河北醫(yī)大婦產(chǎn)科學實習指導

婦產(chǎn)科學實習指導一、總論（一)、實習要求一、實習醫(yī)師進入產(chǎn)科病房后由帶教老師介紹病房布局，產(chǎn)科實習特點及病歷書寫要求。二、實習醫(yī)師進臨床后每天應按時參加病房交班，隨各組教授查房、進行臨床操作，并隨教授看門診。三、臨床操作訓練包括換藥、拆線、術(shù)前準備、滅菌王刷手、穿手術(shù)衣、戴無菌手套、消毒、鋪巾、切開、止血、打結(jié)、剪線、縫合。先由老師進行標準的臨床操作，并盡可能多的為實習醫(yī)師創(chuàng)造實踐操作機會。四、觀摩并參與正常分娩的接生實踐。五、實習第一單元首先由帶教老師進行第一次講座，以后由實習醫(yī)師講座，帶教老師進行點評并總結(jié)。聯(lián)系臨床實際，強化產(chǎn)科基本知識。六、每單元進行一次教學查房。選擇典型病人，將課堂所學內(nèi)容縱向的貫穿起來。通過一種臨床特點引出諸多相關(guān)疾病的診斷、治療。七、每單元舉行一次病歷討論。選擇疑難、危重病人進行討論，探討疾病的診斷、治療，強化課堂教學內(nèi)容。八、實習醫(yī)師每單元寫兩份住院病歷，強化病史、查體方面的臨床訓練，由帶教老師修改后交醫(yī)院教育處。九、對實習醫(yī)師出科前進行臨床操作考核（二)、臨床實習指導1、實習目的

通過臨床實習，掌握婦產(chǎn)科的病史收集、體格檢查、病志書寫的方法與特點：掌握婦產(chǎn)科的基礎(chǔ)理論、基本知識、基本診療操作。達到初步掌握婦產(chǎn)科常見病的診斷、治療和預防。有的疾病還應熟悉病因、病理生理：培養(yǎng)學生思考問題、分析問題和解決問題的能力，對疑難重癥能獨立查閱有關(guān)參考書和文獻，提出檢查方向和處理意見。了解婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的新知識、新技術(shù)和現(xiàn)代化進展情況。2、實習要求1).在住院醫(yī)生指導下，具體負責2-3張床的日常醫(yī)療工作，按規(guī)范要求，每人必須書寫完整病志，婦科、產(chǎn)科各一份。實習醫(yī)生必須及時書寫病程記錄、手術(shù)記錄及出院小結(jié)，經(jīng)指導教師審批后方有效，必須24小時內(nèi)完成住院病志，對急重病者，在尚未完成病志之前，應先寫好首次病程記錄。

2).實習醫(yī)生必須深入了解病情，掌握所負責病人的病情變化，做好教學查房前的各種準備，向上級醫(yī)生報告病程經(jīng)過，在診斷、治療和下一步處理上提出自己的見解。3).必須掌握婦產(chǎn)科常用藥的性能、劑量及臨床應用。熟悉圍產(chǎn)期用藥原則及注意事項，實習醫(yī)生的處方合格率達百分之九十以上。

4).熟悉婦產(chǎn)科常用實驗室檢測方法及臨床意義，熟悉婦產(chǎn)科B型超聲、胎兒電子監(jiān)護診斷的臨床意義。了解現(xiàn)代化儀器在婦產(chǎn)科領(lǐng)域內(nèi)的應用，如宮腔鏡、腹腔鏡等。

5).閱讀并翻譯一篇婦產(chǎn)科專業(yè)外語資料，做讀書筆記，指定教員修改。

6).每周星期二晚參加科內(nèi)學術(shù)活動（病案討論或?qū)ｎ}講座)

7).婦產(chǎn)科實習期間，要注意禮貌待患，態(tài)度嚴肅，舉止端莊，沒有第三者在場。男同學不得單獨給患者作婦科檢查。處女不作內(nèi)診及窺器檢查。

（三)、實習內(nèi)容1、應掌握的病種1).產(chǎn)科病房：掌握正常妊娠及分娩經(jīng)過，\t"/kecheng/2013/_blank"前置胎盤、\t"/kecheng/2013/_blank"胎盤早剝、\t"/kecheng/2013/_blank"產(chǎn)后出血、\t"/kecheng/2013/_blank"產(chǎn)褥感染、妊娠\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓綜合征、妊娠合并心臟病、妊娠合并肝炎的診斷和治療：識別產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒性\t"/kecheng/2013/_blank"難產(chǎn)。2).婦科病房：掌握\t"/kecheng/2013/_blank"子宮肌瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"卵巢癌、宮體癌、宮頸癌、滋養(yǎng)細胞疾患、宮外孕及急性\t"/kecheng/2013/_blank"盆腔炎的診斷和治療。3).門診：掌握\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)、\t"/kecheng/2013/_blank"流產(chǎn)、月經(jīng)失調(diào)、各類\t"/kecheng/2013/_blank"陰道炎、慢性\t"/kecheng/2013/_blank"宮頸炎、慢性盆腔炎的診斷和治療；正常妊娠的產(chǎn)前檢查，\t"/kecheng/2013/_blank"高危妊娠的識別與篩選。

2、基本技能的訓練與培養(yǎng)

1)、

產(chǎn)科

（1)學會觀察產(chǎn)程，繪制及使用產(chǎn)程圖，識別難產(chǎn)，能在教師的帶領(lǐng)下參與接正常產(chǎn)2-3次。

（2)掌握新生兒的處理，熟悉\t"/kecheng/2013/_blank"新生兒窒息的搶救過程。

（3)參加剖宮產(chǎn)術(shù)（做助手)，了解手術(shù)適應癥的選擇，術(shù)式的選擇及手術(shù)要點。

2)、

婦科

（1)參加婦科手術(shù)（做助手)2-3次，可以做打結(jié)和關(guān)腹的縫合等。

（2)熟悉術(shù)前準備，術(shù)后處理及護理。

3)、

門診

掌握陰道涂片，宮頸刮片及宮頸活檢技術(shù)。掌握雙合診，肛診，四段檢查法紀骨盆測量。

4)、

計劃生育

基本掌握人工流產(chǎn)，上下環(huán)及刮宮術(shù)的適應癥與操作要點。在教師指導下，每人做上下環(huán)術(shù)2~5次，人工流產(chǎn)術(shù)2~3次。

（四)、課間實習指導1、實習目的學習有關(guān)婦產(chǎn)科的基礎(chǔ)理論、基本知識和基本技能，為作好婦產(chǎn)科醫(yī)生和進行研究打下良好的基礎(chǔ)。掌握婦產(chǎn)科病史的收集、體格檢查、病志書寫；學習掌握女性的健康、妊娠、常見病、多發(fā)病的表現(xiàn)、診斷、治療、預防和預后。在教學過程中，啟發(fā)學生獨立思考、調(diào)動并培養(yǎng)他們分析問題和解決問題的能力。2、實習要求

(1)能夠說明正常妊娠、分娩和產(chǎn)褥的基本管理技術(shù)；

(2)能夠診查主要疾病的臨床表現(xiàn)、并能參與診斷和制定治療計劃，并實施操作。3、實習形式

產(chǎn)科、婦科、門診?？倢W時：60學時；

1．產(chǎn)科病房及分娩室：30學時；

2．婦科病房：20學時；

3．門診：10學時。（產(chǎn)科、婦科、計劃生育門診)。4、實習內(nèi)容1)、應掌握的病種

（1)產(chǎn)科：正常妊娠、分娩、產(chǎn)褥、流產(chǎn)、\t"/kecheng/2013/_blank"異位妊娠、異常產(chǎn)、\t"/kecheng/2013/_blank"妊娠高血壓綜合征。

前置胎盤、胎盤早剝、妊娠合并心臟病、產(chǎn)褥感染。

（2)婦科：女性生殖系統(tǒng)炎癥、子宮和\t"/kecheng/2013/_blank"卵巢腫瘤、子宮肌瘤、\t"/kecheng/2013/_blank"子宮內(nèi)膜癌、妊娠\t"/kecheng/2013/_blank"滋養(yǎng)細胞疾病、月經(jīng)失調(diào)、\t"/kecheng/2013/_blank"子宮內(nèi)膜異位癥、不孕癥。

（3)計劃生育：人工流產(chǎn)、宮內(nèi)置節(jié)育器的方法。2)、基本技能的訓練與培養(yǎng)

產(chǎn)科：包括分娩室實習。

（1)學會觀察產(chǎn)程、使用產(chǎn)程圖，觀察正常產(chǎn)；

（2)能說明新生兒的處理，了解新生兒窒息的搶救過程；

（3)能概述助產(chǎn)術(shù)（產(chǎn)鉗術(shù)、胎頭吸引術(shù)、臀位助產(chǎn)術(shù))的適應證和方法；

（4)觀看剖宮產(chǎn)手術(shù)，能理解手術(shù)適應證及操作要點。

婦科：

（1)參觀婦科手術(shù)，觀看手術(shù)的操作；

（2)能理解術(shù)前準備和術(shù)后處理。門診：

（1)學會陰道雙合診、腹部四步觸診檢查法及骨盆測量法；

（2)能概述宮頸刮片、宮頸活體組織切片檢查技術(shù)；

（3)能理解人工流產(chǎn)（負壓吸宮術(shù)、藥物流產(chǎn))、宮內(nèi)置節(jié)育器的適應證和操作要點。二、臨床操作要求一、換藥l、洗手．戴無菌口罩和帽子。2、根據(jù)傷口情況選擇換藥包和敷料：拔除引流管、清創(chuàng)需準備剪刀：沖冼需準備生理鹽水：化膿或滲出較多的傷口準備引流條、油紗條或引流管。3、根據(jù)傷口情況選擇消毒液：嬰兒、面部、口腔、會陰等部位選用碘伏等刺激性小的消毒液，4、換藥時應保持病房安靜、避免多人觀看走動以防造成污染。換藥包放在易于操作的部位。輕柔仔細將外層傷口敷料移除暴露傷口，打開換藥包，在消毒碗內(nèi)倒入消毒液使其內(nèi)的棉球浸潤濕透。5、一般兩把鉗子，

一把用于夾持無菌敷料和消毒棉球．另一把用于夾持有菌敷料，不能混雜。用鉗子將內(nèi)層敷料移除，若敷料與組織粘連，此時需用消毒液蘸濕敷料后緩慢逐漸揭開。6、傷口暴露后，檢查傷口情況：有無紅腫、滲出等感染征象：有無壞死、化膿：肉芽組織的生長狀況等。將傷口內(nèi)的引流物取出，然后夾持消毒棉球，涂擦傷口：若為清潔傷口，由傷口中心向外周涂擦；若為會陰部和化膿感染傷口，則由外周涂向感染區(qū)。涂擦消毒3遍，已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應再返擦清潔處。涂擦動作要輕柔，不要沿傷口張力方向涂擦以防傷口裂開。傷口內(nèi)部的分泌物應該蘸吸干凈，不應反復涂擦損傷肉芽組織。刺激性消毒液不能進入傷口內(nèi)部。7、感染傷口的處理：用等滲鹽水或\t"/kecheng/2013/_blank"呋喃西林等藥液紗布條敷在傷口內(nèi)，引流膿液促進肉芽組織生長。肉芽生長較好時，膿液較少，表面呈粉紅色、顆粒狀突起，擦之可滲血；同時創(chuàng)緣皮膚有新生，傷口可漸收縮。如肉芽有\(zhòng)t"/kecheng/2013/_blank"水腫，可用高滲鹽水濕敷。如肉芽生長過多，超過創(chuàng)緣平面，可用10%硝酸銀液棉簽涂擦肉芽面，隨即用等滲鹽水棉簽擦去。8、傷口消毒完畢后，無菌紗布覆蓋傷口，妥善固定。操作過程中，有菌敷料或消毒完后的消毒棉球應單獨存放，不應與無菌敷料混雜。換藥完畢，敷料、\t"/kecheng/2013/_blank"器械等用品按要求存放．不能隨便亂放。二、拆線一般的拆線時間：頭、面、頸部術(shù)后4～5天；下腹、會陰部術(shù)后6～7天；胸部、上腹、背部、臀部術(shù)后7～9天；四肢術(shù)后10～12天：減張縫線術(shù)后14天。拆線步驟如下：(1)洗手，戴無菌口罩和帽子。(2)準備換藥包、敷料和剪刀。(3)根據(jù)傷口情況選擇消毒液：嬰兒、面部、口腔、會陰等部位選用碘伏等刺激性小的消毒液。(4)換藥時應保持病房安靜、避免多人觀看走動以防造成污染。換藥包放在易于操作的部位。輕柔仔細地將外層傷口敷料移除暴露傷口，打開換藥包，在消毒碗內(nèi)倒入消毒液使其內(nèi)的棉球浸潤濕透。用止血鉗將內(nèi)層敷料移除，若敷料與組織粘連，此時需用消毒液蘸濕敷料后緩慢揭開。(5)傷口暴露后，檢查傷口情況：有無紅腫、滲出等感染征象；有無壞死、化膿；肉芽組織的生長狀況等。若傷口愈合良好，且已達到正常的拆線時間，可以進行拆線或間斷拆線。(6)用止血鉗夾持消毒棉球，涂擦消毒傷口3遍，已經(jīng)接觸污染部位的消毒棉球，不應再返擦清潔處。然后一手持鉗子，一手持線剪，用止血鉗提起線結(jié)上的線頭，張開線剪的前部在線結(jié)之下輕壓皮膚，使原在皮內(nèi)部分縫線外露，然后靠近皮膚處剪斷縫線，隨即沿切口方向?qū)⒅槌?。避免露在皮膚表面的線段經(jīng)過皮下層而引起感染，按照此原則需注意褥式縫合的剪線方法。(7)若發(fā)現(xiàn)皮膚對合不良，應延遲拆線；局部血腫或積液，少量可自行吸收，延遲拆線，大量需拆線引流或另戳孔引流；若出現(xiàn)縫線反應及感染等情況，則取下縫線按感染傷口處理。(8)拆線后，傷口再次消毒3遍，無菌紗布覆蓋傷口，妥善固定。(9)操作過程中，舊敷料或消毒完后的消毒棉球應單獨存放，不應與無菌敷料混雜。拆線完畢，敷料、器械等用品按要求存放，不能隨便亂放。三、術(shù)前的一般準備換穿手術(shù)室準備的衣褲和清潔鞋，戴好口罩和帽子。口罩要蓋住鼻孔，帽子要蓋住全部頭發(fā)。將衣袖卷至肘上，露出上臂2／3。剪短指甲，并去除甲緣下的積垢。手或臂部皮膚有破損或化膿性感染時，不能參加手術(shù)。四、滅菌王刷手法滅菌王是不含碘的高效復合型消毒液。清水沖洗干凈雙手、前臂至肘上10cm后，取浸滿滅菌王溶液的無菌紗布刷雙手指尖至肘上10cm，兩手臂交替刷洗，分段刷手。刷時稍用力。先刷甲緣、甲溝、指蹼，再由拇指橈側(cè)開始，漸次到指背、尺側(cè)、掌側(cè)，依次刷完雙手手指。然后再分段交替刷左右\t"/kecheng/2013/_blank"手掌、手背、前臂直至肘上。刷手時要注意勿漏刷指間、腕部尺側(cè)和肘窩部，至此一遍刷完。刷完后，手指朝上肘朝下，流水沖凈，用無菌小毛巾從手向上順次擦干至肘上，注意不可再向手部回擦。拿毛巾的手不要觸碰已擦過皮膚的巾面。同時還要注意毛巾不要擦拭未經(jīng)刷過的皮膚。另取一塊小毛巾同法擦干另一手臂。取浸滿滅菌王溶液的無菌紗布再次涂擦雙手至肘上8cm,待稍干后穿手術(shù)衣及帶手套。刷手完畢后，保持拱手姿勢，手臂不應下垂，也不可接觸未經(jīng)消毒的物品，否則應重新刷手消毒。五、穿手術(shù)衣抓取手術(shù)衣，提住衣領(lǐng)兩角，將手術(shù)衣輕輕抖開，注意勿將衣服外面對向自己或觸碰到其他物品或地面。然后向前上方輕擲手術(shù)衣，兩手同時迅速分別插入兩側(cè)袖管內(nèi)。兩上肢向前平伸，由巡回護士協(xié)助穿好。最后略彎腰，兩手交叉拿住對側(cè)腰帶中段，手勿觸及手術(shù)衣前面，由兩側(cè)向后遞，但手不可超過腋中線，巡回護士在身后接帶并系緊。六、戴無菌手套打開手套包布，將手套翻折部朝向自己，用左手捏住兩手套套口翻折部，將其向前方抽出。先用右手插入右手手套內(nèi)，注意勿觸及手套外面；再用已戴好手套的右手指(拇指除外)插入左手手套的翻折部(接觸手套的表面)，幫助左手插入手套內(nèi)。已戴好手套的右手不可接觸左手皮膚。將手套翻折部翻回遮壓住手術(shù)衣袖口。七、消毒如皮膚上有較多油脂或膠布粘貼的殘跡，可先用汽油或\t"/kecheng/2013/_blank"\t"/kecheng/2013/_blank"松節(jié)油拭去。手術(shù)區(qū)的消毒和鋪巾由第一助手操作。依手術(shù)切口的位置，安置好病人的體位。一手拿消毒鉗，一手拿消毒碗。皮膚消毒范圍因手術(shù)不同而異。一般包括切口周圍15cm的區(qū)域。消毒應以切口為中心向外周擴大，消毒至周圍后不可再返回中心。在向外消毒過程中，每次涂擦應稍有重疊，不可留有空白區(qū)。消毒3遍，第2遍和第3遍的消毒范圍應較前一遍略小1-2cm，不可超過前一遍的范圍。若為感染傷口或為肛門區(qū)手術(shù)，則由手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰、肛門處。已經(jīng)接觸污染部位的藥液紗布，不應再返擦清潔處。嬰兒、面部、口腔、會陰等部位選用碘伏等刺激性小的消毒液。八、鋪巾手術(shù)區(qū)消毒后，鋪無菌巾單。原則是除手術(shù)野外，至少要有兩層無菌巾單遮蓋。一般用4塊手術(shù)巾。每塊手術(shù)巾近切口緣側(cè)應折疊1／4成雙層。未穿手術(shù)衣時應先鋪操作者的對側(cè)，或鋪相對不潔區(qū)(如下腹部、會陰部)，最后鋪靠近操作者的一側(cè)；如已穿好手術(shù)衣、戴好手套，則應先鋪操作者的本側(cè)。鋪妥4塊手術(shù)巾后用巾鉗將交角處夾住固定，以防止移動。手術(shù)巾鋪下后，不可隨便移動，如位置不正確，只能由手術(shù)野向外移動，而不應向內(nèi)移動。消毒及鋪好手術(shù)巾后，操作者再次刷手1遍。由穿好手術(shù)衣、戴好手套的手術(shù)者和器械護士覆蓋大孔單，要將大孔單的洞對準手術(shù)區(qū)，頭端蓋過麻醉架，兩側(cè)和足端應垂下超過手術(shù)臺邊30cm。九、切開在確定手術(shù)切口的部位，先用手術(shù)刀背做一“++’’狀皮膚劃痕，或消毒前做一標記，作為切開和縫合皮膚的標志。切開時，按緊切口兩端皮膚，手術(shù)刀須與皮膚垂直，使刀尖穿透皮膚全層，切開皮膚后，逐漸將手術(shù)刀放平25°～45°。至切口終止收刀時手術(shù)刀又與皮膚垂直。切開時用力要適中，力求一次、整齊地切開皮膚全層，避免反復切割。切開時還必須按解剖層次逐層切開皮膚、皮下組織等。十、止血結(jié)扎止血法是手術(shù)中最常用的止血法。先用紗布壓住出血處，移開紗布時看清出血點，迅速用血管鉗的尖端準確地夾住出血點，盡量少鉗夾其周圍組織，更應避免\t"/kecheng/2013/_blank"盲目鉗夾，以免損傷重要組織。將血管鉗豎起，待術(shù)者繞過結(jié)扎線后，即將血管鉗放低，并使其尖端朝上。待打完第一個單結(jié)后，在打結(jié)者的同意下方可松開并撤走血管鉗。此時術(shù)者還應進一步將結(jié)扎線拉緊，繼之打第二個結(jié)。結(jié)扎要牢穩(wěn)，打結(jié)時牽拉力不宜過大，以免撕裂血管加重出血。結(jié)扎較大血管、組織張力較大或用腸線、尼龍線結(jié)扎時，須打三重結(jié)，以免滑脫。對較大血管的結(jié)扎可以結(jié)扎雙道或貫穿縫扎，以保證安全。皮下等淺層組織出血也可用高頻電凝止血。十一、打結(jié)(單手打方結(jié))打結(jié)收緊時注意三點(兩手拉線用力點與結(jié)扎點)成一直線，不可成角或向上提起，否則結(jié)扎時容易撕脫或線結(jié)松脫。雙手用力均勻。要打兩個方向相反的單結(jié)，兩手需交叉，否則形成滑結(jié)。打結(jié)三要求：三點一線；雙手用力均勻；交叉方向相反。十二、剪線先張開線剪的前部，沿結(jié)扎線下滑至線結(jié)處，剪刀略傾斜，然后剪斷結(jié)扎線。剪刀傾斜度的大小決定留的線頭的長短，即傾斜度越大，其所留的線頭越長。留線長度取決于結(jié)扎線的性質(zhì)或結(jié)扎的組織。通常絲線留l～2mm，滑線或腸線留5mm，皮膚切口的縫線留lcm。結(jié)扎重要組織和較大血管的線頭要相應留長些。十三、縫合按層次由深層到淺層，將同類型的組織予以正確對齊縫合，垂直進出針，不留殘腔，以免積血、積液而致感染。適當?shù)尼樉唷⑦吘嗪徒Y(jié)扎的松緊度：縫合時兩針之間和組織兩邊緣之間的距離要適當，不應過稀或過密，以組織對合后不出現(xiàn)裂隙殘腔為準。同樣，在結(jié)扎縫合線時過松，達不到組織的對合結(jié)扎過緊可出現(xiàn)重疊、卷曲，甚至影響血供。例如：縫合皮膚的針距為1cm、邊距各0．5cm，留線頭1cm。不同部位的縫合要選擇相應的針和線：\t"/kecheng/2013/_blank"三棱針用于皮膚；圓針用于血管、神經(jīng)、臟器、筋膜及肌肉等軟組織?？晌站€可以被組織吸收而不留異物，但價格較貴，組織反應較大，且抗張性能在吸收過程中減退，一般用于膀胱粘膜、輸尿管、膽道及子宮壁等處的縫合。美觀和功能：縫合線過粗，不易結(jié)扎，且存留異物多。縫合顏面部和身體裸露部位，針線太粗或?qū)喜积R，均可影響美觀?？p合方法：單純間斷縫合是最簡單、最常用的縫合法，用于皮膚、皮下組織、肌膜和腱膜的縫合。單純連續(xù)縫合法具有快、嚴密、止血好的優(yōu)點，縫合時助手要協(xié)助拉緊縫線，注意不能斷線。垂直褥式縫合用于縫合松弛的皮膚，可避免邊緣內(nèi)卷，有利于愈合。胃腸道縫合多采用間斷內(nèi)翻縫合法。闌尾切除后其殘端需用荷包縫合法包埋。三、實習醫(yī)師熟悉與掌握的病種

難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術(shù)教學目的：通過實踐教學使實習醫(yī)師了解難產(chǎn)的臨床表現(xiàn)，如何分析異常產(chǎn)程圖，以及剖宮產(chǎn)的指征。目前剖宮產(chǎn)仍是處理難產(chǎn)的主要手段，但有一定的并發(fā)癥，應注意掌握好指征。教學查房剖宮產(chǎn)術(shù)的相關(guān)問題手術(shù)室內(nèi)…一初產(chǎn)婦，停經(jīng)39周，規(guī)律宮縮18小時入院。查體：一般狀態(tài)良好，腹圍114cm,宮高40cm,宮縮30s/3min，強度中，胎位LOP，胎心148次／min。骨盆測量：骶恥外徑21cm，坐骨棘間徑10cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。陰道檢查：宮頸消，宮口開大2cm，宮頸水腫，先露頭S-2。因產(chǎn)程進展慢行剖宮產(chǎn)術(shù)，以LOP娩出一男嬰，Apgar評分1-5分鐘均10分，體重4500g。問題:該產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)指征是什么？剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥有哪幾類？由病例分析可知，該產(chǎn)婦產(chǎn)力良好、產(chǎn)道無異常但胎位為枕后位，且胎兒較大，因此，該病人產(chǎn)程圖表現(xiàn)為潛伏期延長，剖宮產(chǎn)指征應為相對性\t"/kecheng/2013/_blank"頭盆不稱、潛伏期延長、巨大兒、枕后位。剖宮產(chǎn)術(shù)是解決難產(chǎn)、某些妊娠并發(fā)癥和合并癥的一種快速、有效的臨床常用手術(shù)，但同時又是一種衍變中的手術(shù)。通過本病例分析可引深出許多與剖宮產(chǎn)術(shù)相關(guān)的問題。首先講一下剖宮產(chǎn)術(shù)（Cesareansection,CS)的現(xiàn)代定義，剖宮產(chǎn)術(shù)是指妊娠28周后切開腹壁及子宮壁取出胎兒及其附屬物的手術(shù)。有別于繼發(fā)腹腔妊娠及妊娠\t"/kecheng/2013/_blank"子宮破裂的剖腹取胎(早期剖宮產(chǎn)術(shù)稱為剖腹產(chǎn)術(shù))。（一)、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征1、絕對指征:骨盆狹窄、胎位異常、軟產(chǎn)道異常、嚴重產(chǎn)前出血、\t"/kecheng/2013/_blank"臍帶脫垂、先兆子宮破裂或不完全子宮破裂。2、相對指征：\t"/kecheng/2013/_blank"胎兒窘迫、相對性頭盆不稱、臀位、妊娠高血壓綜合征、\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)兒及低體重兒、妊娠合并癥、剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠。（二)、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征的變遷\t"/kecheng/2013/_blank"南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院杜娟總結(jié)了最近10年的剖宮產(chǎn)資料發(fā)現(xiàn)：相對頭盆不稱、胎兒窘迫、臀位居剖宮產(chǎn)指征的前三位。而2002年社會因素躍居第三位（1993年1月-2002年12月10月)。廣東張映平等對1994年1月至2003年12月間2434例剖宮產(chǎn)資料進行回顧性分析，也發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征中，難產(chǎn)因素和胎兒窘迫持續(xù)在1、2位。社會因素逐年上升。2005年\t"/kecheng/2013/_blank"昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院杜玲對2OO6例剖宮產(chǎn)資料進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)社會因素、胎兒窘迫、胎位異常是剖宮產(chǎn)指征的前三位。認為社會因素是剖宮產(chǎn)率升高的重要原因。（三)、剖宮產(chǎn)率的上升

1、美國的剖宮產(chǎn)率從70年代的5.5％上升到1984年的21.1％,北歐低。而臀位的剖宮產(chǎn)率美國更是從70年代的11.6％上升到90年代的83.1％。蘇格蘭在90年代也上升到80％，目前成熟臀位兒（37W、≥2500g)剖宮產(chǎn)率在5O～94%之間。

2、國內(nèi)剖宮產(chǎn)率由1971-1980年的0．9％增高到2001-2002年的20．2％，而且婦女主動要求進行剖宮產(chǎn)的比例不斷增加，由1971-1985年的19．3％增加到2001-2002年的49．7％。杜玲2001年1月一2004年l2月間分析結(jié)果4年間剖宮產(chǎn)率從36．93％上升至44．90％。2004年南京醫(yī)科大學附屬南京第一醫(yī)院杜娟對1993年1月至2002年12月10年4376剖宮產(chǎn)進行分析，剖宮產(chǎn)率1993-1997年為31.20％,1998-2002年為44.95％。（四)、剖宮產(chǎn)術(shù)分類1、施行于孕婦的第一次剖宮產(chǎn)術(shù)，稱為首次剖宮產(chǎn)術(shù)(primaryCS)，以后再施行手術(shù)按順序稱為二次（secondary)、三次（tertiary)剖宮產(chǎn)術(shù)，或簡稱為重復（再次)剖宮產(chǎn)術(shù)（repeatedCS)。2、選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)（selectiveCS)，是指在分娩發(fā)動前施行的手術(shù)。3、術(shù)式a.古典式剖宮產(chǎn)術(shù)（classicCS)b.腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)（extraperitonealCS)。c.子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)（low-segmentCS)4、切口a.腹壁切口可分為縱切口和橫切口，縱切口又可取正中切口（midline)或旁正中切口(paramedian)b.子宮切口以橫切口最為常用，然而還應根據(jù)術(shù)中的具體情況而定。（五)、腹膜內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)1、兩種類型：子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)和子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)2、優(yōu)缺點：子宮體剖宮產(chǎn)術(shù)因出血多、易感染已很少應用。子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)因其操作簡單、出血少，手術(shù)時間短在臨床最常用。3、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)中應注意問題

（1)、開腹后盡可能將右旋子宮復為正常位置。（2)、切開子宮的部位應根據(jù)先露部位的高低而定。（3)、切開子宮下段肌層時，不要完全切透，避免損傷胎兒。（4)、切開子宮壁，吸凈羊水后再娩出胎兒，以防止\t"/kecheng/2013/_blank"羊水栓塞。（5)、取胎兒時操作要輕柔，以免損傷胎兒或延長子宮切口使周圍組織裂傷。無胎盤剝離征象時，不要急于牽拉臍帶，避免\t"/kecheng/2013/_blank"子宮內(nèi)翻。（6)、縫合子宮時要充分暴露手術(shù)野，確切止血。（六)、腹膜外剖宮產(chǎn)術(shù)

Extraperitonealcesareansection三種術(shù)式：側(cè)入式、頂入式、頂-側(cè)聯(lián)合式（較普遍采用)關(guān)鍵手術(shù)步驟：分離膀胱淺筋膜；分離膀胱子宮反折腹膜；游離膀胱與腹膜間隙；以左側(cè)壁脂肪堆為指示點。（七)、剖宮產(chǎn)術(shù)的并發(fā)癥1、出血

（1)術(shù)中出血：多見于中央性前置胎盤，胎盤早剝，胎盤植入，子宮切口縫合錯誤，多發(fā)性子宮肌瘤挖除或子宮本身薄弱區(qū)及妊娠合并血小板減少等，極少見的子宮外翻，羊水栓塞所引起的出血。（2)術(shù)后腹壁血腫、子宮肌壁間的血腫、膀胱腹膜反折下血腫、闊韌帶血腫。（3)剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期大出血。

2、損傷：（1)\t"/kecheng/2013/_blank"膀胱損傷：常見于子宮畸形；重復性剖宮產(chǎn)時，分離膀胱粗暴致膀胱破裂或子宮切口瘢痕與膀胱粘連，再次縫合子宮邊緣時，誤帶膀胱；因特殊需要，子宮上下段聯(lián)合切口剖宮產(chǎn)時，傷口延裂至膀胱。較少見。（2)腸管損傷：腸管損傷常見于盆腹腔手術(shù)后或炎癥造成的腸管粘連；因試產(chǎn)時間長，腸管脹氣術(shù)中誤切；少數(shù)情況下，子宮切口兩側(cè)有延裂，麻醉效果不佳，腸脹氣，縫合時未仔細檢查，錯將闊韌帶后方的腸管帶縫，造成局部缺血，感染后形成\t"/kecheng/2013/_blank"腸瘺。（3)\t"/kecheng/2013/_blank"輸尿管損傷較為少見：可見于子宮切口兩側(cè)延裂達子宮血管，急于止血，術(shù)野暴露不清，麻醉效果不好，輸尿管未充分游離，術(shù)中誤縫或誤帶輸尿管壁一側(cè)或局部組織縫扎過緊，術(shù)后造成管腔閉鎖或局部缺血形成子宮輸尿管瘺或輸尿管扭曲成角。（4)、胎兒損傷：a、\t"/kecheng/2013/_blank"骨折：多見于股骨骨折和肱骨骨折，顱骨骨折。b、軟組織損傷：如面部、臀部、眼瞼、前額部。c、顱內(nèi)出血。

3、感染：腹壁刀口、子宮切口、宮腔及泌尿系統(tǒng)感染等。4、\t"/kecheng/2013/_blank"休克：多伴有急性失血如血管裂傷，\t"/kecheng/2013/_blank"宮縮乏力，嚴重胎盤早剝，中央性前置胎盤、子宮內(nèi)翻，子宮卒中及凝血機制障礙等。5、仰臥位低血壓綜合征：晚期妊娠，硬膜外靜脈叢的體積擴大，硬膜外間隙減少50%，加之子宮壓迫增大和脊柱及腰椎代償性前突，硬膜外麻醉后，藥液極易在蛛網(wǎng)膜下腔的外腔內(nèi)擴散，而致麻醉范圍過廣，產(chǎn)婦血壓下降，面色蒼白，呼吸困難，惡心等。應立即使產(chǎn)婦保持30度左右的左側(cè)臥位或?qū)⒆訉m左旋，以防止胎兒缺氧，給\t"/kecheng/2013/_blank"氧氣面罩吸氧，快速輸液，注射\t"/kecheng/2013/_blank"麻黃素，可迅速解除產(chǎn)婦癥狀。6、剖宮產(chǎn)兒綜合征：近幾年提出剖宮產(chǎn)兒綜合征概念，主要指剖宮產(chǎn)造成呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥多，如窒息，\t"/kecheng/2013/_blank"濕肺，羊水吸入，\t"/kecheng/2013/_blank"肺不張和肺透明膜病等。剖宮產(chǎn)兒濕肺(wetlungofthenewbornortransientdyspnea)的發(fā)生率為8％，陰道分娩兒濕肺的發(fā)生率為1％(1966,Avery)。7、肺動脈栓塞\t"/kecheng/2013/_blank"猝死：多在術(shù)后4-5天首次起床活動或上廁所時，突然昏倒死亡，尸檢證實是下肢深部靜脈血栓突然脫落致肺動脈栓塞，\t"/kecheng/2013/_blank"呼吸衰竭所致。8、子宮內(nèi)膜異位癥：發(fā)生在腹壁切口的子宮內(nèi)膜異位癥多形成硬塊，隨月經(jīng)周期增大，伴疼痛。9、宮腔粘連綜合癥：剖宮產(chǎn)后行粗暴刮宮或嚴重感染等，表現(xiàn)為子宮性\t"/kecheng/2013/_blank"閉經(jīng)，宮腔鏡檢查有助于明確診斷，在宮腔鏡指導下分離粘連放置節(jié)育器。（八)、剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)條件

1、此次分娩距前次剖宮產(chǎn)兩年以上2、先露已入盆3、前次剖宮產(chǎn)為子宮下段術(shù)式愈合良好，B超證實子宮下段無薄弱區(qū)4、前次剖宮產(chǎn)適應證本次已不存在，也無新的適應證5、具有隨時手術(shù)、輸血和搶救的條件總之，剖宮產(chǎn)屬于人為創(chuàng)傷，其產(chǎn)婦死亡的相對危險度比陰道分娩高7倍以上，死亡的主要原因是麻醉意外、出血及栓塞性疾病。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)褥感染率是陰道分娩產(chǎn)婦的10-20倍，剖宮產(chǎn)時的出血量比正常分娩的出血量多2-3倍。將來避孕和再孕均比自然分娩的產(chǎn)婦影響大。病例討論病例討論一病例摘要：患者女，28歲，G2P0L0，干部，因“停經(jīng)39+6周，陰道流水2小時”入院?；颊呒韧陆?jīng)規(guī)律，預產(chǎn)期核對無誤。孕期經(jīng)過順利，定時產(chǎn)前檢查，血壓正常。2小時前出現(xiàn)陰道流水，不伴\t"/kecheng/2013/_blank"腹痛。既往體健，否認高血壓等慢性疾病史，否認藥敏史及輸血史。入院查體：T36.5。C，P84次/分，R21次/分，BP110/80mmHg。青年女性，發(fā)育營養(yǎng)好，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部各器官發(fā)育正常，雙瞳孔等大，等圓，對光反射好。頸部軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，乳房發(fā)育正常。心律整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未觸及。水腫（+)。產(chǎn)科檢查：腹圍105cm，宮高36cm，胎位LOA（左枕前位)，胎頭半固定，胎心率134次/分，估計胎兒體重3700g。無宮縮。陰道流水PH試紙變蘭。骨盆外測量正常。肛診骶骨凹呈弧形，坐骨棘不突，宮頸管消失60%，宮口未開，胎先露S-1。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×109/L，Hb115g/L，PLT156×109/L。尿常規(guī)：無異常。血凝系列檢查：PT、APTT及纖維蛋白原均正常。乙肝血清標志物均陰性。肝、腎功能正常。孕38周B超檢查BPD9.6cm，F(xiàn)L7.4cm，羊水4.2cm，胎盤Ⅱ級。產(chǎn)婦入產(chǎn)房待產(chǎn)，持續(xù)胎心電子監(jiān)護示胎心良好，破膜6小時后宮縮規(guī)律，30秒/3~4分鐘。宮縮規(guī)律6小時后肛查：宮頸擴張4cm，先露S+1。又2小時后再次肛查：宮頸擴張4+cm，先露S+1.5，宮縮力較弱，20~25秒/5~6分鐘。考慮產(chǎn)程進展緩慢，故行陰道檢查術(shù)：骨盆內(nèi)診無明顯異常。宮頸擴張4cm，胎方位LOA，胎頭骨質(zhì)最低點S+1，顱縫輕度重疊，有一2cmX2cmX1cm產(chǎn)瘤，較軟，宮頸前唇輕度水腫。問題1．根據(jù)該產(chǎn)婦目前的產(chǎn)程進展情況，應診斷為：A．潛伏期延長B．活躍期延長C．活躍期停滯D．第二產(chǎn)程延長E．滯產(chǎn)2．該例患者產(chǎn)程進展緩慢的原因是A．\t"/kecheng/2013/_blank"胎膜早破B．原發(fā)性宮縮乏力C．胎兒較大D．繼發(fā)性宮縮乏力E．不協(xié)調(diào)性宮縮乏力3．最佳的處理方法為：A．靜推\t"/kecheng/2013/_blank"地西泮讓產(chǎn)婦休息B．靜脈點滴\t"/kecheng/2013/_blank"縮宮素加強宮縮C．即刻剖宮產(chǎn)D．不需特殊處理，等待自然分娩E．鼓勵產(chǎn)婦進食，補充營養(yǎng)與水分4．關(guān)于宮頸水腫的處理，以下哪項是不正確的？A．多有胎方位異常B．應囑產(chǎn)婦宮縮時不向下屏氣用力C．一旦發(fā)生，立即剖宮產(chǎn)D．調(diào)整宮縮后可繼續(xù)觀察E．可用\t"/kecheng/2013/_blank"利多卡因封閉宮頸答案及分析1．C

產(chǎn)程進入活躍期后，宮口不再擴張達2小時以上為活躍期停滯。2．D

該產(chǎn)婦開始宮縮為30秒/3~4分鐘，且宮縮規(guī)律6小時宮口開大4cm，可排除原發(fā)性宮縮乏力；但后來宮縮減弱為20~25秒/5~6分鐘，為繼發(fā)性宮縮乏力導致活躍期停滯。3．B

該產(chǎn)婦為協(xié)調(diào)性宮縮乏力，宮口擴張4cm，胎心良好，胎位正常，無頭盆不稱，可給予縮宮素靜脈點滴加強宮縮。4．C

宮頸水腫不是剖宮產(chǎn)的指征，一旦發(fā)生，可通過宮頸封閉，地西泮靜脈推注等措施軟化宮頸，促進宮口擴張。病例討論二病例摘要：患者女，24歲，G3P0L0，無業(yè)，因“停經(jīng)38周，規(guī)律性腹痛5小時”入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，預產(chǎn)期核對準確無誤。孕期未行產(chǎn)前檢查。5小時前出現(xiàn)規(guī)律腹痛，無陰道流水。既往體健，否認高血壓等慢性疾病史，否認藥敏史及輸血史。入院查體：T36.4。C，P82次/分，R21次/分，BP100/70mmHg。青年女性，發(fā)育營養(yǎng)好，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部各器官發(fā)育正常，雙瞳孔等大，等圓，對光反射好。頸部軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，乳房發(fā)育正常。心律整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未觸及。雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：腹圍98cm，宮高34cm，胎頭固定，胎心率130次/分，估計胎兒體重3200g。宮縮規(guī)律，為30秒/2~3分鐘。骨盆外測量：髂嵴間徑25cm，髂棘間徑23cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑+出口后矢狀徑為14cm。肛查：骶骨曲度可，骨盆壁內(nèi)聚，坐骨棘間徑約9cm，坐骨切跡可容2指。宮頸管消失，宮口開大3cm，宮頸前唇水腫，胎方位不清，胎先露S+1，可觸及前羊膜囊，宮縮時產(chǎn)婦頻頻向下屏氣用力。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC5.3×109/L，Hb113g/L，PLT154×109/L。尿常規(guī)：無異常。血凝系列檢查：PT、APTT及纖維蛋白原均正常。乙肝血清標志物及肝、腎功能均未行化驗。外院30周行B超檢查未見異常。問題：1．根據(jù)該產(chǎn)婦的骨盆徑線，應診斷：A．中骨盆平面狹窄B．骨盆三個平面均狹窄C．骨盆入口平面狹窄D．骨盆出口平面狹窄E．中骨盆及出口平面狹窄2．根據(jù)該產(chǎn)婦的骨盆特征，應診斷為哪種類型的骨盆？A．漏斗骨盆B．橫徑狹窄骨盆C．類人猿型骨盆D．均小骨盆E．扁平骨盆3．此產(chǎn)婦宮口開大3cm即頻頻向下屏氣用力，最可能的胎方位是：A．枕前位B．枕后位C．前不均傾位D．高直位E．\t"/kecheng/2013/_blank"枕橫位4．關(guān)于此產(chǎn)婦正確的處理措施為：A．即刻剖宮產(chǎn)B．擬行第二產(chǎn)程助產(chǎn)C．靜推地西泮10mgD．人工破膜以促產(chǎn)程進展E．靜脈點滴縮宮素加速產(chǎn)程答案及分析1．E該產(chǎn)婦骨盆外測量的各徑線中，入口平面的三個經(jīng)線均正常；但中骨盆徑線中坐骨棘間徑為9cm（正常值為10cm)，骶棘韌帶寬度僅能容2橫指（正常為容納3橫指)；而骨盆出口坐骨結(jié)節(jié)間徑7.5cm（正常值為8.5~9.5cm)，坐骨結(jié)節(jié)間徑+出口后矢狀徑為14cm（正常值應＞15cm)，故中骨盆和骨盆出口狹窄診斷成立。2．A該產(chǎn)婦的骨盆特點符合漏斗型骨盆的特點：骨盆入口各徑線正常，兩側(cè)骨盆壁內(nèi)聚，中骨盆及骨盆出口平面明顯狹窄，坐骨棘間徑、坐骨結(jié)節(jié)間徑縮短，狀似漏斗。3．B中骨盆平面狹窄，影響胎頭俯屈和內(nèi)旋轉(zhuǎn)，易發(fā)生持續(xù)性枕橫位和枕后位。枕后位時，枕骨位于骨盆后方壓迫直腸，產(chǎn)婦自覺肛門墜脹和排便感，，導致宮口尚未開全時過早使用腹壓，故宮縮時向下屏氣用力。4．A骨盆出口坐骨結(jié)節(jié)間徑+出口后矢狀徑＜15cm時，足月活胎不易經(jīng)陰分娩，應行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。病例討論三病例摘要：患者女，28歲，G3P0L0，工人，因“停經(jīng)39周，規(guī)律性腹痛2小時”入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，預產(chǎn)期核對準確無誤。孕期經(jīng)過順利，定時產(chǎn)前檢查，血壓正常。2小時前出現(xiàn)規(guī)律腹痛，無陰道流水。既往體健，否認高血壓等慢性疾病史，否認藥敏史及輸血史。入院查體：T36.3。C，P82次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。青年女性，發(fā)育營養(yǎng)好，神志清楚，精神佳，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部各器官發(fā)育正常，雙瞳孔等大，等圓，對光反射好。頸部軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，乳房發(fā)育正常。心律整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未觸及。水腫（+)。產(chǎn)科檢查：腹圍101cm，宮高35cm，胎位LOP（左枕后位)，胎頭半固定，胎心率130次/分，估計胎兒體重3500g。宮縮規(guī)律，為30秒/3~4分鐘。骨盆外測量正常。肛診骶骨凹呈弧形，坐骨棘不突，宮頸管消失，宮口開大1+cm，胎方位不清，胎先露S-2，可觸及前羊膜囊。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC7.3×109/L，Hb113g/L，PLT154×109/L。尿常規(guī)：無異常。血凝系列檢查：PT、APTT及纖維蛋白原均正常。乙肝血清標志物均陰性。肝、腎功能正常。孕38周B超檢查BPD9.5cm，F(xiàn)L7.0cm，羊水5.2cm，胎盤Ⅱ級。產(chǎn)婦入產(chǎn)房待產(chǎn)，持續(xù)胎心電子監(jiān)護示胎心良好，宮縮30秒/2~3分鐘。4小時后肛查宮頸擴張3cm，先露S-2，胎方位不清。行床邊B超檢查示左枕后位，囑產(chǎn)婦左側(cè)側(cè)俯臥位。2小時后再次肛查：宮頸擴張4cm，先露S-1，產(chǎn)婦訴宮縮時有排便感?？紤]產(chǎn)程進展緩慢，故行陰道檢查術(shù)：宮頸擴張4cm，胎頭骨質(zhì)最低點S-2，有一3cmX2cmX1.5cm產(chǎn)瘤，顱縫輕度重疊，胎頭矢狀縫位于骨盆入口平面的前后徑上，大囟門位于恥骨聯(lián)合后方。再從腹部檢查：腹壁兩側(cè)均可觸及胎兒肢體，下腹正中恥骨聯(lián)合后方似可觸及胎兒下頜骨。問題1．該產(chǎn)婦最可能的胎方位是：A．高直后位B．高直前位C．前不均傾位D．持續(xù)性左枕橫位E．持續(xù)性右枕橫位2．該例患者應采取下列哪項措施/A．即時剖宮產(chǎn)B．繼續(xù)觀察，盡量經(jīng)陰分娩C．靜脈點滴縮宮素，加強宮縮D．待宮頸口開全后經(jīng)陰助產(chǎn)E．經(jīng)陰旋轉(zhuǎn)胎頭3．該產(chǎn)婦同時合并下列哪種診斷？A．活躍期停滯B．潛伏期延長C．活躍期延長D．繼發(fā)性宮縮乏力E．原發(fā)性宮縮乏力答案及分析1．A

該產(chǎn)婦胎頭的矢狀縫位于骨盆入口的前后徑上，胎頭位置高，大囟門位于恥骨聯(lián)合后方，從腹部檢查時腹壁兩側(cè)均可觸及胎兒肢體，下腹正中恥骨聯(lián)合后方似可觸及胎兒下頜骨，故診斷為高直后位。2．B

高直后位一旦發(fā)生，胎頭很難旋轉(zhuǎn)，即使胎兒不大，也很難經(jīng)陰道分娩，故一旦確診，即應行剖宮產(chǎn)。3．C從宮口擴張3cm至宮口開全為活躍期，宮口擴張速度初產(chǎn)婦＜1.2cm/h為活躍期延長。而該產(chǎn)婦從宮頸擴張3cm至4cm為2小時，故可診斷為活躍期延長。病例討論四：病例摘要：患者女，27歲，G2P0L0，干部，因“停經(jīng)39+6周，陰道流水2小時，不規(guī)律性腹痛1小時”入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，預產(chǎn)期核對無誤。孕期經(jīng)過順利，定時產(chǎn)前檢查。2小時前出現(xiàn)陰道流水，1小時前出現(xiàn)不規(guī)律性腹痛。既往體健，否認高血壓等慢性疾病史，否認藥敏史及輸血史。入院查體：T36.7。C，P86次/分，R21次/分，BP120/80mmHg。青年女性，發(fā)育營養(yǎng)好，神志清楚，精神可，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部各器官發(fā)育正常，雙瞳孔等大，等圓，對光反射好。頸部軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，乳房發(fā)育正常。心律整，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。雙肺呼吸音清。腹部膨隆，肝脾未觸及。水腫（—)。產(chǎn)科檢查：腹圍103cm，宮高36cm，胎位LOT（左枕橫位)，胎頭半固定，胎心率138次/分，估計胎兒體重3600g。宮縮不規(guī)律，為15~20秒/10~15分鐘。陰道流水PH試紙變蘭。骨盆外測量正常。肛診骶骨凹呈弧形，坐骨棘稍突，宮頸管消失，宮頸擴張1cm，胎方位不清，胎先露S-2。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC6.5×109/L，Hb115g/L，PLT156×109/L。尿常規(guī)：無異常。血凝系列檢查：PT、APTT及纖維蛋白原均正常。乙肝血清標志物均陰性。肝、腎功能正常。孕39周B超檢查BPD9.4cm，F(xiàn)L7.3cm，羊水5.2cm，胎盤Ⅱ級。產(chǎn)婦入產(chǎn)房待產(chǎn)，持續(xù)胎心電子監(jiān)護示胎心良好，3小時后宮縮規(guī)律，25~30秒/4~5分鐘。宮縮規(guī)律4小時后肛查：宮頸擴張2cm，先露S-2。又4小時后再次肛查：宮頸擴張2+cm，先露S-2?？紤]產(chǎn)程進展緩慢，胎頭較高，故行陰道檢查術(shù)：宮頸擴張2cm，胎頭骨質(zhì)最低點S-2，顱縫輕度重疊，胎頭矢狀縫位于骨盆入口橫徑上，宮頸前唇輕度水腫，骨盆內(nèi)診無明顯異常。產(chǎn)婦要求盡量經(jīng)陰分娩，故給予縮宮素靜滴加強宮縮。3小時后再次陰道檢查：宮頸擴張3+cm，先露S-1，有一3cmX2.5cmX1.5cm產(chǎn)瘤，胎頭矢狀縫位于骨盆入口橫徑上，但偏向骶骨岬方向，盆腔后部空虛，大囟門位于9點，小囟門在3點，宮頸前唇水腫明顯。從腹部檢查：下腹正中恥骨聯(lián)合上方似可觸及胎兒前肩。問題1．該產(chǎn)婦最可能的胎方位是：A．高直后位B．左枕橫位，前不均傾C．高直前位D．持續(xù)性左枕橫位E．持續(xù)性右枕橫位2．該例患者應采取下列哪項措施/A．即刻剖宮產(chǎn)B．地西泮10mg靜推C．靜脈點滴縮宮素，加強宮縮D．利多卡因?qū)m頸封閉E．徒手旋轉(zhuǎn)胎頭至枕前位3．胎兒娩出后查看產(chǎn)瘤，應在哪個部位？A．枕部B．額部C．右頂部D．左頂部E．胎兒娩出前不能確定答案及分析1．B該患者胎頭大囟門在9點，小囟門在3點處，支持左枕橫位診斷；同時陰道檢查發(fā)現(xiàn)胎頭矢狀縫在骨盆入口橫徑上，但后移靠近骶岬，盆腔后半部空虛，腹部檢查恥骨聯(lián)合上方能觸到一側(cè)胎肩，均支持前不均傾的診斷。2．A一旦確診為前不均傾位，除極個別胎兒較小、宮縮強，骨盆寬大者可給予短時間試產(chǎn)外，均應及時剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。該患者估計胎兒中等大小，且經(jīng)過充分試產(chǎn)，產(chǎn)程進展緩慢，故應即刻剖宮產(chǎn)。3．C胎兒娩出后查看胎頭水腫部位為確診前不均傾位的重要方法。一般胎頭水腫位于對側(cè)頂骨上，故左枕橫位的前不均傾位時，胎頭水腫位于右頂骨上。臨床講座臨床講座一

剖宮產(chǎn)的術(shù)前準備及術(shù)后注意事項剖宮產(chǎn)術(shù)是指妊娠28周后切開腹壁及子宮壁取出胎兒及其附屬物的手術(shù)。（一)、術(shù)前準備：1、核查病史，系統(tǒng)查體，完善相應的輔助檢查及化驗檢查，做心電圖，復查B超，了解胎兒宮內(nèi)狀況及成熟度。1、必要的術(shù)前討論，書寫術(shù)前小結(jié)。2、有合并癥者先治療再手術(shù)，注意糾正水電解質(zhì)平衡紊亂。3、與病人家屬談話，將手術(shù)的危險性、術(shù)中可能出現(xiàn)的情況以及術(shù)后并發(fā)癥向其交待，征得對方同意并簽字后再手術(shù)。4、外科手術(shù)前準備，術(shù)前4小時禁飲食及水、備皮、備血、\t"/kecheng/2013/_blank"藥物過敏試驗、安放保留尿管。5、手術(shù)室準備好嬰兒搶救及插管物品，各種藥品、剖宮產(chǎn)產(chǎn)鉗。6、手術(shù)開始前聽胎心。7、剖宮產(chǎn)孕婦極易出現(xiàn)仰臥位低血壓，入手術(shù)室后應密切注意監(jiān)測病人血壓。（二)術(shù)后注意事項：1、術(shù)后護理常規(guī)，流質(zhì)飲食，持續(xù)導尿，外陰擦洗。2、硬腰聯(lián)合麻醉術(shù)后應先平臥位6小時后，改為半臥位3、注意體溫、血壓等生命體征，半小時測一次血壓、脈搏至平穩(wěn)，妊娠期\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓病人血壓平穩(wěn)后還應注意有升高的趨勢。4、注意觀察腸蠕動恢復情況、陰道出血及惡露多少、子宮收縮情況等。1、常規(guī)用抗生素預防感染。2、術(shù)后前兩天可適當補充液體。

妊娠合并癥病例討論病例討論一病例摘要：劉xx，女，22歲，因“停經(jīng)41周，\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱伴胸悶2小時”，于2000pm入院?，F(xiàn)病史：患者月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2004年11月30日，孕6個月余曾患\t"/kecheng/2013/_blank"霉菌性陰道炎，入院一周前出現(xiàn)外陰潰瘍，05.9.12日下午洗澡后感發(fā)熱，最高達39℃,在當?shù)匦l(wèi)生院給予\t"/kecheng/2013/_blank"青霉素800萬u靜滴，無好轉(zhuǎn)，陰道分泌物檢查找到淋球菌，在山大二院進行外陰潰瘍滲出物檢查，查到\t"/kecheng/2013/_blank"梅毒螺旋體，轉(zhuǎn)入我院，

既往健康，22歲初婚，家族無特殊病史。

查體：T：38.9℃，P：88次/分，R：22次/分，Bp：116/74mmHg，一般情況可，心律齊未聞及雜音，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，肝脾未及，水腫無。生理反射存在。外陰潰瘍面積約8×6cm大小，教淺，基底硬，有膿性分泌物。

產(chǎn)科查體：宮高32cm，腹圍98cm，胎兒呈LOA，先露頭，胎心180次/分，無宮縮，肛診：先露位置S-2，宮頸軟，宮口未開，胎膜未破。骨盆外測量各徑線值均正常。輔助檢查：①9月12日于厲下區(qū)人民醫(yī)院門診化驗白帶查到G-雙球菌②9月12日于山大二院熒光定量PCR檢測查梅毒螺旋體2.4×109copy/ml③入院后查血生化：Na131mmol/L，余正常；血凝四項正常。入院后治療：入院后即給予抗生素治療，9月13日給予青霉素鈉800萬u靜滴，2次/日。查母血RPR和TPHA均（+)；9月15日行剖宮產(chǎn)，術(shù)后給予長效青霉素240萬u肌注1次/周，福路寧400mg靜滴2次/日。9月15日合血化驗單報告梅毒抗體（+)；9月16日復查血常規(guī)WBC18.2×109/L；乙肝五項均陰性，肝功示：AKP260IU/L，余正常；血生化示Na132mmol/L，Ca1.89mmol/L，P1.7mmol/L，余正常；9月17日查新生兒血RPR（-)；9月20日復查陰道分泌物未發(fā)現(xiàn)G-雙球菌，給與外陰擦洗bid，后患者病情好轉(zhuǎn)，外陰潰瘍面積縮小，胎盤及臍帶病理檢查結(jié)果未見明顯異常，9月23日出院。經(jīng)會診后新生兒給予青霉素鈉20萬u肌注，bid。出院診斷：1.41周妊娠分娩2.妊娠合并梅毒3.妊娠合并\t"/kecheng/2013/_blank"淋病

討論內(nèi)容：同學甲：根據(jù)該患者的外陰潰瘍的特點及分泌物呈膿性，實驗室檢查：血RPR和TPHA均（+)。41周妊娠合并梅毒、淋病的診斷能成立。具體診斷依據(jù)如下：①停經(jīng)41周②白帶中查到G－球菌及陰道內(nèi)的膿性分泌物支持\t"/kecheng/2013/_blank"淋球菌感染；③外陰部的大面積潰瘍及熒光定量PCR檢測查到的梅毒螺旋體支持梅毒病原體感染，同時該患者出現(xiàn)局部潰瘍，符合一期梅毒時的典型體征：硬下疳。而且經(jīng)靜滴青霉素治療后復查白帶未查到G－球菌，外陰潰瘍面積也逐漸縮小，說明病原體對該抗生素敏感，也支持上述診斷。同學乙：患一、二期梅毒孕婦的傳染性最強，梅毒病原體在胎兒內(nèi)臟和組織中大量繁殖，引起妊娠6周后的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)，未經(jīng)治療的一、二期梅毒孕婦幾乎100％傳給胎兒。未治療的晚期梅毒孕婦感染胎兒的可能性也為30％。若胎兒幸存，常娩出先天梅毒兒，病情較重。早期表現(xiàn)有皮膚大皰、皮疹、肝脾及淋巴結(jié)腫大等；晚期先天梅毒多出現(xiàn)在2歲以后，表現(xiàn)為楔狀齒、鞍鼻、間質(zhì)性角膜炎、神經(jīng)性\t"/kecheng/2013/_blank"耳聾等，其病死率及致殘率明顯增高。本例病人妊娠已達足月，在診斷明確的基礎(chǔ)上應積極抗感染治療，產(chǎn)科檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常，應盡快終止妊娠，切斷母胎之間的血液循環(huán)，盡量減輕胎兒受感染的程度，提高新生兒的生存率。同學丙：對于該病人應選擇手術(shù)終止妊娠而不宜經(jīng)陰分娩。陰道作為軟產(chǎn)道的重要部分已受病原體損害，經(jīng)陰分娩無疑會加重對軟產(chǎn)道的損傷，而且會增加產(chǎn)后感染的機會。同時，經(jīng)過有菌環(huán)境擠壓后出生的新生兒，可發(fā)生許多感染性疾病，增加新生兒的致殘率及死亡率。術(shù)后應用對病原體敏感的抗生素治療預防刀口及全身感染。老師：這是一例典型的妊娠合并性傳播疾病的病人。根據(jù)病史、癥狀、體征及特異性的實驗室檢查不難診斷，關(guān)鍵是如何正確的處理包括產(chǎn)婦及新生兒的處理。梅毒（treponemapallidum,TP)是由梅毒螺旋體引起的一種慢性、系統(tǒng)性性傳播疾病。TP在體外不易存活，傳播途徑包括：1．性傳播〉95%；2．垂直傳播

未經(jīng)治療的一、二期梅毒100%傳給胎兒，早期潛伏的〉80%傳給胎兒；3．其他

如接吻、哺乳、接觸患者污染的衣褲、被褥、用具等或輸入梅毒患者血液。一、根據(jù)傳播途徑分兩類1．獲得性梅毒包括一、二、三期、潛伏梅毒及妊娠梅毒。2．先天性梅毒

=1\*GB3①早期梅毒

出生至2歲內(nèi)發(fā)病，患兒發(fā)育不良，常伴發(fā)熱、貧血等，皮膚粘膜損害、梅毒性鼻炎。

=2\*GB3②晚期梅毒

2歲后發(fā)病，損害性質(zhì)類似后天三期梅毒，如馬鞍鼻、楔狀齒、神經(jīng)性耳聾、視神經(jīng)炎等。

=3\*GB3③潛伏梅毒

除血清學陽性外無其他陽性體征二、臨床表現(xiàn)及分期一期梅毒（硬下疳)：侵入人體后經(jīng)過2-4周的潛伏期，首先在最早侵入部位出現(xiàn)皮膚粘膜的損害。由于機體抵御，一部分TP被消滅，病程進入潛伏狀態(tài)；另一部分侵入淋巴系統(tǒng)。二期梅毒：抵抗力下降時，少數(shù)存活的TP繁殖增加，經(jīng)3-4周進入血循環(huán)，在全身播散，表現(xiàn)為皮膚粘膜（梅毒疹、扁平濕\t"/kecheng/2013/_blank"疣等)、肝、脾、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)的損害。不治療也可自愈，進入二期潛伏。三期梅毒（晚期梅毒)：感染2年以上的患者，未經(jīng)治療或治療不當，表現(xiàn)為皮膚粘膜（結(jié)節(jié)性梅毒疹、梅毒性樹膠腫)、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)的嚴重損害，甚至危及生命。三、妊娠合并梅毒時對胎兒及嬰幼兒的影響已由同學乙詳細說明，由此可見防止此類疾病的重要性。四、實驗室檢查暗視野顯微鏡查螺旋體；快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗（RPR),敏感性高，但特異低；熒光螺旋體抗體吸收試驗（FTA-ABS)、梅毒螺旋體血球凝集試驗（TPHA)。注意：先天梅毒不主張用臍血做血清試驗，母體反應素及IgG抗體傳給胎兒，出現(xiàn)假陽性。也不用嬰兒血清做抗原試驗，母體IgG在嬰兒體內(nèi)存活15個月左右，應作RPR或鏡檢血液中的TP。五、治療首選青霉素，血清濃度〉0.03U/ml保持10天以上，才能徹底殺死TP。（一)早期梅毒\t"/kecheng/2013/_blank"芐星青霉素G

240萬U分兩側(cè)臀部肌注，每周一次，2-3次。or\t"/kecheng/2013/_blank"普魯卡因青霉素G

80萬U每天肌注，持續(xù)10-15天。對青霉素過敏者，優(yōu)選\t"/kecheng/2013/_blank"頭孢曲松鈉1.0每日靜滴，持續(xù)10-14天。（近年來發(fā)現(xiàn)，頭孢曲松鈉是強效對抗TP藥物)（二)晚期梅毒芐星青霉素G

240萬U分兩側(cè)臀部肌注，每周一次，3次。or\t"/kecheng/2013/_blank"普魯卡因青霉素G

80萬U每天肌注，持續(xù)20天。（三)妊娠梅毒

妊娠初3個月、末3個月個注射1療程。初3個月目的是防止感染胎兒，末3個月目的是在治療孕婦的同時在分娩前治療胎兒。用法同各期梅毒。（四)先天梅毒

腦脊液異常者

水劑青霉素G10-15萬U/kg每日靜滴,持續(xù)10-14天。

or普魯卡因青霉素G5萬U/kg每日肌注,持續(xù)10-14天。

腦脊液正常者

芐星青霉素G5萬U/kg肌注1次即可。

無條件做腦脊液檢查者，須按腦脊液異常情況處理。六、隨訪早期梅毒

第一年每3個月復查一次，以后半年一次，連續(xù)2-3年。晚期梅毒

第一年每3個月復查一次，以后半年一次，連續(xù)3年。妊娠梅毒

治療后在分娩前每月查RPR,分娩后同其他梅毒。

嬰兒1、2、3、6、12個月復查，直至陰性為止。病例討論二患病例摘要：者女性，30歲，無業(yè)，因“停經(jīng)39+3周，心慌、憋氣、痰中帶血1周，咳粉紅色泡沫痰2日”入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，4~5/28~32天，核實預產(chǎn)期準確無誤。停經(jīng)2月出現(xiàn)早孕反應，不重，停經(jīng)5月始感胎動。1周前出現(xiàn)心慌、憋氣、\t"/kecheng/2013/_blank"咳嗽、痰中帶血伴平臥困難。當?shù)蒯t(yī)院用抗生素、西地蘭（劑量不詳)治療5天，無好轉(zhuǎn)。目前無腹痛及陰道流血流水。結(jié)婚2年，G0P0L0A0。丈夫身體健康。既往身體健康，無傳染病史，無高血壓、心臟病、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病等慢性病史。無藥物過敏史。體格檢查：T36.2。C，P114次/分，R30次/分，BP120/75mmHg。青年女性，發(fā)育營養(yǎng)正常，精神差，神志清楚，半臥位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染及出血點，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部各器官發(fā)育正常，雙瞳孔等大，等圓，對光反射好。頸部軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，乳房發(fā)育正常。心率114次/分，律不齊，可聞及頻發(fā)早搏，有時呈二聯(lián)律，心尖區(qū)2/6SM。雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少許濕羅音。腹部膨隆，肝脾未觸及。雙下肢水腫明顯。產(chǎn)科檢查：腹圍110cm，宮高38cm，胎位ROA，胎頭半固定，胎心率152次/分，無宮縮，胎膜未破，肛查宮口容指松。骨盆外測量正常。輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.9×109/L，N75.8%，L19.7%，Hb141g/L，PLT224×109/L。尿常規(guī)：Pro（++)，顆粒管型0~2/HP，GLU（—)，酮體（—)。血凝系列檢查：PT、APTT均正常，纖維蛋白原5.76g/L(正常值2~4g/L)。乙肝血清標志物均陰性。血ALT88IU/L，余正常，腎功能正常。血生化示：K+4.6mmol/L，Na+145mmol/L，CL-118nmol/L，CO2-CP14.6mmol/L,Ca2+2.16mmol/L。心電圖示“竇速，頻發(fā)房早”。血肌鈣蛋白T（—)。超聲心動圖結(jié)論：符合心肌病變，左室收縮功能下降，二尖瓣返流（中-重度)，三尖瓣返流（輕度)，\t"/kecheng/2013/_blank"肺動脈高壓（輕度)，左室附壁血栓（粘連較牢固)，心臟射血分數(shù)很低。產(chǎn)科彩超檢查示：胎兒雙頂徑9.2cm，股骨長度7.1cm，羊水6.4cm，胎盤Ⅱ級，胎心率146次/分，胎方位ROA。胎心監(jiān)護示NST有反應型。問題1．

此患者初步診斷為妊娠合并心臟病，最可能為哪種類型的心臟病？A．先天性心臟病B．

\t"/kecheng/2013/_blank"風濕性心臟病C．妊娠期高血壓疾病性心臟病D．圍生期心肌病E．

\t"/kecheng/2013/_blank"心肌炎2．

此患者的心功能為哪一級？A．Ⅰ級B．Ⅱ級C．Ⅲ級D．Ⅳ級E．Ⅱ級~Ⅲ級3．

下列關(guān)于圍生期心肌病，哪項是正確的？A．病因明確B．只發(fā)生于妊娠期C．病理表現(xiàn)與原發(fā)性\t"/kecheng/2013/_blank"擴張型心肌病相似D．恢復后再次妊娠一般不復發(fā)E．患圍生期心臟病者，不影響以后的妊娠4．

妊娠合并心臟病孕婦的高危時期是A．妊娠35~38周B．妊娠32~34周C．妊娠24~27周D．妊娠28~31周E．產(chǎn)褥期7日之后5．

對該患者應采取的正確治療措施是：A．立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩B．應用抗生素控制感染，等待自然分娩C．心功能糾正后盡早剖宮產(chǎn)D．積極控制心衰后靜滴縮宮素引產(chǎn)E．為預防分娩期\t"/kecheng/2013/_blank"心力衰竭，產(chǎn)前要達到洋\t"/kecheng/2013/_blank"地黃飽和量答案及分析

1．D圍生期心肌病是只發(fā)生于妊娠期最后3個月至產(chǎn)后6月內(nèi)的心肌病變，其特點為既往無心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。該患者孕前無心臟病病史，超聲心動圖提示心臟射血分數(shù)很低，左室收縮能力下降，符合心肌病變。2．D紐約心臟病協(xié)會（NYHA)依據(jù)心臟病患者病情將其心功能分為4級：Ⅰ級：一般體力活動不受限；Ⅱ級：一般體力活動稍受限，活動后\t"/kecheng/2013/_blank"心悸、輕度氣短，休息時無癥狀；Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，休息時無不適，輕微日常工作即感不適、心悸、呼吸困難，或既往有心力衰竭史者。Ⅳ級：不能進行任何體力活動，休息時仍有心悸、呼吸困難等心力衰竭表現(xiàn)。故該患者心功能屬于Ⅳ級。3．C圍生期心肌病的確切病因尚不清楚，可能與病毒感染、免疫、\t"/kecheng/2013/_blank"多胎妊娠、多產(chǎn)、遺傳因素、\t"/kecheng/2013/_blank"營養(yǎng)不良等有關(guān)。發(fā)生于產(chǎn)褥期及產(chǎn)后3個月者最多，約占80%，妊娠晚期占10%，產(chǎn)后3個月以后占10%。其病理改變與原發(fā)性擴張型心肌病相似，心內(nèi)膜增厚，常有附壁血栓。曾患圍生期心肌病、心力衰竭且遺留心臟擴大者，應避免再次妊娠，以防復發(fā)。4．B孕婦的總血容量較非孕期增加，一般于孕第6周開始，32~34周達高峰，故此時期為心臟病孕婦的高危時期。5．C對妊娠晚期心力衰竭的患者，原則是控制心力衰竭后再行產(chǎn)科處理，放寬剖宮產(chǎn)指征，對胎兒較大，產(chǎn)道條件不佳及心功能Ⅲ~Ⅳ級者，應擇期剖宮產(chǎn)。病例摘要：患者女性，31歲，工人，因“停經(jīng)37+3周，胸悶、\t"/kecheng/2013/_blank"氣喘5天”入院。患者既往月經(jīng)規(guī)律，4/30天，核實預產(chǎn)期準確無誤。停經(jīng)50天出現(xiàn)早孕反應，不重，停經(jīng)4月余始感胎動，B超檢查為雙胎妊娠。5天前出現(xiàn)胸悶、憋氣、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰。目前無腹痛及陰道流血流水。結(jié)婚5年，G1P0L0A1。丈夫身體健康。既往身體健康，無傳染病史，無氣管炎、高血壓、心臟病、糖尿病等慢性病史。無藥物過敏史。無輸血史。體格檢查：T