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文檔簡介

申請單位基本情況單位名稱所在國中國所在省所在市（地）所在區(qū)（縣）單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼法定代表人所在地區(qū)代碼郵政編碼電話傳真電子郵箱互聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)址所屬行業(yè)經(jīng)濟(jì)類型批準(zhǔn)成立機(jī)關(guān)成立日期開始工作日期技術(shù)負(fù)責(zé)人單位總?cè)藬?shù)持證充裝人員數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）設(shè)施安裝單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼單位負(fù)責(zé)人安裝監(jiān)檢單位名稱組織機(jī)構(gòu)代碼單位負(fù)責(zé)人申請代理單位名稱代理單位地址組織機(jī)構(gòu)代碼單位負(fù)責(zé)人郵政編碼聯(lián)系電話取得相關(guān)認(rèn)證認(rèn)證項目認(rèn)證機(jī)構(gòu)認(rèn)證日期認(rèn)證有效期

申請充裝氣體充裝氣體品種充裝氣體名稱氣體儲存能力（立方米）擁有氣瓶或罐車數(shù)設(shè)備名稱自有數(shù)申請人聲明與簽署在此，我聲明愿按中華人民共和的有關(guān)規(guī)定，申請相關(guān)品種充裝許可證許可，保證充裝安全，接受許可后的監(jiān)督檢查。申請單位法定職務(wù)：日期：1代人申請代理人：日期：

充裝單位基本人員情況作業(yè)項目姓名身份證號碼職稱職務(wù)持證作業(yè)類別（方法）持證作業(yè)級別

評審機(jī)構(gòu)意見批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)意見原注冊登記證編號發(fā)證時間批準(zhǔn)充裝氣體種類注冊登記證編號有效期批準(zhǔn)充裝氣體種類氣體充裝資格許可申請書申請單位：申請日期:申請性質(zhì)：國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局制

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