粗隆間骨折人工關節(jié)置換

（優(yōu)選）粗隆間骨折人工關節(jié)置換第一頁，共二十一頁。股骨粗隆間骨折流行病學美國每年約200,000例，病死率15~20%。大多數(shù)發(fā)生于70歲以上。第二頁，共二十一頁。人工關節(jié)置換治療粗隆間骨折現(xiàn)狀國外：

SternMB.1977年等報告采用人工股骨頭置換術治療29例股骨粗隆間骨折，優(yōu)良率達88%，深部感染的發(fā)生率為6.8%，無脫位發(fā)生。國內(nèi)：2000年后才有報道。（TheuseoftheLeinbachprosthesisinintertrochantericfracturesofthehip.ClinOrthop1977，128:325-331、ComminutedintertrochantericfracturestreatedwithaLeinbachprosthesis.ClinOrthop1987，218:75-80.）佛山中醫(yī)院骨關節(jié)中心第三頁，共二十一頁。人工關節(jié)置換治療粗隆間骨折現(xiàn)狀反對者觀點：股骨粗隆部血運豐富，骨折很少發(fā)生不愈合，股骨頭缺血壞死發(fā)生率也很低。而且近年內(nèi)固定術發(fā)展迅速，有利于粗隆間骨折術后的早期功能康復，提高了治療效果。支持者觀點：內(nèi)固定術后髖內(nèi)翻、短縮畸形及長期臥床并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，尤其是不穩(wěn)定型骨折伴有骨質疏松和慢性疾患的高齡患者，采用人工假體置換術，可以使患者早期下床和恢復行走功能，改善患者全身機能，避免長期臥床、制動的并發(fā)癥，以及不穩(wěn)定骨折和骨質疏松所導致的內(nèi)固定失敗。佛山中醫(yī)院骨關節(jié)中心第四頁，共二十一頁。內(nèi)固定與人工關節(jié)置換療效比較

Stappaerts等隨機前瞻性研究：90例年齡≥70歲新鮮不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，47例行滑動加壓螺釘系統(tǒng)治療，43例行人工關節(jié)置換術。經(jīng)隨訪3個月，兩組間在手術時間、死亡率、并發(fā)癥上無明顯差異，但置換組輸血量較多；內(nèi)固定組11例出現(xiàn)嚴重的骨折移位或塌陷，其中2例行二次手術，而置換組僅有1例需再次手術；兩組患者出院時活動功能無明顯差異。作者認為：滑動螺釘系統(tǒng)治療適合多數(shù)粗隆間骨折，但對于高齡伴有嚴重骨質疏松的復雜不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者，為達到早期活動的目的，骨水泥型人工假體置換或許是最好的治療方式。

（StappaertsKH,DeldyckeJ,BroosPLO,etal:TreatmentofunstableperitrochantericfracturesinelderlypatientswithacompressionscreworwithaVandeputte(VDP)endoprosthesis:Aprospectiverandomizedstudy.JOrthopTrauma.1995,9:292-297.）第五頁，共二十一頁。內(nèi)固定與人工關節(jié)置換療效比較

2000年Chan等54例55髖高齡患者股骨粗隆間骨折，采用人工股骨頭置換，與內(nèi)固定相比，手術相關的術后并發(fā)癥較少，手術時間及術中失血量略多。術后第一天就可在監(jiān)護下進行完全負重行走。治療失敗率為4%，比滑動螺釘治療粗隆間骨折失敗率(20%)低，術后生存超過6個月以上者有82%保留了行走功能，20%達到了骨折前水平。2002年Rodop等使用雙極骨水泥假體治療54例新鮮高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，患者平均年齡75.6歲，平均隨訪22.3個月，術后第1周33例患者開始行走，1例出現(xiàn)髖臼磨損，4例大粗隆不愈合，5例出現(xiàn)肢體不等長，1例在一年之后發(fā)生深部感染。術后1年根據(jù)Harris評分標準，優(yōu)良率達80%。人工關節(jié)置換術治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折與內(nèi)固定術相比，短期內(nèi)在死亡率、并發(fā)癥、早期康復方面具有優(yōu)勢，但仍需要關注遠期并發(fā)癥。人工假體置換治療的主要優(yōu)勢在于允許早期完全負重。佛山中醫(yī)院骨關節(jié)中心第六頁，共二十一頁。內(nèi)固定與人工關節(jié)置換療效比較

2010年LeonardssonO等報告自1995~1997年對450例70歲以上1995and1997隨機分成內(nèi)固定組和置換組.十年失敗率內(nèi)固定組45.6%對置換組8.8%，兩組患者五年、十年死亡率相當.他們認為初次置換能為移位粗隆骨折提供長期可靠的效果。第七頁，共二十一頁。人工關節(jié)置換漸多Therewasashiftingtrendinusedimplants,andnewsurgicaltechniqueswereusedmorecommonlyinthelastfewyears.Inobservedperiodtherewerenosignificantchangesinrevisionsurgeryandlengthofhospitalstay.Themortalitydecreased,especiallyinmales,butgenerallyitwasnotincorrelationwithusedimplant.（Cicvari?T,Bencevi?-StriehlH,Jureti?I,Marinovi?M,GrzaljaN,Ostri?MHipfracturesinelderly--tenyearsanalysis.CollAntropol.2010Apr;34Suppl2:199-204.

）第八頁，共二十一頁。內(nèi)固定或關節(jié)置換費用比較住院期間平均費用內(nèi)固定組較關節(jié)置換組少(9,044eurovs.11,887euro,p<0.01)。所有住院費用，包括：康復、再手術等兩組相近(21,709euroforinternalfixationvs.19,976euroforhemiarthroplasty)。所有費用，包括住院費、家庭護理費和社區(qū)看護費等，內(nèi)固定組高得多(47,186eurovs.38,615euro(p=0.09))。Thecostofhemiarthroplastycomparedtothatofinternalfixationforfemoralneckfractures.2-yearresultsinvolving222patientsbasedonarandomizedcontrolledtrial.FrihagenF,WaalerGM,MadsenJE,NordslettenL,AspaasS,AasE.ActaOrthop.2010Aug;81(4):446-52.佛山中醫(yī)院骨關節(jié)中心第九頁，共二十一頁。人工假體選擇術前無髖痛癥狀，檢查未見股骨頭缺血壞死或髖臼發(fā)育不良，術中見髖臼關節(jié)軟骨良好均可行人工股骨頭置換術；反之在身體條件允許情況下最好施行人工全髖置換術治療。對于骨水泥的使用，一些學者認為由于高齡患者常見骨質疏松，髓腔較大，骨水泥的使用可以提供更為即時有效的固定，并且可以實現(xiàn)早期的完全負重。另有學者認為應避免使用骨水泥，因其對患者術中血壓有一定影響，由于高齡患者的調(diào)節(jié)能力差，血壓下降可能不可逆轉，導致術中猝死，此外，骨水泥的使用還會增加心肺及深靜脈栓塞等并發(fā)癥的危險；骨水泥型人工假體置換需要的手術時間相對長一些。第十頁，共二十一頁。半髖或全髖關節(jié)置換術

由于患者預期壽命較短，較多采用人工股骨頭置換術，具有手術時間短、術后恢復快等特點。但由于老年患者多有關節(jié)退變，術后常出現(xiàn)關節(jié)疼痛，有些學者建議根據(jù)關節(jié)軟骨情況選用全髖關節(jié)置換術，認為總體上并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。第十一頁，共二十一頁。半髖或全髖關節(jié)置換術2011年BekeromMP等對252例年齡平均81.1歲(70.2to95.6)無髖關節(jié)骨關節(jié)炎或內(nèi)風濕性關節(jié)炎患者，隨機分為骨水泥半髖(137例)和骨水泥全髖置換(115例)兩組。隨訪1~5年在死亡率、Harris評分、翻修率、局部和全身并發(fā)癥等無差異。術中失血、手術時間半髖組較全髖組少。隨訪期間半髖組無脫位，全髖組8例人工關節(jié)脫位。因此作者不推薦70歲以上無髖關節(jié)骨關節(jié)炎或內(nèi)風濕性關節(jié)炎患者行全髖置換術。第十二頁，共二十一頁。骨水泥型或生物型假體對400例平均年齡83歲(61~104歲)患者前瞻性隨機分為骨水泥或生物型兩組，隨訪2~5年。術后三月后骨水泥組殘余疼痛發(fā)生率較低(p<0.0001)；術后6月后功能恢復較好(p=0.005)。而死亡率、假體相關并發(fā)癥、再手術率和術后內(nèi)科并發(fā)癥兩組間無差異。

Cementedversusuncementedhemiarthroplastyforintracapsularhipfractures:Arandomisedcontrolledtrialin400patients.ParkerMI,PryorG,GurusamyK.JBoneJointSurgBr.2010Jan;92(1):116-22.第十三頁，共二十一頁。手術適應證骨折前生活能自理，獨立行走或可持杖行走；高齡轉子間骨折，伴有骨質疏松者；內(nèi)科疾患可調(diào)整至接近正常水平；非穩(wěn)定型骨折，小轉子游離內(nèi)側不穩(wěn)或伴有矢狀位骨折者。佛山中醫(yī)院骨關節(jié)中心高雁卿，左立新等，高齡轉子間骨折人工股骨頭置換相關問題.臨床骨科雜志.2004,7（1）：21-2.

第十四頁，共二十一頁。我科目前的主要適應證合并股骨頸骨折；合并有股骨頭缺血性壞死。佛山中醫(yī)院骨關節(jié)中心第十五頁，共二十一頁。Case1謝