重點3：大血管損傷及時診斷與血管重建脛骨開放性骨折動脈損傷約占10%成人膝關節(jié)骨折或脫位約50%伴有血管損傷IIIc型——及時診斷、妥善處理

開放性骨折伴有大血管的損傷，只有修復損傷的血管，才能夠保存肢體血管探查術急診手術（最佳：傷后6小時內(nèi)）

首先顯露損傷血管的近、遠側正常段近端宜使用有彈性的膠帶環(huán)繞動脈干或使用血管夾阻斷動脈血流，以控制出血自體靜脈移植修復動脈缺損急診清創(chuàng)，血管探查、修復,筋膜切開通血時間（傷后6～8小時）---

十分重要！AnuradhaSubramanian

JTrauma.2008;65:316–326Temporary

IntravascularShunts(TIVS)熱缺血時間大于6小時一期手術特殊技術1：暫時性血管灌流（TIVS）縮短熱缺血時間?防止因缺血再灌注損傷導致的筋膜室綜合征主要是小腿、前臂、股部、足部一期手術特殊技術2：預防性肢體筋膜切開

主動敞開傷口開放性骨折的處理開放骨折的初期評價與處理（清創(chuàng)術）確定性治療（一期？二期？）骨損傷：

外固定支架、不擴髓之髓內(nèi)釘、接骨板？軟組織損傷：直接縫合、植皮、皮瓣……

骨筋膜室綜合征等并發(fā)癥的防治碾壓性肢體損傷？

……1.急診清創(chuàng),外固定支架固定骨折2.延期皮瓣移植修復軟組織缺損開放性骨折的處理右小腿：股前外側皮瓣

左小腿：腓腸神經(jīng)營養(yǎng)

血管皮瓣開放性骨折的處理3.骨折4周后，改為髓內(nèi)釘內(nèi)固定吻合血管的小腿平行橋接皮瓣

修復小腿、踝足部軟組織缺損小腿、踝足部軟組織缺損傷側小腿無可供吻合的血管傷側下肢、小腿損傷嚴重，可供吻合的血管周圍組織炎癥明顯軟組織缺損與皮瓣移植重建時機軟組織損傷缺損GustiloⅢ型骨折治療中面臨眾多問題創(chuàng)面淺部感染，骨髓炎等深部感染，血管栓塞，肌群壞死骨折復位、固定受限制，可出現(xiàn)骨折畸形愈合、骨不連、骨缺損等并發(fā)癥………..急診清創(chuàng)、反復多次防止皮膚軟組織損傷壞死后感染及早進行軟組織重建以解決軟組織缺損創(chuàng)面覆蓋GustiloⅢ型骨折治療中的核心問題之一創(chuàng)面

!!!24例Ⅲ型，傷后數(shù)日內(nèi)，肌皮瓣轉移閉合傷口

并發(fā)癥：20.8%

感染率4%

畸形愈合率4%12例Ⅲ型，傷后8～30日內(nèi)閉合傷口

并發(fā)癥：83.3%

感染率50%

畸形愈合率17%CiernyG3rd,ByrdHS,JonesRE

Clin

Orthop

RelatRes.1983,178:54-63

開放性Ⅲ型脛骨骨折早期閉合傷口的時機？

24例Ⅲ型，傷后數(shù)日內(nèi)，肌皮瓣轉移閉合傷口

并發(fā)癥：20.8%

感染率4%

畸形愈合率4%12例Ⅲ型，傷后8～30日內(nèi)閉合傷口

并發(fā)癥：83.3%

感染率50%

畸形愈合率17%使用VSD后，開放性Ⅲ型脛骨骨折？？？右小腿下段、踝足絞軋傷后

切開減壓

軟組織缺損創(chuàng)面

VSD+植皮病例：男

8歲

診斷：右小腿絞軋傷①足血運障礙；②多發(fā)骨折；

③廣泛皮膚壞死

手術：①右小腿、足切開減壓＋脛骨骨折外固定架固定術

②右小腿清創(chuàng)＋VSD引流術骨筋膜室綜合征手術：①右小腿、足切開減壓＋脛骨骨折外固定架固定術

②右小腿清創(chuàng)＋VSD引流術切開減壓后軟組織缺損創(chuàng)面因仍有組織壞死再次擴創(chuàng)+VSD創(chuàng)面無感染創(chuàng)面無感染植皮消滅創(chuàng)面VSD在再植肢體移植血管外露創(chuàng)面的應用

病例：男，23歲

病史：①左小腿/足”多平面不完全離斷”保肢與截肢?病例：男，23歲

病史：①左小腿/足”多平面不完全離斷”再植術后皮膚缺損保肢與截肢?因有組織壞死，多次擴創(chuàng)+VSD創(chuàng)面感染輕因有組織壞死，多次擴創(chuàng)+VSD創(chuàng)面感染輕，植皮消滅創(chuàng)面開放性骨折的一期骨折復位、內(nèi)固定？？急診清創(chuàng)時開放性骨干骨折仍要求外固定支架固定關節(jié)內(nèi)移位骨折與骨端骨折

一期或延期解剖復位、簡單有效內(nèi)固定或結合外固定支架固定

——

縮短骨折治