外科課件骨折概論

AnIntroductionofFracture

骨折概論石首市新廠衛(wèi)生院李靜嫻第1頁，共62頁。骨折的定義Definitionoffracture：Afractureisacompleteorincompletebreakinthecontinuityofbone.

骨或骨小梁的完整性和連續(xù)性中斷第2頁，共62頁。骨折的病因直接暴力Directviolence/force

間接暴力indirectviolent/force

肌肉拉力Aforcefulcontractionofmuscle

積累勞損Repeatedstress

骨骼疾?。ú±硇怨钦郏〥iseasesofbone/pathologicfracture

第3頁，共62頁。骨折的分類骨折分類的臨床意義是否與外界相通分類：閉合性Closedfracture:thefracturedoesnotcommunicatewiththeexternalenvironment.開放性O(shè)penfracture

第4頁，共62頁。骨折的分類骨折的程度：完全骨折、不完全骨折Gapfracturegreenstickfracture

第5頁，共62頁。骨折的分類骨折的形態(tài)：橫斷、斜形、螺旋、粉碎、嵌插、骨骺分離等根據(jù)是否穩(wěn)定：穩(wěn)定骨折Stablefracture、不穩(wěn)定骨折Unstablefracture

第6頁，共62頁。分類示意圖第7頁，共62頁。骨折的分類根據(jù)是否穩(wěn)定：穩(wěn)定骨折Stablefracture不穩(wěn)定骨折Unstablefracture

根據(jù)時(shí)間：新鮮骨折Freshfracture

陳舊骨折Oldfracture

第8頁，共62頁。骨折移位的因素暴力作用的大小和方向骨折后肌肉的牽拉力：主要因素肢體的重量不適當(dāng)?shù)陌徇\(yùn)第9頁，共62頁。移位的方式成角移位側(cè)方移位短縮移位分離移位旋轉(zhuǎn)移位第10頁，共62頁。移位示意圖第11頁，共62頁。骨折的臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)1、休克：主要原因是出血、疼痛2、發(fā)熱（二）局部表現(xiàn)：第12頁，共62頁。骨折的臨床表現(xiàn)（二）局部表現(xiàn)：1、骨折一般表現(xiàn)：局部疼痛、腫脹和功能障礙2、骨折的特有體征：（1）畸形（2）異?；顒?dòng)（3）骨擦音或骨擦感第13頁，共62頁。骨折的X線檢查

對(duì)診斷和治療具有重要價(jià)值，一般應(yīng)拍攝包括鄰近一個(gè)關(guān)節(jié)在內(nèi)的正、側(cè)位片。必要時(shí)應(yīng)拍攝特殊位置或?qū)?cè)相應(yīng)部位對(duì)比X線片。第14頁，共62頁。骨折的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)局部表現(xiàn)X線表現(xiàn)畸形反?；顒?dòng)骨擦音骨擦感第15頁，共62頁。骨折診斷diagnosisHistoryofinjuryPhysicalexaminationRoentgenograms第16頁，共62頁。骨折愈合的三個(gè)時(shí)期血腫機(jī)化演進(jìn)期：骨折端形成的血腫與局部壞死組織引起無菌性炎性反應(yīng)，纖維蛋白滲出，毛細(xì)血管增生，成纖維細(xì)胞、吞噬細(xì)胞侵入，逐步清除機(jī)化的血腫，形成肉芽組織，并進(jìn)而演變轉(zhuǎn)化為纖維結(jié)締組織，使骨折兩端連接在一起，約2W完成。第17頁，共62頁。骨折愈合的三個(gè)時(shí)期原始骨痂形成期：膜內(nèi)化骨形成內(nèi)、外骨痂，軟骨內(nèi)化骨形成環(huán)狀、髓腔內(nèi)骨痂。一般約需4～8W。兩種化骨形式并存，但膜內(nèi)化骨較軟骨內(nèi)化骨快。骨性骨痂主要是經(jīng)膜內(nèi)化骨形成，并以骨外膜為主。骨痂改造塑性期：第18頁，共62頁。影響骨折愈合的因素一、全身因素：1、年齡2、健康狀況二、局部因素：1、骨折的類型和數(shù)量2、骨折部位的血液供應(yīng)：第19頁，共62頁。影響骨折愈合的因素二、局部因素：2、骨折部位的血液供應(yīng)：（1）兩骨折段血液供應(yīng)均良好，愈合快（2）一骨折段血液供應(yīng)較差，愈合較慢（3）兩骨折段血液供應(yīng)均差（4）骨折段完全喪失血液供應(yīng)，易發(fā)生缺血性壞死

第20頁，共62頁。影響骨折愈合的因素二、局部因素：3、軟組織損傷程度：越重對(duì)愈合影響越大4、軟組織嵌入：阻礙兩骨折端的對(duì)合及接觸，骨折難以愈合甚至不愈合。5、感染：嚴(yán)重影響骨折愈合第21頁，共62頁。影響骨折愈合的因素三、治療方法的影響：1、反復(fù)多次的手法復(fù)位，可損傷局部軟組織和骨外膜，不利于骨折愈合2、切開復(fù)位時(shí)，軟組織和骨膜剝離過多影響骨折段血供，可能導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合3、開放性骨折清創(chuàng)時(shí)，過多地摘除碎骨片，造成骨質(zhì)缺損，影響骨折愈合第22頁，共62頁。影響骨折愈合的因素三、治療方法的影響：4、骨折行持續(xù)骨牽引，力量過大，骨段分離5、骨折固定不牢固，仍受剪力和旋轉(zhuǎn)力的影響，干擾骨痂生長6、過早和不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，可能妨礙骨折部位的固定，影響骨折愈合第23頁，共62頁。骨折早期并發(fā)癥休克：失血性休克、創(chuàng)傷性休克等

診斷要點(diǎn)：A外傷出血史B神志改變C皮膚蒼白，四肢濕冷D脈搏大于100BPM，呼吸大于25BMP，尿量小于30ML/H，CVP<5cmH2O重要臟器損傷：血管損傷：肱動(dòng)脈神經(jīng)損傷：脊髓、橈神經(jīng)損傷第24頁，共62頁。第25頁，共62頁。脂肪栓塞綜合征

(fatembolismsyndrome,FES)機(jī)制：①脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)

②是應(yīng)激作用,乳糜微粒失去乳化穩(wěn)定性,結(jié)合成直徑達(dá)10~20um的脂肪球而成為栓子?？梢鸱?、腦脂肪栓塞。骨折早期并發(fā)癥第26頁，共62頁。Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要指標(biāo)：1、皮膚粘膜出血點(diǎn)2、除外胸部外傷疾患后，呼吸系統(tǒng)癥狀和肺部X線典型影像3、除外顱腦損傷后而具有CNS癥狀第27頁，共62頁。Gurd診斷標(biāo)準(zhǔn)：次要指標(biāo)：1、發(fā)熱;2、心動(dòng)過速;3、痰、尿脂肪球染色（＋);4、眼底改變;5、貧血;6、血小板↓7、ESR↑一個(gè)以上主要指標(biāo)，四個(gè)次要指標(biāo)和脂肪球血癥可診斷鑒別：休克、顱腦傷、呼吸窘迫綜合征第28頁，共62頁。脂肪栓塞綜合征顱腦傷間歇清醒期 18～24h 6～10h神志改變 嚴(yán)重昏迷 中度昏迷昏迷的發(fā)生 突然 逐漸心率 140～160次/分 減慢呼吸 35次/分 減慢局部癥狀 常無 常有去大腦強(qiáng)直 早期，昏迷不久 臨終時(shí)發(fā)生第29頁，共62頁。

治療：1、呼吸支持療法……最基本2、保護(hù)腦部3、藥物：激素、抑肽酶、利尿劑、低右、肝素、白蛋白第30頁，共62頁。

骨筋膜室綜合征osteofascialcompartmentsyndrome

由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。骨折早期并發(fā)癥第31頁，共62頁。

骨筋膜室綜合征

最多見于前臂掌側(cè)和小腿常由創(chuàng)傷骨折的血腫和組織水腫使其室內(nèi)內(nèi)容物體積增加或外包扎過緊、局部壓迫使骨筋膜室容積減小而導(dǎo)致骨筋膜室內(nèi)壓力增高所致。當(dāng)壓力達(dá)到一定程度[前臂8.7kPa(65mmHg),小腿7.3kPa(55mmHg)]可使供應(yīng)肌肉的小動(dòng)脈關(guān)閉,形成缺血—水腫—缺血的惡性循環(huán)。第32頁，共62頁。圖61-15前臂骨筋膜室綜合癥發(fā)展過程示意圖(1)早期肌肉的毛細(xì)血管血液循環(huán)開始受壓(2)若骨筋膜室內(nèi)張力繼續(xù)增加，肌肉的血液供應(yīng)可以完全喪失，但遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)還可以存在。所以臨床上不能以此作為安全的客觀指標(biāo)小腿骨筋膜室示意圖第33頁，共62頁。根據(jù)其缺血的不同程度而導(dǎo)致①瀕臨缺血性肌攣縮——早期,及時(shí)處理,可不發(fā)生或僅發(fā)生極小量肌肉壞死,可不影響肢體功能。②缺血性肌攣縮——較短時(shí)間或程度較重的不完全缺血,大部分肌肉壞死,形成攣縮畸形,嚴(yán)重影響患肢功能。③壞疽——廣泛、長時(shí)間完全缺血,大量肌肉壞疽,常需截肢。如大量毒素進(jìn)入血循環(huán),可致休克、心律不齊和急性腎衰。第34頁，共62頁。中晚期并發(fā)癥感染：關(guān)節(jié)僵硬：肘關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)等骨化性肌炎：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎：缺血性壞死：距骨、舟骨、股骨頭等缺血性肌攣縮：上肢、下肢等第35頁，共62頁。

現(xiàn)場急救不僅要注意骨折的處理,更重要的是注意意全身情況的處理。骨折急救的目的是用最為簡單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn),以便盡快得到妥善處理。

骨折的急救第36頁，共62頁。搶救休克包扎傷口妥善固定迅速轉(zhuǎn)運(yùn)

內(nèi)容第37頁，共62頁。骨折急救固定的目的:①避免骨折端在搬運(yùn)過程中對(duì)周圍重要組織,如血管、神經(jīng)、內(nèi)臟的損傷;②減少骨折端的活動(dòng),減輕病人疼痛。③便于運(yùn)送。固定可用特制的夾板,或就地取材用木板、木棍、樹枝等。若無任何可利用的材料時(shí),上肢骨折可將患肢固定于胸部,下肢骨折可將患肢與對(duì)側(cè)健肢捆綁固定。第38頁，共62頁。治療原則

reduction,fixation,rehabilitation復(fù)位：解剖復(fù)位功能復(fù)位手法復(fù)位切開復(fù)位復(fù)位的基本要求：第39頁，共62頁。1、解剖復(fù)位：對(duì)位、對(duì)線完全良好2、功能復(fù)位：未恢復(fù)正常的解剖關(guān)系，但愈合后對(duì)功能無明顯影響第40頁，共62頁。2、功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：（1）旋轉(zhuǎn)移位、分離移位完全矯正（2）短縮移位在成人下肢骨折<1cm；兒童若無骨骺損傷，下肢縮短<2cm（3）成角移位：下肢向側(cè)方成角必須完全復(fù)位，上肢肱骨干稍有畸形，功能影響不大，前臂雙骨折要求對(duì)位、對(duì)線均好。（4）長骨干橫形骨折，對(duì)位至少達(dá)1/3左右，干骺端至少應(yīng)對(duì)位3/4左右第41頁，共62頁。固定fixation外固定內(nèi)固定固定方法選擇第42頁，共62頁。第43頁，共62頁。切開復(fù)位的指征手法復(fù)位失敗關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位不能達(dá)到解剖復(fù)位手法復(fù)位外固定不能達(dá)到功能復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)骨折合并需要處理的血管神經(jīng)損傷多發(fā)骨折第44頁，共62頁。內(nèi)固定的種類和選擇鋼絲螺絲釘鋼板髓內(nèi)針第45頁，共62頁。各類螺釘?shù)?6頁，共62頁。動(dòng)力加壓接骨板三種型號(hào)寬型4.5DCP用于股骨窄型4.5DCP用于尺骨和肱骨3.5DCP用于前臂、腓骨、骨盆及鎖骨第47頁，共62頁。特殊接骨板脛骨內(nèi)踝脛骨或肱骨近端股骨近端或遠(yuǎn)端股骨遠(yuǎn)端髁支持第48頁，共62頁。重建接骨板重建接骨板第49頁，共62頁。功能鍛煉功能鍛煉的目的功能鍛煉的重要性不同部位功能鍛煉的要點(diǎn)第50頁，共62頁。骨折的愈合標(biāo)準(zhǔn)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)1、局部無壓痛及縱軸叩擊痛2、局部無反?；顒?dòng)3、X線顯示骨折線模糊，有連續(xù)骨痂通過4、解除外固定后上下肢體滿足的條件和要求5、連續(xù)觀察兩周不變形第51頁，共62頁。開放性骨折的處理

開放性骨折即骨折部位皮膚和粘膜破裂,骨折與外界相通。①它可由直接暴力作用,使骨折部軟組織破裂,肌肉挫傷所致②亦可由于間接暴力,由骨折端自內(nèi)向外刺破肌肉和皮膚引起。前者骨折所伴軟組織損傷遠(yuǎn)比后者嚴(yán)重。第52頁，共62頁。

開放性骨折的最大危險(xiǎn)是由于創(chuàng)口被污染,大量細(xì)菌侵入,并在局部迅速繁殖,導(dǎo)致骨感染(圖61-40)。嚴(yán)重者可致肢體功能障礙、殘廢,甚至引起生命危險(xiǎn)。圖61-40股骨下段開放性骨折，骨折端于創(chuàng)口外有各種細(xì)菌污染而致感染的危險(xiǎn)第53頁，共62頁。

開放性骨折根據(jù)軟組織損傷的輕重,可分為三度:第一度:皮膚由骨折端自內(nèi)向外刺破,軟組織損傷輕。第二度:皮膚割裂或壓碎,皮下組織與肌組織中度損傷。第三度：廣泛的皮膚，皮下組織與肌肉嚴(yán)重?fù)p傷,常合并血管、神經(jīng)損傷。第54頁，共62頁。

(一)術(shù)前檢查與準(zhǔn)備

詢問病史檢查全身情況確定是否有神經(jīng)、肌腱和血管損傷。觀察傷口,估計(jì)損傷的深度,軟組織損傷情況和污染程度。拍攝患肢正、側(cè)位X線片,了解骨折類型和移位。第55頁，共62頁。

(二)清創(chuàng)的時(shí)間

原則上,清創(chuàng)越早,感染機(jī)會(huì)越少,治療效果越好。一般認(rèn)為在傷后6～8小時(shí)內(nèi)清創(chuàng),創(chuàng)口絕大多數(shù)能一期愈合,應(yīng)盡可能爭取在此段時(shí)間內(nèi)進(jìn)行。第56頁，共62頁。

(三)清創(chuàng)的要點(diǎn)

開放性骨折的清創(chuàng)術(shù)包括清創(chuàng)、骨折復(fù)位和軟組織修復(fù)以及傷口閉合。它的要求比單純軟組織損傷更為嚴(yán)格,一旦發(fā)生感染,將導(dǎo)致化膿性骨髓炎。第57頁，共62頁。骨折延遲愈合(delayedunion)

骨折經(jīng)治療,超過一般愈合所需的時(shí)間,骨折斷端仍未出現(xiàn)骨折連接,稱骨折延遲愈合。X線片顯示骨折端骨痂少,輕度脫鈣,骨折線仍明顯,但無骨硬化表現(xiàn)。

第58頁，共62頁。

骨折不愈合(nonunion)

骨折經(jīng)過治療,超過一般愈合時(shí)